难治性癫痫手术不是想做就能做的

癫痫，俗称“羊角风”，是大脑神经元突发性异常放电，导致大脑短暂功能障碍的一种慢性疾病。通常，药物是治疗癫痫的首选手段，但仍有 20%～30% 的患者对抗癫痫药物治疗的反应差，癫痫发作难以得到有效控制，我们通常称之为——难治性癫痫，中国大约有 200 万难治性癫痫患者。

手术是解决这部分难治性癫痫患者病痛的理想手段。据统计，这其中有 40%~50% 的难治性癫痫患者可以进行切除性手术治疗。

因为药物难治性癫痫患者能否接受外科手术是一个非常复杂的评估过程，考虑面向广且利弊权衡不太好把握，一些大夫常常存在困惑。北京天坛医院功能神经外科作为国内治疗癫痫、帕金森等疾病的领先团队之一，主任医师张凯结合自己的临床经验，为广大癫痫外科大夫提出几点建议：药物难治性癫痫患者到底适不适合做手术，术前的谨慎评估尤为重要。如果判断错误，不但于疾病无益，而且可能会损及

功能，所以，一般在症状学的基础上，手术与否还要经过许多辅助检查手段才能进一步确定，避免误诊。

这些癫痫患者可能需要手术

●患者明确为药物难治性癫痫，血药浓度到达有效水平而疗效不佳或无效，甚至有加重趋势。

●患者无精神病、进行性神经系统疾病，如恶性脑肿瘤，脑血管炎，多发性硬化等病症。

● 患者病程至少在 1～2 年以上，如下情况可例外：癫痫由结构病变引起或早期诊断为颞叶内侧癫痫。

● 患者因为癫痫发作痛苦不堪，属致残性发作，严重影响正常生活、工作或学习。

● 患者总智商需在 70 分以上，若智商在 70 分以下者并提示有广泛的脑部疾患，手术效果不理想。

● 对于癫痫发作频繁的婴儿和儿童，也应该考虑手术，阻止癫痫对脑发育的影响。

到底切不切，术前评估很关键

天坛医院功能神外根据临床诊断发现，是否需要进行切除性手术，需要进行一系列的综合评估，以便发现术中和术后可能出现的特殊状况。对于难治性癫痫，保障术前评估的准确性更为关键，张凯表示，术前评估很重要的一点就是精准地确定致痫灶的位置及范围。“要想消灭敌人先要找到敌人，癫痫的特殊之处在于致痫灶也是正常的脑组织，相当于都穿着白大褂，不易分辨，需要通过一系列技术手段层层剥茧

难治性癫痫

难治性癫痫持续状态的研究现状 2014-07-28 14:56来源：中华神经科杂志作者：闻芳张燕芳狄晴字体大小 -|+ 癫痫持续状态(status epilepticus，SE) 是神经科常见的急危重症，其病死率、致残率高，积极、迅速、有效地控制癫痫发作是挽救患者生命、改善其预后的关键。常规抗癫痫药物(antiepileptic drugs，AEDs) 治疗对大部分SE 有效，但仍有部分SE 患者不能得到有效控制，成为难治性癫痫持续状态(refractory status epilepticus，RSE)。 RSE 是临床医生面临的棘手难题，目前尚缺乏明确、统一的诊治指南，且国内研究较少。我们从RSE 的定义、流行病学、病因、发病机制、诊断、治疗及预后等方面，对RSE 的国内外最新研究现状进行综述，旨在提高临床医师对RSE 的认识和重视。一、RSE 的定义 RSE 尚无公认的定义，一般指经过初期足量、合理使用常规AEDs，如苯二氮革类药物、苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平和丙戊酸钠等治疗不能控制的癫痫持续发作，且发作时间超过1h 以上。此时，最常用和有效的治疗方法是通过麻醉药物控制癫痫持续发作，如癫痫发作仍未控制且持续24 h 以上，或发作已终止，但在减量或停用麻醉药后再次发作，即称之为超难治性癫痫持续状态(super refractory status epilepticus，SRSE)。当持续使用麻醉药物治疗达1 周后，癫痫发作仍不能得到完全控制，称为超长时难治性癫痫持续状态(prolonged refractory status epilepticus，PRSE)。 RSE 最突出的特征是对常规AEDs 难以奏效，癫痫发作超过1h，患者内环境稳定性被严重破坏，引起弥漫性脑缺氧缺血、电解质紊乱、酸碱失衡及多脏器功能衰竭，甚至发生中枢神经系统不可逆性损伤，危及生命，存活者往往也遗留严重的后遗症。二、RSE 的流行病学 RSE 发生率各家报道不同，占成人SE 的90%~44%。据统计，SE 患者中进展为SRSE 者在15% 以上。Hocker 等分析63 例RSE 患者，其中全面惊厥性癫痫持续状态(generalized convulsive status epilepticus，GCSE) 和非惊厥性癫痫持续状态(non-convulsive status epilepticus，NCSE) 各占31. 7%、67. 3%。 RSE 最初多发生于GCSE 患者中，但约40% 的GCSE 经麻醉药物治疗后演变为NCSE，这或许是RSE 中NCSE 远比GCSE 更为常见的原因之一。由于RSE 尚无明确定义，故其发病率统计并不完全正确，且目前国内外尚缺乏有关RSE 流行病学的大规模调查。三、RSE 的病因大部分RSE 属于症状性SE，明确RSE 的病因对于其治疗和预后至关重要。34% - 60% 的RSE 患者既往有癫痫病史，其促发因素主要为不规范使用AEDs（包括用药时间不合理、频繁换药、随意停药等）、全身各系统感染或代谢紊乱等诱发；引起既往无癫痫病史者RSE

难治性癫痫手术联合免疫治疗前后体液免疫状况调查论文

难治性癫痫手术联合免疫治疗前后体液免疫状况调查【摘要】目的：回顾性分析难治性癫痫患者手术联合免疫治疗前后的体液免疫水平。方法：对43例难治性癫痫患者分别采取相应手术方式进行治疗，术后遵循个体化原则服用抗癫痫药，并联合胸腺肽进行治疗，随访3-6个月，采用elisa法及速率散射浊度法对术前、术后一周、术后三个月及半年的血清免疫球蛋白及补体水平进行检测比较。结果：①临床疗效：手术后12例终止发作，13例显效，10例有效，5例效差，3例无效，海马硬化者手术效果好。 ②体液免疫检测结果：癫痫患者免疫球蛋白（iga、igg）及补体c3水平于术后一周低于术前（p﹤0.01），海马硬化者明显，术后三个月至半年逐渐升高，且明显高于术前水平。igm及c4在手术前后无明显变化。结论：难治性癫痫患者免疫功能低下或紊乱，手术联合免疫治疗能有效控制或减少癫痫发作并有助于改善患者免疫功能。【关键词】难治性癫痫；免疫球蛋白；补体；手术治疗；免疫治疗。【中图分类号】r742【文献标识码】a文章编号：1004-7484（2012）-05-0797-02 【abstract】objective：to retrospectively analyze the immunity of patients with intractable epilepsy who have taken operation and immunethreapy.methods：forty-three cases of patients with intractable epilepsy were taken appropriate operation spectively, supplemented with postoperative

难治性癫痫的治疗进展

·综述·难治性癫痫的治疗进展孟曙庆张洪癫痫是神经系统的常见病，在人群中的发病率为0.6%～1.1%，其中60%～70%的患者在服用抗痫药物时仍会发作，导致一部分患者自行停止药物治疗[1]。目前我国约600万以上的癫痫患者，每年新发癫痫患者65万～70万，大约25%为难治性癫痫。虽然目前癫痫的诊疗取得了很大的进展，但难治性癫痫患者的数量却在日益增多。广义难治性癫痫是指使用目前的抗癫痫药物（AEDs）规范治疗，不能终止其发作或已被临床证实是难治的癫痫及癫痫综合征。国外对难治性癫痫的描述有不同的名称如“Chronic Epilepsy”，“Refractory Epilepsy”，“Intractable Epilepsy”，“Drug resistant Epilepsy”，“Drug non-responsive Epilepsy”，从不同角度反映了难治性癫痫具有慢性、顽固性、难处理性、药物抵抗性以及药物不敏感性的特征。国外定义难治性癫痫通常是指经两种或两种以上不同的AEDs治疗，患者无满意效果，癫痫的发作仍不能缓解[2]。国内提出的难治性癫痫诊断纳入标准，要求同时满足以下的患者可优先考虑为难治性癫痫[3]：应用适当的AEDs正规治疗且药物浓度在有效范围内；频繁的癫痫发作每月至少4次以上；观察2年以上癫痫发作仍不能控制且影响患者生活质量；除外颅内占位及进行性中枢神经系统疾病。早期识别早期诊断难治性癫痫是合理选择治疗方法和改善患者预后的关键。2009年国际抗癫痫联盟（ILAE）制定了难治性癫痫的统一方案。该方案首先将抗癫痫治疗效果分为以下3类：“发作缓解”指在治疗观察期间内，无发作的持续时间至少是治疗前最长发作间隔时间的3倍或者1年（取决于两者之间哪个更长）；“治疗失败”指经过合理治疗后未达到以上发作缓解的标准，包括在1年内发作类型改变；“结果不明”指无发作的持续时间达到治疗前最长发作间隔时间的3倍但短于1年。在以上治疗效果分类的基础上，结合使用AEDs数量这一要素，将癫痫对AEDs治疗的反应性分为“药物有效性”、“药物抵抗性”和“药物反应性不明”。因此，提出了“药物抵抗性癫痫”的确切定义是：根据癫痫发作类型，合理选择并正确使用至少2种耐受性好的AEDs单用或联合使用进行治疗后，患者无发作的持续时间未达到治疗前最长发作间隔时间的3倍或者1年（取决于两者之间哪个更长）[2]。癫痫领域研究的不断深入和多种新型AEDs的开发应用，明显改善难治性癫痫的诊断及治疗现状，本文就近年来有关难治性癫痫的治疗文献进行总结。一、抗痫药物治疗癫痫的典型特征是没有任何明确原因大脑中的神经元的异 DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-0785.2013.15.077 作者单位：430071 武汉大学中南医院神经科通讯作者：张洪，Email:zhangh9@https://www.360docs.net/doc/b312728352.html, 常活动引起的反复痫性发作。目前AEDs治疗可以使大多数癫痫患者的症状得到有效控制。一般来说，大约50%的患者在初始单药治疗时达到缓解发作，15%～25%的患者可通过改变或添加AEDs治疗使发作缓解，而20%～30%的患者将不能达到满意的发作缓解。目前国内应用较多的联合用药方式有丙戊酸钠＋拉莫三嗪、丙戊酸钠＋托吡酯、丙戊酸钠＋卡马西平、拉莫三嗪＋托吡酯等；一般主张两种AEDs联用，最多不要超过三种AEDs联合。在过去的十多年中，一些安全性更好的新型AEDs被引入市场，更好地控制了癫痫的发作，特别是对那些难治性癫痫患者。因此，现在认为添加新的AEDs是治疗难治性癫痫的有效方法[4]。新型抗痫药物作用机制包括以下几个方面：降低兴奋性氨基酸及其受体的功能，降低神经细胞的兴奋性的药物如托吡酯等；增强γ-氨基丁酸及其受体的功能，加强中枢抑制功能的药物如托吡酯和加巴喷丁等；作用于离子通道发挥作用，其中抑制电压门控性钠离子通道的药物如托吡酯、拉莫三嗪、唑尼酰胺和Carisbamate；钙离子通道阻滞剂如托吡酯、唑尼酰胺和普瑞巴林等；选择性结合突触囊泡蛋白SV2A 类药物如左乙拉西坦和布瓦西坦片等；抑制糖酵解类药物如2-脱氧-d-葡萄糖等。 1. 托吡酯：是一种新型广谱抗癫痫药，其化学结构与其他AEDs完全不同，为毗哺果糖氨基磺酸酯。最近的研究发现，托吡酯对1～24个月难治性癫痫部分性发作的婴儿有效，且安全性好[5]。回顾性分析[6]托吡酯对35名成年难治性癫痫发作持续状态患者的研究发现，启动使用托吡酯、没有额外的AEDs 并停止连续静脉麻醉药，在第1天难治性癫痫发作持续状态累计停止患者为4/35（11%），第2天为10/35（29%），在第3天为14/35（40%）。结果提示托吡酯是难治性癫痫发作持续状态的添加治疗，没有明显的副作用或并发症。 2. 左乙拉西坦（Levetiracetam）：为吡咯烷类似物，选择性地结合突触囊泡蛋白SV2A，参与囊泡的聚合与胞吐作用，从而调节神经递质释放而发挥抗癫痫作用。左乙拉西坦是一种新型的AEDs，已获得批准在儿童中使用。一个多中心观察性回顾性研究[7]报道了左乙拉西坦在200例难治性癫痫儿童中使用情况，纳入研究的儿童年龄范围为0.3～19岁（平均9岁），发病年龄中位数为3年（范围0～13年），其结果显示左乙拉西坦的耐受性良好，1年的保留率为49%，无严重不良事件，只有24%的患者有相关的不良事件报告（主要是情绪或行为上的变化）。患者持续服药达2个月、6个月和12个月后有明显好转（癫痫发作减少＞50%）的比率分别为60%、40%和32%，其中包括癫痫发作消失的比例分别为14%、14%和5%。其结果证实左乙拉西坦治疗儿童难治性癫痫的疗效和耐受性较好，尤其是在12个月内表现出良好的疗效和保留率。另一项研究[8]也

难治性癫痫诊疗指南

难治性癫痫诊疗指南【诊断要点】 1、使用过两种以上一线抗癫痫药物 2、用药时间超过两年 3、用药期间仍有发作，频率达每月2次以上 4、影响学检查发现脑内明确病灶的癫痫病 5、各种年龄依赖性癫痫性脑病【癫痫手术治疗的术前评估流程】 1、Ⅰ期检查 (1)病史、用药史 (2)视频脑电图检查 (3)常规MRI检查(加MRS、fMRI检查) (4)PET-CT检查 (5)MEG检查 (6)SPECT检查 (7)神经心理学评估如上述检查结果可以明确病灶位置(定侧、定位)，可手术；如不能定位明确则进入Ⅱ期检查，如不适宜则回癫痫门诊治疗。 2、Ⅱ期检查

(1)开颅硬膜下电极植入术(栅状) (2)脑内电极植入术(柱状) (3)反向电流检测脑功能区 Ⅱ期检查如确定病灶位置，有手术指征可手术，否则回癫痫门诊继续治疗。【癫痫手术治疗小组构成】神经外科、神经内科(癫痫专科)、神经放射、神经病理科、神经心理学、重症监护室、神经电生理科。【癫痫手术常用术式】 1、胼胝体切开术 2、颞前叶、杏仁核切除术 3、脑内癫痫病灶切除术 4、大脑半球切除术 5、VNS迷走神经电刺激术【癫痫手术围手术期用药规范】 1、基本原则 (1)癫痫手术前后抗癫痫药应用，应参照“临床诊疗指南癫痫病分册”(以下简称“指南”)，并注意围手术期的特殊性，为患者制定一个对手术影响小、适于手术后长期应用的个体化的用药方案。 (2)对患者的用药教育应在术前开始，术后进一步对患者进行长期用药指导。

2、手术前病史和抗癫痫药应用的了解与分析 3、手术前评估期间抗癫痫药的应用和调整 (1)抗癫痫药调整的目的及注意事项：通过减停抗癫痫药获得发作期的临床和脑电图资料是临床经常采用的定位诊断方法。癫痫病人在长期应用抗癫痫药后，突然撤药可导致发作间期癫痫样放电频率增加、范围扩大，局部起源的发作快速继发全面性发作，或激活潜在的其他起源部位，产生新的发作表现。这些情况会影响癫痫灶定位的准确性，应尽量避免。有凝血功能障碍或肝肾功能异常的患者，最好在手术前两周调整对凝血功能有影响的药物，并给予对症治疗，以降低手术出血风险。 (2)调整抗癫痫药的方法 1)在抗癫痫药治疗下发作频繁者，易监测到自然的发作，可保持原来用药状态，不停药。 2)对于发作无规律，或发作不频繁的患者，在视频脑电图监测一天取得基本数据后，为能监测到多次发作，可在充分告知、患者及家属知情同意的情况下，逐渐减少或停用抗癫痫药，以便于记录到发作。建议如下： ①单药治疗者，可以将现在所服用的剂量减少1/3，如3天内仍未记录到发作，再继续减药1/3，监测1-3天，如仍未记录到发作，则全部停药继续监测。 ②多药治疗者，首先停用被评估为无效或可能加重无关

小儿难治性癫痫的研究进展

专家述评文章编号：1000- 5404（2012）22-2240-04小儿难治性癫痫的研究进展刘晓燕（100034北京，北京大学第一医院儿科）［关键词］难治性癫痫；诊断；治疗；抗癫痫药物；癫痫外科；生酮饮食；儿童［中图法分类号］R742．1；R748 ［文献标志码］A ［通信作者］刘晓燕，女，研究员。担任中国抗癫痫协会常务理事、副秘书长，脑电图和神经电生理分会副主任委员，北京医学会神经电生理分会副主任委员，多家专业杂志编委或特约审稿专家，获卫生部科技进步奖等奖项，在国内外发表文章数十篇，主编和参编多部学术专著。E-mail ：dr_lxy@sina．com Progress in diagnosis and treatment for pediatric intractable epilepsy Liu Xiaoyan （Department of Pediatrics ，Peking University First Hospital ，Beijing ，100034，China ）［Abstract ］The pathogenesis of pediatric refractory epilepsy involves a variety of factors ，including he-reditary predisposing genes ，abnormal neural network forms ，drug resistance genes ，autoimmune mechanisms ，etc ．Refractory epilepsy in developing children often has evolution in seizure types ，EEG characteristics ，course of disease and prognosis．The response to antiepileptic drugs （AEDs ）is not only dependent on the seizure types ，but also related to the epileptic mechanisms and syndrome types．In addition to AEDs treatment ，non-conventional therapies are often needed ，such as corticosteroids ，intravenous immunoglobulin （IVIG ），ketogen-ic diet ，epileptic surgery and vagus nerve stimulation．Because of the variation and indeterminateness in seizure types ，the syndrome types and localization of seizure onset in epileptic encephalopathy is very important for cau-tiously selecting indications and carrying out sufficient preoperative evaluation for epileptic surgery treatment．［Key words ］refractory epilepsy ；diagnosis ；treatment ；antiepileptic drug ；epileptic surgery ；ketogenic diet ；childhood Corresponding author ：Liu Xiaoyan ，E-mail ：dr_lxy@sina．com 据调查，我国癫痫的患病率约为7?，据此推算全国有大约900万癫痫患者，其中大多数在儿童期起病。多数癫痫患者经过正规的抗癫痫药物（antiepileptic drug ，AED ）治疗，最终可获得良好的预后，包括发作消失和具有正常的社会适应能力。但有20% 30%的癫痫患者经过长期药物治疗仍不能控制发作，称为 “药物难治性癫痫（pharmacoresistant epilepsy ）”。有关药物难治性癫痫的定义至今没有明确的标准，一般认为在诊断正确的前提下，正规使用2 3种以上AED ，经足够长的治疗观察，仍不能控制发作，即可认为是药物难治性癫痫。但因为癫痫的病因多样，临床表现复杂多变，以及病程和预后的不确定性，在上述表述中，究竟使用几种AED ，观察多长时间，有多高的发作频率可作为判断标准，至今在国际癫痫学界未能达成共识。 1小儿难治性癫痫的病因学和发病机制与一般意义上的癫痫相比，难治性癫痫常见于某些特殊人群，或表现为某些特殊的癫痫综合征。随着神经影像学、遗传学、免疫学等方面的进展，对难治性癫痫病因学和发病机制的认识不断深入，也使得临床对某些难治性癫痫可以早期进行预见性诊断（如婴儿痉挛、伴海马硬化的颞叶内侧癫痫等），早期即采取适当的非常规治疗措施，而不必试用多种AED 进行长期观察。 1．1遗传性因素遗传性癫痫即所谓特发性癫痫，指由于某些遗传因素所导致的癫痫，主要根据遗传学（基因）研究和（或）家系研究确定。根据ILAE 2010年的定义，在遗传性癫痫患者，癫痫是遗传缺陷的直接后果，癫痫发作是其病变的核心症状。遗传性癫痫的主要机制是基因突变导致神经元细胞膜离子通道的功能异常，或神经递质-受体的功能异常。这一类癫痫虽然多数预后相对较好，但也有一些表现为难治性癫痫，如与ARX 或CDKL5基因缺陷相关的婴儿痉挛、由钠通道基因缺陷引起的婴儿严重肌

癫痫持续状态抢救方案

癫痫持续状态抢救方案急救原则保持稳定的生命体征和进行心肺功能支持；终止呈持续状态的癫痫发作，减少癫痫发作对脑部神经元的损害；寻找并尽可能根除病因及诱因；处理并发症。处理方法 (1) 对症治疗：保持呼吸道通畅，吸氧，必要时做气管插管或切开，尽可能对患者进行心电、血压、呼吸、脑电的监测，定期进行血气分析、生化全项检查；查找诱发癫痫状态的原因并治疗；有牙关紧闭者应放置牙套。建立静脉通道：静脉注射生理盐水维持，值得注意的是葡萄糖溶液能使某些抗癫痫药沉淀，尤其是苯妥英钠；积极防止并发症：脑水肿可用20%甘露醇125～250ml快速静滴；预防性应用抗生素，控制感染；高热可给予物理降温；纠正代谢紊乱如低血糖、低血钠、低血钙、高渗状态及肝性脑病等，纠正酸中毒，并给予营养支持治疗。（2）地西泮治疗：首先用地西泮10～20mg静脉注射，每分钟不超过2mg，如有效，再将60～100mg地西泮溶于5%葡萄糖生理盐水中，于12小时内缓慢静脉滴注。儿童首次剂量为0.25～0.5mg/Kg，一般不超过10mg。地西泮偶尔会抑制呼吸，需停止注射，必要时加用呼吸兴奋剂。（3）地西泮加苯妥英钠：首先用地西泮10～20mg静脉注射取得疗效后，再用苯妥英钠0.3～0.6g加入生理盐水500ml中静脉滴注，速度不超过50mg/敏。用药中如出现血压降低或心律不齐时需减缓静滴速度或停用。（4）苯妥英钠：部分患者也可单用苯妥英钠，剂量和方法同上。（5） 10%水合氯醛：20～30ml加等量植物油保留灌肠，每8～12小时1次，适用肝功能不全或不宜使用苯巴比妥类药物者。

（6）副醛：8～10ml（儿童0.3ml/Kg）植物油稀释后保留灌肠。可引起剧咳，有呼吸疾病者勿用。（7）经上述处理，发作控制后，可考虑使用苯巴比妥0.1～0.2g肌注，每日2次，巩固和维持疗效。同时鼻饲抗癫痫药，达稳态浓度后逐渐停用苯巴比妥。上述方法均无效者，需按难治性癫痫持续状态处理。发作停止后，还需积极寻找癫痫状态的原因予以处理。对同存的并发症也要给与相应的治疗。（8）难治性癫痫持续状态是指持续的癫痫发作，对初期的一线药物地西泮、氯硝西泮、苯巴比妥等无效，连续发作1小时以上者。癫痫持续状态是急症，预后不仅与病因有关，还与成功治疗的时间有关。如发作超过1小时，体内环境的稳定性被破坏，将引发中枢神经系统许多不可逆损害，因而难治性癫痫状态治疗的首要任务是迅速终止发作，可选用下列药物：A、异戊巴比妥：是治疗难治性癫痫持续状态的标准疗法，几乎都有效。成人每次0.25～0.5g，1～4岁的儿童每次0.1 g，大于4岁的儿童每次0.2g，用注射用水稀释后缓慢静注，每分钟不超过100 mg。低血压、呼吸抑制、复苏延迟是其主要的不良反应，因而在使用中往往行气管插管，机械通气来保证生命体征的稳定。B、咪达唑仑：由于其起效快，1～5分钟出现药理学效应，5～15分钟出现抗癫痫作用，使用方便，对血压和呼吸抑制作用比传统药物小。近年来，已广泛替代异戊巴比妥，有成为治疗难治性癫痫状态标准疗法的趋势。常用剂量为首剂静注0.15～0.2mg/Kg，然后按0.06～0.6mg /（Kg·h）静滴维持。新生儿可按0.1～0.4mg/（Kg·h）维持静脉滴注。C、丙泊酚：是一种非巴比妥类的短效静脉用麻醉剂，能明显增强GABA能神经递质的释放，可在几秒钟终止癫痫发作和脑电图上的痫性放电，平均起效时间2.6min。建议剂量1～2mg/kg静注，续之以2～10mg/（Kg·h）持续静滴维持。儿童静注推荐剂量超过24小时，可能出现横纹肌溶解、难治性低氧血症、酸中毒、心衰等不良反应。D、利多卡因：对苯巴比妥治疗无效的新生儿癫痫状态有效，终止发作的首次负荷剂量为1～3mg/Kg，大多数患者发作停止后仍需静脉维持给药。虽在控制癫痫发作的范围内很少有毒副反应发生，但在应用利多卡因的过程中仍应注意其常见的不良反应：如烦躁、谵妄、精神异常、心律失常及过敏反应等。心脏传导阻滞及心动过缓者慎用。E、也可选用氯胺酮、硫喷妥钠等进行治疗。

自拟益气解毒化瘀汤治疗难治性丙型肝炎临床研究

自拟益气解毒化瘀汤治疗难治性丙型肝炎临床研究目的观察自拟益气解毒化瘀汤治疗难治性丙型肝炎的临床疗效。方法将60例患者用随机数字表法分为中药组和西药组，每组30例。中药组予自拟益气解毒化瘀汤治疗，西药组予聚乙二醇干扰素联合利巴韦林治疗。2组疗程均为12个月。观察2组治疗前后中医证候积分、丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天冬氨酸氨基转移酶（AST）水平、丙型肝炎病毒（HCV）RNA载量，对临床疗效进行对比分析。结果中药组总有效率为80.00% （24/30），与西药组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；中药组中医证候积分、ALT水平及HCV RNA载量改善优于西药组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论益气解毒化瘀汤能明显改善患者的临床症状和体征，且有一定的抗病毒作用，有助于提高临床疗效。 Abstract：Objective To observe the clinical efficacy of self-made Yiqi Jiedu Huayu Decoction for treatment of refractory hepatitis C. Methods Sixty cases were randomly divided into Chinese herbal medicine （CHM）group and Western medicine （WM）group，30 cases in each group. The CHM group was treated by self-made Yiqi Jiedu Huayu Decoction，while the WM group was treated by peginterferon and ribavirin. The course for the two groups lasted for 12 months. TCM syndrome scores，level of ALT and AST，HCV RNA load were observed，and clinical efficacy were analyzed comparatively. Results The total effect rate of CHM group was 80.00% （24/30），with statistical difference compared with the WM group （P＜0.05）. TCM syndrome scores，level of ALT and HCV RNA load of CHM group were improved better than those of the WM group，with statistical differences （P＜0.05）. Conclusion Self-made Yiqi Jiedu Huayu Decoction can obviously improve clinical symptoms and signs，and has positive antiviral effect，which can help to improve the clinical efficacy. Key words：refractory hepatitis C；Yiqi Jiedu Huayu Decoction；clinical efficacy 慢性丙型病毒性肝炎是由丙型肝炎病毒（HCV）持續感染引起的肝脏慢性炎症坏死性疾病，是引发肝硬化及肝癌的重要原因之一。目前，对慢性丙型肝炎的治疗普遍采用以长效干扰素为基础（联合或不联合利巴韦林）的标准治疗方案，但该方案的禁忌症和不良反应较多，持续病毒学应答率不够理想，且存在停药后易复发、药物价格昂贵等问题[1]。中医药治疗病毒性肝炎具有独特优势，且积累了一定的经验。2012年12月-2013年12月，笔者采用自拟益气解毒化瘀汤治疗难治性丙型肝炎，并与西药进行对照，观察其临床疗效，现总结报道如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 60例患者均来自本院肝病中心住院部，采用随机数字表法分为2组，每组30例。中药组男11例，女19例；年龄21～62岁，平均（48.27±11.51）岁；病

儿童难治性癫痫临床相关问题

儿童难治性癫痫临床相关问题发表时间：2012-11-12T14:00:54.360Z 来源：《中外健康文摘》2012年第28期供稿作者：李胜先 [导读] 脑电图（EEG）及神经影像学检查，难治性癫痫患儿中约有35%常规EEG正常或24 h动态脑电图李胜先（湖北省红安县人民医院小儿内科湖北红安 438400）【中图分类号】R742.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）28-0030-03 癫痫是一组由于脑部神经元突然、间歇性及病理性异常放电引起的慢性疾病，其患病率为0.3%～0.6%，是儿童期第一位脑部慢性疾病。绝大多数癫痫患儿通过规范而系统的抗癫痫药物（AEDS）治疗可控制发作乃至治愈，但仍有少数（约20%）不能有效控制，医学上称为难治性癫[1]。国外通常将2种以上药物，持续治疗18个月，发作仍在1次/月以上者称为难治性癫痫，目前国内普遍承认的儿童难治性癫痫的诊断标准为：对于已正确诊断的癫痫患儿，应用正规AEDS（2种以上）合理治疗6个月至1年，发作仍未能减少50%者为儿童难治性癫痫。儿童难治性癫痫的诊断方法病史与体格检查：⑴病史：应注意询问起病年龄、有无发作先兆、发作时表现、起始部位、意识状态、发作后的情况及治疗经过等，注意发作的环境和诱因，如好发时间（昼或夜），与声、光的关系。⑵体格检查：应仔细进行体格检查，特别是头面部、皮肤和神经系统的检查。仔细的皮肤检查对结节性硬化、神经纤维脑、脑血管瘤的诊断有重要意义。神经系统检查的目的有二：一是确定有无大脑损害的定位体征，特别是在发作后不久更有意义；二是检查记忆、智力，有助于了解患儿的智能状况。脑电图（EEG）及神经影像学检查，难治性癫痫患儿中约有35%常规EEG正常或24 h动态脑电图[2]。提高诊断癫痫的能力，对难治性癫痫的术前评估有得要价值。神经影像学有助于发现病灶和病因。计算机断层扫描或磁共振成像检查，正电子发射层扫描/计算机断层成像可从解剖、代谢、血流灌注、生化、功能、氧耗、化学递质及神经受体等方面对致痫灶进行显像和定量分析，从而提高对病灶的检出率[3]。MRI侧重于显示脑组织结构及脑功能改变，PET/CT反映脑功能代谢情况，3种方法从不同角度反映癫痫灶的脑电信号异常起源和播散方式及病理生理和代谢改变，三者联合应用有利于确定病灶的部位和范围，可提高诊断的准确性[4]。难治性癫痫的高危因素 ⑴解剖学异常：是难治性癫痫易感因素之一，伴有颞叶内侧病变、海马硬化、皮质发育不良等，多与癫痫难治有关。⑵患儿对AEDS 的反应：提示首次选药治疗失败是难治性癫痫治疗的高危因素。⑶治疗前癫痫发作次数：难治性癫痫患者比一般癫痫患者治疗前惊厥发作次数更多、惊厥持续时间更长。⑷癫痫发作类型和病因：确定的大脑损伤是发展为难治性癫痫的一个重要标志，儿童的一些癫痫综合征被认为很有可能发展为难治性癫痫，包括West综合证及Rasmussen脑炎等。⑸其他相关因素：共患精神疾病、遗传代谢病、既往有热性惊厥病史。难治性癫痫的病理学基础难治性癫痫脑组织超微病理改变与癫痫发病机制的研究及与临床特征密切相关。目前所有报道的病理改变与癫痫发病机制的研究及与临床特征密切相关。目前所报道的病理改变如下：⑴超细胞器结构改变：核糖体解聚、粗面内质网明显扩张、线粒体肿胀、有髓神经纤维变细、轴突变性、神经细胞出现变性固缩、电子密度增加等。⑵神经细胞变性坏死明显，胶质细胞增生，神经细胞内见胶质细胞侵入，出现嗜神经细胞现象。⑶脑组织神经纤维增生紊乱，广泛髓鞘改变；⑷具有病变神经纤维及及突触的神经在痫性活动中可能起着“起搏细胞的作用”。神经髓鞘异常包括：有髓神经纤维髓板融合、厚薄不均、均质化及局灶性松解[5]。难治性癫痫的发病机制目前认为与多药耐药（multidrun resistance, MDR）基因相关蛋白表达增多，神经网络重组、信号转导异常、线粒体攻能异常、自身抗体的产生等多种因素有关。MDR最早是指肿瘤细胞长期接触某一种化疗药物产生的不仅对此种化疗药物耐药，也可对其他结构和功能不同的多种化疗药物产生交叉耐药性现象。许多体内外研究证实MDR及Pgp表达增强与癫痫耐药之间关系密切，是多种疾病耐药性产生的重要机制[6]。神经网络重组，神经网络重组是难治性癫痫的重要病因。神经元移行障碍是多数难治性癫痫的病理学遗传改变。神经元移不到正常成熟位置而形成异位，致使其不能与皮质神经元建立正常功能所必需的突触联系，而与周围细胞形成异常的神经环路，导致神经网络重组。皮质发育不良，皮质发良障碍有4种类型，即无脑回畸形、灰质异位、巨脑回畸形和皮质畸形。不同类型的皮质发良障碍都具有共同的组织学特征，即皮质层状结构和柱状结构紊乱；轴突定位坡度向异常、树突和细胞骨架紊乱的异形神经元；巨型神经元；气球样细胞；未成熟细胞；在他子层和灰白质交界处出现大量异位神经元[7]。自身抗体 2002年2月在瑞士日内瓦举行的国际自身免疫病会议上首次提出了“自身免疫性癫痫”的概念。⑴抗谷氨酸脱善本酶抗体；⑵抗神经节苷脂抗体；⑶抗谷氨酸受体抗体；⑷钾离子通道抗体；离子通道异常电压门控钠离子通道广泛表达于异常放电脑细胞中，钠离子通道是多种AEDS作用位点，钠离子密度、分布、分子结构和功能的改变不可避免地影响AEDS作用发挥[8]。王学峰[9]曾用基因芯片检测耐药性癫痫线粒体基因表达发现，线粒体37个基因中有13个与难治性癫痫形成有关。难治性癫痫与网格蛋自、突触囊泡膜蛋白。突触囊泡膜蛋白为突触囊泡神经递质释放过程中的钙离子感受器，重分布所需能量。难治性癫痫时，网格蛋白表达上调，提示突触囊泡的再生有强化，使异常高频的痫样放电通过突触扩布，成为难治性癫痫形成和维持的基本条件。新型抗癫痫药物治疗儿童难治性癫痫治疗总体评价对于难治性癫痫患儿，除一部分有外科手术指证可行手术治疗外，患儿的药物治疗（主要指AEDS的应用，也名手激素治疗和生酮饮食等）一直是临床医生实现治疗目标最直接和最主要的手段。需综合考虑以下两个方面的情况：⑴本身的特点，如药物的作用机制及抗癫痫谱、年龄相关的药代动力学特点、药物副反应、与其他药物的相互作用等；⑵患儿自身特点，如遗传背景、癫痫发作或癫痫综合征的类型、对AEDS的耐受度、年龄、性别、共患病、家庭经济条件等。氨已烯酸（VGB） VGB是一种人工合成的结构与抑制性神经递质γ一氨基丁酸（GABA）相似的氨基酸，作为不可逆GABA转氨酶抑

癫痫持续状态

癫痫持续状态的诊治要点南京军区福州总医院儿科任榕娜癫痫持续状态为一次癫痫发作持续30分钟以上，或在30分钟内连续多次发作，发作间隙意识不恢复者一、癫痫持续状态的定义（status epilepticus，SE）传统的定义：指癫痫连续多次发作，两次发作间期病人意识不恢复，或一次癫痫发作持续时间超过30分钟以上者。现代SE概念：Smith等认为惊厥持续5分钟或连续惊厥且意识不能恢复者；Scott等认为以急诊治疗为目的应为惊厥持续5分钟以上；以病理生理学、流行病学和预后为目的惊厥应持续至少20分钟。Pellock认为以引起癫痫发作的神经元持续活动，神经功能在持续或反复发作期间不能恢复达30分钟二、癫痫持续状态的流行病学癫痫持续状态（ SE） ——神经科常见严重急症之一 ——占癫痫患者的2.6%-6.0%。本病若不及时治疗，可因生命功能衰竭而死亡或造成持久性脑损害后遗症，因而必须给予充分重视。癫痫持续状态约占癫痫病人的2．6％～6％。在新生儿和婴儿发病率较高 1、小儿癫痫持续状态 --37％发生在1岁以内 --73％发生在3岁以内 --85％发生在5岁以内 --有时癫痫持续状态又是癫痫的首发症状 2、SE的死亡率

--约1%-2%癫痫患者直接死于SE --SE患者死亡率在3%-20% --生存者中48%出现精神发育迟滞 --37%有神经功能缺损，其中9%神经功能缺损直接来源于SE 【病因】 1、长期服用抗惊厥药物时突然停药是引起癫痫持续状态最常见的原因 2、感染包括颅内感染(脑炎、脑膜炎)及颅外感染。颅外感染引起的高热惊厥一般发作时间短暂，但也可发生高热惊厥持续状态，与癫痫持续状态相似 3、缺氧性疾病如窒息，呼吸循环系统疾病，一氧化碳中毒等 4、代谢紊乱低血糖、低血钙、低血镁、水中毒、高钠血症等 5、脑血管病和头部外伤颅内出血、急慢性硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、颅内血管栓塞等 6．脑进行性或非进行性疾病脑肿瘤、变性疾患、畸形等 7．中毒中毒药物、食物、重金属中毒 8．寄生虫脑囊虫等在6个月以下的婴儿，癫痫持续状态主要是由脑的器质性病变和代谢紊乱所引起【临床表现】 1、强直阵挛性癫痫持续状态又称大发作持续状态，强直阵挛性发作连续反复出现。间歇期意识不恢复。常有瞳孔散大，对光反射消失，角膜反射消失，并出现病理反射患儿意识障碍程度与强直阵挛发作所致脑缺氧、脑水肿有关，每次发作又可引起大脑缺氧、充血、水肿，多次反复发作后，则造成严重脑缺氧和脑水肿，而脑缺氧和脑水肿又可产生全身性强直阵挛发作，形成恶性循环。 2、半侧性癫痫持续状态

丙泊酚和硫喷妥钠治疗难治性癫痫持续状态56例疗效

丙泊酚和硫喷妥钠治疗难治性癫痫持续状态56例疗效发表时间：2017-05-31T15:13:55.797Z 来源：《心理医生》2017年7期作者：陈灵芝 [导读] 观察丙泊酚和硫喷妥钠治疗难治性癫痫持续状态临床疗效。（江阴市人民医院江苏江阴 214400）【摘要】目的：观察丙泊酚和硫喷妥钠治疗难治性癫痫持续状态临床疗效。方法：回归分析2016年1月至2017年1月期间在我院治疗的56例难治性癫痫持续状态患者临床资料，将其随机分为对照组和观察组，每组28例患者。对照组患者采用硫喷妥钠治疗，观察组患者采用丙泊酚治疗，观察对比两组患者临床治疗疗效。结果：观察组患者发作控制率明显高于对照组，发作控制时间明显短于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)；观察组患者死亡率、低血压发生率与对照组对比，差异无统计学意义（P＞0.05)。结论：观察对比丙泊酚和硫喷妥钠治疗难治性癫痫持续状态临床疗效，丙泊酚可快速控制癫痫持续状态，可作为临床治疗难治性癫痫持续状态的有效药物，值得临床推广和应用。【关键词】丙泊酚；硫喷妥钠；难治性癫痫【中图分类号】R742.1 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）07-0064-02 所谓难治性癫痫持续状态是指通过静脉使用抗癫痫药物常规治疗后仍未控制住的癫痫持续状态，其死亡率、病死率较高。临床治疗难治性癫痫持续状态难度仍然较大[1]。常规抗癫痫治疗对绝大多数患者有效，但部分患者治疗效果较差[2]。丙泊酚是一种新型抗癫痫持续状态药物，其临床效果较为显著。本文作者结合2016年1月至2017年1月期间在我院治疗的56例难治性癫痫持续状态患者临床资料，分析对比丙泊酚和硫喷妥钠治疗难治性癫痫持续状态的临床疗效。现报告如下： 1.资料与方法 1.1 一般资料选取2016年1月至2017年1月期间在我院治疗的56例难治性癫痫持续状态患者临床资料为研究对象，将其随机分为对照组和观察组，每组28例患者。对照组28例患者中男性18例，女性10例；年龄38～73岁，平均年龄（41.35±3.15）岁。观察组28例患者中男性15例，女性13例；年龄40～69岁，平均年龄（40.86±2.89）岁。两组患者在年龄、性别等基础资料方面差异无统计学意义（P＞0.05)。 1.2 纳入标准癫痫持续发作超过2h或2h内反复发作；癫痫间歇期意识恢复正常；均属于强直-阵挛发作，有意识障碍；经反复静脉推注安定、苯巴比妥、氯硝安定治疗无效。 1.3 方法两组患者均给予补液、降温、脱水、降颅压、维持生命体征等常规治疗[3]。 1.3.1对照组对照组患者采用硫喷妥钠治疗，具体方法：静脉推注100mg，1min后每2～3min推注50mg直到发作控制。然后以3～ 5mg/（kg·h）维持静脉滴注，持续12h，缓慢减小剂量。 1.3.2观察组观察组患者采用丙泊酚治疗，具体方法：静脉推注100mg后，1min后每6～12mg/（kg·h）维持静脉滴注，持续24h，缓慢减小剂量。 1.4 统计学方法数据分析使用SPSS24.0统计软件包，计量资料采用x-±s表示，两组间比较采用t，χ2检验，差异有统计学意义为P＜0.05。 2.结果 2.1 两组患者发作控制率、控制时间对比观察组患者发作控制率明显高于对照组，发作控制时间明显短于对照组(P＜0.05)，见表1。 3.讨论难治性癫痫持续状态的病因及诱因较为复杂，若不能及时解除诱因，治疗过晚或常规治疗难以控制，死亡率较高。因此，临床寻找有

20例难治性癫痫的手术治疗共4页

20例难治性癫痫的手术治疗癫痫是一组疾病和临床综合征，是由于大脑神经元突然、间歇、异常放电所引起的短暂中枢神经系统功能失调的慢性脑部疾病，局部脑切除术中，将重点放在前颞叶切除术(ATL)上，因为它所最常见的癫痫手术，并且它有明确的手术指征和较好的预后[1]。选取2012年1月～2013年12月收治的难治性癫痫患者手术治疗方法分析如下。 1临床资料 1.1一般资料:本组收治的癫痫患者20例，其中男性13例，女7例；年龄8～53岁，平均19岁。病程2～36年，平均16年。发作的主要类型包括复杂部分性发作15例，全身性发作5例。 1.2方法:党规颞叶切除术可在全麻下进行。患者仰卧位，头部固定于Mayfield三钉头架上，矢状位和轴位分别水平旋转20和30度。若体位正确，颧骨应是最高点。剃去部分头发使能有用标准的额颞问号切口，与翼点入路显露Willis环相似。直接切开皮下颞肌并将其翻起。骨瓣的基底应接近中颅窝底，延伸至蝶骨翼上方，但应在颞肌扇面的边缘之内。有咬骨钳或高速电钻扩大骨窗至中颅窝底，向前进入蝶骨翼内厘米。十字状切开硬膜以显露颞极，并向上延伸至大脑外侧裂上1厘米。以后的手术应在手术显微镜下进行。沿着蝶骨翼后方的颞中回从颞极向后量4cm。不管是否位于语言优势半球，这标志着颞叶切除的后方边界。在颞上回和颞中回之间的脑沟处切开颞叶直到进入侧脑室颞角，在脑室中放入小棉片以定位。用带冲洗的双极电凝和吸引器，切除颞中回和颞下回作为一个手术标本。用软膜下切除技术分离切除颞上回，并沿外仙裂和颞叶底部保持软脑

膜不受损。颞上回切至脑室水平，然后部分切除杏仁核，剩余的颞叶下部结构从中间分块切除直到海马旁回。这时，仅留有颞叶的中央结构，并可容易辨认海马的室管膜面。可切除海马回和钩回送病理检查。首先，沿外侧裂放入棉片至侧脑室内，直至脉络膜裂(手术开始时体位不正确将影响脉络膜裂的定位)。从大脑脚后缘水平沿脉络膜裂和前切开，直至尖端，这是切除范围的上部中央边界。在大脑脚后缘水平向外侧切开至海马外侧边缘，然后向前向外侧切开抵达外侧切除边界。可用显微外科技术仔细将海马从未损伤的软脑膜表面分离。在将海马向后方牵拉时，应仔细电凝和切断许多来自后交通动脉和大脑后动脉的小血管，而不要损伤大脑脚和丘脑的血供(这是"牵拉偏瘫"和偏盲的原因)。海马切除后，覆盖于小脑幕切迹和大脑脚的软脑膜应无损伤。其下方应是大脑脚、大脑后动脉、后交通动脉和第三对颅神经。软脑膜出血应用低设置的双极电凝仔细控制。切除海马至上丘水平效果最好。仔细冲洗切除后的残腔并止血，严密缝合硬。悬吊硬膜，并将骨瓣缝合复原，我们建议用2-0(Vicryl)缝线缝合肌筋膜和帽状腱膜，关闭头皮切口。不放置引流，失血量一般不超过300ml。 2结果术后随访6个月～3年，经手术治疗14例癫痫发作完全消失，3例术后较术前显著改善，1例术后效果良好，手术总有效率90%。 3讨论癫痫发作是一种发作性疾病，他们可随时发作，持续时间短(常小于1分钟)，起病急，并常迅速消失。癫痫发作的临床表现决定于受累皮层和皮层下区域。由支配手感觉皮层区引起的癫痫发作表现为手感觉异常，相

难治性癫痫持续状态的危险因素和发病机制

难治性癫痫持续状态的危险因素和发病机制一、危险因素 1.癫痫持续状态的类型相对于惊厥性癫痫持续状态，非惊厥性癫痫持续状态更容易发展成为难治性癫痫持续状态。如在VACS的报道中.明显和隐性癫痫持续状态中难治性癫痫持续状态的发生率分别为38%和82%。在Mayer( 2002)等的研究中，全身惊厥性癫痫持续状态和非惊厥性癫痫持续状态中难治性癫痫持续状态的发病率分别为26%和88%，多因素分析还表明非惊厥性癫痫持续状态和部分运动性癫痫持续状态起病是难治性癫痫持续状态的独立危险因素。 2癫痫持续状态持续时间对照研究表明，相比于反复发作性癫痫持续状态(recur-rent SE)而言，难治性癫痫持续状态更易发生于长时间的癫痫持续状态患者中。 3.病因病因在难治性癫痫持续状态形成中起着重要作用，流行病学调查显示难治性癫痫持续状态的常见病因为中枢神经系统感染、卒中和代谢障碍。此外还有大脑发育琦形、腊斯默森脑炎，免疫性疾病如系统性红斑狼疮、Kufs病、线粒体脑肌病、周期性卒中、肿溜和副肿瘤综合征、基因和遗传因家如线粒体DNA突变等。多因素分析显示中枢神经系统感染、代谢性脑病和缺氧是难治性癫痫持续状态最常见的危险因素。 4.开始治疗的时间对儿童的研究表明，在癫痫发作30分钟后开始治疗，癫痫的控制率将明显下降;在成人起病后30分钟内和2小时后开始治疗的有效率分别为80%和40%。 Agan(.2009 )等对难治性癫痫持续状态的预侧因素进行研究，单变量分析显示年龄、女性、癫痫持续状态的类型、癫痫持续状态的持续时和急性病因所引起的癫痫持续状态都与难治性癫痫持续状态有关，但脑电图形式除外。多因素分析时，只有女性和急性病因是难治性癫痫持续状态独立的预侧因索。Lambrechtsen ( 2008 )等进行单变最分析显示难治性癫痫持续状态的危险因素包括家族史、高的癫痫发作频率的评分、抗癫痫药物维持治疗的数量、非惊厥性癫痫持续状态以及部分惊厥或电惊厥(electrical seirure )状态。二、发病机制临床上癫痫发作通常是短暂和自限性的，与体内存在的发作终止神经元抑制机制有关，包括GABA的抑制效应、(本文转自https://www.360docs.net/doc/b312728352.html,)钙离子依赖的钾离子电流、镁离子对NMDA通道的阻断等。当这种内源性发作终止机制损害或功能障碍时，即形成癫痫持续状态。此外，癫痫活动的传播需要通过兴奋性神经递质谷氨酸作用的NMDA受体的活化。难治性癫痫持续状态的发生可能与下列因素有关;GABA受体结构的改变和苯二氮草类有效