理赔的基本概念

理赔的基本概念

来源:寿险总公司核保核赔部日期:2009-7-2浏览次数:376次星级: (3.6)

一、理赔的定义

理赔系指应权利人申请保险金的请求，保险人以法律规定和合同约定为依据，审核认定保险责任并给付保险金的行为。

理赔既是保险公司兑现销售保单时的承诺，履行保险合同义务的具体体现；也是权利人获得实际保险保障和实现其保险权益的重要途径。

二、理赔的宗旨

理赔的宗旨关系到寿险经营的目标和策略。传统观念认为，理赔的宗旨就是服务，即主动、热情、诚恳的工作态度，以及在最短的时间内给付保险金.

保险事故发生后保户真正的需求是什么？他们所需要的不只是一种“服务”，而是通过理赔最大限度地落实他们应得的保障。

因此，我们认为理赔的宗旨是：

依据保险条款、现行有效的法律法规，正确、及时地兑现保险合同。

具体到理赔实务中是通过快捷、便利、高效的服务来兑现承诺，同时防止骗赔和错赔。

三、理赔的原则

理赔原则是理赔宗旨的具体化，贯穿于理赔作业各环节与过程，对寿险理赔工作具有指导意义。

(1)从实原则

理赔必须从实，这是理赔应当遵循的基本原则。

我们反对将“核保从严，理赔从宽”作为一项原则，因为宽和严是一个模糊的概念，具有不确定性，在工作中难以把握。

我们赞成“核保从真，核赔从实”的原则，即：判断事故的性质和原因必须从事实和证据出发；认定保险责任的归属与范围必须以条款和法律为基准，忠实履行保险合同、兑现保险条款承诺。

(2)公平原则

理赔必须公正维护保户与公司双方的正当权益，维护保险和社会公众的正常秩序：

实现条款预期，维护保户利益；

偏袒公司利益则不利公司诚信形象和长远发展；

迁就保户利益则有损社会秩序、诱发道德危险意识；

秉持超然立场，公允至诚，尽善良管理人之职责。

(3)效率原则

理赔必须注重时效性，尽快认定索赔申请是否为“应得之保障”，及时满足保户的合理期待：

在合理期限内理赔；

优化理赔流程，缩短理赔时效

四、保险法基本原则

（一）最大诚信原则

保险法第五条规定，保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。最大诚信原则的内容主要为告知：

1、告知义务：

告知义务是保险双方的义务，包括投保人的告知和保险人的告知。保险法第十六条规定订立保险合同时保险人的说明义务和投保人的告知义务，特别强调了保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。

2、违反告知义务的法律后果：

保险法第十六、十九条也规定了保险人未履行责任免除明确说明义务的，该责任免除条款不产生效力；投保人就重要事实故意隐瞒，重大过失遗漏或不实说明足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率的，保险人有权解除保险合同并不承担给付保险金的责任。在理赔实务中，大量拒赔案多是因投保人故意或重大过失过失行为导致的告知不实所造成。

（二）保险利益原则

1、保险利益：

是指投保人对保险标的具有法律上承认的利益。在人身险中，保险标的即被保险人的寿

命和身体，因此保险利益依附于被保险人的人身，并且与保险合同的效力直接相联。

2、保险利益与合同效力：

保险法第十二条明确的规定，投保人对保险标的不具有保险利益的，保险合同无效。人身保险合同只要求投保人在投保时具有保险利益，而在合同的存续期及保险事故发生时对保险利益没有要求。

3、保险利益的确认：

保险法第三十一条规定了投保人对下列人员具有保险利益：⑴本人；⑵配偶、子女、父母；⑶前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属。除前款规定外，与投保人有劳动关系的劳动者，及被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。

五、核赔人制度

平安保险公司在国内最先引进核赔人制度、最早在公司内部建立理赔专业管理组织体系，实行“垂直领导、分级授权”的管理模式，保证了核赔人对人身险理赔案件的独立审决权。这不仅为公司培养了专业化、高素质的核赔队伍，而且确立了管理创新、领先理赔同业的地位。