八年制内科学-原发性肝癌
八年制内科学原发性肝癌
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原发性肝癌(primary carcinoma of liver)是指发生在肝细胞或肝内胆管细胞的癌肿，其中肝细胞癌(hepatocellular carci noma，HCC)占原发性肝癌中的绝大多数，胆管细胞癌(chola ngiocarci no ma)不足5%。本病恶性程度高，浸润和
转移性强，远期疗效取决于能否早期诊断及早期治疗，甲胎蛋白(alpha-fetoprotein,AFP)和影像学检查相结合是早期
诊断的主要辅助手段。
【流行病学】
近年来原发性肝癌的发病率在全球范围内均有增加趋势，居恶性肿瘤的第5位，死亡率位居恶性肿瘤的第3位。我国是肝癌的高发国家，肝癌病例约占全球的55%，死亡率仅次于肺癌，位居第二。
肝癌的发病率在不同地域间具有明显差异。东亚的发病率最高，其次为非洲撒哈拉地区、东南亚和南欧，而北欧及美洲的发病率最低。国内沿海高于内地，东南和东北高于西北、华北和西南，其中江苏启东、福建同安、广东顺德、广西扶绥是高发区。男：女比例为 2.7: 1。
【病因和发病机制】
原发性肝癌的病因尚不完全清楚，可能是多因素协同作用的结果。根据流行病学的调查，多认为与以下易患因——Z—-、、/、
素有关。
(一) 病毒性肝炎
病毒性肝炎是原发性肝癌诸多致病因素中的最主要因素，其中以慢性乙型和丙型肝炎最为常见。由于不同国家和地域病毒性肝炎的流行病学不同，故原发性肝癌患者肝炎病毒的检出率不同。我国肝癌患者中HBV的检出率髙达90%,而在欧美及日本等HCV感染的高发国家及地区，肝癌患者的HCV检出率高。
HBV的致癌机制复杂，目前多认为是由于HBVDNA与宿主DNA的整合、HBV游离复制型缺陷病毒的存在以及
HBV的某些基因产物使宿主基因组丧失稳定性，激活或抑制包括癌基因和抑癌基因在内的细胞生长调控基因的表达，
进而促进肝细胞癌变。HCV的致癌机制不同于HBV,其可能是通过表达基因产物间接影响细胞的增殖分化而诱发肝细胞恶变。基因1型HCV感染者较其他基因型感染者更易发生肝癌；HBV/HCV重叠感染或合并HIV感染者发生肝癌
的风险性明显增加；血清肝炎病毒检测值长期处于高水平者更易发展为肝癌。
(二) 肝硬化
存在不同原因所致肝硬化是大多数肝细胞癌的共同特征，约70%的原发性肝癌发生在肝硬化的基础上，且多数
是慢性乙型和慢性丙型肝炎发展而成的结节型肝硬化。有调查表明平均每年约有3%? 6%的乙型肝炎肝硬化和1%? 7%的丙型肝炎肝硬化患者发展为肝癌。抗病毒治疗有助于阻止慢性乙型和丙型肝炎进展为肝硬化，不过一旦形成肝
硬化，即使采用规范的抗病毒治疗，其仍有进展为肝癌的风险。
酒精性肝硬化合并HBV、HCV感染者发生肝癌的风险性更大。
(三) 黄曲霉毒素污染
黄曲霉毒素至少有13种亚型，其中黄曲霉毒素B1(AFB1)的毒性最强。流行病学资料表明食物中AFB1的含量与肝癌的发生率呈正相关。非洲、亚洲中部及东南部既是HBV的高流行区，又是粮油及食品受AFB1污染较重的地区，
两个危险因素在原发性肝癌的发生与发展中发挥协同作用，故上述地域的肝癌发生率较高。
AFB1是一种前致癌物质，其在肝脏先经微粒体中CYP450酶系代谢，然后再经谷胱甘肽转移酶和其他n相酶类
降解而完成生物转化过程。谷胱甘肽转移酶MI(GSTM1)基因在遗传上的多态性导致不同个体对摄入AFB1生物转化
能力的差异。生活在AFB1高污染地区并存在GSTM1纯合子缺失者发生肝癌的危险性增加。
(四) 家族史及遗传因素
在原发性肝癌的高发地区，家族史是原发性肝癌发生的重要危险因素，其生物学基础尚不清楚。流行病学的调查表明某些具
有诱发肝癌风险的隐性等位基因的存在可能与机体能否清除或抑制HBV 感染相关;CYP450、GSTM1、NAT2以及p53基因遗传多态性也与肝癌的家族聚集现象有一定的关联。此外，携带低活性Thl细胞因子基因和高活
性Th2 细胞因子基因的个体肝癌发生的风险性明显增加。
(五) 其他
因素某些化学物质和药物如亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药、雄激素以及某些类固醇均是致肝癌危险因素。HBV 或HCV感染者若长期服用避孕药可增加肝癌发生的风险性。长期酗酒者肝癌的风险性增加，戒酒可明显降低其风险
性。铁代谢障碍、低砸、钼、锌、锰以及高镍、砷也被认为与肝癌发生相关。近来还有研究表明肝癌患者螺杆菌属感染率高。
上述多种环境、遗传因素共同作用诱导癌基因的激活和抑癌基因的失活，最终导致肝细胞生长失控，发生癌变。
目前已发现人类肝癌组织中存在多种激活并过表达的癌基因，如ofos、c-myc,c-erbB2 、c-met 等。抑癌基因通常处
于隐性状态，当发生了杂合性缺失(loss of heterozygosity,LOH),即染色体某一基因座上的等位基因之一出现缺失或突
变，就可诱导细胞发生癌变。已发现人类肝癌在多个染色体区都可发生L0H如17pl3.1(p53)、6q26? 27(M6P/IGF2R)、8p21.3~22(DLCI)和13ql2? q32(Rb 和BRCA2。
除癌基因的活化和抑癌基因的失活外，多种生长因子，如胰岛素和胰岛素样生长因子1和2(IGF-1和IGF-2)胰
岛素受体底物1(IRS-1、转化生长因子a和pi(TGFa和TGFpi)介导的信号途径以及染色体末端特异的DNA结构-端粒
的进行性缩短及端粒酶的激活也被认为与肝癌的发生密切相关。
【临床表现】原发性肝癌起病隐匿，早期症状常不明显，故也称亚临床期。出现典型的临床症状和体征时一般已属中、晚期。
(一) 症状
1. 肝区疼痛多为肝癌的首发症状，表现为持续钝痛或胀痛。疼痛是由于癌肿迅速生长使肝包膜被牵拉所致。如肿瘤生长缓慢或位于肝实质深部也可完全无疼痛表现。疼痛部位常与肿瘤位置有关，若肿瘤位于肝右叶疼痛多在右
季肋部;肿瘤位于左叶时常表现为上腹痛，有时易误诊为胃部疾患;当肿瘤位于肝右叶膈顶部时，疼痛可牵涉右肩。
癌结节破裂出血可致剧烈腹痛和腹膜刺激征，出血量大时可导致休克。
2. 消化道症状食欲减退、腹胀、恶心、呕吐、腹泻等消化道症状,可由肿瘤压迫、腹水、胃肠道淤血及肝功能损害而引起。
3. 恶性肿瘤的全身表现进行性乏力、消瘦、发热、营养不良和恶病质等。
4. 伴癌综合征(paraneoplastic syndrome) 指机体在肝癌组织自身所产生的异位激素或某些活性物质影响下而出
现的一组特殊综合征，可与临床表现同时存在,也可先于肝癌症状。以自发性低血糖、红细胞增多症为常见，有时还
可伴有高钙血症、高脂血症、类癌综合征、血小板增多、高纤维蛋白原血症等。
(二) 体征
1. 肝大为中晚期肝癌的主要体征，最为常见。多在肋缘下触及，呈局限性隆起，质地坚硬。左叶肝癌则表现为剑突下包块。如肿瘤位于肝实质内，肝表面可光滑，伴或不伴明显压痛。肝右叶膈面肿瘤可使右侧膈肌明显抬高。
2. 脾肿大常为合并肝硬化所致。肿瘤压迫或门静脉、脾静脉内癌栓也能引起撤血性脾肿大。
3. 腹水腹水为草黄色或血性，多数是在肝硬化的基础上合并门静脉或肝静脉癌栓所致。肝癌浸润腹膜也是腹水的常见原因。
4. 黄疽多为晚期征象，以弥漫型肝癌或胆管细胞癌为常见。癌肿广泛浸润可引起肝细胞性黄疸。当侵犯肝内胆管或肝门淋巴结肿大压迫胆管时，可出现梗阻性胆汁淤积。
5. 其他由于肿瘤本身血管丰富，再加上癌肿压迫大血管，故可在肝区出现血管杂音。肝区摩擦音提示肿瘤侵及肝包膜。肝外转移时则有转移部位相应的体征。
(三) 肝癌的转移途径及转移灶的临床表现
1. 肝内转移肝组织有丰富的血窦，癌细胞有向血窦生长的趋势而且极易侵犯门静脉分支，形成门静脉癌栓，导致肝内播散。一般先在同侧肝叶内播散，之后累及对侧肝叶。进一步发展时癌栓可波及门静脉的主要分支或主干，可引起门静脉高压，并可导致顽固性腹水。
2. 肝外转移肝癌细胞通过肝静脉进入体循环转移至全身各部，最常见转移部位为肺，可引起咳嗽、咯血。此外还可累及肾上腺、骨、脑等器官。骨和脊柱转移时出现局部疼痛和神经受压症状，烦内转移可出现相应的定位症状。淋巴道转移中以肝门淋巴结最常见，此外也可转移至主动脉旁、锁骨上、胰、脾等处淋巴结。肝癌也可直接蔓延，浸润至邻近腹膜及器官组织如膈肌、结肠肝曲和横结肠、胆囊及胃小弯。种植转移发生率较低，若种植于腹膜可形成血性腹水，女性患者尚可种植在卵巢，形成较大肿块。
【临床分期】
肝癌分期的目的是为了有利于选择治疗方案和估计预后。国际上先后有多个分期系统，但目前多认为巴塞罗那
临床肝癌分期系统［Barcelo na Cli nic Liver Can cer(BCLC)Stagi ng System比较全面考虑了局部肿瘤、肝功能和全身的总体状况，并具有多项循证医学的证据，故目前在全球范围内已普遍被接受，详见表4-17-1。
ft 4-17-1巴塞罗那餌肝理⑴分期系统
分期PST肿瘠特征膊脏功能评分u期｛鞍単痢杆瘵〕0单个肿瘤＜2cni Child-Pugh A
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单个肿删
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Child*Pugh A~f3
U期(中期HCO fl塞牛肿帼Child-Pugh A-B
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0期1悴未期HCC)J-4任何肿删Child-Pugh C
P$T: perfixnance status tcsi C 女总体状态S!试）
【并发症】
1?肝性脑病是肝癌终末期并发症，占死亡原因的1/3。
2?消化道出血约占肝癌死亡原因的15%。合并肝硬化或门静脉、肝静脉癌栓者可导致食管胃底静脉曲张破裂出
血。胃肠道黏膜糜烂、凝血功能障碍也可是消化道出血的原因。
3?肝癌结节破裂出血发生率约9%? 14%。肝癌组织坏死液化可自发破裂，也可在外力作用下破裂。若出血限于包膜下可有急骤疼痛，肝脏迅速增大；若破人腹腔可引起急性腹痛和腹膜刺激征，严重者可致出血性休克或死亡。小
量出血则表现为血性腹水。
4?继发感染因癌肿长期消耗，尤其在放疗、化疗后白细胞减少的情况下，抵抗力减弱，再加上长期卧床等因素，
易并发各种感染，如肺炎、肠道感染、真菌感染等。
【实验室和辅助检查】
(一) 影像学检査
影像学诊断技术的进步，为肝癌的定性、定位、分期以及确定治疗方案提供了可靠的依据。
1?超声显像一般可显示直径2cm以上肿瘤。除显示肿瘤大小、形态、部位以及与血管的关系外，还有助于判断肝静脉、门静脉有无癌栓等。结合AFP检查，有助于肝癌早期诊断，因此被广泛用于筛查肝癌。实时超声造影除
显示占位病变外，还可分析病灶血供情况，对肝癌与肝囊肿及肝血管瘤的鉴别诊断较有参考价值，但超声造影受操作者水平及细致程度的影响。
2?多层螺旋CT CT的分辨率远远高于超声，图像清晰而稳定，能全面客观地反映肝癌的特性，增强CT扫描显示肝癌结节呈动脉期增强、静脉期低密度的“快进快出”表现，可灵敏及准确诊断肝癌，巳成为肝癌诊断的常规手段。
CT具有以下优势：
(1) 增强扫描可清楚地显示肝癌的大小、数目、形态、部位、边界、肿瘤血供丰富程度，以及与肝内管道的关系；
(2) 对判断门静脉、肝静脉以及下腔静脉是否存在癌栓、肝门和腹腔淋巴结是否存在转移、肝癌是否巳侵犯邻近组织器官都具有重要价值；
(3) 可通过显示肝脏的形态、脾脏的大小以及有无腹水判断是否合并肝硬化及其严重程度；
(4) CT动态增强扫描可以显著提高小肝癌的检出率，是诊断小肝癌和微小肝癌的最佳方法。
3?磁共振成像(MRI) MRI具有高组织分辨率和多参数、多方位成像等特点，且无辐射影响，配合MRI造影剂能够
提高小肝癌检出率，而且对肝癌与肝脏局灶性增生结节、肝腺瘤等病变的鉴别亦有较大帮助。对肝癌患者肝动脉化疗栓塞(TACE 疗效的跟踪观察，MRI较CT有更高的临床价值。另外,MRI对判断肿瘤与血管的关系、观察肿瘤内部结构及其坏死等状况优于CT,可作为CT检查后的重要补充手段。
4?正电子发射计算机断层扫描(PET)-CT PET_CT是将PET与CT融为一体而形成的功能分子影像成像系统，既可利用"c、15o、13n和18f等放射性核素标记的配体与相应特异性查体结合，通过功能显像反映肝脏占位的生化代谢信息，又可通过CT形态显像进行病灶的精确解剖定位。此外，同时进行的全身扫描对评估转移、监测肿瘤的进展以及选择治疗方案具有重要的指导意义。
5?肝动脉造影是目前诊断小肝癌的最佳方法。采用超选择性肝动脉造影、滴注法肝动脉造影或数字减影肝血管造影
可显示0,5? 1.0cm 的微小肿瘤。但由于该检查有一定创伤性，一般不列为首选，适用于经其他检查后仍未能确诊的
（二）血清生化标志物检查
AFP是最具有诊断价值的肝癌标志物，虽然单独应用时并不具有特异性和敏感性，但与影像学检查相结合时对肝癌具有重要诊断意义。如果未发现肝脏局部病灶而仅有AFP 增高时，应对患者进行每 3 个月 1 次的随访?，若AFP>200ng/ml，同时于肝脏发现>2cm病灶且在增强CT扫描时有“快进快出”强化现象，则高度支持肝癌的诊断。其他血清生化学标志物与AFP联合应用对肝癌的诊断也具有意义，如异常凝血酶原（DCP和AFP异质体AFP-L3等。
（三）病理检查病理学检查是诊断原发性肝癌的金标准，但需注重与临床相结合。
1?分型①弥漫型：小癌结节弥漫分布全肝；②巨块型：瘤体直径>10cm;③块状型：瘤体直径在5? 10cm之间，根据肿块数量和形态，又分为单块型、融合块状型、多块状型；④结节型：瘤体直径在3? 5cm之间，根据结节数量和形态，又可分为单结节型、融合结节型、多结节型：⑤小癌型：瘤体直径<3cm。
根据组织学特征可分为肝细胞型、胆管细胞型、混合型以及特殊类型。肝细胞型占原发性肝癌的90%以上，胆
管细胞癌不足5%，混合型更少见，特殊类型如纤维板层型和透明细胞癌型罕见。
2.肝内转移与多中心发生的鉴别与原发肝癌灶相比肝内转移癌应由相同或较低分化程度的癌组织构成，而多中
心发生肝癌应是高分化癌组织，即便存在低分化癌细胞也应被包围在高分化的癌细胞结节中，并与原发肝癌病灶处在不同的肝段上。鉴于多中心发生的原发性肝癌结节可发生在不同的时间段，故又有同时性发生或异时性发生的区别。异时性多中心发生更常见，同时性多中心发生仅见于肝硬化患者。术后短期内复发多源于最初的肝癌病灶，若术后较长时间如2年后复发则常为多中心异时性发生肝癌。DNA倍体分析及HBV整合位分析有助肝内转移和多中心
发生的鉴别。
小肝癌不完全等同于早期肝癌的概念。有些小肝癌早期就可出现微小转移灶，其手术切除疗效不一定很好；另外，早期肝癌患者也并不都处于肝功能代偿期，能否切除决定于肝功能状态。
病理诊断报告的内容应包括：肿瘤的部位、大小、数目、细胞和组织学类型、分化程度、有无血管和包膜侵犯、是否存在卫星灶和转移灶以及癌旁肝组织病变程度等。病理报告还可附有与肝癌药物靶向分子、生物学行为以及判断预后相关的免疫组化和分子标志物的检测结果，以供临床参考。
【诊断及鉴别诊断】
存在原发性肝癌的易患因素和临床特征，影像学检查显示有>2cm 的肝癌特征性占位性病变时，诊断并不困难。若同时伴有AFP>200ng/ml,对诊断更具有重要意义。小肝癌的诊断有时尚需借助肝活体组织学检查。鉴别诊断应注意下述疾病：
1. 肝硬化及活动性肝炎原发性肝癌多发生在肝硬化基础上，故两者有时在影像学上不易与肝硬化结节相鉴别。
肝硬化的结节在影像学检查上无肝癌特征性增强剂“快进快出”表现。少数活动性肝炎也可有AFP升高，但通常为
一过性，且往往伴有转氨酶显著升高。肝癌患者则血清AFP持续上升，与转氨酶曲线呈分离现象，甲胎蛋白异质体
AFP-L3 升高。
2. 继发性肝癌继发性肝癌常有原发癌肿病史，以消化道恶性肿瘤最常见，其次为呼吸道、泌尿生殖系、乳腺等
处的癌肿。与原发性肝癌比较，继发性肝癌多表现为多发结节，多不伴有肝硬化，AFP 一般为阴性，且多伴有CEA
明显升高。确诊的关键在于发现肝外原发癌的证据。
3?肝脏良性肿瘤AFP阴性肝癌尚需与肝血管瘤、多囊肝、包虫病、脂肪瘤、肝腺瘤等肝脏良性肿瘤相鉴别，主要依赖于影像学检查。肝血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤，CT对其有重要诊断价值，平扫时显示密度均匀一致的软
组织肿块，增强扫描时病灶呈“快进慢出”强化现象。
4. 肝脓肿急性细菌性肝脓肿较易与肝癌鉴别，慢性肝脓肿吸收机化后有时不易与肝癌鉴别，但患者多有感染病史，必要时在超声引导下行诊断性穿刺。慢性肝脓肿经抗感染治疗多可逐渐吸收变小。
【治疗】治疗方案应根据疾病的分期进行选择。至少应采用两种影像学对疾病进行分期评估，所有患者在治疗之前均应进行肺部影像学检查以确定有无肺转移。肝硬化患者尤其是丙型肝炎肝硬化常伴有腹部，尤其是肝门的淋巴结肿大，一定要注意与淋巴结转移相鉴别。
（一）手术治疗
1. 肝切除术（hepatectomy）是国内外普遍采用治疗肝癌的首选方法。能否进行手术切除以及切除的疗效不仅与肿瘤大小及数目有关，更重要的是与肝脏功能、肝硬化分期、肿瘤部位、肿瘤界限、包膜完整程度以及有无静脉癌栓密切相关。
手术切除的必备条件：患者一般状况良好，无明显心、肾等重要器官疾病；肝功能Child-PughA级，或虽为B级，但经
短期治疗后恢复到 A 级;定量肝功能试验基本在正常范围以内;无肝外转移。
根治性肝切除的局部条件：单发肝癌表面较光滑,周围界限较清楚或有假包膜形成,受肿瘤破坏的肝组织<30%，或
虽>30%但无瘤侧肝脏明显代偿性增大达全肝组织的50%以上；多发性肿瘤未>3 个，且局限在肝脏的一段或一叶内。
对不符合根治性切除的患者也可考虑姑息性肝切除，术后给予辅助性肝动脉栓塞化疗。如若不再适宜姑息性肝切除，
也可考虑非切除性姑息性外科治疗，如术中肝动脉结扎和（或）肝动脉插管化疗等。
2. 肝移植术适合于仅有在5cm 孤立病灶者或每个病灶名3cm,
总体未>3 个病灶者。已出现静脉癌栓、肝内播散
或肝外器官转移者则不再适合肝移植。
（二）介入治疗肝动脉栓塞化疗（transcatheterarterialchemoembolization,TACE）是非手术治疗的首选方法。适用于不能手术切除的中晚期患者以及由于其他原因不能或不愿意接受手术者。
行TACE治疗的关键是超选择插管。除多发结节外，均应强调超选择插管，不仅针对小肝癌，即便是巨块型肝癌，超选择插管也更有利于控制肿瘤的生长，保护正常肝组织。、
肝功能Child-PughC 级、严重门静脉高压、巳发生广泛转移、癌肿范围占全肝70%以上以及合并感染等严重情况是TACE的禁忌证。
（三）局部消融治疗
是指在影像技术弓I 导下局部直接杀伤肝癌细胞的一类治疗手段，目前以射频和微波消融以及无水酒精注射最为常见。消融可经皮肤入路，也可在腹腔镜或开腹手术中应用。影像引导手段主要包括超声和CT。超声引导下经皮消融，
具有微创、安全、简便、易行、费用低等显著优点。
对于直径<5cm的单发病灶或直径在3cm但在3个以内的多发病灶，无血管、胆管侵犯或远处转移，肝功能Child-PughA 或 B 级的早期肝癌患者，消融是非手术治疗的最好选择。对于单发<3cm 的小肝癌常可获得根治性消融的效果。
由于局部治疗毕竟有一定的局限性，目前不推荐对>5cm 的病灶单纯实施消融治疗。位于肝脏表面的外裸肿瘤、肝功能Child-PughC级、BCLCC期或肿瘤呈浸润状、严重门静脉高压、合并感染等严重情况是消融治疗的禁忌证。
（四）放射治疗
属于姑息性治疗手段，其适应证为：①肿瘤局限但因肿瘤位于重要解剖位置而无法手术切除或拒绝手术者：②术后残留病灶：③易导致并发症（胆管梗阻、门静脉和肝静脉瘤栓）的局部病灶；④存在淋巴结、肾上腺以及骨转移者。
放射治疗的并发症分为急性期（治疗期间）及放疗后期（放疗后 4 个月内）肝损伤，临床要高度重视。急性期肝损伤往往可逆,易修复；放疗后期肝损伤常不可逆，一旦发生，死亡率高。
（五）生物治疗
国内外已广泛开展免疫、基因、内分泌、干细胞等多种生物技术治疗肝癌，但已规范用于临床的方法尚有限，仍需更充分的循证医学证据。乙型肝炎相关性肝癌于根治手术后应用干扰素 a 进行抗肿瘤辅助治疗,可有效缓解复发且同时具有抗病毒疗效；胸腺肽al 和白介素2 通过免疫调节、抗肿瘤和抗病毒效应有助于减少复发，改善生活质量；细胞因子诱导的杀伤（CIK）细胞是目前用于肝癌过继性细胞免疫治疗的活性细胞；碘131_美妥昔单抗已被批准用于肝癌的
治疗，但尚需进一步的临床观察。
（六）分子IE 向治疗
口服多靶点、多激酶抑制剂索拉菲尼新近已被批准用于肝癌的治疗。其既可通过抑制血管内皮生长因子受体（VEGFR）和血小板源性生长因子受体（PDGER阻断肿瘤血管生成，又可通过阻断Raf/MEK/ERK信号传导通路抑制肿瘤细胞增
殖，故可发挥双重抑制、多靶点阻断的抗肝癌作用。索拉菲尼可用于治疗已不适合手术和有远处转移的肝癌患者，并已成为晚期肝癌的标准用药。其主要的毒副作用有乏力、手足皮疹、痤疮和腹泻等。
（七｝中医治疗
中医药作为肝癌的辅助治疗方法，有助于提高生活质量，延长生存期。我国SFDA已批准多种现代中药制剂用于肝
癌的治疗，但仍需更深入的高级别循证医学证据加以规范。
（八）全身化疗
以奥沙利铂为主的联合化疗正在进行国际m 期临床试验。目前认为对于没有禁忌证的晚期肝癌患者，全身化疗优于支持治疗。其主要适应证为：①合并肝外转移者；②不适合手术和肝动脉化疗栓塞（TACE者;③合并门静脉主干癌栓者。
【预后】预后主要取决于能否早期诊断及早期治疗。肝癌切除术后 5 年生存率为30%? 50%，其中小肝癌切除后 5 年生存率为50%? 60%。体积小、包膜完整、尚未形成癌栓及转移、肝硬化程度较轻、免疫状态尚好且手术切除彻底者预后较好。中晚期肝癌如经积极综合治疗也能明显延长其生存时间。
【预防】
由HBV 和HCV 感染引起的病毒性肝炎和肝硬化是原发性肝癌诸多致病因素中的最主要因素，因此通过注射疫苗预防乙型肝炎、采取积极的抗病毒治疗方案延缓慢性乙型和丙型肝炎的进展对预防原发性肝癌的发生至关重要。积极治疗酒精性肝硬化和其他慢性肝病、避免黄曲霉毒素以及化学物质和药物的影响也对预防肝癌起积极的作用。
内科学(八年制)
内科学(八年制)
内科学（八年制） 学分数周学时 课程性质：八年制临床医学专业课程 预修课程：诊断学及基础医学课程 教学目的：按大纲要求掌握各系统常见疾病和重点疾病的发病机理、临床表现、诊断和处理原则。结合诊断学时学习的症状、体征、实验室检查的意义，加深对疾病重要特征的认识和理解，以及疾病间的鉴别诊断要点。进一步熟练全身体格检查。 教学用书：《内科学》供8年制及7年制临床医学等专业用（王吉耀主编，人民卫生出版社，2005年出版） 教学方式：采用多媒体教学形式上大课，结合课后对重点疾病、常见疾病的临床示教，加深对疾病的认识，初步了解疾病的临床特征、诊断和鉴别诊断和处理方法。示教采用分组并有脱产临床医生带教。 参考文献： 1.《Essential Internal Medicine》（宋祖尧，王吉耀，沈悦主编，人民卫生出版社，2009年出版）
2.《内科临床病例分析—双语学习》（王吉耀主编，人民卫生出版社，2005年出版） 3.陈灏珠主编：《实用内科学》，人民卫生出版社，12版2005年1月第12版 4.王吉耀主编：医学试题精编丛书（内科学），复旦大学出版社，2009年 第一篇绪论 第二篇呼吸系统疾病 总论 教学目的： （一）掌握呼吸系统疾病诊查方法和防治方法。（二）熟悉呼吸系统结构与功能特点。 （三）了解呼吸系统疾病研究的进展。 慢性阻塞性肺病和慢性肺源性心脏病 慢性支气管炎 教学目的 （一）掌握慢性支气管炎的诊断（包括分型和分期）、鉴别诊断和治疗。
(二)熟悉慢性支气管炎病因和发病机制。 阻塞性肺气肿 教学目的 （一）掌握阻塞性肺气肿的诊断和治疗。（二）熟悉阻塞性肺气肿的发病机制。 慢性阻塞性肺病 教学目的 （一）掌握掌握慢性阻塞性肺病的诊断和治疗。（二）熟悉慢性阻塞性肺病的临床表现和病理生理。 慢性肺源性心脏病 教学目的 （一）掌握肺动脉高压是肺心病的关键，引起肺动脉高压有四大因素，但主要是肺血管功能 性改变;肺心病与其它心脏病的鉴别诊断;右 心衰时洋地黄应用的要点。 （二）熟悉EKG、超声心动图、血气分析在诊断肺心病时作用。 （三）了解右心功能衰竭的治疗。 支气管哮喘 教学目的
原发性肝癌的教案及讲稿
教案 2016学年季学期 所在单位 系、教研室内科学教研室 课程名称原发性肝癌 授课对象 授课教师 职称教授、主任医师 教材名称传染病学（第八版）
广西中医药大学教案首页
教学过程
锁骨上淋巴结 种植转移：少见，腹膜、膈、卵巢、胸腔 四、临床表现 起病隐匿，一旦出现症状大多已进入中晚期 1、症状与体征 （1）肝区疼痛：多呈持续性胀痛或钝痛；如破裂出血，产生急腹症 （2）肝大：进行性肿大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节 （3）黄疸：肝细胞受损或癌压迫胆道 （4）肝硬化征象 （5）恶性肿瘤的全身表现：进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质（6）伴癌综合症：自发性低血糖症、红细胞增多症、高血钙、高血脂、类癌综合征转移灶症状 2、临床分期 I期：无症状和体征（亚临床期） II期：介于I期与III期之间 III期：有黄疸、腹水、远处转移或恶病质之一者 3、临床分型 单纯型：临床和化验检查无肝硬化表现 硬化型：有明显肝硬化的临床和化验表现 炎症型：有或无肝硬化，但伴有持续性癌性高热或ALT明显增高 五、并发症 1、肝性脑病：终末期表现，占死因34.9% 2、上消化道出血: 占死因15.1% 3、肝癌结节破裂出血：发生率9%～14%，约占肝癌死因的10% 4、继发感染：如肺炎、败血症、肠道感染等 六、实验室和其他辅助检查 (一）肿瘤标记物的检测 1. 甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）： ◆广泛用于普查（早于症状出现前8～11月）、诊断、疗效判断、预测复发 正常值：< 20μg/L AFP ◆诊断标准： ●AFP>400μg/L持续1月 ●AFP>200μg/L持续8周 ●AFP由低浓度逐渐升高不降 ●排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤 ◆甲胎蛋白异质体（Fuc AFP)：根据两型异质体的比值可鉴别良恶性肝病，且诊断不受AFP浓度、肿瘤大小和病期早晚的影响 2.r-GT及r-GT Ⅱ：与AFP无关，在小肝癌阳性率为78.6% 3.异常凝血酶原（APT）：放免法，≥250μg/L（+），PHC 67%（+），良性肝病、转移性肝癌少数（+），对亚临床肝癌有早期诊断价值 4.-L-岩藻糖苷酶（AFU)：AFP（－）及小肝癌（+）>70% 5.碱性磷酸酶同工酶I（ALP- I）
第八版外科学填空题(总论+普通外科)
外科病人按病因分类：损伤、感染、肿瘤、畸形、内分泌失调、寄生虫病、其他 体液平衡失调的3种表现：容量失调、浓度失调、成分失调。 输血适应症：大量失血、贫血、重症感染、凝血异常 输血的并发症：发热反应、过敏反应、溶血反应、细菌污染反应 大量输血的影响：低体温、碱中毒、暂时性低钙血症、高钾血症及凝血异常 自体输血常用方法：回收式、预存式、稀释式自体输血 血液成分制品分为：血细胞、血浆、血浆蛋白 手术根据时限分类：择期手术、限期手术、急症手术 术后并发症：术后出血、术后发热和低体温、术后感染、切口并发症、泌尿系统并发症切口并发症：血肿、积血、血凝块，血清肿，伤口裂开，切口感染 特异性感染：结核、破伤风、气性坏疽、念珠菌 感染根据病程分类：急性﹤3周、亚急性、慢性﹥2个月 创伤分类方法：按致病因素、受伤部位、伤后皮肤完整性、伤情轻重分类 肿瘤的转移方式：直接蔓延、血道转移、淋巴转移、种植转移 甲状腺癌病理类型：乳头状癌、滤泡状腺癌、未分化癌、髓样癌 乳腺癌病理类型：非浸润性癌、浸润性特殊癌、浸润性非特殊癌、其他罕见癌 腹外疝病因：腹壁强度降低、腹内压力增高 腹外疝的临床类型：易复性疝、难复性疝、嵌顿性疝、绞窄性疝、儿童疝 腹部损伤分类：开放性、闭合性 原发性腹膜炎致病菌：溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌 原发性腹膜炎感染途径：血源播散、上行性、直接扩散、透壁性感染 胃癌的扩散与转移：直接浸润、淋巴转移、血行转移、腹膜种植转移：
肠梗阻分类（按梗阻病因分）：机械性肠梗阻、动力性肠梗阻、血运性肠梗阻、假性肠梗阻 原发性肝癌分类：肝癌按病理形态分为：结节型、巨块型、弥漫型； 按肿瘤大小分为：微小肝癌（≤2cm），小肝癌（＞2cm，≤5cm），大肝癌（＞5cm，≤10cm） 门静脉与腔静脉系之间的四个交通支：胃底、食管下段交通支，直肠下段、肛管交通支，前腹壁交通支，腹膜后交通支 贲门周围血管离断术：离断胃冠状静脉、胃后静脉、胃短静脉、左膈下静脉
八年制内科学 原发性肝癌
八年制内科学原发性肝癌 原发性肝癌(primary carcinoma of liver)是指发生在肝细胞或肝内胆管细胞的癌肿，其中肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)占原发性肝癌中的绝大多数，胆管细胞癌(cholangiocarcinoma)不足5%。本病恶性程度高，浸润和转移性强，远期疗效取决于能否早期诊断及早期治疗，甲胎蛋白(alpha-fetoprotein,AFP)和影像学检查相结合是早期诊断的主要辅助手段。 【流行病学】 近年来原发性肝癌的发病率在全球范围内均有增加趋势，居恶性肿瘤的第5位，死亡率位居恶性肿瘤的第3位。我国是肝癌的高发国家，肝癌病例约占全球的55%，死亡率仅次于肺癌，位居第二。 肝癌的发病率在不同地域间具有明显差异。东亚的发病率最高，其次为非洲撒哈拉地区、东南亚和南欧，而北欧及美洲的发病率最低。国内沿海高于内地，东南和东北高于西北、华北和西南，其中江苏启东、福建同安、广东顺德、广西扶绥是高发区。男：女比例为2.7：1。 【病因和发病机制】 原发性肝癌的病因尚不完全清楚，可能是多因素协同作用的结果。根据流行病学的调查，多认为与以下易患因素有关。 (一)病毒性肝炎 病毒性肝炎是原发性肝癌诸多致病因素中的最主要因素，其中以慢性乙型和丙型肝炎最为常见。由于不同国家和地域病毒性肝炎的流行病学不同，故原发性肝癌患者肝炎病毒的检出率不同。我国肝癌患者中HBV的检出率髙达90%，而在欧美及日本等HCV感染的高发国家及地区，肝癌患者的HCV检出率高。 HBV的致癌机制复杂，目前多认为是由于HBVDNA与宿主DNA的整合、HBV游离复制型缺陷病毒的存在以及HBV的某些基因产物使宿主基因组丧失稳定性，激活或抑制包括癌基因和抑癌基因在内的细胞生长调控基因的表达，进而促进肝细胞癌变。HCV的致癌机制不同于HBV，其可能是通过表达基因产物间接影响细胞的增殖分化而诱发肝细胞恶变。基因1型HCV感染者较其他基因型感染者更易发生肝癌;HBV/HCV重叠感染或合并HIV感染者发生肝癌的风险性明显增加;血清肝炎病毒检测值长期处于高水平者更易发展为肝癌。 (二)肝硬化 存在不同原因所致肝硬化是大多数肝细胞癌的共同特征，约70%的原发性肝癌发生在肝硬化的基础上，且多数是慢性乙型和慢性丙型肝炎发展而成的结节型肝硬化。有调查表明平均每年约有3%?6%的乙型肝炎肝硬化和1%?7%的丙型肝炎肝硬化患者发展为肝癌。抗病毒治疗有助于阻止慢性乙型和丙型肝炎进展为肝硬化，不过一旦形成肝硬化，即使采用规范的抗病毒治疗，其仍有进展为肝癌的风险。 酒精性肝硬化合并HBV、HCV感染者发生肝癌的风险性更大。 (三)黄曲霉毒素污染 黄曲霉毒素至少有13种亚型，其中黄曲霉毒素B1(AFB1)的毒性最强。流行病学资料表明食物中AFB1的含量与肝癌的发生率呈正相关。非洲、亚洲中部及东南部既是HBV的高流行区，又是粮油及食品受AFB1污染较重的地区，两个危险因素在原发性肝癌的发生与发展中发挥协同作用，故上述地域的肝癌发生率较高。 AFB1是一种前致癌物质，其在肝脏先经微粒体中CYP450酶系代谢，然后再经谷胱甘肽转移酶和其他n相酶类降解而完成生物转化过程。谷胱甘肽转移酶Ml(GSTM1)基因在遗传上的多态性导致不同个体对摄入AFB1生物转化能力的差异。生活在AFB1高污染地区并存在GSTM1纯合子缺失者发生肝癌的危险性增加。 (四)家族史及遗传因素
原发性肝癌
第六章原发性肝癌 【概述】 据统计，原发性肝癌是城市人口恶性肿瘤死亡的第二位，其死亡率在一些城市为 19.65 / 10 万，在农村为人口恶性肿瘤死亡的第一位，其死亡率在一些农村为22。 65 / 10 万。 我国原发性肝癌的病因主要有乙型肝炎病毒（HBV ）、黄曲霉毒素、饮水污染（藻类毒素等）、丙型肝炎病毒（HCV ）、某些微量元素（如硒）缺乏、酒精性肝硬化和遗 传因素、HBV 和黄曲霉毒素协同作用等。 我国肝癌病理协作组提出将原发性肝癌分为：①块状型：单块状、融合块状、多块状；②结节型；单结节、融合结节、多结节；③小癌型；④弥漫型。原发性肝癌组织学分型为：①肝细胞性肝癌；②胆管细胞性肝癌；③混合型肝癌。纤维板层型肝癌（fibrolamellar carcinoma of liver ）是肝细胞性肝癌的特殊组织学亚型。 高危人群的健康普查（应用AFP 检测和B 超）是发现小肝癌和亚临床肝癌的重要方法。 【临床表现】 1.症状肝癌无明显的早期临床表现，肝区疼痛、腹胀、纳差、乏力、消瘦、腹部肿块等多为肝癌常见的中晚期症状。长时间的发热，上腹部肿块；右上腹突然剧痛而未能证实为胆囊炎、胆结石者；右肩痛按关节炎治疗无效者及不明原因的腹泻等等，应该引起注意。 对高危人群，即乙肝病毒携带者、慢性肝炎和肝硬化者,40岁以上的男性，应及时检测AFP、超声显像、CT等。有条件者应半年左右重复一次。 2.体征 (1)肝肿大：90％以上有肝肿大，质地坚硬，表面及边缘不规则，可触及大小不等的结节或巨块，大多伴有明显压痛，右上部肝癌常可致肝上界上移。左叶肝癌常在剑突下们及肿块。小肝癌常无明显体征。 (2)黄疽：由于肝细胞损害或由于癌块压迫或侵犯胆总管所致。一旦出现黄疽，表明病情已属晚期。 (3)腹水：门静脉主干癌栓引起，因肝癌结节破裂引起的常是血性腹水。在腹水较多时或右上肝癌浸润横隔时可出现右侧胸水。 3.分期肝癌的临床分期按1977年国内制定的分期标准简单明了，易于执行。，－ Ⅰ期：无明显肝癌症状和体征。 Ⅱ期：超过工期标准而无Ⅲ期证据。 Ⅲ期：有明显的恶病质、黄疽、腹水或远处转移者。 国际抗癌联盟(UICC)1997年第5版原发性肝癌TNM分期如下：T1单个结节≤2 cm，无血管侵犯 T2单个≤2 cm，侵犯血管；或多个，局限一叶＜2cm,未侵犯血管；或单个＞2cm，未侵犯血管
内科学(第七版)消化系统疾病第十五章 原发性肝癌
第十五章原发性肝癌 原发性肝癌(primary carcinoma of the liver)是指由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。原发性肝癌是我国常见恶性肿瘤之一，其死亡率在消化系统恶性肿瘤中居第三位，仅次于胃癌和食管癌。其发病率有上升趋势，全世界每年平均约有25万人死于肝癌，而我国占其中的45％。本病多见于中年男性，男女之比为2～5：1。 【病因和发病机制】 原发性肝癌的病因和发病机制尚未完全明确，根据高发区流行病学调查，可能与下列因素有关。 (一)病毒性肝炎 在我国，慢性病毒性肝炎是原发性肝癌诸多致病因素中最主要的病因。原发性肝癌患者中约1／3有慢性肝炎史，流行病学调查发现肝癌患者HBsAg阳性率可达90％，提示乙型肝炎病毒(HBV)与肝癌高发有关。但是世界各地肝癌患者HBsAg阳性率差别较大，西方发达国家HBV并不是原发性肝癌的主要病因。 有研究表明，肝细胞癌中5％～8％患者抗HCV抗体阳性，提示丙型病毒性肝炎与肝癌的发病可能有关。 (二)肝硬化 原发性肝癌合并肝硬化的发生率各地报告为50％～90％。在我国原发性肝癌主要在病毒性肝炎后肝硬化基础上发生；在欧美国家，肝癌常在酒精性肝硬化的基础上发生。 (三)黄曲霉毒素 流行病学调查发现粮食受到黄曲霉毒素污染严重的地区，人群肝癌发病率高，而黄曲霉毒素的代谢产物黄曲霉毒素B1有强烈的致癌作用。常接触黄曲霉毒素的人群，血清黄曲霉毒素B l-白蛋白结合物水平及尿黄曲霉毒素B1水平亦高，
提示黄曲霉毒索B。可能是某些地区肝癌高发的因素，它可能通过影响ras、c-fos、P53、Survivin等基因的表达而引起肝癌的发生。 (四)饮用水污染 根据肝癌高发地区江苏启东的报道，饮池塘水的居民肝癌发病率(60～101／10万)明显高于饮井水的居民(O～19／10万)。池塘中生长的蓝绿藻产生的藻类毒素可污染水源，可能与肝癌有关。 (五)遗传因素 不同种族人群肝癌发病率不同。在同一种族中，肝癌的发病率也存在着很大的差别，常有家族聚集现象，但是否与遗传有关，还待进一步研究。 (六)其他 一些化学物质如亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药、酒精等均是可疑的致肝癌物质。肝小胆管中的华支睾吸虫感染可刺激胆管上皮增生，为导致原发性胆管细胞癌的原因之一。 【病理】 (一)病理分型 1．大体形态分型 (1)块状型：最多见，呈单个、多个或融合成块，直径≥5cm。大于10cm者称巨块型。多呈圆形，质硬，呈膨胀性生长，癌块周围的肝组织常被挤压，形成假包膜，此型易液化、坏死及出血，故常出现肝破裂、腹腔内出血等并发症。 (2)结节型：较多见，有大小和数目不等的癌结节，一般直径不超过5cm，结节多在肝右叶，与周围肝组织的分界不如块状形清楚，常伴有肝硬化。单个癌结节直径小于3cm或相邻两个癌结节直径之和小于3cm者称为小肝癌。 (3)弥漫型：最少见，有米粒至黄豆大的癌结节弥漫地分布于整个肝脏，不易与肝硬化区分，肝脏肿大不显著，甚至可以缩小，患者往往因肝功能衰竭而
内科学第八版
内科学第七版各病定义背诵 一、呼吸系统疾病 1、肺炎：是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可有病原微生物、理化因素、免疫损伤、 过敏及药物所致。 2、肺脓肿：是肺组织坏死形成的脓腔。临床特征为高热、咳嗽和咳大量脓臭痰。胸部X线 显示一个或多发的含气液平的空洞，如多个直径小于2cm的空洞则称为坏死性肺炎。3、支气管扩张症：多见于儿童和青年。大多继发于急、慢性呼吸道感染和支气管阻塞后， 反复发生支气管炎症、致使支气管壁结构破坏，引起支气管异常和持久性扩张。临床表现主要为慢性咳嗽、咳大量脓痰和（或）反复咯血。 4、慢性支气管炎：是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、 咳痰为主要症状，每年发病持续三个月，连续两年或两年以上。排除具有咳嗽、咳痰、喘息症状的其他疾病（如肺结核、肺尘埃沉着病、肺脓肿、心脏病、心功能不全、支气管扩张、支气管哮喘、慢性鼻咽炎、食管反流综合症的疾患）。 5、慢性非阻塞性疾病（COPD）：是一组气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可 逆，呈进行性发展，但是可以预防和治疗的疾病。 6、支气管哮喘：是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、 气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症与气道高反应性有关，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。 7、肺栓塞（PE）：是肺血栓栓塞症的一种类型。是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原 因的一组疾病或临床综合症的总称，包括PTE、脂肪栓塞综合症、羊水栓塞、空气栓塞等。PTE为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。通常所指的PE即指PTE。 8、肺源性心脏病：是指由支气管-肺组织、胸廓或肺血管病变致肺血管阻力增加，产生肺 动脉高压，继而右心室结构或（和）功能改变的疾病。 9、间质性肺疾病（ILD）：是一组主要累及肺间质、肺泡和（或）细支气管的肺部弥漫性疾 病，通常亦成为弥漫性实质性肺疾病（DPLD）。表现为渐进性劳力性气促、限制性通气功能障碍伴弥散功能降低、低氧血症和影像学上的双肺弥漫性病变。病程多缓慢进展，逐渐丧失肺泡-毛细血管功能单位，最终发展为弥漫性肺纤维化和蜂窝肺，导致呼吸功能衰竭而死亡。 10、胸腔积液：胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在的腔隙。任何因素使胸膜腔内液 体形成过快或吸收过慢，即产生胸腔积液（简称胸水）。 11、气胸：胸膜腔是不含气体的密闭的潜在性腔隙。当气体进入胸膜腔造成积气状态时， 称为气胸。 12、原发性支气管癌：简称肺癌，为起源于支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤。 13、呼吸衰竭：是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状 态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相性临床表现的综合征。明确诊断有赖于动脉血气分析：在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压<60mmHg，伴或不伴二氧化碳分压>50mmHg，并排除心内解剖分流和原发于心排出量降低等因素，可诊为呼吸衰竭。 二、循环系统疾病 1、心力衰竭：是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及（或）射血能力受损而引起的 一组综合征。由于心室收缩功能下降射血功能受损，心排出量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血，临床表现主要是呼吸
内科学第八版
内科学第八版 Document serial number【UU89WT-UU98YT-UU8CB-UUUT-UUT108】
内科学第七版各病定义背诵 一、呼吸系统疾病 1、肺炎：是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可有病原微生物、理化因 素、免疫损伤、过敏及药物所致。 2、肺脓肿：是肺组织坏死形成的脓腔。临床特征为高热、咳嗽和咳大量脓臭 痰。胸部X线显示一个或多发的含气液平的空洞，如多个直径小于2cm的空洞则称为坏死性肺炎。 3、支气管扩张症：多见于儿童和青年。大多继发于急、慢性呼吸道感染和支 气管阻塞后，反复发生支气管炎症、致使支气管壁结构破坏，引起支气管异常和持久性扩张。临床表现主要为慢性咳嗽、咳大量脓痰和（或）反复咯血。 4、慢性支气管炎：是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。 临床上以咳嗽、咳痰为主要症状，每年发病持续三个月，连续两年或两年以上。排除具有咳嗽、咳痰、喘息症状的其他疾病（如肺结核、肺尘埃沉着病、肺脓肿、心脏病、心功能不全、支气管扩张、支气管哮喘、慢性鼻咽炎、食管反流综合症的疾患）。 5、慢性非阻塞性疾病（COPD）：是一组气流受限为特征的肺部疾病，气流受 限不完全可逆，呈进行性发展，但是可以预防和治疗的疾病。 6、支气管哮喘：是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、 中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症与气道高反应性有关，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨
发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。 7、肺栓塞（PE）：是肺血栓栓塞症的一种类型。是以各种栓子阻塞肺动脉系 统为其发病原因的一组疾病或临床综合症的总称，包括PTE、脂肪栓塞综合症、羊水栓塞、空气栓塞等。PTE为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。通常所指的PE即指PTE。 8、肺源性心脏病：是指由支气管-肺组织、胸廓或肺血管病变致肺血管阻力增 加，产生肺动脉高压，继而右心室结构或（和）功能改变的疾病。 9、间质性肺疾病（ILD）：是一组主要累及肺间质、肺泡和（或）细支气管的 肺部弥漫性疾病，通常亦成为弥漫性实质性肺疾病（DPLD）。表现为渐进性劳力性气促、限制性通气功能障碍伴弥散功能降低、低氧血症和影像学上的双肺弥漫性病变。病程多缓慢进展，逐渐丧失肺泡-毛细血管功能单位，最终发展为弥漫性肺纤维化和蜂窝肺，导致呼吸功能衰竭而死亡。 10、胸腔积液：胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在的腔隙。任何因素使胸 膜腔内液体形成过快或吸收过慢，即产生胸腔积液（简称胸水）。 11、气胸：胸膜腔是不含气体的密闭的潜在性腔隙。当气体进入胸膜腔造成积 气状态时，称为气胸。 12、原发性支气管癌：简称肺癌，为起源于支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤。 13、呼吸衰竭：是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致 在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相性临床表现的综合征。明确诊断有赖于动脉血气分析：在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分
【2019年整理】原发性肝癌诊治指南
原发性肝癌诊治指南 复旦大学附属肿瘤医院肝胆胰综合治疗组 丄、八— 1. 前言 配合医院的总体建设目标，通过5 年的努力，充分应用传统中医疗法在抗肿瘤治疗中的补充替代作用，提高中西医结合治疗肝、胆、胰腺肿瘤的疗效，并通过国际、国内的交流协作，把肝、胆、胰腺肿瘤学科建设成为具有国内先进，亚洲一流水平的中西医结合肿瘤学科。2. 病因 2.1 常见病因 原发性肝癌的病因与发病机理迄今尚未确定。多认为与多种因素综合作用有关，近年来研究着重于乙型、丙型肝炎病毒，黄曲霉毒素及其它化学致癌物质。具体包括（1）病毒性肝炎；（2）肝硬化；（3）黄曲霉毒素；（4）其它化学致癌因素，如亚硝胺类和偶氮苯类；（5）寄生虫感染，如中华分支睾吸虫寄生肝内小胆管；（6）其它致病因素，如①遗传因素，肝癌 有时可出现家族聚集现象；②微量元素铜、锌较高，钼较低。微量元素铜、锌和肝癌的关 系值得注意；③营养不良和营养缺乏高脂及腌、熏食品与肿瘤的发生关系最为密切，高脂饮食、低蛋白血症、蛋氨酸及胆碱缺乏。 2.2 流行病学 原发性肝癌为我国常见恶性肿瘤之一。死亡率在恶性肿瘤中居第三位，仅次于胃癌和食管癌。流行病学调查，肝癌的病死率地理差别很大。据世界卫生组织统计，在世界范围内肝癌死亡率列第五位。我国普查每十万人口中有14.58~46 人发病，以江苏启东和广西扶绥的发病率最高。值得注意的是世界各地原发性肝癌发病率都有上升趋势，每年约有25 万人死 于此病，其中约40%发生在中国，这可能与肝炎病毒感染有关。近年来我国关于肝癌的防治研究取得了重大的进展。亚临床肝细胞癌及小肝癌的发现日益增多，上海医科大学中山医院资料，小肝癌手术切除后5 年生存率达69.4%。在世界上处于领先地位。亚临床肝癌这一概念的提出不但反映了对肝细胞癌理论认识上有新转变，也促进了治疗上的重大进展。本病 可发生于任何年龄，以40~49岁为多，男女之比为3~5 ：1。 3. 预防 3.1 该水主要是改死水为活水，由饮塘水、宅沟水变为饮井水、深井水和自来水，使用活性炭净水器。 3.2 防霉主要包括对玉米、花生的防霉去霉和已霉变粮食的处理。
八年制内科学-原发性肝癌
八年制内科学原发性肝癌 ?蔓点 丨.跟发爍.肝搐是指发生査肝湘葩或.肝内昶管細舱的痛射.其申肝址厳痛占原发性肝癌的炮大多数。 2. 病秦性殊天是秋发性肝癌诸备致精国素中的最主零园素，其申収懂性乙型和丙即 : 肝炎咼为 3. 电霑学诊断枝术的进步为肝穗的诊舒提供了可靠詢恠锯. 4. AFP与影血律检査相蛛合对所癌貝有申舉诊厳意JU 5. 巴塞罗那临耒肝疇(BCLC)分期系觥已普遍峻接受，治疗方罢矗根摇按寤分期诜行选择。 6. 貳启主要取决于能否早期诊断及早期治疗° 原发性肝癌(primary carcinoma of liver)是指发生在肝细胞或肝内胆管细胞的癌肿，其中肝细胞癌(hepatocellular carci noma，HCC)占原发性肝癌中的绝大多数，胆管细胞癌(chola ngiocarci no ma)不足5%。本病恶性程度高，浸润和 转移性强，远期疗效取决于能否早期诊断及早期治疗，甲胎蛋白(alpha-fetoprotein,AFP)和影像学检查相结合是早期 诊断的主要辅助手段。 【流行病学】 近年来原发性肝癌的发病率在全球范围内均有增加趋势，居恶性肿瘤的第5位，死亡率位居恶性肿瘤的第3位。我国是肝癌的高发国家，肝癌病例约占全球的55%，死亡率仅次于肺癌，位居第二。 肝癌的发病率在不同地域间具有明显差异。东亚的发病率最高，其次为非洲撒哈拉地区、东南亚和南欧，而北欧及美洲的发病率最低。国内沿海高于内地，东南和东北高于西北、华北和西南，其中江苏启东、福建同安、广东顺德、广西扶绥是高发区。男：女比例为 2.7: 1。 【病因和发病机制】 原发性肝癌的病因尚不完全清楚，可能是多因素协同作用的结果。根据流行病学的调查，多认为与以下易患因——Z—-、、/、 素有关。 (一) 病毒性肝炎 病毒性肝炎是原发性肝癌诸多致病因素中的最主要因素，其中以慢性乙型和丙型肝炎最为常见。由于不同国家和地域病毒性肝炎的流行病学不同，故原发性肝癌患者肝炎病毒的检出率不同。我国肝癌患者中HBV的检出率髙达90%,而在欧美及日本等HCV感染的高发国家及地区，肝癌患者的HCV检出率高。 HBV的致癌机制复杂，目前多认为是由于HBVDNA与宿主DNA的整合、HBV游离复制型缺陷病毒的存在以及 HBV的某些基因产物使宿主基因组丧失稳定性，激活或抑制包括癌基因和抑癌基因在内的细胞生长调控基因的表达， 进而促进肝细胞癌变。HCV的致癌机制不同于HBV,其可能是通过表达基因产物间接影响细胞的增殖分化而诱发肝细胞恶变。基因1型HCV感染者较其他基因型感染者更易发生肝癌；HBV/HCV重叠感染或合并HIV感染者发生肝癌 的风险性明显增加；血清肝炎病毒检测值长期处于高水平者更易发展为肝癌。 (二) 肝硬化 存在不同原因所致肝硬化是大多数肝细胞癌的共同特征，约70%的原发性肝癌发生在肝硬化的基础上，且多数 是慢性乙型和慢性丙型肝炎发展而成的结节型肝硬化。有调查表明平均每年约有3%? 6%的乙型肝炎肝硬化和1%? 7%的丙型肝炎肝硬化患者发展为肝癌。抗病毒治疗有助于阻止慢性乙型和丙型肝炎进展为肝硬化，不过一旦形成肝 硬化，即使采用规范的抗病毒治疗，其仍有进展为肝癌的风险。 酒精性肝硬化合并HBV、HCV感染者发生肝癌的风险性更大。 (三) 黄曲霉毒素污染 黄曲霉毒素至少有13种亚型，其中黄曲霉毒素B1(AFB1)的毒性最强。流行病学资料表明食物中AFB1的含量与肝癌的发生率呈正相关。非洲、亚洲中部及东南部既是HBV的高流行区，又是粮油及食品受AFB1污染较重的地区， 两个危险因素在原发性肝癌的发生与发展中发挥协同作用，故上述地域的肝癌发生率较高。 AFB1是一种前致癌物质，其在肝脏先经微粒体中CYP450酶系代谢，然后再经谷胱甘肽转移酶和其他n相酶类 降解而完成生物转化过程。谷胱甘肽转移酶MI(GSTM1)基因在遗传上的多态性导致不同个体对摄入AFB1生物转化 能力的差异。生活在AFB1高污染地区并存在GSTM1纯合子缺失者发生肝癌的危险性增加。 (四) 家族史及遗传因素 在原发性肝癌的高发地区，家族史是原发性肝癌发生的重要危险因素，其生物学基础尚不清楚。流行病学的调查表明某些具
内科学题库肝硬化
内科学题库肝硬化 单选题 1．肝硬化患者全血细胞减少最主要的原因是: A. 营养吸收障碍 B．脾功能亢进 C．骨髓造血功能低下 D．上消化道出血 E．肝肾综合征 (标答：B) 2．肝硬化患者不会出现的内分泌失调表现是: A．雌激素增多 B．雄激素增多 C．醛固酮增多 D．抗利尿激素增多 E．肾上腺糖皮质激素减少 (标答：B) 3．不属于肝硬化并发症的是 A. 原发性肝癌 B. 电解质酸碱平衡紊乱 C. 肝脓肿 D. 肝肾综合征 E. 自发性腹膜炎
(标答：C) 4．肝硬化最严重的并发症是A．感染 B. 上消化道出血 C. 肝肾综合症 D. 原发性肝癌 E. 肝性脑病 (标答：E) 5．不属于肝硬化腹水治疗措施的是 A. 利尿剂 B. 限制水钠的摄入 C. 大量补充白蛋白或血浆 D. 腹腔-颈内静脉分流术 E. 腹水浓缩回输 (标答：C) 6．确诊肝硬化的检查方法是 A. 血生化指标测定 B. B超检查 C. CT检查 D. 胃镜检查 E. 腹腔镜检查＋穿刺活检 (标答：E)
7．女，50岁，肝硬化腹水患者，尿少，双下肢浮肿，脉搏140次/分，呼吸38次/分，端坐位，有脐疝。治疗首选A．强心剂 B．口服利尿剂 C．穿刺放腹水 D．导泻 E．静脉注射白蛋白 (标答：B) 8. 我国肝硬化最常见的原因是 A．慢性酒精中毒 B．慢性胆道梗阻性疾病 C．血吸虫病 D．代谢性疾病 E．病毒性肝炎 (标答：E) 9. 不属于门静脉高压症表现的是 A．脾脏肿大 B．腹水形成 C．痔静脉曲张 D．胃底-食管下段静脉曲张 E．肝掌 (标答：E)
10. 男，63岁，肝硬化史5年，近4天来出现低热、腹胀加剧。体检：T38.2℃，蛙腹，全腹压痛、反跳痛。腹水浅黄色，白细胞0.7×109/L、中性粒细胞绝对数0.55×109/L，腹水总蛋白9g/L。可能的诊断是 A. 肝硬化并原发性肝癌癌结节破裂 B. 肝硬化并结核性腹膜炎 C. 肝硬化并自发性腹膜炎 D. 肝硬化并胃穿孔 E. 肝硬化并门静脉血栓形成 (标答：C) 多选题 1.肝硬化腹水的正确措施包括： A 低盐饮食 B 一般进水量限制在1000ml/d左右 C 联合应用留钾和排钾利尿剂 D 少量多次补充白蛋白 E 单纯放腹水是加快各种程度肝硬化腹水消退的重要手段(标答：A B C D) 2. 肝硬化患者发生肝性脑病的常见诱因有 A. 上消化道出血 B. 感染
肝脏疾病题库7-0-8
肝脏疾病题库7-0-8
问题： [单选,A2型题,A1A2型题]以下原发性肝癌的转移特点，错误的是（）. A.先肝外播散，后转移到肝内 B.侵入肝静脉则可播散至肺、骨、肾上腺、脑 C.通过淋巴转移到肝门淋巴结，左锁骨上淋巴结 D.侵犯膈、胃、结肠和网膜邻近器官组织 E.肝破裂，可出现腹膜种植
问题： [单选,A2型题,A1A2型题]以下原发性肝癌的手术指征，错误的是（）. A.全身情况良好，心、肺及肾功能无严重损害，无明显黄疸、腹水和下肢水肿或肝外转移者 B.肝功能代偿不足，血清总蛋白60gL，白蛋白30gL，凝血酶原时间活动度50% C.肿瘤局限于肝的一叶或半肝而未侵及肝门区及下腔静脉，有梗阻性黄疸者 D.门静脉主干或左右干虽有癌栓，但肿瘤能切除者 E.肿瘤为巨块型或结节融合型，位于肝左外叶或右肝下部，第一、二肝门未受侵犯者
问题： [单选,A2型题,A1A2型题]关于原发性肝癌外科治疗的要求，下列错误的是（）. A.合并肝硬化者，切除范围不应超过全肝的60% B.手术切除应力求较小的范围和最小的手术风险、获得最好的远期效果 C.肝硬化者在根治切除的前提下，应尽量保留正常肝组织 D.最好距肿瘤边缘2cm处作切除，边界不清楚时，应距肿瘤边缘5cm处切肝 E.术式的选择应取决于肿瘤的大小、部位、数量，有无肝硬化或硬化的程度，以及肝脏的代偿功能和患者的全身情况 我国的肝癌大多合并有肝硬化，一方面在根治切除的前提下，应尽量保留正常肝组织，这对保护肝功能、促进术后恢复、减少术后并发症和降低病死率都非常重要。另一方面，合并肝硬化的患者，切除范围不应超过全肝的50%，即使作半肝切除也应慎重考虑，最好是作范围较小的局部肝切除。(辽宁11选5 https://www.360docs.net/doc/b48429747.html,)
内科学3
内科学3 一、选择题：（共40分） ㈠、单选题：（每题1分，30题，共30分） 1. 男性，18 岁。上呼吸道感染后2 周，出现颜面水肿，肉眼血尿而来院就诊。体检：血压18/1 2.5 kPa（135/94mmHg），尿常规：蛋白（++），红细胞满视野，白细胞5~10/HP,尿比重1.025，血肌酐167umol/L。最有可能的诊断是：( C ) A. 慢性肾炎急性发作 B．急性肾小球肾炎 C．隐匿性肾小球肾炎 D．急进性肾小球肾炎 E. 慢性肾衰竭 2. 治疗肺炎链球菌肺炎首选的抗菌药物是：( D ) A. 氧氟沙星 B. 红霉素 C. 链霉素 D. 青霉素 E. 头孢曲松 3. 下列哪项不是室上性阵发性心动过速的临床特点：( A ) A．通常导致患者晕厥 B．突然发生，突然终止 C．节律十分规则 D．心率通常超过150次/分 E．多不伴有器质性心脏病 4. 男38岁，间歇性上腹痛3年，今日出现呕吐，呕吐后自觉舒适，呕吐物有酸臭味。查体：上腹饱满，有震水音，可能的诊断是：( A ) A．消化性溃疡并幽门梗阻 B．十二指肠淤积症 C．胃癌 D．急性胃炎 E．神经性呕吐 5. 慢性阻塞性肺气肿常见的并发症，下列哪项不符合：( B ) A. 自发性气胸 B. 肺部急性感染 C. 慢性肺源性心脏病 D. 肺性脑病 E．肺结核 6. 肝硬化常出现全血细胞减少，其主要原因是：( A ) A．脾功能亢进 B．营养吸收障碍 C．合并再生障碍性贫血 D．经常出现上消化道出血所致 E．因血容量增加而被稀释
7．COPD患者导致肺动脉高压的主要原因是：( C ) A. 肺气肿时，肺血管床严重减少 B. 肺泡内压力增高 C. 缺氧和高碳酸血症 D. 血容量明显增加 E. 继发性红细胞增加 8. 女性，22岁，寒战发热肾区疼痛，尿痛、尿频、尿急1天来院就诊。化验：尿常规白细胞满视野。应选择何种方法施治( A ) A. 取中段尿作培养后，即给予对革兰阴性杆菌有效药物 B. 取中段尿作培养后，即给予对革兰阳性球菌有效药物 C. 取中段尿作培养，待报告后决定治疗方案 D. 取中段尿作培养和药敏试验，待报告后决定给药方案 E. 对症治疗和酸化尿液 9．下列哪项是2型糖尿病的特点：( E ) A．起病年龄早，起病急，病情重 B．发病主要与病毒感染及自身免疫有关 C．主要病变与胰岛β细胞破坏有关 D．饮食、运动配合胰岛素治疗 E．其发病原因是由于胰岛素分泌相对不足及胰岛素抵抗所致 10．在国内导致慢性肾衰竭最常见的病因是：( A ) A．原发性慢性肾炎 B．糖尿病肾病 C．高血压肾病 D．梗阻性肾病 E．多囊肾 11．男性，60岁，全身水肿伴有腹腔积液。尿蛋白定量4.5g／d，血浆白蛋白25g／L，血脂增高。诊为肾病综合征的主要依据是( A ) A. 尿蛋白定量4.5g／d，血浆白蛋白25g／L B. 血浆白蛋白25g／L C. 高度水肿 D. 高脂血症 E. 蛋白尿+水肿+高脂血症 12．二尖瓣狭窄大咯血的原因是：( D ) A．肺淤血 B．支气管黏膜微血管破裂 C．肺栓塞 D．支气管静脉曲张破裂 E．以上都不是 13．甲状腺毒症性心脏病的心律失常最多见的是：( E ) A．心房扑动 B．心房颤动 C．房室传导阻滞 D．室上性阵发性心动过速 E．心室颤动