营养支持病人的护理(精)

第七章营养支持病人的护理

一、选择题

A1型题

1. 消瘦型营养不良病人主要缺乏

A.蛋白质

B.能量

C.维生素

D.矿物质

E.微量元素

2．下列有关营养支持的叙述正确的是

A.营养支持仅提供能量

B.营养支持仅提供蛋白质

C.营养支持仅提供能量和蛋自质

D.营养支持仅涉及营养素的代谢调理、药理和免疫作用

E.营养支持不仅满足和提供病人能量及蛋白质的需要，还涉及代谢支持、营养素的代谢调理、药理和

免疫作用

3．下列适宜选用肠内营养支持的病人为

A.麻痹性肠梗阻

B.食管静脉曲张出血期

C.克罗恩病，腹泻＞10次/日

D.大面积烧伤休克期

E.短肠综合征术后稳定期

4．消化道手术后禁食、卧床、发热的成年男性病人，一般每天热卡需要量是

A.15～20 kca1／（kg.d）

B.25～40kca1／（kg.d）

C.30～50 kca1／（kg.d）

D.50～60kcal／（kg.d）

E.75kcal/（kg.d）

5．关于手术前后病人营养补充途径的选择不正确的是

A.消化道功能正常者，以口服为主

B.昏迷或不能进食的病人可用管饲

C.结肠手术前准备病人可用要素饮食

D.对口服或管饲有困难的营养不良病人可采用PN

E.手术后病人应提倡早期给予肠外营养支持

6．为实施肠外营养而进行静脉穿刺置管时，不可能出现的并发症有

A.气胸

B.血管损伤

C.胸导管损伤

D.空气栓塞

E.非酮性高渗性高血糖性昏迷

7．营养支持的指征有

A.血清白蛋白水平34 g／Ｌ

B.具营养不良风险或可能发生手术并发症的高危病人

C.近期体重下降大于正常体重的5％

D.体重＜50 kg

E.3ｄ以上不能正常进食

8．下述关于肠内营养输注途径和方式的描述，正确的是

A.首选经管饲途径给予

B.鼻胃管途径多用于需长期肠内营养支持者

C.空肠造倭途径适用于需短期肠内营养支持者

D.对喂养管尖端位于胃内的病人可用分次输注方法

E.胃肠道功能和耐受性均较差的病人不适合连续输注

9．关于预防肠内营养时喂养管阻塞的措施中不要的是

A.营养液需快速输注，以免粘附于管壁

B.输注前后用30ml温开水或生理盐水冲洗喂养管

C.营养液过于粘稠时可根据情况适当稀释或用输液泵动力输注

D.若需经喂养管给药，药九必须经研碎、溶解后再注入

E.特殊用药前后应冲洗喂养管

A2型题

1. 女性，80岁，胃大部切除术后，腹胀明显，禁食，肺部感染，需肠外营养支持，选择肠外营养输注途径即经中心静脉还是周围静脉时，最主要的决定因素是

A.病人的基础疾病

B.病房的护理条件

C.病人的依从性

D.病人的经济条件

E.肠外营养支持的量和天数

2．女性，65岁，入院行结肠癌姑息切除术，术中置空肠造瘘管，术后第3天自造瘘管给予肠内营养制剂（500mｌ/ｄ）后不久，病人主诉腹部出现痉挛性疼痛，随之腹泻，考虑为肠内营养液温度过低所致，为避免此并发症应

A.在输注管远端自管外加热营养液，温度控制在37℃左右

B.在输注管远端自管外加热营养液，温度控制在65℃左右

C.在输注管近端自管外加热营养液，温度控制在37℃左右

D.在输注管近端自管外加热营养液，温度控制在65℃左右

E.先将肠内营养制剂连瓶加热到65℃再输注

3．女性，42岁，体重50kg，胃癌术后，予单瓶营养液输注，在1小时内输入20％脂肪乳剂125m1，随后病人主诉心慌、发热，全身骨骼肌疼痛，该病人可能出现的并发症为

A.吸人性肺炎

B.低血糖

C.气胸

D.导管移位

E.脂肪超载综合证

Ａ３型题

1．男性，72岁，脑梗死后1周，消瘦，嗜睡状态，喂给流质，但进食即出现呛咳，除经静脉予10％GS 1000ml/d外未用任何营养制剂。血生化检查示：白蛋白28g／L。无消化道出血和肠道严重感染；既往除高血压外无其他疾病史。

（1）根据其血清白蛋白水平，患者的营养状况属于：

A.正常

B.轻度营养不良

C.中度营养不良

D.重度营养不良

E.极重度营养不良

（2）此时对患者的营养支持应首选：

A.肠外营养支持

B.肠内营养支持

C.肠外营养十肠内营养，但以肠外营养为主

D.先治疗原发病再考虑进行营养支持

E.静脉补充能量即可

（3）营养支持时首选的投予途径是：

A.周围静脉

B.中心静脉

C.空肠造倭

D.鼻胃管或鼻肠管

E.口服

2．男性，60岁，食管癌术后因鼻肠管滑脱而改行肠外营养支持，经周围静脉输注；TNA，每日2000m1，数日后输注部位见长条索状红肿、触感硬，并有触痛。

（1）应首先考虑为：

A.血栓性浅静脉炎

B.血栓性深静脉炎

C.过敏性尊麻疹

D.局部蜂窝织炎

E.局部静脉曲张

（2）最可能的原因是：

A.输液的静脉管径过粗

B.深静脉瓣膜功能不全

C.营养液过敏

D.全身或局部感染

E.营养液渗透压过高

（3）处理原则包括：

A.立即予抗生素抗感染

B.外涂消炎软膏后继续原位输液

C.立即予抗过敏药物

D.停止经该静脉途径输液，并局部湿热敷

E.以上都是

Ａ４型题

女性，52岁，体重50kg，右半结肠切除术后，予TNA营养液：2000ml经颈内静脉输注，3小时后病人出现嗜睡、幻觉，随即出现昏迷。实验室检查示血糖33.3mmol／L；血清钠155mmol／L，血浆渗透压力360mmol ／L；尿糖强阳性，但尿酮（一）。让时己输入TNA液1000m1，病人既往无糖尿病史。

（1）该病人可能并发：

A.高脂血症

B.低血糖反应

C.意识障碍

D.非酮性高渗性高血糖性昏迷

E.脂肪超载综合征

（2）出现上述并发症的最可能原因为：

A TNA液输入速度过快

B.TNA液中糖浓度过高

C.TNA液中糖浓度过高、输入速度过快

D.TNA液已污染或变质

E.病人的基础疾病所致

（3）为防止TNA液的变质，TNA液应在配置后：

A.10h内输完

B.12h内输完

C.24h内输完

D.36h内输完

E.48h内输完

（4）关于肠外营养输注途径的选择，需遵循的原则为：

A.为避免导管性并发症，只能经周围静脉途径输注

B.为提高病人的耐受性，只能经中心静脉途径输注

C.估计营养支持时间）2周者，应考虑经中心静脉途径输注

D.为有效预防静脉炎的发生，应尽量选择经中心静脉输注

E.只要有足够好的护理条件就应该选经中心静脉途径输注

（5）若该病人经及时治疗后，神志清晰，血糖和各项生化指标均恢复正常，尿糖（一）。继续经原颈内静脉途径接受TNA液输注，但经此管输注2周后病人又出现无法解释的发热、寒战、反应淡漠或烦躁不安，最应考虑的原因是：

A.空气栓塞

B.胸导管损伤

C.气胸

D.营养液成分过敏

E.导管性感染

（6）此时应采取的最有效措施为：

A.抽血做血培养

B.留取TNA液进行培养

C.抗生素应用

D.每日清洁和消毒静脉穿刺部位

E.在排除其他部位感染的基础上，及时拔除该导管，并做微生物培养和药物敏感试验

（7）为预防上述并发症，下述不妥的措施有：

A.每天清洁、消毒静脉穿刺部位

B.观察穿刺部位有无红、肿、痛、热等感染征象

C.用3M透明胶布贴封导管穿刺处，并标明更换日期

D.尽量避免经导管抽血或输血

E.常规预防性使用抗生素

二、答题

1. 简述评价营养状况的指标有哪些？

2．简述肠外营养支持时全营养混合液输注方式的优点和单瓶输注方式的缺点。

3．简述肠内营养支持过程中喂养管阻塞的常见原因和预防措施。

三、案例分析题

1. 男性，80岁，胃癌姑息性切除术后第5天，禁食，血清白蛋自27g／L经空肠造瘘予以肠内营养支持（500ml/d）。肠内营养支持的第2天，病人主诉在营养液输注期间腹部不适，24h排便6次，且大便不成形。体检：T37.4℃；P 92次/分钟；R 20次/分钟；腹平软，无压痛。反跳痛和肌紧张。粪便隐血试验（一）；粪便常规检查（一）。

请分析：

（1）该病人出现何并发症？

（2）试述肠内营养支持期间导致上述并发症的相关因素有哪些？

（3）简述该病人出现上述并发症的主要原因和机制？

（4）对接受肠内营养支持的病人如何预防上述并发症的发生？

2．女性，70岁，左半结肠切除术后第4天，禁食，胃肠减压，治疗除使用抗生素外仅每天补液1500m1。体检：T 38.5℃；P 100次/分钟；R 24次/分钟；BP 90／60mmHg；腹平软，无压痛、反跳痛和肌紧张。实验室检查：血清白蛋白25g/L；血红蛋白术后第1天100g/L，术后第3天97g/L,术后第4天95g/L；粪便隐血试验（十十十）。

请分析：

（1）您将为该病人实施何种营养支持，为什么？

（2）该种营养支持方式输注营养液的途径有哪些，如何选择？

（3）简述该种营养支持方式的主要并发症及预防措施？

（4）请列出该病人在未来2天内可能存在的3个护理诊断。

【参考答案】

一、选择题

A1型题

1．B 2. E 3．E 4．B 5. E 6．E 7．B 8．D 9．A

A2型题

1．E 2．C 3．E

A3型题

1．（1）C （2）B （3）D

2．（1）A （2）E （3）D

A4型题

（1）D （2）C （3）C （4）C （5）E （6）E （7）E

二、简答题

1. 答：营养状况的评价指标主要包括：

①病史。

②人体测量指标：体重、体质指数：（BMI）、三头肌皮梧厚度（TSF）、臂肌围（AMC）、生物电阻抗等。

③实验室检测指标：肌酐身高指数、血清蛋白质、氮平衡、整体蛋白质更新率和兔疫指标等。

2．答：（1）全营养混合液方式输注的优点：

①以较佳的热氮比和多种营养素同时进人体内，增加节氮效果；

②简化输液过程，节省护理时间，

③降低代谢性并发症的发生率；

④减少污染机会。

（2）单瓶输注方式的缺点：单瓶输注高渗性葡萄糖或脂肪乳剂时，可因单位时间内进入体内的葡萄糖或脂肪酸量较多而增加代谢负荷甚至并发与之相关的代谢性并发症，如高血糖或高脂血症。

3．答：（1）喂养管阻塞的常见原因：

①营养液未调匀；

②药丸未经研碎即注入喂养管；

③添加药物与营养液不相容，形成凝结块；

④营养液较粘稠、流速缓慢，粘附于管壁；

⑤管径太细。

（2）主要预防措施：

①输注营养液前、后及连续管饲过程中每间隔4h及特殊用药前后，都应用30ml温开水或生理盐

水冲洗喂养管；

②药丸应经研碎和溶解后直接注入喂养管，避免因加入营养液后与之不相容而凝结成块粘附于管

壁或堵塞管腔；

③营养液：过于粘稠时可根据情况适当稀释或用输液泵动力输注。

三、案例分析题

1.答：

（1）该病人在肠内营养支持期间并发腹泻。

（2）导致肠内营养发生腹泻的相关因素有：

①肠内营养剂的类型；

②营养液的渗透压；

③营养液的输注速度过快和温度过低；

④伴同用药，如抗生素、N2受体阻滞剂、某些药物、电解质和含镁的抗酸剂等；

⑤营养液污染；

⑥低蛋白血症。

（3）该病人出现上述并发症的主要原因和机制是：

1）主要原因：根据该病人的生命体征、腹部体征和粪便常规和隐血试验的结果可排除感染性腹泻，故结合血清白蛋白27g/L，提示导致该病人腹泻的主要原因是低蛋白血症。

2）机制：低蛋白血症时血浆胶体渗透压降低，组织黏膜水肿，不仅影响营养底物通过肠黏膜上皮细胞，且肠内营养液所致的肠腔内高渗环境使大量液体随渗透压差进入肠腔而易引起腹泻。

（4）预防肠内营养支持相关腹泻的主要措施：

①控制营养液的浓度：从低浓度开始滴注，逐步递增。

②控制输注量和速度：宜从少量开始，250～500ml/d，在5～7d内逐渐增至全量。输注速度以20ml/h 起，逐步加速并维持滴速于100～120m1／h,以输液泵控制滴速为佳。

③保持营养液的适宜滴注温度，以接近正常体温为宜。

④用药护理：某些药物，如含镁的抗酸剂、电解质等可致肠痉孪和渗透性腹泻，须经稀释后再经喂养管注入。

⑤避免营养液污染、变质；调配营养液的容器保持清洁和无菌；营养液应现配现用；悬挂的营养液在较凉快的室温下放置时间小于6～8h，若营养液含有牛奶等易腐败成分时，放置时间应更短；每天更换输液皮条、袋或瓶。

⑥对严重低蛋白血症者，遵医嘱先输注人体白蛋白或血浆，以提高血浆胶体渗透压和减轻肠黏膜水肿。 2．答：（1）应对该病人实施肠外营养支持。主要依据：

①该病人血清白蛋白25g/L，属严重营养不良；

②为术后禁食期，每天仅补液1500m1，系摄入不足；

③血红蛋白进行性下降且粪便隐血试验（＋＋＋），提示病人存在消化道活动性出血，此为肠

内营养支持的禁忌证。故该病人应首选肠外营养支持。

（2）肠外营养液输注的途径包括周围静脉和中心静脉途径，其选择需视病情、营养支持时间、营养液组成、输液量及护理条件等而定。当短期（＜2周）、部分补充营养或中心静脉置管和护理有困难时，可经周围静脉输注；但当长期、全量补充时则以选择中心静脉途径为宜。

（3）肠外营养支持的主要并发症和预防措施包括：

l）静脉穿刺置管时的并发症：包括气胸、血管损伤、胸导管损伤、空气栓塞等，多系手术操作不慎或意外所致。护士除做好置管的术中配合外，还应加强观察，及早发现上述并发症，并配合处理。

2）静脉置管后输液期间的并发症：

①导管移位：常为置管后导管固定不妥所致，故静脉穿刺置管成功后必须妥善固定导管。一旦发现导管移位，应立即停止输液、拔管和作局部处理。

②感染：长期留置深静脉导管、禁食和TPN易引起导管性和肠源性感染；故应做好导管护理和营养液的配置及管理，并尽早转为肠内营养和经口饮食。

③代谢紊乱：常有高血糖、非酮性高渗性高血糖性昏迷、高脂血症或脂肪超载综合征等，多系不规范使用肠外营养所致，故肠外营养制剂应尽量选用TNA方式输注，合理控制滴速和加强各项生化指标的监测。

④血栓性浅静脉炎：多发生于经外周静脉输注营养液时。经局部湿热敷、更换输液部位或外涂抗凝、消炎软膏等可缓解或减轻症状。

（4）该病人在未来2天内可能存在的3个护理诊断有：

1）营养失调：低于机体需要与低蛋白血症、禁食、消化道出血有关。

2）不舒适：与长时间输注肠外营养液有关。

3）有体液不足的危险。