加速康复外科(ERAS)中的液体治疗
加速康复外科（ERAS）中的液体治疗
加速康复外科（Enhance Recovery After Surgery, ERAS）的优化措施中，容量管理或称作液体治疗占有非常大的比重，其优与劣或好与坏，均在很大程度上影响着手术患者的康复，也即关系到ERAS实施的成与败。
优化的容量管理应贯穿于整个围术期，才会发挥其应有的良好效果。其具体措施包括：1）避免不必的胃肠道准备，以避免造成容量不足及电解质紊乱；2）缩短术前禁饮时间，在术前2 h鼓励患者饮用含碳水化合物的饮品；3）术中实施个体化的目标导向液体治疗，针对每个个体的实际需求，进行个体化的液体输入，避免液体超负荷及液体不充分对机体造成的不良影响；此项措施为ERAS中液体治疗管理的核心内容，本文后续将展开讨论；4）手术后早期（术后第1天）即鼓励患者开始少量口服清流质，促进肠道功能的恢复等。
传统的液体治疗模式中，第三间隙丢失量被认为是液体治疗极其重要的一个部分。由此，临床形成了所谓“开放式液体治疗”模式，以期充分满足机体循环容量的需求。然而，后续诸多研究显示，此类开放式液体治疗模式，在某些机体可出现容量的超负荷及血管内静水压升高，导致心房利钠肽的释放。利钠肽可破坏被覆于毛细血管内皮表面由多糖-蛋白复合物形成的绒毛层[1]。此绒毛层在防止血管内液体外渗中，发挥着重要作用。绒毛层的破坏和血管内静水压的升高，导致了组织水肿的发生，损害组织氧合，影响心、肺及胃肠道功能。由此，有学者在临床提出了“限制性液体治疗”模式，否定手术中“第三间隙丢失”的存在，以生理需要和围术期显性丢失作为液体输入的依据，并给出单位时间、单位体重建议的液体输入量。但过于严苛的液体输入，会导致循环容量的不足和组织灌注障碍，也是临床不良预后的重要原因。而且，这种固定容量的液体治疗策略，未将一些个体化的病理生理差异考虑进去，以群体的数值贯于不同个体，在某些个体势必会造成容量状况的异常。
目标导向液体治疗（Goal-directed fluid therapy-GDFT）是目前公认较为科学的围术期容量管理方法，也是ERAS的重要组成部分。GDFT是基于个体化容量状况与液体需求实施液体治疗的策略，其核心是使用循环容量特异而且敏感的监测指标，连续、瞬时了解机体容量状况，并依此指导液体输入。在行机械通气的患者，可应用动态性血流动力学参数，如每搏量变异（SVV）和动脉脉压变异（PPV）等，确定机体的液体反应性或容量状况。当潮气量大于8ml/kg，这些变异超过13%时，提示液体输入会增加心脏射血。当SVV等参数小于9%～10%，但循环功能仍处异常或动脉血压仍然偏低时，应考虑应用正性肌力药物及缩血管药物，而非仅着眼于容量扩充。已有诸多研究显示，GDFT可减少大手术后诸多并发症的发生[2,3]。但需要注意的是，这些参数本身也存有一定的局限性，其只是反映了循环容量与血管床容积的对应关系，当循环容量的绝对值未变，而血管床容积扩大时，这些变异值也会增大。故在医疗过程中，对参数的解读不能脱离其存在的时间与空间环境，更需排除诸多干扰因素。当SVV等大于13%时，是否需要液体输入，仍应根据具体临床状况进行综合分析，权衡利弊，科学处理。另外，动态性血流动力学参数在判断液体反应性时，还存有“灰色”或称作“过渡”地段，在9%至13%这一区间，容量状况或液体反应性需参考其他指标或借助液体冲击试验进行判断。
总之，ERAS中液体治疗是极其重要的一项内容，贯穿于术前、术中及术后围术期全过程，事关其成败。术前避免容量不足、术中采用容量敏感指标的目标导向个体化施治、以及术后早期饮水、尽量缩短静脉输液时间，均是ERAS中液体治疗的重要步骤，缺一不可。
-加速康复外科实施方案
加速康复外科实施方案 为推进我院术后加速康复（ERAS）工作，促进患者术后快速恢复，减少并发症发生率，缩短平均住院日和降低住院费用，根据医院工作计划，结合医院实际，特制定本方案。 一、指导思想 按照深化医药卫生体制改革有关要求，坚持“微创、无痛、无应激”的治疗理念，加强手术患者快速康复管理，提高医疗质量，保障医疗安全。 二、工作目标 通过手术患者围手术期医护行为优化和组合，尽量减少围手术期治疗对患者机体产生的应激反应，从生理、心理、社会医学模式角度加快患者的康复，让患者享受到优质的医疗服务，并快速康复出院，依托示范病房创建，以点带面，不断提高我院ERAS的规范化诊疗水平。 三、工作内容 （一）提高ERAS规范化诊疗水平 1、按照ERAS相关规范和指南要求，规范临床诊疗行为，优化手术患者术前、术中与术后管理。 2、建立ERAS临床路径与实施流程，根据专业病种特点，结合科室实际，制定ERAS康复路径与实施流程。 3、规范开展术后患者疼痛评估，保证术后患者的疼痛能被及时发现，对疼痛的程度进行准确评估并给予合理镇痛
治疗。 4、开展医护人员定期培训，提高ERAS认识，掌握ERAS 相关知识。 （二）提高术后镇痛药物临床合理应用水平 1、规范术后镇痛药物管理，合理为术后疼痛患者进行止痛治疗。 2、开展术后镇痛药物合理性应用点评，提高术后镇痛药物临床合理应用水平。 （三）加强术后快速康复健康宣教 建立科室医护人员定期健康宣教机制，采用发放患者宣教手册、设立宣教栏、张贴海报等多种形式，提高患者对术后快速康复的认知度和依从性。 四、实施步骤 （一）试点阶段（2016年3月-5月） 1、遴选ERAS开展的临床科室。 2、成立ERAS工作推进组织体系和制定实施方案。 3、召开ERAS创建工作启动会议。 4、制定ERAS实施流程，细化创建工作。 5、组织创建工作自查，总结院内试点经验和方法。 （二）推广阶段（2016年6月-12月） 1、在试点的基础上，扩大ERAS实施科室范围，逐步覆盖全部手术专业。
加速康复外科实施方案
加速康复外科实施方案 This manuscript was revised on November 28, 2020
加速康复外科实施方案为推进我院术后加速康复（ERAS）工作，促进患者术后快速恢复，减少并发症发生率，缩短平均住院日和降低住院费用，根据医院工作计划，结合医院实际，特制定本方案。 一、指导思想 按照深化医药卫生体制改革有关要求，坚持“微创、无痛、无应激”的治疗理念，加强手术患者快速康复管理，提高医疗质量，保障医疗安全。 二、工作目标 通过手术患者围手术期医护行为优化和组合，尽量减少围手术期治疗对患者机体产生的应激反应，从生理、心理、社会医学模式角度加快患者的康复，让患者享受到优质的医疗服务，并快速康复出院，依托示范病房创建，以点带面，不断提高我院ERAS的规范化诊疗水平。 三、工作内容 （一）提高ERAS规范化诊疗水平 1、按照ERAS相关规范和指南要求，规范临床诊疗行为，优化手术患者术前、术中与术后管理。 2、建立ERAS临床路径与实施流程，根据专业病种特点，结合科室实际，制定ERAS康复路径与实施流程。
3、规范开展术后患者疼痛评估，保证术后患者的疼痛能被及时发现，对疼痛的程度进行准确评估并给予合理镇痛治疗。 4、开展医护人员定期培训，提高ERAS认识，掌握ERAS相关知识。 （二）提高术后镇痛药物临床合理应用水平 1、规范术后镇痛药物管理，合理为术后疼痛患者进行止痛治疗。 2、开展术后镇痛药物合理性应用点评，提高术后镇痛药物临床合理应用水平。 （三）加强术后快速康复健康宣教 建立科室医护人员定期健康宣教机制，采用发放患者宣教手册、设立宣教栏、张贴海报等多种形式，提高患者对术后快速康复的认知度和依从性。 四、实施步骤 （一）试点阶段（2016年3月-5月） 1、遴选ERAS开展的临床科室。 2、成立ERAS工作推进组织体系和制定实施方案。 3、召开ERAS创建工作启动会议。 4、制定ERAS实施流程，细化创建工作。 5、组织创建工作自查，总结院内试点经验和方法。 （二）推广阶段（2016年6月-12月）
加速康复外科读书笔记
加速康复外科的发展现状及国内应用现存问题 加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是一种多模式的围术期护理路径，旨在减轻外科手术引起的应激反应，维持术前机体状态及器官功能，从而实现早期康复。ERAS方案整合了一系列的围术期干预措施，从而减少机体功能的丧失，促进术后机体功能的恢复。 加速康复外科（ERAS）最初是由丹麦外科医生Henrik Kehlet在10余年前年提出，并引入结直肠手术。其实践要素主要包括：术前宣教；肠道准备不作为术前常规，而是有选择性运用于需要进行结、直肠手术的病人；缩短禁食水时间；优化麻醉方案；积极采用外科微创技术；避免常规应用鼻胃管；避免术中低体温；限制性液体输注；积极处理术后疼痛和恶心呕吐；鼓励病人术后尽早下床活动；鼓励病人尽早经肠道进食等。ERAS主要是根据现有的循证医学证据，采用多模式策略，优化围手术期处理措施，减少手术病人围手术期的生理及心理创伤应激，最终达到改善外科病人术后恢复情况并缩短住院时间的目的。 自2005年第一部关于ERAS结直肠手术的专家共识发布以来许多关于其他主要手术的ERAS指南和专家共识也相继出版，因为ERAS方案的内容同样适用于其他手术。尽管目前已出版的ERAS指南中的护理措施不尽相同，但大部分都包括以下内容：①术前护理（优化器官功能状态，实现病人最佳状态），包括健康教育、口服糖类、营养支持、避免长时间禁食、避免机械性灌肠、预防性使用抗生素、预防性抗血栓、减少术前用药。②术中护理（最佳的术中管理），包括短效麻醉药、中胸段硬膜外麻醉、减少引流管道的使用、避免过度输液、维持正常体温。③术后护理（最佳的术后康复），包括疼痛管理、尽早拔除引流管道、预防恶心呕吐、避免过度输液、早期恢复经口进食、早期活动、预防静脉血栓、出院管理。ERAS理念最初起源于心脏外科手术领域，随后扩展至普外科领域，尤其是在结直肠手术中，其安全性和有效性得到了充分的认证。随着该理念的不断发展完善，近年来，该理念逐渐推广应用于其他外科领域，如肝切除、肝胆胰/胃/食管手术、胸外科手术妇科手术、急诊手术、泌尿外科手术、骨科手术等领域，均取得了较好的效果，其安全性和有效性得到了外科领域的极大认可。 尽管ERAS国际学会针对不同的专业，已经颁布了12部不同的指南；国内也颁布了多部ERAS专家共识，而对于特定专业，其ERAS方案一般都是成熟的、相
加速康复外科(ERAS)中的液体治疗
加速康复外科（ERAS）中的液体治疗 加速康复外科（Enhance Recovery After Surgery, ERAS）的优化措施中，容量管理或称作液体治疗占有非常大的比重，其优与劣或好与坏，均在很大程度上影响着手术患者的康复，也即关系到ERAS实施的成与败。 优化的容量管理应贯穿于整个围术期，才会发挥其应有的良好效果。其具体措施包括：1）避免不必的胃肠道准备，以避免造成容量不足及电解质紊乱；2）缩短术前禁饮时间，在术前2 h鼓励患者饮用含碳水化合物的饮品；3）术中实施个体化的目标导向液体治疗，针对每个个体的实际需求，进行个体化的液体输入，避免液体超负荷及液体不充分对机体造成的不良影响；此项措施为ERAS中液体治疗管理的核心内容，本文后续将展开讨论；4）手术后早期（术后第1天）即鼓励患者开始少量口服清流质，促进肠道功能的恢复等。 传统的液体治疗模式中，第三间隙丢失量被认为是液体治疗极其重要的一个部分。由此，临床形成了所谓“开放式液体治疗”模式，以期充分满足机体循环容量的需求。然而，后续诸多研究显示，此类开放式液体治疗模式，在某些机体可出现容量的超负荷及血管内静水压升高，导致心房利钠肽的释放。利钠肽可破坏被覆于毛细血管内皮表面由多糖-蛋白复合物形成的绒毛层[1]。此绒毛层在防止血管内液体外渗中，发挥着重要作用。绒毛层的破坏和血管内静水压的升高，导致了组织水肿的发生，损害组织氧合，影响心、肺及胃肠道功能。由此，有学者在临床提出了“限制性液体治疗”模式，否定手术中“第三间隙丢失”的存在，以生理需要和围术期显性丢失作为液体输入的依据，并给出单位时间、单位体重建议的液体输入量。但过于严苛的液体输入，会导致循环容量的不足和组织灌注障碍，也是临床不良预后的重要原因。而且，这种固定容量的液体治疗策略，未将一些个体化的病理生理差异考虑进去，以群体的数值贯于不同个体，在某些个体势必会造成容量状况的异常。 目标导向液体治疗（Goal-directed fluid therapy-GDFT）是目前公认较为科学的围术期容量管理方法，也是ERAS的重要组成部分。GDFT是基于个体化容量状况与液体需求实施液体治疗的策略，其核心是使用循环容量特异而且敏感的监测指标，连续、瞬时了解机体容量状况，并依此指导液体输入。在行机械通气的患者，可应用动态性血流动力学参数，如每搏量变异（SVV）和动脉脉压变异（PPV）等，确定机体的液体反应性或容量状况。当潮气量大于8ml/kg，这些变异超过13%时，提示液体输入会增加心脏射血。当SVV等参数小于9%～10%，但循环功能仍处异常或动脉血压仍然偏低时，应考虑应用正性肌力药物及缩血管药物，而非仅着眼于容量扩充。已有诸多研究显示，GDFT可减少大手术后诸多并发症的发生[2,3]。但需要注意的是，这些参数本身也存有一定的局限性，其只是反映了循环容量与血管床容积的对应关系，当循环容量的绝对值未变，而血管床容积扩大时，这些变异值也会增大。故在医疗过程中，对参数的解读不能脱离其存在的时间与空间环境，更需排除诸多干扰因素。当SVV等大于13%时，是否需要液体输入，仍应根据具体临床状况进行综合分析，权衡利弊，科学处理。另外，动态性血流动力学参数在判断液体反应性时，还存有“灰色”或称作“过渡”地段，在9%至13%这一区间，容量状况或液体反应性需参考其他指标或借助液体冲击试验进行判断。
加速康复外科的理念与意义
中国肿瘤十年聚! 近年来，国际外科文献检索资料中，加速康复外科（Ｆａｓｔｔｒａｃｋｓｕｒｇｅｒｙ）一词频繁出现，也有不少以此为题的文章，涉及到各个区域的手术，效果甚佳，明显的加快了病人的康复，缩短了手术后住院日。Ｗｉｎ在２００６年提出Ｆａｓｔｔｒａｃｋｃｏｌｏｎｓｕｒｇｅｒｙ的要点是：（１）术前与病人交谈，告知手术计划以取得病人的合作；（２）适当的术前营养支持，但应避免过长时间的应用；（３）选用合理麻醉方法（胸段硬膜外）；（４）积极采用微创技术；（５）不常规应用鼻胃 管和引流；（６）术前应用镇静止痛剂（非鸦片类）；（７）应用持续胸段硬膜外置管止痛；（８）术后早用缓泻剂、促肠蠕动剂；（９）术后早期 经肠进食；（１Ｏ）术后早期病人下床活动。这些措施总的概括来讲，意在减少医疗措施带来的应激（ｓｔｒｅｓｓ）。 因此，Ｆａｓｔｔｒａｃｋｓｕｒｇｅｒｙ不是简单的手术操作快捷，而是应用现在临床上已成熟的理论与方法来减少与阻断对病人机体的应激，降低病人机体由此而产生的反应，尤其是负效应的反应，以加快病人从手术创伤中恢复过来，更快地康复。■ 晚期胃癌已失去手术切除治愈机会，全身化学治疗成为综合疗法的主要手段。在恶性肿瘤中，胃癌对化学药物相对敏感，至今 没有标准规范化疗方案。上个世纪９０年代设计众多联合化疗方 案，仅从单一中心作了Ⅱ期临床试验，经受不住Ⅲ期试验考证，纷纷被淘汰。循证医学的发展与重视使肿瘤化学治疗提高到新水平，大样本随机对照多中心Ⅲ期临床试验结果认定为高水平证据，使晚期胃癌全身化疗规范化有据可依，让患者获得最佳利益。 近年中国大陆开展新药联合治疗晚期胃癌已出现高潮，进行了多项多中心Ⅱ期临床试验取得不少成果，也存在不少差距。与国际协作少，高水平的ＲＣＴ（Ⅲ）很少，在用药，判效，安全评估不规范等问题亟待改进。按照ＧＣＰ标准，加强多中心合作，多参与国际合作项目使中国晚期胃癌全身化学治疗达到国际先进水平。■ 加速康复外科的理念与意义 □南京军区南京总医院全军普外研究所黎介寿院士□北京大学临床肿瘤学院北京肿瘤医院北京市肿瘤防治研究所金懋林 进展期胃癌规范化全身化学治疗摘 要 速 览中国处方药２００７．９Ｎｏ．６６中国医学科学院肿瘤医院唐平章教授 北京大学临床肿瘤学院北京肿瘤医院院长 游伟程教授天津医科大学附属肿瘤医院胸科名誉主任 张熙曾教授ＣａｍｉｌｌｏＰｏｒｔＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙｏｆＰａｖｉａ．Ｉｔａｌｙ Ｐｒｏｆ．ＣａｍｉｌｌｏＰｏｒｔａ国立台湾大学医学院内科郑安理教授 ５４