试论肝藏魂主怒及怒伤肝的研究进展

试论肝藏魂主怒及怒伤肝的研究进展

马耀凯

龙华医院 200032

【摘要】藏象学说是中医的理论核心，肝脏是藏象学说中的重要内容之一。情志是中医发病学的重要组成要素，肝脏藏情主要是指肝藏魂主怒而言，早在《内经》中便已阐明情志致病与脏腑气机的密切联系。“百病生于气”则说明了肝脏在情志的产生、活动中的特殊地位。笔者整理“肝藏魂”、“肝主怒”、“怒伤肝”的相关内容，并且结合现代实验研究，旨在对肝与情志相关的藏象理论进行初步解析，以期找到疏肝作为中医治疗情志相关疾病主要治法之一的理论依据。

【关键词】肝藏魂；肝主怒；怒伤肝；综述。

随着医学模式的转变，心身疾病、心理障碍及社会适应不良等问题已成为危害现代人身心健康的重要因素。而在中医学术体系中占据重要地位的情志学说，自《黄帝内经》问世以来，经历代医家不断发展，在病因病机、病证、诊断和治疗方面都更加充实和完善。向琴[1]统计全国88所中医院的共19038例患者，其中情志变化相关性肝( 系) 病中证候病例8125例，证候类型至少有22种，与情志变化相关的证候发生率达42.66%，表明情志致病在疾病的发生中分布广泛。情志以血（精）为本，以气为用，情志异常对机体的影响，主要表现为干扰正常的气血运行。中医所述情志异常属于病理性心理应激反应的范畴，而肝主疏泄可调节心理应激反应。“肝主疏泄调畅情志”是肝藏象学说的重要内容，“怒伤肝”、“怒则气上”是怒致病机制的简要概括，从肝论治是治疗的主要法则。[2]宋代理学家程灏曾指出：“夫人之情易发而难制者，惟怒为甚。”怒作为五志之首，与他志相较，因其易发、难制的特点而更易致病，在七情致病因素中，具有突出地位。其在疾病发生、发展中的作用和机制已成为医学界普遍关注和研究的热点之一。现代中医学者为阐明其科学内涵，进行了大量的研究工作，提出了各自观点。现将国内外关于肝相关情志的调控机制研究状况总结如下。

1、肝藏魂主怒

1.1肝藏魂

“肝藏魂”体现了精神活动和内在脏器的联系。《素问·宣明五气篇》：“五脏所藏；心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志。”指人的精神意识活动是以五藏精气为物质基础的，因而精神状态的异常与脏腑功能失调有关。肝气疏泄条达而情志正常，叫做藏魂。因肝病而多恶梦，神志不安，即所谓“魂不藏”。

肝藏魂之“魂”—是指能伴随心神活动而作出较快反应的思维意识活动，如《灵枢·本神篇》“随神往来者谓之魂”；二是指梦幻活动，如《类经·脏象类》：“魂之为言，如梦寐恍惚，变幻游行之境，皆是也”。肝主疏泄及藏血，当肝气调畅，藏血充足，魂随神往，魂的功能便可正常发挥。所谓肝藏血，血舍魂，如肝失疏泄或肝血不足，魂不随神活动，就会出现梦寐恍惚及梦游等异常的意识活动。魂是建立在神气活动的基础之上，是逐步发展完善的，故有“魂属精神”之说。《白虎通》中把感情情志等活动归为魂的功能，主要指一些非本能性的，后天的，较高级的心理活动。张景岳把梦幻想象、“精神共识，渐有所知”等视作魂之用，类似思维，想象，决断和情感意志等心理活动。

1.2肝主怒

《内经·五运大论》载:“怒志属肝。”《灵枢·本神》载:“肝气虚则恐,实则怒,心气虚则悲,实则笑不休。”《素问·举痛论》载:“百病生于气也,怒则气上,喜则气缓,悲则气消,恐则气下,惊则气乱,思则气结。”上述反映了先人对情绪病因病理的认识,亦奠定了中医情志学说的理论基础。从脏腑功能上说,肝主谋虑,藏血,其性疏泄,喜条达舒畅。郁证的发生,多责之于肝,肝失疏泄,轻则肝气郁结,重则肝气横逆,可化火动风;郁怒者又易暗耗肝血、肝阴,导致阴虚阳亢,表现为焦虑、抑郁、烦躁易怒等。

中医学认为，气是万物的本原，人与天地万物由气化生。气是不断运动的，气的升降出入运动是机体生命活动的基本形式。《素问·脉解》说：“所谓少气善怒者，阳气不治，阳气不治则阳气不得出，肝气当治而未得，故善怒。”《素问·病能论》说：“阳气者，因暴折而难决，故善怒也。”张景岳注释说：“阳气宜于畅达，若暴有折挫，则志无所伸，或事有难决，则阳气被抑，逆而上行，故为怒狂。”可见，怒的产生是由于少阳之气不能畅达被郁遏，逆而上行之故。

后世医家对肝应春木，喜条达舒畅而恶抑郁的特性也多有论述，清代唐容川在《血证论·脏腑病机论》中指出：“肝属木，木气冲和条达。”《读医随笔》说：“肝之性喜升而恶降，喜散而恶敛。”《类证治裁-肝气肝火肝风论治》说：“肝木性升散，不受遏郁。”《黄帝内经素问注证发微·卷一》说：“肝性柔而能曲直。”肝喜条达而恶抑郁的生理特性，决定了肝气易于被郁遏，肝主升的特性决定了肝气郁久易于上逆而致怒。

“天人相应”是《内经》理论体系中的重要观点，《素问·阴阳应象大论》说：“东方生风，风生木，木生酸，酸生肝……在志为怒。”《素问·六节藏象论》说：“肝者……此为阴中之少阳，通于春气。”肝应春木之气，主升，即肝在方位上应东，五行属木，季节上应春，在志为怒。春季是一年之始，阳气萌动，地气上腾，万物复苏。《素问·四气调神大论》说：“春三月，此谓发陈，天地俱生，万物以荣。”王冰注《素问·卷第十九》说：“春气发散，物禀以生。”《类经·卷三》说：“春气上升也。”可见，春气具有发散、上升的特点。肝通于春气，为阴中之少阳，同样具有升发人体阳气的作用。在生理上主升，在病理上，则肝气易升发太过而致大怒。

叶天士以“体阴用阳”来概括肝的功能特点，《临证指南医案·肝风》说：“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳。”所谓“体阴”是指肝藏血，血属阴，肝脏必须赖阴血的滋养才能发挥其正常的生理功能，肝为刚脏非柔润而不和。所谓“用阳”是指肝主疏泄，性喜条达，主升、主动，按阴阳属性言，则属于阳；同时，肝以气为用属阳，以血为本属阴，阳主动，阴主静，因而称“肝体阴而用阳”。《淮南子》也认为“大怒伤阴,大喜伤阳。”如肝不藏血，肝体得不到濡养，阴不制阳，阳升而无制则易怒。

2、怒伤肝

《素问·本病论》说：“人或恚怒，气逆上而不下，即伤肝也。”怒不仅破坏家庭的和睦、社会的和谐，更严重影响人体健康，是日常生活中最常见的消极情绪。随着健康概念的更新，怒在疾病发生、发展中的作用和机制已成为医学界普遍关注和研究的热点。“怒伤肝”为中医经典理论，《素问·阴阳应象大论》明确提出了“东方生风……,在志为怒。怒伤肝”之说,首次把怒这种情绪反映与人体肝联系起来。怒为七情五志之一，是宣达人体气机的一种方式，《素问·经脉别论》曰：“生病起于过用。”适度的怒不会危害人体健康。《素问·阴阳应象大论》：“天有四时五行，以生长收藏，以生寒暑燥湿风，人有五藏，化五气，以生喜怒悲忧恐。”怒只有在太过的情况下，才会导致脏气损伤，病变产生。因此，《素问·调经论》说：“喜怒不节则伤脏。”《灵枢·百病始生》载:“急怒伤肝。”

怒伤肝，是由肝应春木，主人体之气的升发，喜条达而恶抑郁，体阴而用阳的生理特性决定的。临床中治疗怒所致疾病，应以治肝为主，并兼顾其他四脏。《素问·举痛论》说：“怒则气上。”怒伤肝，肝气上逆是怒致病的基本病机，怒志致病，从内而生，直接伤及脏腑，使气机逆乱，气血失调，发生种种病变。如《景岳全书》曰：怒气爆伤，肝气未平而痞。因此，保持情志调畅有助于五脏之间和谐。

3从肝论治情志疾病及肝病的心身兼治

人是社会中人，社会交际、人情琐事的不顺等阻碍个体愿望实现的社会事件是引发怒的重要因素。如《素问-疏五过论》等篇列举的“尝贵后贱者”“尝富后贫者”“暴乐暴苦”“始乐后苦”“故贵脱势”“离绝菀结”等剧烈、持久的不良生活事件，均可成为致怒因素。另外，肝功能异常，也是促人发怒的一种因素，如《灵枢·本神》说：“肝气实则怒”。《素问·调经论》说：“肝藏血，血有余则怒。”《素问·脏气法时论》说：“肝病者，两胁下痛引小腹，令人善怒。”说明肝功能异常时，机体呈易怒的高敏感状态，更易引起发怒。

整体观是《内经》中的重要思想，《内经》不仅重视人体是有机的整体，而且强调人与自然，人与社会的密切联系。怒为肝志，预防怒，首先应顺应自然养肝。《素问·四气调神大论》说：“春三月，此谓发陈，天地俱生，万物以荣，夜卧早起，广步于庭，被发缓形，以使志生，生而勿杀，予而勿夺，赏而勿罚，此春气之应，养生之道也。逆之则伤肝……”又说：“逆春气则少阳不生，肝气内变。”指出春天应顺应肝木之气的升散、升发之本性，适当运动，以促肝气畅达，防止疾病的发生。

怒为肝病之内因既能成为致病的因素，也能成为治病的方法。情志相胜法是根据五志之间的制约关系，以一种情志克制另一种过激情志的方法。《素问·阴阳应象大论》说：“肝……在志为怒，怒伤肝，悲胜怒。”悲胜怒，悲为肺之志，怒为肝之志，肺金可以制肝木，故悲可胜怒。因悲则气消，怒则气上，悲胜怒，即以气之消沉去对抗气之上逆。《儒门事亲》说：“悲可以治怒，以怆恻苦楚之言感之。”

由于情志的产生以心神为主导，受制于意志[4]，所以心神、意志对于情志的调节作用，至关重要，对怒的治疗同样具有积极意义。如《灵枢·本脏》所说：“志意者，所以御精神，收魂魄，适寒温，和喜怒者也……志意和则精神专直，魂魄不散，悔怒不起，五脏不受邪矣。”因此，通过心理调节保护肝脏的疏泄功能，有助于肝系病证的康复[5]，劝说开导法可作为调节情志的有效途径。

4、肝所主情志的现代研究

怒的调控机制尚未完全清楚。但有研究证实怒致病的病理机制主要通过神经－内分泌－免疫调节（NIM）网络系统的失调而最终导致躯体障碍［6］。而下丘脑即脑内 5- 羟色胺含量及其信号通路异常是目前研究热点。

从中医学角度来说，肝主疏泄的生理效应是广泛的，且是心理应激反应的核心。情志与肝主疏泄关系密切，情志改变引起大脑皮层功能变化而致神经-内分泌-免疫网络功能紊乱［7］。情志变化还涉及机体多个系统，如中枢神经系统、免疫系统、内分泌系统等，有研究发现“肝主疏泄”的作用，相当于中枢神经和运动神经系统的功能集合［8］。国外研究发现由下丘脑、前额叶、海马所构成的脑区神经环路和神经-内分泌-免疫网络在人的情绪调控中发挥关键作用［9］。而下丘脑作为多个神经内分泌轴的起始端与其他脑区均有纤维联系［10］。“怒”的发生导致激素分泌紊乱是因为下丘脑-垂体-肾上腺轴的异常运转［11］。在对猫下丘脑的刺激的实验中，猫产生防御性行为［12］，在针对大鼠的实验中却能引起攻击行为［13］，证明下丘脑是环路的中心。多数学者认为前额叶和海马决定“怒”的程度的调节。一项临床研究表明，暴力行为程度随着前额叶损伤程度的增加而增强［14］；大脑影像学同时发现前额

叶和海马具有调节“怒”的程度的作用［15-16］。动物实验则证明了其产生途径主要是通过纤维投射到下丘脑［17］。

5-羟色胺（5-HT）、单胺类神经递质、去甲肾上腺素、多巴胺、组胺等被认为是主要的参与“怒”的调节的具体物质［18］。其中最主要的是5-羟色胺。Davidson等［9］研究表明脑脊液中5-HIAA水平低的人易发怒，而5-HIAA为5-HT的代谢物，5-HT能减少愤怒导致的攻击行为。带有U型基因的5-HT合成酶的人更易发怒［19］。提高小鼠前额区皮质 5-HT 水平可导致其更易发怒和攻击［20］；大鼠前额区、海马、纹状体的5-HT 水平显著降低后，其情绪性和探索性行为明显改变［21］。 Stopper证实发怒或和不发怒患者5-HT调节异常的程度明显不同［22］。实验表明5-HT的受体具有调节愤怒及攻击行为的作用，且各受体间存在脑区差异［23］。5-HT和其5-HIAA在啮齿类攻击行为强的动物脑内水平较低［24］。“怒”的调控机制极其复杂，除了5-HT以外很可能还存在其它神经递质在“怒”的中枢调控中发挥重要作用。

怒导致心血管疾病的最基本途径是机体内脂质过氧化反应的增强，同时也是肝病血瘀的重要微观机制［25］。大鼠实验提示“怒”心理应激对内分泌、免疫的影响［26］。Rok-Bujko 证明立早基因和下丘脑-垂体-肾上腺轴参与调控怒情绪反应［27］。詹向红等通过临床与实验室研究揭示了“怒”如何影响衰老［28-29］及肝失疏泄与衰老的关系［30-31］。张震［32-］等认为肝失疏泄通过神经- 内分泌- 免疫调节和心理应激而影响情志。以上研究显示，“怒伤肝”实质主要涉及神经-内分泌-免疫网络且与下丘脑和五羟色胺密切相关。下丘脑、前额叶、海马可作为研究的首选脑区，单胺类神经递质可作为怒的中枢调控机制研究的突破点之一。

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