手术室医院感染管理制度汇编

手术室医院感染管理小组

组长:任凤兰

成员：武继龙李秀琴张秀珍陈霞杜秀兰刘艳孔美霞杜素萍

医院感染管理质控小组成员

组长：陈霞

成员：武继龙李秀琴张秀珍陈霞杜秀兰刘艳孔美霞杜素萍

医院感染管理小组职责

1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室感染的特点制定管理制度并组织实施。

2、对本科室医院感染病例感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率，发现有医院感染流行趋势时，及时上报医院感染管理办公室，并积极协调调查。

3、护士长负责对本科室预防控制医院感染知识培训，并做好记录。

4、监控护师负责监督检查本科室人员无菌技术操作、消毒隔离制度的执行。

5、护士长负责做好本科室卫生员、工勤人员的卫生学管理。

医院感染质控小组职责

1、在科护士长的领导下工作，负责制定手术室管理制度，并组织实施。

⑴每周每月不定时抽查手术室的室内环境管理、器械管理、用物管理、工作人员管理、污物管理，考核各项制度是否合格，如有不合格，扣考核分。

⑵每月针对日查、周记，考核护士、工勤人员院感是否到位，责任到人。

⑶负责手术室院感管理制度，并组织实施。

2、每月召开一次院感会议，针对存在问题，采取相应改进措施。

3、每季度组织一次全科院感知识学习，并做好记录。

质控护士职责

1、每日监测含氯消毒液、过氧乙酸浓度是否达标。

2、每日检查进入手术室各类人员着装是否规范。

3、检查工作人员无菌操作是否严格。

4、督促工作人员认真做好消毒隔离个人防护。

5、检查医疗废弃物的分类，包装、标识、登记、交换是否合格。

6、检查工作人员手卫生是否合格。

7、检查手术室空气、物品、器械、用物管理是否合格。

8、配合医院感染办做好手术室环境卫生学检测和消毒效果监测工作。

9、向质控组及组长及时反馈本组存在的问题。

手术室护士在医院感染管理工作中的职责

1、遵守医院感染办公室及手术室制定的各相关制度。

2、按时参加医院及手术室组织的院感知识培训。

3、进入手术室着装规范、帽子、工作服、拖鞋专区使用。下班后交工勤人员集中清洁消毒灭菌。

4、遵守手卫生制度：操作、诊疗前后洗手，必要时手消毒，方法要规范，保证卫生学达标≤5cfu/cm2

5、空气管理：要求空气培养≤200cfu/cm3，手术室每日通风1次，每次＞30分钟后，走廊紫外线照射每次＞30分钟，并逐日记录，每周二、五酒精擦拭灯管。各手术间空气消毒机开机关机各30分钟，交替进行。

工勤人员在医院感染管理工作中的职责

1、遵守医院感染办及手术室制定的相关制度。

2、积极学习医院及科室的相关感染知识，按时参加培训。

3、进入手术室戴帽子、口罩，着专用工作服、拖鞋。

4、负责手术室物表的清洁消毒，做到物表无灰尘，清洁整洁，卫生学监测达标。

5、地面：负责各手术间地面的清洁消毒，做到地面清洁光亮无污染，每日3次湿式清扫后，用拖布沾消毒液托擦，30分钟后用清水拖干净，遇有污染随时消毒后拖干净。

6、负责外走廊地面、玻璃、墙壁的清洁消毒工作。

7、转运车：一人一用一清洗，车套一次性使用。

8、负责把门：非本室工作人员不得进入手术室，进修医生、实习生须经护士长签字同意后方可进入。

9、拖布、抹布标识清楚，专室专用，每次使用后，消毒液浸泡、清洗悬挂晾干，污物桶每日清洗。

10、负责生活垃圾的收集、转运、不得进入限制区，不得混入医疗垃圾。

11、每周五下午大扫除，彻底清除卫生死角。

手术室医院感染控制制度

一、工作人员管理制度

⑴着装要求：

A、工作人员进入非限制区着白大衣护士鞋；

B、进入半限制区，穿分体隔离衣，换拖鞋戴帽子。

C、进入限制区，二次更换拖鞋，卫生洗手或者手消毒。

⑵手卫生制度:

a、配备非手触式水龙头开关。

b、洗手液的容器每周二、五清洁消毒，禁止将洗手液添加到未使用完的出液器中。必须在清洁消毒取液器后添加洗手液。

C、外科洗手的消毒液应该采用一次性包装的非冲洗式消毒液，并且在有效期内使用。消毒液证件应该齐全。

d、清洁洗手洗手指征:

接触病人粘膜破损皮肤或伤口前后；

接触病人血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后；

穿隔离衣前后，摘手套后；

进行无菌操作前后，处理清洁无菌物品之前，处理污染物品之后；

医务人员的手有可见的污染物或被病人的血液、体液污染后；

E、外科洗手的指征：

开台前20分钟上台人员进行外科洗手。

⑶在进行各种诊疗护理操作时，遵循无菌操作原则。每台手术开台前根据手术术式备足一台手术用量，不污染、不跨越、无菌物品摆放有序。器械备量不足或有可疑污染时，需要添加时巡回护士根据需要尽量一次备足。

⑷在进行各种诊疗护理操作时，遵循隔离技术，合理使用手术室三区，在不同区域内标准着装，进行防护

（5）A发生职业暴露或锐器伤应立即报告护士长，填写职业暴露个案登记表并报护理部。

B职业暴露登记报告内容包括：时间、地点、经过、方式、具体部位，暴露源的种类，可能含病毒，细菌的情况，处理方式，处理经过，是否实施预防性用药，首次用药时间，药物毒副作用，用药的依从情况，定期监测及随访情况。

C锐器伤的应急处理：轻轻挤压损伤处，尽可能使损伤处的血液流出，用肥皂水和流动水进行冲洗后消毒液消毒伤口。

d、预防锐器伤的原则：

1、丢弃的损伤性废物无论使用与否均按损伤性废弃物处理

2、禁止手持针、刀片、针头等锐利器具随意走动

3、禁止将缝合针、刀片、针头等锐利器具徒手传递

4、禁止将针头等锐利器具回套盖帽

5、使用者必须将缝合针、刀片、针头等锐利器具直接投入专用锐气盒中。

二、手术病人管理制度

㈠手术病人安置原则

1）手术病人在巡回护士的陪伴下由推车入手术间，病人用床单应一人一用一更换。病人穿灭菌隔离衣，病区穿的病号服不得带入手术室的限制区。

2）传染隔离病人置于专门手术间；

3）保护性隔离病人置于保护性隔离手术间；

4）无化验结果的急诊病人执行标准化预防，按照隔离病人对待。

5）特殊感染及耐药菌感染病人执行隔离病人管理办法，手术后彻底终末消毒。

㈡特殊感染病人的隔离措施

1）接触传播的隔离措施

a、工作人员的防护制度：

接触患者的血液、体液、排泄物等物质时，应戴手套，离开隔离室前，接触污染物品后应摘除手套，洗手或手消毒。

进入隔离手术间，从事可能污染工作服的操作时，戴手套，使用一次性隔离衣，用后按医疗废物管理要求进行处置，不得出室。

隔离手术间有隔离标志，限制人员的出入。

工作人员戴防护镜或面罩，必要时戴双层手套。

b、病人应单独安置在隔离手术间，转运病人时，应采取有效措施，减少对医务人员和环境地面的污染。2）空气传播的隔离措施：

a、医务人员的防护措施：

接触此类病人时，应戴帽子，医用防护口罩，进行可能产生喷溅的诊疗操作时，应戴防护镜或防护面

罩，穿防护服或隔离衣，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物物质时，应戴手套。

b、手术病人的防护隔离措施：

安置在隔离手术间，有条件的安置在负压手术间。尽量减少隔离手术间的开门次数，物品固定，专室专用。术闭严格空气消毒。手术间内所有用物终末消毒处理。

3）飞沫传播的隔离制度：

a、医务人员的防护制度：

1、与病人近距离（一米之内）接触，应戴帽子，医用防护口罩。

2、进行可能产生喷溅的诊疗操作时，应戴防护镜或防护面罩，穿防护服或隔离衣。

3、接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物物质时，应戴手套。

b、患者的隔离防护制度：

患者或者可疑传染病患者安置在隔离手术间，术闭需要转运时，医务人员应注意对其防护。

㈢院感暴发的应急措施

1、对病人和疑似病人应及时进行治疗，必要时进行隔离。

2、切断感染途径，确定感染暴发的感染途径后，采取相应措施。

3、对易感人群采取保护性隔离措施。

4、发生特殊病原体或新发病原体的医院感染时，应严格遵循标准化预防，积极查找病原体。加强消毒隔离和医务人员职业防护措施。

5、调查结束后及时总结经验，制定今后控制措施，并记录过程，分析得失。

三、手术室室内环境管理制度

1、、布局合理，分区明确，标志醒目。分为限制区、半限制区、非限制区。

限制区包括：各类手术间、各种级别空气洁净手术间、无菌物品存放间、洗手间、洁净走廊；

半限制区包括：更衣室、外走廊、麻醉复苏室、门诊手术间；

非限制区包括：办公室、值班室、辅料备制间、主任办公室、库房、消毒间等；

二、限制区管理制度：

1、室内空气消毒，使用空气消毒机，手术开台前30分钟开机，手术中，消毒机持续空气消毒。每日晚上根

据工作情况，每件手术间彻底通风30分钟，然后进行每日终末消毒备用

空气质量应达到＜200cfu/ m3手术间方可对临床开放。

2、每日用含氯消毒液擦拭手术间治疗车、桌面、无菌柜、窗台、门把手等，一桌一布一用一消毒。

3、病人转运车一次性床套一用一更换，手术床、无影灯、麻醉机、负压吸引器、器械台、污物桶每次手术完后用含氯消毒液擦拭消毒，更换床单元。

4、地面每日手术完毕后，用湿式清扫后，用拖布蘸消毒液托擦，遇有污染随时消毒清洁干净。

5、每周五下午大扫除，彻底清洁卫生。

6、治疗车物品摆放有序上层为清洁物，下层为污染物。

7、传染病人或者疑似传染病人及特殊感染的隔离病人用后的手术间，立即进行室内环境的终末消毒，合格后备用。

三、半限制区管理制度：

1、每日一次用含氯消毒液擦拭桌面、地面、台面、窗台、门把手等。

2、地面每日2次湿式清扫后，用拖布蘸消毒液托擦。

四、器械室管理制度：

1、手术器械清洗后，上油擦干，及时打包运送。

2、每台手术用后的面罩、吸氧瓶、管等用物，用配置好的消毒液浸泡。

3、喉镜每次用后，清洗拭干，用75%的酒精纱布擦拭消毒

4、螺纹管、呼吸囊每次用毕后，用500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟，清洁干燥封闭保存备用。

五、其他区域管理制度：

1、高压灭菌物品，备用7天，位置固定，按灭菌日期先后摆放，使用中的物品，一人一用一清洁、用后送

供应室更换

2、宫、腹腔镜贵重器械放入专用器械箱，专人保管并维护。

3、一次性无菌物品，数量固定，固定摆放位置；及时领取补充，一人一用一更换，使用前检查名称，有效

期，包装有无破损、产品有无不清洁

4、一般诊疗用品，无菌治疗盘每周高压灭菌2次，注明使用时间，铺盘时间，每4小时更换一次，袖带每周清洗一次（星期五），污染随时清洗，消毒，止血带一人一用，与供应室更换。

六、消毒药、械管理制度：

1、每日晨8点配制含氯消毒液，每日由护工定时配制，质控护士监测浓度，将配制时间，浓度，量标识于醒目处，加盖密闭保存。

2、每周二更换过氧乙酸消毒液，配后测浓度，标识清楚，密闭存放，每日监测浓度，如不合格及时更换。

3、盛放消毒液的桶每周二、五清洗消毒。

4、快速手消毒液一经开启，注明开启时间，使用时间＜3天。

5、空气消毒机每周五进行清洁，使用中每日进行登记，每年进行检修并做好记录。

6、紫外线灯管每周二、五用酒精擦拭表面，并记录。使用中每日进行日常监测记录。每半年进行一次照射强度测试，并记录。

7、碘伏、酒精:密闭保存，注明开启时间，班班更换。

七、医疗垃圾管理制度：

1、定期进行医疗废物安全管理知识培训。

2、垃圾严格分类，医疗垃圾用黄袋，生活垃圾用黑袋，锐器放入锐器盒。

3、医疗垃圾满3/4扎口，并贴医疗垃圾标识（标识内容包括：科室、时间、类别）。放置于污物收集桶内。质控护士清点数目，每日下午与后勤进行交接，双签字，所用垃圾不得流失。

4、垃圾桶每日下午清洗消毒。

九、消杀器械的管理制度

1、高压蒸汽灭菌器：

（1）使用中高压锅，每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，如果有植入物灭菌需同时进行第五类化学卡进行监测，合格后方可放行，同锅置入生物监测卡，进行质量追溯。

（2）使用中高压锅，待灭菌物品应正确摆放位置，总量不得超过锅容积的80%；

（3）待灭菌物品包装要合格；

（4）高压锅的温度压力选择要适合锅内灭菌物品，避免温度、时间过高或过低，对器械造成不必要的损坏，降低使用寿命。

（5）每周四进行生物监测，并记录。

（6）每锅使用标准包进行化学监测，监测合格，此锅灭菌后物品方可放行，投放临床。

（7）每日使用前，对锅进行检修，合格后方可使用。

（8）预真空锅，每日使用前进行B-D包检测，检测合格方可放行。

八、医院感染知识培训制度

1、按时参加医院感染知识讲座

2、参加医院感染知识考试，合格率应为100%

3、每季度全科护士召开一次科室院感知识学习，内容为：无菌技术、标准化预防、个人防护、法律法规、手术室规章制度、职业道德规范等相关知识。

4、对新护士、实习生进行院感知识培训。

5、每月利用活动小组会议时间或晨会时学习我院感染管理工作，要求掌握新知识，下发各种文件精神。