慢性阻塞性肺疾病稳定期的治疗

慢性阻塞性肺疾病稳定期的治疗

慢性阻塞性肺疾病稳定期的治疗

 

慢性阻塞性肺疾病是一种很常见的慢性呼吸道疾病，主要特点是长期反复咳嗽、咳痰、喘息和发生急性呼吸道感染。久而久之演变成肺源性心脏病，甚至发生心、肺功能衰竭。给个人、家庭和社会都带来许多不良影响。

慢性支气管炎和肺气肿是十分常见的慢性呼吸道疾病。传统观点认为当主要症状表现为长期咳嗽，咯痰，每年持续三个月，连续二年，且未发现其他引起慢性咳嗽的病因时，即诊断慢性为支气管炎。以后随病情发展而逐渐出现胸闷、气促，甚至喘息，则表示已形成肺气肿病变。但是仅从症状表现不能早期作为出诊断，更不能确切反映病情进展。例如有的年轻人嗜好吸烟，当时并无或偶然咳嗽，并未意识到已经处于疾病的早期阶段。经过数年后，症状逐渐明显时，进行肺功能检查发现，肺功能已有很明显减退。有的甚至在无明显症状表现时，已经出现肺功能异常。说明肺功能异常可以出现在疾病的早期阶段，并呈进行性发展。而肺

功能异常的特点是呼出气流受限，由于支气管的狭窄阻塞，以及肺弹性回缩力的降低，因此用力呼气时，呼出气流速度大大减慢。因此，目前的慢性支气管炎和肺气肿归属于慢性阻塞性肺疾病（COPD），简称"慢阻肺"。

世界卫生组织慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）提出该病的特点是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，其发病与肺部对有害气体或有害颗粒引起的异常炎症反应有关。吸烟，反复呼吸道感染和大气污染是引起发病的主要原因。而一旦患病后，往往经10～20年而发展至肺气肿，肺源性心脏病，出现严重慢性心，肺功能衰竭。

慢阻肺是是-世界性疾病，患病率和病死率不断增高，世界卫生组织指出20世纪90年代慢阻肺在全球导致伤病的病因中排列第12位，而预计到本世纪20年代将提升到第5位。病情的长期牵延，且不断加重，影响个人身心健康，更造成个人，家庭和社会巨大经济损失。

怎样诊断慢阻肺?

有效控制病情的前提是早期、正确诊断。慢阻肺的诊断需要结合症状表现，接触史及实验室检查资料作综合判断。为正确诊断和判断病情，医师往往会建议进行肺功能检查，因为肺功能检查结果是诊断慢阻肺的金标准，能对是否

存在肺气肿和肺气肿程度，做出量化判断。正如从科学判断某人是否过度肥胖及肥胖程度，不能仅凭目测估计，而应当根据身高、体重等进行计算。胸部X线检查不可能作为诊断慢阻肺的主要依据，因为缺乏量化数据资料，且不能发现早期病变，胸部X线检查的重要作用在于了解和发现肺部其他病变。如果有吸烟嗜好或长期接触烟雾粉尘等，或有慢性咳嗽，咯痰，都应去医院请医师进行肺功能检查，对照慢阻肺全球倡议（GOLD）提出的慢阻肺诊断和严重度标准（附表1），对病情判断有很大帮助。

表1 COPD严重度分类（2003年GOLD）

 

分类

特征

 

O期：高危期

 

正常的肺功能

 

慢性症状（咳嗽、咳痰）

 

Ⅰ期：轻度COPD

 

FEV1/FVC＜70%

 

FEV1≥80%预计值

 

有或无慢性症状（咳嗽、咳嗽） 

Ⅱ期：中度COPD

 

FEV1/FVC＜70%

 

50%≤FEV1<80%预计值

 

有或无慢性症状（咳嗽、咳痰） 

Ⅲ期：重度COPD

 

FEV1/FVC<70%

 

30%≤FEV1<50%预计值

 

有或无慢性症状（咳嗽、咳痰） 

Ⅳ期：极重度COPD

 

FEV1/FVC＜70%

 

FEV1＜30%预计值或FEV1＜50%预计值

 

加上慢性呼吸衰竭

 

 

注：①FEV1为支气管舒张剂使用后的测定值；②呼吸衰竭指标为在海平面呼吸空气时测PaO2＜60 毫米汞柱有或无PaCO2＞50毫米汞柱；③FEV1＝第1秒用力呼气量；④FVC ＝用力肺活量。

说明：O期表示有吸烟，反复呼吸道感染和大气污染等危险因素，并有慢性咳嗽，咯痰症状，但肺功能检查在正常范围，尚不能诊断为患有慢阻病，但极有可能发展成慢阻肺。

Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期为不同严重程度慢性阻塞性肺疾病，因为用支气管舒张剂后FEV1＜80%预计值及FEV1/FVC＜70%，表示有不完全可逆性气流受限，符合COPD诊断，早期轻度气流受限可有或无临床症状。

慢阻肺稳定期怎样治疗?

慢性阻塞性肺疾病是一个慢性，长期的过程，可以根据症状表现分为急性加重期和稳定期。

急性加重期为在疾病过程中，短期内咳嗽、咯痰、气促和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴有鼻腔鼻窦癌1等炎症明显加重的表现；而稳定期相对于急性加重期，咳嗽、咯痰、气促等症状较稳定或较轻。大家往往注重急性加重期的治疗，而对稳定期需要有计划长期治疗未引起足够重视。当然对急性加重期需要积极有效的治疗，因为咳嗽，咳痰，气促加重引起严重不适，甚至威协生命，需要就医及时控制病情，缓解症状。但是稳定期的治疗同样不可忽视，毕竟在慢阻肺的漫长病程中，绝大部分时间病情处于稳定期。而急性加重期的发生平均每年2～4次，每次持续时间亦仅数周。病情处于稳定期，尽管症状较轻，较稳定，但气流受限的基本特点持续存在，如果不作有效治疗其长期作用必然导致肺功能的进行性恶化。另一方面长期咳嗽排痰不畅，容易引起细菌在支气管内聚集和增殖，导致急性加重期发作更频繁和更严重，最终使慢阻肺的病情加速恶化。因此，应重视慢阻肺稳定期的治疗，力争减轻症状和阻止病情发展；减缓或阻止肺功能进行性降低，改善活动能力提高生命质量；最终得以延年益寿。

慢阻肺稳定期治疗的原则?

慢阻肺病程长，即使在稳定期亦呈进行性发展，并且病情多变，因此应采取综合性防治措施，包括戒烟和避免致病因素，支气管舒张剂治疗，祛痰止咳治疗，康复锻炼，营养支持，家庭氧疗和心理治疗等，并需结合病情及演变加以调整。因此应该通过医疗咨询及阅读科普资料，对自己的病情、以及慢阻肺防治常识有所了解，在专科医师指导下，密切相互联络和配合，有计划实施稳定期防治措施。有两种对疾病治疗的态度不可取。其一认为慢性病，平时症状不严重，不必经常治疗，只有等到出现急性症状如鼻腔鼻窦癌1、气促，咯吐脓痰才去就医用药；另一种则急于求成，认为现有治疗措施未见效果，因此千方百计寻找灵丹妙药，但求"根治"。事实上慢阻肺具有持续气流受限，并进行性发展的特点，需要有计划综合性长期治疗，以达防微杜渐的作用。以及减缓病情恶化，并减少和减轻病情急性加重，正如患高血压需要根据病情长期应用降压药物，以防止病情加重，并防止出现急性变化（如脑血管意外）。待到病情加重时才接受治疗，增加痛苦，增加费用，甚至危及生命。慢阻肺是慢性病，有别于肺炎等急性病，目前医疗措施只能达到有效控制病情，尚不能达到根治的目标，提出根治目标尚不现实。正如同为慢性病高血压病，正确长期治疗是关键。随着医学水平不断提高，有效治疗措施将不断出现。

慢阻肺稳定期阶梯治疗方案

鉴于慢阻肺具有气流受限，且呈不完全可逆的基本特点，在综合防治措施中，特别强调支气管舒张剂和抗炎剂的应用。慢阻肺全球倡议据此提出根据病情轻重，应用支气管舒张剂和抗炎剂的阶梯治疗方案。

O期（高危期）肺功能在正常范围，尚未形成气流受限应注意采取预防措施，如避免危险因素（戒烟等）和预防反复呼吸道感染。

Ⅰ期（轻度COPD）按需使用支气管舒张剂。主要指近期出现气促加重等征象时，随时使用使气管舒张剂，如短效或速效β2受体激动剂。

Ⅱ期和Ⅲ期（中度和重度COPD）需要规则应用一种支气管舒张剂，如抗胆碱药，长效β2受体激动剂或茶碱类。或联合使用上述多种支气管舒张剂。可考虑联合应用抗炎剂，糖皮质激素吸入治疗。但长期应用仅限于吸入治疗后症状和肺功能有明显好转者。合理安排康复治疗。

Ⅳ期（极重度）支气管舒张剂和抗炎剂应用与Ⅱ、Ⅲ期相同。同时治疗各种并发症。如有慢性缺氧，建议作长期家庭吸氧治疗。

怎样科学、合理选用吸入型支气管舒张剂和抗炎剂?

支气管舒张剂和抗炎剂是慢阻肺稳定期长期治疗中最重要的应用药物。有不同的给药方法包括口服和吸入方式，建议首选吸入疗法，包括压力定量吸入（pMDI），干粉定量吸入（DPI）和溶液雾化吸入等。通过各种吸入装置，使药物以气溶胶或干粉形式直接进入呼吸道，从而与呼吸道黏膜直接结合，发挥局部治疗作用。吸入疗法较口服起效更迅速，且所需剂量较少，对其他脏器影响少，全身不良反应亦较少，较轻。因此吸入疗法更为有效而安全，但关键是需要正确掌握和熟练操作吸入方法，以保证大部份药物通过吸气充份进入呼吸道.建议咨询专科医师帮助选择吸入药物和

吸入装置，并且在医师指导下，反复练习吸入操作技术，直到了解和熟练。

怎样科学、合理选用β2受体激动剂?

β2受体激动剂主要作用于支气管黏膜的β2肾上腺素能受体，主要作用是扩张支气管，按作用时间持续长短可初步分为两大类，即短效β2激动剂，主要用于轻度COPD 作按需短期使用，长效β2激动剂（LABA），除具有支气管舒张作用外并有轻度抗炎作用，可用于中度以上COPD长期治疗，或用于糖皮质激素联合治疗。该类药物的不良反应包括手部震颤，心悸等，有冠心病44，或严重心血管病应慎用。目前又将β2激动剂根据起效时间和持续时间细分为四类：

①起效快，作用时间长--如吸入型富马酸福莫特罗（Formoterol fumorate）干粉吸入剂，4.5微克/喷；②起效较慢作用时间长--如吸入型苷萘酸沙美特罗（Salmeterol xinafoate）气雾剂36.25微克/喷；③起效慢，作用时间短--如口服特布他林，口服沙丁胺醇，口服福莫特罗等；④起效快，作用时间短--如吸入型特布他林（Terbutaline），包括气雾剂（Bricasol 250微克/喷）和雾化溶液（Bricanyl sol 5毫克/2毫升），以及沙丁胺醇（Salbutamol）,包括气雾剂（Ventoline）100 微克/喷和雾化溶液（Ventolin respirator sol）5毫克/毫升。

怎样科学、合理选用抗胆碱药?

抗胆碱药能够阻断人体胆碱能（迷走）神经释放乙酰胆碱引起的支气管平滑肌痉挛和黏液分泌增多，被推荐作为中度以上COPD长期治疗的一线药物。该类药物不良反应较轻，如口干等。但若患有青光眼或前列腺肥大则慎用。常用药物为溴化异丙托品（ipratropium bormide）气雾剂（Atrovent），20微克/喷，每次吸药后疗效维持6～8小时，雾化吸入液（Atrovent inhalant sol）500 微克/2 ml，适于作持续吸入治疗，长效抗胆碱药噻托溴铵（tiotropium）气雾剂（spirava），18微克/喷，疗效维持达12小时以上、可以减少每日用药次数，且疗效提高，国内已上市,但价格稍贵。

怎样科学、合理选用糖皮质激素?

糖皮质激素属于抗炎剂，吸入糖皮质激素（ICS）具有抗气道炎症作用和增加β2肾上腺素能受体活性作用。对于慢阻肺稳定期应用糖皮质激素的效果有不同评价和意见，但较多认为中度以上COPD，应用吸入糖皮质激素有一定疗效，可减缓病程恶化和减少，减轻急性加重发作。如经过治疗证实有效可长期使用，如果主客观疗效不明显，则不主张继续使用。吸入治疗的常见不良反应是咽痛，声嘶和口咽部真菌感染。每次吸药后用清水漱口，可减轻或避免此类不良反应。长期口服或注射糖皮质激素可引起许多不良反应，如骨质疏松，高血压、糖尿病、肥胖、溃疡病，骨坏死和低血钾等，故不能长期使用，仅限于在急性加重期短暂使用。常用吸入型糖皮质激素包括：丙酸培氯米松气雾剂（Becotide,必可酮）50 微克/喷和250 微克/喷；布地奈德（Budesonide）气雾剂（Pulmicort,普米克和Inflamide,英福美）100 微克/喷，干粉吸入剂（Pulmiclrt Tuberhaler,普米克都保）100 微克/吸和200微克/吸，混悬液（Pulmicort Respules，普米克令舒）0.5毫克/2毫升和1毫克/2毫升；丙酸氟替卡松（Fluticasone Propionate）气雾剂(Flivotids,辅舒酮)50 微克/喷和125 微克/喷。目前已经有长效β2肾上腺素能受体激动剂联合糖皮质激素-舒利迭,作用互补,效果教好。

怎样科学、合理选用吸入药物联合治疗?

慢阻肺病情在中度（Ⅱ期）以上，气流受限程度较重，临床症状亦更明显和持续，稳定期治疗单用一种支气管舒张剂有时难以凑效，因此有必要联合应用两种或多种支气管舒张剂或支气管舒张剂联合糖皮质激素治疗。因为联合治疗，所用药物可在不同环节可以起协同作用，提高疗效。大量临床经验证明联合治疗改善生活质量，减少急性发作，使病情保持相对稳定。而且因为并未增加各别药物的剂量，所以不会增加不良反应的发生率。目前有一些吸入药物的合剂，将两种吸入药物置于同一容器中，因此每次吸入可同时吸取两种药物。使用方便，不必先后两次分别吸入两种不同药物。更重要的是提高疗效，因为同时吸入的两种药物，可在呼吸道上皮细胞均匀分布，发挥更大效果。如可必特（Combivent）气雾剂（异丙托溴铵20微克/沙丁胺醇120微克，雾化吸入剂（异丙托溴铵0.5毫克/沙丁胺醇3毫克）；舒利迭（SERETIDE）干粉吸入剂（沙美特罗50微克/氟替卡松100微克）；信必妥（Symbicort）干粉吸入剂（福莫特罗4.5微克/布地奈德160微克）。上述各种药物的应用，应该取得医师的指导，包括药品选择，用药剂量和使用方法等，都应该根据病情，制定适合个人的具体措施，并经常与医师

取得联系，根据病情作调整，以确保治疗有效和安全。