药品经营许可证申请书

药品经营许可证申请书 Document number：WTWYT-WYWY-BTGTT-YTTYU-2018GT

《药品经营许可证》申请书

年月日

受理编号：

《药品经营许可证》申请表

企业名称：

申请人：

填报日期：年月日

受理部门：

受理日期：年月日

填报说明

一、申请人填写封面和表1，报区药品监督管理部门。

二、填写内容应准确、完整，不得涂改。

三、本表一式三份，申请开办企业、区、市药品监督管理部

门各一份。

四、其他申报材料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并

装订成册。

五、“申请人”包括法人和自然人。

表1企业基本情况

表2 现场检查情况

表3 审批意见

办理变更《药品经营许可证》审批程序

办理变更《药品经营许可证》审批程序一、法定依据 (一《中华人民共和国药品管理法》 (二《中华人民共和国药品管理法实施条例》 (三《药品经营许可证管理办法》(国家食品药品监督管理局局令第六号二、申请条件持有四川省达州市食品药品监督管理局发出的有效期内的《药品经营许可证》三、办理程序 (一、申请 1、变更《药品经营许可证》许可事项,申办人在原许可事项发生变更30日前,向达州市食品药品监督管理局提出变更申请,并提供以下材料: (1、企业变更法定代表人、负责人应提交的材料: ①、企业的变更申请; ②、《药品经营许可证》变更项目申请表(一式三份; ③、《药品经营许可证》正、副本(原件及复印件; ④、企业法定代表人、负责人任命文件; ⑤、企业法定代表人、负责人的身份证复印件和履历表。企业因重组、改制变更法定代表人、负责人除应提交上述材料外,还应提交下列材料: ①、国有资产管理部门的资产确认书及处置意见(不含国有资产的企业除外或原企业全体股东同意出让股份的文件; ②、企业兼并收购合同书及章程;

③、企业质量管理负责人、质量管理机构负责人任命文件、职称证书、学历证书复印件; ④、其他文件、证件。 (2、变更企业经营地址、仓库地址(增加仓库应提交的材料: ①、企业的变更请示; ②、《药品经营许可证》变更项目申请表(一式三份; ③、《药品经营许可证》正、副本(原件; ④、房屋租赁合同或房屋产权证书; ⑤、新经营地址示意图、仓库地址示意图,仓库总平面图,库内分布平面图; ⑥、其他文件、证件。 (3、变更企业经营范围应提交的材料: ①、企业的变更请示; ②、《药品经营许可证》变更项目申请表(一式三份; ③、《药品经营许可证》正、副本(原件; ④、与增加经营范围相关的药学专业技术人员的职称证书、学历证书复印件; ⑤、经营场所总平面图、仓库总平面图、库内分布平面图; ⑥、与增加经营范围相适应的规章制度; ⑦、其他文件、证件。

《药品经营许可证》申请审批表

附件2-1 受理编号：《药品经营许可证》（批发）申请审批表拟办企业名称：申请人：填报日期：年月日受理部门：受理日期：年月日

附件2-2 填表说明一、申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》、《新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局贯彻〈药品经营许可证管理办法〉有关规定的实施细则》等规定，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。二、申请企业（或个人）应按照要求填表，内容应准确、完整，并使用钢笔（碳素笔）填写，也可打印，不得涂改。三、申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件。四、“申请人”应填写企业名称（已取得营业执照的企业）或者企业法定代表人（未取得营业执照的企业法人）或者企业经营者（未取得营业执照的个体工商户）。五、封面上“受理编号”、“受理单位”和“收到申请日期”由受理单位填写。六、“隶属单位”是指：企业上级控股集团、企业集团或上级管辖单位。七、企业申请日期应填写向食品药品监督管理部门报送的日期。八、本表所列各项内容填写不下时可另附页。九、按照要求无需填写相关内容的栏目，在该栏目中标注“/”或者“无”字样，申请表不得空项。十、本表及所附申报材料、证明文件均应加盖企业公章或者由拟办企业申请人签字并附手印，复印件还应标注“与原件相符”。十一、申报资料，应统一使用A4纸，制做卦皮、资料目录、编页码，并按顺序装订成册。十二、委托检查验收时，被委托的地、州、市食品药品监督管理局应在“检查组意见”栏中签署意见，主管领导签字，并加盖本局公章。十三、本表可直接到新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局政务网站下载，网址：https://www.360docs.net/doc/cc9292204.html,。

药品经营许可证变更申请登记表

许可证号：琼《药品经营许可证》变更申请书企业名称（盖章）：法定代表人签字：（负责人）申请日期：

海南省食品药品监督管理局制变更登记注意事项一、变更《药品经营许可证》登记及许可事项，由企业向省食品药品监督管理局提出变更登记的书面申请。二、填写《药品经营许可证》变更申请书一式两份，经审核批准后，审批机关与企业各存一份。三、变更企业名称，须提交工商行政部门核准的《企业名称预先核准通知书》四、变更企业法定代表人（负责人）必须提交如下材料： (一) 法定代表人（负责人）的身份证、学历及职称复印件、任职证明文件（交验原件），简历； (二) 药学技术人员的身份证、学历及职称复印件（交验原件并按每人的材料顺序集中装订）； (三) 部门负责人以上人员（含药学技术人员）列成的花名册（包括姓名、性别、年龄、职务、职称、学历等内容）。五、转让股本，须提交转让合同及有关文件；涉及合同变更的，提交补充合同；涉及章程修改的，提交新章程（经投资者签章）。六、变更注册地址及仓库地址须提交新地址的房产证或租赁证明，并经原发证机关现场检查合格。七、交验《药品经营许可证》正、副本及营业执照副本原件，提交加盖原单位印章的复印件。变更完毕，交回原《药品经营许可证》正、副本

原件，并凭法定代表人授权委托书领取新的《药品经营许可证》。八、提交的材料应保证其真实性、合法性、有效性。九、申报材料规格以A4纸为准。十、填写表格应使用钢笔，字体工整，不得涂改。企业申请变更登记事项

注：无须变更的项目，请写上“无”字。申请变更理由及有关部门意见

注：有关部门指企业主管部门或董事会。药品经营企业法定代表人（负责人）登记表变更企业法定代表人（负责人）的企业填写本表经营场所使用登记表

药品经营许可证换证

《药品经营许可证》换证办理指南

《药品经营许可证》办理指南 1 范围（必备）本标准规定了《药品经营许可证》办理的事项类别、审批编号、审批单位、审批对象、审批依据、办理条件、办理方式、审批数量、审批申办材料、流程图、审批程序、审批内容、办理时限、收费款项、重要提示、行政救济的途径和方式、联系信息。本标准适用于《药品经营许可证》的办理。 2 规范性引用文件（可选）下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 3 事项类别（必备）行政许可 4 审批编号（必备）（由政务办统一编号。） 5 审批单位（必备）沈阳市食品药品监督管理局 6 审批对象（必备）（符合办理事项业务条件的对象。） 7 审批依据（必备）《药品经营许可证管理办法》第十九条《药品经营许可证》有效期为5年。有效期届满，需要继续经营药品的，持证企业应在有效期届满前6个月内，向原发证机关申请换发《药品经营许可证》。原发证机关按本办法规定的申办条件进行审查，符合条件的，收回原证，换发新证。不符合条件的，可限期3个月进行整改，整改后仍不符合条件的，注销原《药品经营许可证》。 8 办理条件（必备）符合换证的条件

9 办理方式（必备）网上申请、前台受理、后台进行现场勘验、领导审批、发证公示 10 审批申办材料（必备） 1.换发药品经营许可证申请审查表； 2.药品经营许可证正、副本； 3.营业执照； 4.涉及许可事项变更的提供相应材料。注： 1.委托他人办理应提供授权材料（包括企业法人授权书、企业公章、法人章、非法人企业由企业负责人签字、经办人、授权人身份证原件、复印件、授权经办范围、期限等）； 2.涉及上级主管单位的应提供上级单位意见； 3.申报材料真实性自我保证声明。 11 流程图（必备）

药品经营许可证(变更药品零售企业)

变更药品零售企业申办材料及审批程序：一、变更企业名称： 1、《药品经营许可证》变更申请表一份； 2、《名称变更核准通知书》或《企业名称预先核准通知书》复印件一份或者变更后的《营业执照》正本复印件一份（校对原件）； 3、《药品经营许可证》正、副本； 4、委托书一份； 5、经办人员身份证复印件一份（校对原件）。药监工作人员审查材料合格，当场办理，换发《药品经营许可证》。二、变更企业负责人、质量管理负责人(人员要求同新开办)： 1、《药品经营许可证》变更申请表一份； 2、新的企业负责人任命文件、身份证、学历证书、职称证复印件各一份，新的质量管理负责人任命文件一份、执业药师注册证复印件一份、身份证复印件一份（校对原件）； 3、《药品经营许可证》正、副本； 4、委托书一份； 5、经办人员身份证复印件一份（校对原件）。 6、《营业执照》正本复印件一份（校对原件）。药监工作人员审查材料合格，当场办理，换发《药品经营许可证》。三、变更经营范围：（包括变更为非处方药专营店） 1、《药品经营许可证》变更申请表一份；

2、与增加经营范围相适应的管理制度、人员技术要求、设施设备情况的材料一份； 3、《药品经营许可证》正、副本； 4、委托书一份； 5、经办人员身份证复印件一份（校对原件）； 6、《营业执照》正本复印件一份（校对原件）。变更为非处方药店：条件：营业场所使用面积在同一平面不小于40平方米，配有专职药学专业药师一名。提交材料 1、《药品经营许可证》变更申请表一份； 2、《药品经营许可证》正、副本； 3、委托书一份； 4、药师证复印件一份（校对原件） 5、经办人员身份证复印件一份（校对原件）； 6、《房屋产权证》（含《武汉市公有房屋住宅租约》）复印件一份或者有关房屋证明一份； 7、《营业执照》正本复印件一份（校对原件）药监工作人员审查材料合格，发《受理通知书》、现场验收、换发《药品经营许可证》（15日）。四、变更经营地址：经营地址仅限于本辖区、本区域内变更，应符合新开办药店的条件，并符合合理布局规定。

药品经营许可证申请表(电子版)

受理编号：药品经营许可证申请表拟办企业名称：隶属部门（盖章）：法定代表人（签名）：企业负责人（签名并按指纹）：联系人：联系电话: 填报日期：年月日受理日期：年月日吕梁市食品药品监督管理局制

申请人须知 1、填表说明：同《开办药品零售企业筹建申请》要求。 2、申请人填报本表时应附如下材料：（1）拟办企业法定代表人或企业负责人、质量管理人员、处方审核人员的聘任文件；执业药师注册证原件及复印件。（2）其他药品从业人员的身份证、学历、专业技术资格证书原件及复印件，初中学历的应出具5年以上从事药品经营工作的有效证明；药品从业人员的岗位合格证、本年度健康体检合格证原件及复印件。（3）当地工商行政管理部门出具的拟办企业名称核准证明文件原件及复印件。（4）房屋租赁合同或房屋产权、使用权证明原件及复印件。（5）营业场所及仓库的地理位置图（标注所处街道名称或标志性建筑物）、平面布置图（注明尺寸、使用面积和区域划分），并注明与最邻近药品零售企业之间的最短可行进距离。（6）市食品药品监督管理局要求提供的其他资料。 3、提交资料标准：同《开办药品零售企业筹建申请》要求。注：《中华人民共和国行政许可法》（节选）第七十八条行政许可申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料申请行政许可的，行政机关不予受理或者不予行政许可，并给予警告；行政许可申请属于直接关系公共安全、人身健康、生命财产安全事项的，申请人在一年内不得再次申请该行政许可。第七十九条被许可人以欺骗、贿赂等不正当手段取得行政许可的，行政机关应当依法给予行政处罚；取得的行政许可属于直接关系公共安全、人身健康、生命财产安全事项的，申请人在三年内不得再次申请该行政许可；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

医药授权委托书

医药授权委托书篇一：药品销售采购委托书法人授权委托书致：XXX公司兹授权（身份证号码：）为我单位药品采购代表，负责与贵公司之间的药品业务洽谈及签订合同等相关事宜。如该购销人员发生变动，我单位将及时通知贵公司并提供变更后的人员委托书，否则由此而引发的问题由我单位负责。授权采购品种：许可范围内的所有品种。受委托人员联系电话:(公司固话）授权期限：自年月日至年月日止。特此委托授权委托单位: 法定代表人（签章）：日期：年月日备注：另附身份证（正反面）、上岗证、毕业证书复印件并盖红章。篇二：药品经营企业委托书样本XX 法人授权委托书No: （单位或区域）洽谈我公司经营范围内品种的品种的采购/销售业务。有效期限：自20年月日至20年月日。

兹授权，身份证号：为我方委托代理人，委托其在法人授权委托书 No: 兹授权，身份证号：为我方委托代理人，委托其在（单位或区域）洽谈我公司经营范围（中成药、中药材、中药饮片、化学原料药及其制剂、抗生素原料药及其制剂、生化药品、生物制品）内品种的品种的采购/销售业务。有效期限：自20年月日至20年月日。具体权限： 2、具体品种如下（品种较多可另附表格并加盖公章）： 2、在购销活动中，负责指定产品在购销与服务过程中的联络和协调、签定购销合同、传送票据、送货、提货及其他业务事项； 3、负责货款的催收及业务往来账目的核对； 4、了解经营企业以及医院进、销、存情况，反馈市场信息；委托单位：（公章）法人签章：签发时间：20 年月日篇三：医药法人委托书法人授权委托书（采购用）河南九州通医药有限公司：根据国家食品药品监督局关于药品销售人员的监督管

医药委托书范文

医药委托书范文致：xx-x公司兹授权（身份证号码：）为我单位药品采购代表，负责与贵公司之间的药品业务洽谈及签订合同等相关事宜。如该购销人员发生变动，我单位将及时通知贵公司并提供变更后的人员委托书，否则由此而引发的问题由我单位负责。授权采购品种：许可范围内的所有品种。受委托人员联系电话:(公司固话）授权期限：自年月日至年月日止。特此委托授权委托单位: 法定代表人（签章）：日期：年月日备注：另附身份证（正反面）、上岗证、毕业证书复印件并盖红章。医药委托书[篇2] 委托单位：委托单位盖章公司地址：法定代表人：被委托人：职务：被委托人身份证号码：兹委托我方同志在从事本公司的药品配送、账务结算等业务。付款不允许以现金方式结算，以电汇或汇票形式汇入我方公司账户。

被委托人必须遵守国家法律，经营活动不得超出授权范围和营业执照规定的经营范围，超出范围所产生的后果及所有责任由被委托人承担。委托期限：201年1月1日至201年12月31日委托书签发日期：201年12月31日注：1.本委托书如经改动视为无效。 2.本委托书不得转让、出卖。法人代表签名(盖章):被委托人签名: 医药委托书[篇3] 致xx-xx药业有限公司：兹委托我单位采购员（身份证号：），负责我单位在贵公司的药品采购业务往来，代表我单位办理相关事宜，具体权限如下：签定合同、药品采购业务、收货事宜，受委托人在授权期限内产生的业务行为全部由我单位负责。如受委托人发生变更，我单位将书面通知贵公司并及时提交新的授权委托书及身份证复印件加盖公章，否则由此产生的一切责任由我单位承担。委托期限：自20XX年08月01日至20XX年12月31日止。以下附身份证复印件，身份证正、反面加盖委托单位公章。委托单位（盖章）：法定代表人（盖章）：年月日医药委托书[篇4]

药品经营许可证申办条件

《药品经营许可证》申办程序指引-------------------------------------------------------------------------------- 一、许可内容《药品经营许可证》（零售）二、设定许可的法律法规依据（一）《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》（二）（《药品经营质量管理规范》、《药品经营质量管理规范实施细则》（三）《药品经营许可证管理办法》三、许可条件（一）企业法定代表人或企业负责人、质量管理负责人无《药品管理法》第76条、第83条规定的情形；（二）具有依法经过认定的药学技术人员；其中，在城区设置零售药店，必须配有2名药师职称以上的药学技术人员，其中1人担任质量负责人；在镇、村设置零售药店必须配有1的药学技术人员。（三）具有与经营药品相适应的营业场所、设备、仓储设施、卫生环境；其中，城区的零售药店营业场所面积不得少于40平方米。镇的零售药店营业场所面积不得少于30平方米，村的零售药店营业场所面积不得少于20平方米。（四）具有保证所经营药品质量的规章制度；（五）具有保证所经营药品质量的规章制度；（六）符合GSP的要求。四、许可程序（一）申请筹建申请人到受理窗口提交筹建申请材料----受理----市食品药品监督管理局审查并出具意见----窗口领取审批结果（二）申请验收申请人筹建完毕，到受理窗口提交验收申请材料----受理----市食品药品监督管理局组织检查-----市食品药品监督管理局审查----窗口领取审批结果五、申请材料（一）筹建申请申办人向市食品药品监督管理局提出筹建申请，并提交如下材料：（一式一份） 1、开办企业申请报告。说明申办人的基本情况，开办原因，企业性质，经营地址、范围，配备人员、设备、设施等情况。 2、工商行政管理部门出具的新企业名称预先登记核准通知书。 3、法定代表人（企业负责人）：Ａ、身份证、暂住证或户口Ｂ、任命通知（国有、集体、股份企业）。 4、药学技术人员：Ａ、身份证、暂住证或户口簿；B、执业资格、职称证书；Ｃ、劳动合同、聘书；Ｄ、在职在岗不兼职证明材料。 5、经营、仓库场地产权证及租赁协议，或自有产权证明。 6、质量管理制度目录。注：上述材料中的证件交复印件，原件核验后退回申办人。（二）验收申请（三）申办人完成筹建后，向市食品药品监督管理局提出验收申请，并提交下列资料（一式二份）： 1、验收发证的申请； 2、《药品经营企业许可证》（零售）申请表； 3、企业自查报告； 4、法定代表人（企业负责人）身份证、户口簿或暂住证、药品有关法律法规培训合格证书、个人简历 5、与经营相适应的在册药学专业技术人员职称证书、待业证、身份证等复印件，药学专业技术人员的聘请书、劳动合同； 6、营业场所、仓库的使用证明材料； 7、各种管理规章制度（特别是药品质量管理制度）； 8、经营场所药品分类陈列平面示意图。 9、与经营药品相适应的设施、设备目录。

药品经营许可证许可事项申请表

附件3-1 受理编号：号《药品经营许可证》(批发)许可或登记事项变更申请审批表企业名称(盖章) 申请人联系电话受理日期年月日受理单位 (收到申请日期年月日) 新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局制

附件3-2 填表说明一、申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》、《新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局贯彻〈药品经营许可证管理办法〉有关规定的实施细则》等规定，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。二、申请企业（或个人）应按照要求填表，内容应准确、完整，并使用钢笔（碳素笔）填写，也可打印，不得涂改。三、申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件。四、“申请人”应填写企业名称（已取得营业执照的企业）或者企业法定代表人（未取得营业执照的企业法人）或者企业经营者（未取得营业执照的个体工商户）。五、封面上“受理编号”、“受理单位”和“收到申请日期”由受理单位填写。六、“隶属单位”是指：企业上级控股集团、企业集团或上级管辖单位。七、企业申请日期应填写向食品药品监督管理部门报送的日期。八、本表所列各项内容填写不下时可另附页。九、按照要求无需填写相关内容的栏目，在该栏目中标注“/”或者“无”字样，申请表不得空项。十、本表及所附申报材料、证明文件均应加盖企业公章或者由拟办企业申请人签字并附手印，复印件还应标注“与原件相符”。十一、申报资料，应统一使用A4纸，制做卦皮、资料目录、编页码，并按顺序装订成册。十二、委托检查验收时，被委托的地、州、市食品药品监督管理局应在“检查组意见”栏中签署意见，主管领导签字，并加盖本局公章。十三、本表可直接到新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局政务网站下载，网址：。

变更《药品经营许可证》注册地址申请材料

变更《药品经营许可证》（零售）注册地址申请材料申请单位（公章）：

变更《药品经营许可证》（零售）注册地址申请材料目录 1 变更申请书申请单位《营业执照》（副本）、《药品经营许可证》（副本）、《药2 品经营质量管理规范认证证书》复印件 3 拟变更注册地址的地理位臵图、平面布局图 4 迁址后经营场所主要设施、设备目录房屋租赁合同(出租方为个人时须同时提交其房屋产权证明)或房5 屋产权证书复印件 6 所提交材料真实性的自我保证声明 7 行政许可申请委托书（非申请人本人申办时须提交）

填报要求与说明 1、申请资料均需按Ａ4规格纸张填写打印，申请材料所需复印件应按Ａ4尺寸提供，申请人为企业者应加盖企业公章。 2、申请材料中前后文字、数字表述应一致。 3、申请材料中所涉及营业场所及仓库面积均为经营或储存药品实际区域面积，不包含非药品区域面积。 4、申请材料中的地理位臵图及平面图应用微机制图并注明方向； 5、地理位臵图应标明所在市（县）、街（路）、门牌号码，没有门牌号码的，尽量准确标明所在位臵； 6、所有复印件应标明“与原件一致”由法定代表人或被委托人签字认可; 7、如变更《药品经营许可证》多个事项时，应将多项申请材料合并为一份提交；但不得同时申请变更所有许可项目。

变更《药品经营许可证》注册地址申请书石家庄市食品药品监督管理局：我单位因房屋拆除，申请变更《药品经营许可证》注册地址，将注册地址由辛集市建设街东段100号（变更前《药品经营许可证》注册地址）迁至■■■■■■（变更后注册地址，应与房屋产权证地址一致）。迁址后经营场所面积为70平方米。请审查批准。申请单位公章法定代表人签名: 年月日注：申请单位为企业法人的下属分支机构时，本申请书由上级法人的法定代表人签名，并加盖上级法人公章。

换发药品经营许可证申报资料及要求一换证申请报告

换发药品经营许可证申报资料及要求 (按以下顺序装订) 1. 受理通知书（附件1）； 2. 同意换发药品经营许可证批件（附件2）； 3. 现场验收报告；注：（1）此项仅限扩权县（市）（即恩施市、利川市），其他县的相对人在申报时不用提供。（2）其他县在州局委托后进行验收，验收报告的统一格式附后。（附件3） 4、《药品经营许可证》换证申请 5、填报说明（附件4） 6、换发药品经营许可证申请表（附件5） 7、对照《湖北省药品零售企业(含乙类非处方药零售企业)验收实施标准》或者《湖北省药品零售连锁企业(含连锁门店)验收实施标准》的自查报告 8、企业负责人员和质量管理人员情况表（附件6）；注:（1）填写本表时,请将企业法定代表人、企业负责人、质量负责人的学历、执业药师证明或专业技术职称证书及个人简历、身份证的复印件附后。（2）复印件应经过所在县（市）局的相关人员审核原件并签字。 9、企业验收养护人员情况表（附件7）；注:（1）填写本表时,要求同上，若人员与上述人员相同，可以不重复提供复印件。（2）根据相关要求，每个药店必须有两个以上符合要求的人员才能经营，所以企业负责人、质量负责人、验收员、养护员可以设置为同一个人，但如果是此种情况，就必须同时出具另外一个符合要求的营业员的资质，并将其资质复印件附后，在复印件上注明“***药店营业员”，

加盖企业公章，并且经过县（市）局办事人员审核原件和签字。 10、企业经营设施、设备情况表（附件8）； 11、营业场所、仓库平面图和位置图（平面图标明长、宽多少米）; 12、房屋产权或使用权证明； 13、企业质量管理文件目录； 14、企业所在地药品监督管理部门提供的没有因违法经营被药品监督管理部门立案调查尚未结案，或已作出行政处罚决定尚未履行处罚的有关证明； 15、《药品经营许可证》正、副本复印件，GSP证书复印件，《营业执照》复印件。 16、申请药品经营许可证承诺书。（附件9） 17、《药品经营许可证》正本、副本原件。

药品经营许可核发申请表

核发《药品经营许可证》申报资料（单位名称）（日期）

申请材料目录

《药品经营许可证》申请表企业名称：申请人：填报日期受理部门：受理人：受理日期：孝昌县食品药品监督管理局制

填报须知 1、申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》等法律法规，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。 2、所有资料必须用A4纸打印，内容应准确、完整，不得涂改，标明目录及页码并装订成册。所有复印件必须注明“此件与原件上一致”，并加盖公章。 2、申请人填企业法定代表人或企业负责人（零售连锁企业填法定代表人）。 3、所有地址要具体到门牌号。 4、经营级别：一级、二级、三级。 5、经营方式：单体零售、零售连锁。 6、所属区域：城区、乡镇 7、处方审核方式：驻店审方、远程审方。 8、经营范围：一级零售企业经营范围为非处方药；二级零售企业经营范围为中药饮片、非处方药、处方药（注射剂、肿瘤治疗药、限制类抗菌药、二类精神药品、医疗用毒性药品、罂粟壳除外）；三级零售企业经营范围：中药饮片、非处方药、处方药；三级零售企业申请销售二类精神药品、医疗用毒性药品、罂粟壳的需单独列明。 9、关于人员资质、面积（详见办换发药品经营许可证事指南） 10、申请人需要提交如下资料：（详见换发药品经营许可证办事指南） 11、新开办药品零售企业（含现有企业迁址），只能申办三级药店。现有药店（含改扩建）可根据自身条件申报一、二、三级药店。

企业基本情况表

企业经营设施、设备情况表填报单位：（盖章）填报日期: 年月日 1、根据企业设施、设备的实际填写（包括办公、营业和管理用全部设施设备）。 2、表中所有面积均为实际使用面积，单位为平方米。 3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房。

药品经营许可证申请审查表资料

附件七：受理编号：药品经营许可证申请审查表拟办企业名称：申请人：填报日期：年月日受理部门：受理日期：年月日

填报说明 1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表1，报受理审查的药品监督管理机构。 2、内容填写应准确、完整，不得涂改。 3、报送申请审查表及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历情况，应附执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 4、申请审查表以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。

表1：企业基本情况企业名称隶属单位注册地址经济性质仓库地址经营方式经营范围法定代表人□ 企业负责人□职务技术职称、学历企业质量负责人职务技术职称、学历质管部门负责人□ 质量管理员□职务执业药师或技术职称联系人电话邮政编码人员情况职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数药学技术人员数执业药师主任药师副主任药师主管药师药师药士其它设施仓储设施设备验收养护仪器设备计算机（台）配备总量

设备购进记录用入库验收用销售记录用出库复核用注：有□的请选择后打“√”，其他栏目若没有内容，请填写“无”。表2：现场验收情况检查组成员成员所在单位姓名（签字）检查项目组长：组员：组员：

检查情况及结论检查组长签字：年月日

表3：审批意见公示情公示时间公示形式公示结果自: 年月日发证部门审批意见审查意审核意审批意许可的内容、事企业名称注册地址仓库地址企业法定代表人 (或企业负责人) 质量负责人经营方式隶属单位经营范围许可证编号许可证流水号

换发《药品经营许可证》自查报告范本【最新版】

换发《药品经营许可证》自查报告范本山东省食品药品监督管理局: 菏泽天地医药有限责任公司于XX年2月4日经山东省食品药品监督管理局批准成立，XX年2月4日前应换发《药品经营企业许可证》。我们对照省、市《药品经营企业换证工作方案》的要求认真进行了自查，现将有关情况报告如下: 一、企业基本情况我公司位于菏泽市牡丹区康庄路北辰社区综合楼(仓库地址:菏泽市广福街13号)。经营范围有:中成药、中药材、中药饮片、化学药制剂、化学原料药、抗生素、生化药品(除疫苗)。公司今年1-12月销售额3600万元。公司自成立以来，诚信为本、依法经营、质量至上、信誉优良，无药品经营违法行为，所经营药品无质量事故发生。公司在岗人员42人，其中专业技术人员14人，从事药品质量管理、验收、养护人员12人，占员工总人数35%.公司办公和营业面积为495平方米，仓库1240平方米。仓库布局合理，设备完善，达到了药品分类储存的要求。公司调

整了行政和业务部室，将原设立的综合办公室、质量管理部、业务部、储运部、财务物价部和业务一至业务五部调整如下: 保留质量管理部、财务物价部和业务一部、业务二部、业务三部、业务四部、业务五部。原职能不变。原综合办公室更名为总经理办公室，原业务部更名为市场开发部，原储运部更名为企管储运部。为贯彻执行《药品管理法》、《药品管理法实施条例》及《药品经营质量管理规范》，加强药品经营和质量管理，贯彻实施"质量第一、顾客至上、规范经营"的质量方针，以适应市场竞争，促进企业发展，我公司建立健全了各项规章管理制度，落实了各级岗位责任制;按照管理要求，配备相应的药学技术人员;积极采取有效措施，不断加强学习培训，提高企业员工综合素质;坚持依法经营，强化企业经营管理，确保了药品质量，为保证人民用药安全有效做出了积极的贡献。二、主要实施过程和自查情况 (一)管理职责

药品经营许可证变更所需资料

药品经营许可证变更所需资料企业名称变更所需资料： . 变更申请表； . 工商出具的“名称变更核准通知书”或同证号的新营业执照原件及复印件。（其中“同证号”指变更后的新营业执照与原存档的营业执照注册证号相同）； . 许可证副本复印件； . 营业执照副本复印件。企业法人变更所需资料： . 尽量不变 . 变更申请表； . 国有性质的企业需提供上级任免文件原件及复印件； . 经济性质为有限责任、股份制的企业需提供股东会议决议，要求股东成员签名需齐全； . 原法人签字的股份转让证明文件； . 章程修正案； . 拟变更法人身份证原件、复印件；学历（高中以上学历）原件、复印件； . 许可证副本复印件； . 营业执照副本复印件；企业负责人变更所需资料： . 变更申请表； . 任命书（有上级单位或连锁企业总部）； . 拟变更企业负责人身份证原件、复印件； . 学历证原件、复印件； . 个人简历；

. 上岗证； . 体检表（西安市二级以上医院）； . 许可证副本复印件； . 营业执照副本复印件；企业质量负责人变更所需资料： . 变更申请表； . 拟变更质量负责人身份证原件、复印件； . 学历证原件、复印件； . 执业资格或职称原件及复印件、注册证（要求注册在本店）； . 个人简历及聘书； . 上岗证（执、从业药师不需要提供）； . 体检表（西安市二级以上医院）； . 许可证副本复印件； . 营业执照副本复印件；注：连锁门店变更质量负责人按照相关规定药学相关专业（含）以上技术人员。经营（仓库）地址变更所需资料： . 变更申请表； . 拟变更营业场所（仓库）位置图（清楚标示周围米内其它药店的具体位置、方向及距离）； . 营业场所（仓库）平面图（标注长、宽及面积）； . 许可证副本复印件； . 营业执照副本复印件； . 房屋产权或使用权证明（勘址后补正）；

药品经营许可证验收申请材料模板

********公司《药品经营许可证》验收申请材料二〇一七年二月四日

目录 1、市局行政许可决定书 2、验收申请 3、药品经营许可证验收申请表 4、企业名称预先核准通知书复印件 5、自查报告 6、企业负责人及质量负责人一览表 7、依法经过资格认定的药学专业技术人员资格证书及聘书原件、复印件 8、质量负责人劳动合同 9、房屋产权或使用权证明 10、企业质量管理制度目录 11、经营场所、仓库平面布局图及主要设施、设备目录 12、企业组织机构设置及职能框图 13、行政许可申请材料保证声明 14、企业下属门店情况一览表

********公司关于《药品经营许可证》验收的申请许昌市食品药品监督管理局： 2017年1月13日经贵局同意筹建批准后，我公司严格按照《药品经营许可证》验收标准和《药品经营质量管理规范》的要求，认真积极进行了各项设施设备的布设、安装和调试，并制定了符合公司实际要求的质量管理文件和相关的记录凭证，建立了相关的质量档案等。现已筹建完毕。经自查，基本符合验收标准要求，请贵局进行现场验收。特此申请 ********公司 2017年2月4日

********公司《药品经营许可证》验收自查报告许昌市食品药品监督管理局： ********于2016年12月26日提出筹建申请，2017年1月13日经贵局批准同意筹建。我公司注册资本：，注册地址：，经营场所和仓库均与注册地址相同。经营范围：。经营方式：连锁公司。公司经营面积：仓库面积。现有员工人，其中：各类大中专毕业人员人，药学及其相关专业人；其中执业药师人。公司自筹建以来，坚持将《药品经营质量管理规范》要求作为公司经营的行为准则，以“质量第一、服务至上”为经营理念，“以质量求生存，以信誉求发展”作为质量方针，认真贯彻落实《药品管理法》、《药品经营质量管理规范》等法律法规，制定严格的企业质量管理制度和程序，提升企业人员质量意识、管理技能，坚持规范企业的经营行为，确保公司质量管理体系的正常和有效运行。从整体上提升药品经营质量管理的水平，保证本公司的药品经营质量和人民群众用药安全、有效，取得了良好的社会效益和经济效益。《药品经营许可证》验收工作，公司领导高度重视，组织人员举办的有关知识的岗前培训，以提高全体员工对《药品经营质量管理规范》的认识和了解，提高全员参与质量控制的意识。同时按照《药品经营质量管理规范》的要求，组织人员制订了公司各科室职责、各岗位职责、质量管理制度和各项操作规程，完善了的质量管理体系，能够对质量体系等各个环节采取有效的质量控制，可以保证药品质量。依据要求，安装了计算机管理系统。开展了对公司组织机构与管理、职能与职责、人员与培训等系统全过程的内部自查。经过自查、完善，使公司质量管理工作得到了落实完善，使整体经营管理水平和质量保证控制能力得到的提高。现将工作自查情况报告如下：一、质量管理体系：公司自2017年1月13日批准筹建以来，公司认真贯彻执行《药品管理法》《药品管理法实施条例》和《药品经营质量管理规范》等法律法规的要求，建

医药公司授权委托书

医药公司授权委托书法定代表人：被委托人：职务：被委托人身份证号码：兹委托我方同志在从事本公司的药品配送、账务结算等业务。付款不允许以现金方式结算，以电汇或汇票形式汇入我方公司账户。被委托人必须遵守国家法律，经营活动不得超出授权范围和营业执照规定的经营范围，超出范围所产生的后果及所有责任由被委托人承担。委托期限：201 年1月1日至201 年12月31日委托书签发日期：201 年12月31日注：1.本委托书如经改动视为无效。 2.本委托书不得转让、出卖。法人代表签名(盖章): 被委托人签名: 医药公司授权委托书 [篇2] 河南九州通医药有限公司：根据国家食品药品监督局关于药品销售人员的监督管理的有关规定，我单位现委托：同志（身份证号码联系电话）委托事项：负责与贵公司的药品采购、账务结算、税票

等相关业务工作，并全权代表我单位签订欠款单且无须加盖我单位公章，其传真件与原件具同等法律效力。若到期不能按欠款单结算，由此而产生的违约责任由我单位承担。采购范围还包括以下特殊药品：第二类精神药品制剂蛋白同化制剂、肽类激素胰岛素含特殊药品复方制剂终止妊娠药品疫苗毒性药品其它（注：在内选择需委托采购的特殊药品，采购的药品不在双方依法许可的经营范围内或涂改均无效）委托期限：从年月日至年月日止。附被委托人身份证复印件：法定代表人（签章）：法定代表人联系电话：委托单位（公章）：授权日期：年月日医药公司授权委托书 [篇3] 烟台东方医药有限公司：兹委托陈晓辉（身份证号：440582************）在山东（区域）销售海南省金岛制药厂生产的（小儿氨酚烷胺颗

药品经营许可证申请表(范本)

WORD格式受理编号：《药品经营许可证》（零售）申请表 (范本) 企业名称：xxxxx药店申办者（签章）：徐xx 地址：xx市（县）xx路xx号企业法定代表人（签字）：企业负责人（签字）：徐xx 申请日期：2013年11月15日福建省食品药品监督管理局制

填表说明 1、本表由申请核发《药品经营许可证》的申请人用原件填写，报药店所在地县（市）食品药品监督管理局和设区市食品药品监督管理局各一份（设区的市食品药品监督管理局同意筹建的只须一份）。 2、隶属单位，指企业直接隶属的部门或单位，无隶属单位的应注明“（无）”。 3、企业法人单位填写法定代表人，删除“企业负责人”字样；非企业法人单位填写企业负责人，删除“法定代表人”字样。 4、向设区的市级食品药品监督管理局报送本表时，必须同时提交下列材料：（1）核发《许可证》书面申请及对照有关规定的自查报告；（2）所在地食品药品监督管理局同意筹建通知的原件或复印件；（3）企业全体人员情况表，并附相关人员的健康证明原件（查验后退回）、复印件；药学从业人员应同时附上相应的资质证明原件（查验后退回）、复印件。（4）药品经营质量管理制度；（5）食品药品监督管理部门要求提供的其它材料或证明。 5、本表所列各项内容填写不下时可另附页。

表一拟开办企业基本情况企业名称xxx药店经济性质个体地址Xx市（县）xx路xx号邮编352100 隶属单位电话申办者徐xx联系人李xx电话xxxxxxx 法定代表人企业负责人徐xx 职称 (资格) 执业药师从药年限X年电话xxxxxxx 质量负责人李xx 职称 (资格）药师从药年限X年电话xxxxxxx 中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、药品经生物制品营范围非药品从总数药学技术人员总数执业药师从业药师副主任药师以上主管药师药师药士药学中专以上学历业人员51135 投资情注册资金8万元固定资产 5万元流动资金3万元况营业场所仓库面积（m 2）其它验收、养护设备设施面积 2 （m ）温湿度调控设备总面积常温度阴凉库冷库温湿度计设备 42空调无

药品经营许可证办理指南

药品经营许可证办理指南筹建一、审批程序：1、填写筹建申请表；2、提交资料及证件；3、受理；4、审批 5、领取审批结果； 6、筹建二、申请资料： 1、筹建申请表（一式二份）； 2、拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人的学历、执业资格或职称证明原件和复印件、身份证复印件及个人简历（质量负责人应有一年以上（含一年）药品经营质量管理工作经验）； 3、拟办企业的药学技术人员资格证书、执业证书原件和复印件、执业药师注册证、药学技术人员登记备案受理凭证及批准备案的证明（网上查询打印）； 4、当地工商部门预先核准企业名称通知书原件、复印件或已办企业的营业执照复印件； 5、企业、企业法定代表人，企业负责人、质量负责人无《药品管理法》第76条，83条规定的情形及提交材料真实性确认保证书； 6、拟办企业的地址及座落地点示意图； 7、拟办企业经营地址的房屋产权证明及租赁证明（同商事登记要求）； 8、股东或发起人的法人资格证明或自然人的身份证明； 9、授权委托书（需股东或发起人的法人签字或盖章）。（学历、资格证、执业证书及证明文件原件核验后退回申办人）申请材料要求：（1）申报材料应真实、完整，统一用A4纸打印或复印，按顺序装订成册；（2）企业法人提出申请的，申请人一栏填写企业法人单位名称，所有申报材料加盖企业法人单位公章，并提供企业法人单位的《药品经营许可证》正、副本复印件和营业执照副本复印件；（3）自然人提出申请的，所有申报材料需申请人签字；验收一、审批条件： 1、通过筹建审批，并完成筹建工作。 2、企业、企业法定代表人，企业负责人、质量负责人无《药品管理法》第76条，第83条规定的情形； (企业负责人、质量负责人应熟悉国家有关药品管理的法律法规及药品质量管理知识)。 3、具有依法经过资格认定的药学技术人员；具有通过医药职业技能鉴定并取得资格证书的从业人员； 4、具有与经营药品相适应的营业场所、设备、仓储设施、卫生环境； 5、具有保证所经营药品质量的规章制度； 6、符合《广东省开办药品零售企业验收实施标准》（2013修订）和GSP的要求； 7、符合《佛山市乙类非处方药零售企业或药品柜验收实施标准》（试行）的要求（经营乙类非处方药）。备注：在乡镇以下地区设立的农村药店可依照《佛山市乙类非处方药零售企业或药品柜验收实施标准》（试行）验收（但仅许可销售非处方药）。国家对经营特殊管理的药品及预防性生物制品另有规定的，从其规定。二、审批程序：1、筹建完毕 2、提交申请验收资料 3、受理 4、组织验收 5、审批 6、领取审批结果

药品经营许可证验收申请材料模板

********公司《药品经营许可证》验收申请材料二〇一七年二月四日