第七章营养支持病人的护理

护理

1.常见护理诊断

（1）有误吸的危险。

（2）有黏膜、皮肤受损的可能。

（3）腹胀、腹泻。

（4）潜在并发症：感染。

2.护理措施

（1）预防误吸

①妥善固定喂养管：若经鼻胃管喂养时，应将喂养管妥善固定于面颊部，以避免鼻胃管移位至食管而导致误吸。

②取合适的体位：根据喂养管位置及病情，置病人于合适的体位。伴有意识障碍、胃排空迟缓、经鼻胃管或胃造瘘管输注营养液的病人应取半卧位，以防营养液反流和误吸。经鼻肠管或空肠造瘘管滴注者可取随意卧位。

③及时估计胃内残留量：在每次输注肠内营养液前及期间(每间隔4小时)抽吸并估

计胃内残留量，若残留量每次大于100～150ml，应延迟或暂停输注，必要时加用胃动力药物，以防胃潴留引起反流而致误吸。

④加强观察：若病人突然出现呛咳、呼吸急促或咳出类似营养液的痰液，应疑有喂养管移位并致误吸的可能，应鼓励和刺激病人咳嗽，以排出吸人物和分泌物，必要时经鼻导管或气管镜清除误吸物。

（2）避免黏膜和皮肤的损伤长期留置鼻胃管或鼻肠管者，可因鼻咽部黏膜长时间受压而产生溃疡。应每天用油膏涂拭鼻腔黏膜，起润滑作用；对胃、空肠造瘘者，应保持造瘘口周围皮肤干燥、清洁。

（3）维持病人正常的排便形态约5％～30％的肠内营养治疗病人可发生腹泻。

导致腹泻的相关原因：①肠内营养剂的类型，其中乳糖、脂肪、膳食纤维的种类和含量都可能影响肠道对营养液的耐受性；②营养液的渗透压，当病人伴有营养不良或吸收不良时，高渗透压更易引起类似倾倒综合征的症状和腹泻；③营养液的输注速度过快和温度过低；④伴同用药，如抗生素可改变肠道正常菌群的制衡作用而导致某些菌群过度生长；H2受体阻滞剂可通过改变胃液的pH而易致细菌繁殖；某些药物、电解质和含镁的抗酸剂等未经完全稀释即经导管注入，可致肠痉挛和渗透性腹泻；⑤营养液污染；⑥低蛋白血症，因血浆胶体渗透压降低，组织黏膜水肿，影响营养底物通过肠黏膜上皮细胞；同时，大量液体因渗透压差进入肠腔而引起腹泻。

①控制营养液的浓度：从低浓度开始滴注营养液，再根据病人胃肠道适应程度逐步递增，如能量密度从2．09kJ／ml起，渐增至4．18kJ／ml或更高；以避免营养液浓度和渗透压过高引起的胃肠道不适、肠痉挛、腹胀和腹泻。

②控制输注量和速度：营养液宜从少量开始，250～500ml／d，在5～7天内逐渐达到全量。交错递增量和浓度将更有利于病人对肠内营养的耐受。输注速度以20ml／h起，视适应程度逐步加速并维持滴速为100～120ml／h。以输液泵控制滴速为佳。

③保持营养液的适宜滴注温度：营养液的滴注温度以接近正常体温为宜，过烫可能灼伤胃肠道黏膜，过冷则刺激胃肠道，引起肠痉挛、腹痛或腹泻。可在输注管近端自管外加热

营养液，但需防止烫伤病人。

④用药护理：某些药物，如含镁的抗酸剂、电解质等可致肠痉挛和渗透性腹泻，须经稀释后再经喂养管注入。对严重低蛋白血症者，遵医嘱先输注人体清蛋白或血浆，以提高血浆胶体渗透压。

⑤避免营养液污染、变质：营养液应现配现用；保持调配容器的清洁、无菌；悬挂的营养液在较凉快的室温下放置时间小于6～8小时，若营养液含有牛奶及易腐败成分时，放置时间应更短；每天更换输液皮条、袋或瓶。

（4）观察和预防感染性并发症与肠内营养相关的感染性并发症主要是误吸导致的吸入性肺炎和因空肠造瘘管滑人游离腹腔及营养液流入而导致的急性腹膜炎；其次为肠道感染。

①吸入性肺炎：误吸导致的吸人性肺炎多见于经鼻胃管喂养者。

1)保持喂养管在位：妥善固定喂养管。作胃或空肠造瘘时，应用缝线将之固定于腹壁；在喂养管进人鼻腔或腹壁处作好标记，每4小时检查l次，以识别喂养管有无移位。告知病人卧床、翻身时应避免折叠、压迫或拉脱喂养管。

2)预防误吸：参见本节护理措施中预防误吸的相关内容。

②急性腹膜炎：多见于经空肠造瘘输注营养液者。

1)加强观察：注意观察病人有无腹部症状。若病人突然出现腹痛、胃或空肠造瘘管周围有类似营养液渗出、或腹腔引流管引流出类似营养液的液体，应怀疑喂养管移位、营养液进入游离腹腔。应立即停输营养液并报告医师，尽可能协助清除或引流出渗漏的营养液。

2)按医嘱应用抗生素以避免继发性感染或腹腔脓肿。

③肠道感染：避免营养液污染、变质。在配置营养液时，注意无菌操作；配置的营养液暂时不用时应放冰箱保存，以免变质而引起肠道感染。

（5）其他定时冲洗喂养管，保持通畅。

为避免喂养管阻塞，于输注营养液前、后及连续管饲过程中每间隔4小时及特殊用药前后，都应用30ral温开水或生理盐水冲洗喂养管。药丸经研碎、溶解后直接注入喂养管，避免因加入营养液后与之不相容而凝结成块粘附于管壁或堵塞管腔。

3.健康教育

（1）饮食摄入不足和营养不良对机体可能造成危害。

（2）经口饮食和肠内营养有助于维护肠道功能。

（3）术后病人恢复经口饮食是一逐步递增的过程；在康复过程中，应保持均衡饮食，保证足够的能量、蛋白质和维生素等摄人。

（4）指导携带胃或空肠喂养管出院的病人和其家属进行居家喂养和自我护理。于输注营养液前、后，应用温开水冲洗喂养管，以避免喂养管阻塞。