核医学重点问答题-骨
★骨髓显像原理 在正常及大多数的病理情况下，红骨髓中的血细胞生成细胞与单核吞噬细胞的分布是一致的，且单核吞噬细胞的吞噬活性与骨髓造血功能的强弱是相平行一致的。如给予患者静脉注入能被单核吞噬细胞吞噬的放射性胶体颗粒（如99mTc-硫胶体），则可使骨髓显像，并可间接地观察全身红骨髓的分布和造血功能的变化等情况。
★骨骼核素显像的异常表现有哪些？
答：①骨异常放射性浓聚区（“热”区）；②骨异常放射性缺损区（“冷”区）；③过度显像（超级显像）；④骨骼以外异常放射性浓聚。
★闪烁现象 骨骼的恶性肿瘤病灶（其他地方转移而来）经过治疗后的一段时间，患者的临床表现有显著的好转，但复查骨显像，可见病灶部位的放射性浓聚较治疗前更为明显，而经过一段时间后又会消退。闪烁现象是骨愈合和修复的表现，而不是转移性骨病的结果。
恶性肿瘤患者做全身骨骼核素显像有何临床意义？
答：诊断转移性骨肿瘤是全身骨骼核素显像的最常见的适应证，恶性肿瘤常发生骨转移，其中以肺癌、乳腺癌、前列腺癌、鼻咽癌等最常见，骨可以是早期或者晚期转移的部位，临床诊治中原发肿瘤未被发现而骨转移瘤者并不少见。全身骨骼核素显像对转移性骨肿瘤的诊断有很高的灵敏度，可较X线或CT提前3～6个月甚至更长时间发现骨转移灶，恶性肿瘤患者应该常规做全身骨骼核素显像，以期一次成像就可以了解全身骨骼状况，这对于肿瘤患者的临床分期、治疗计划、评价疗效和随访都有重要价值。
★骨骼显像：
1.原理：骨现象剂在骨组织的聚集可能是通过两种途径：一是通过离子交换或化学吸附方式与骨组织中的无机成分表面结合；二是与骨组织中的有机成分结合。当局部血流增加或成骨细胞活跃和新骨形成时，可聚集更多的显像剂；当骨骼组织局部血供减少或发生溶骨型改变时，显像剂聚集减少。
2.显像剂：99mTc标记的亚甲基二磷酸盐（99mTc-MDP）。
3.适应证：①有恶性肿瘤病史，早期发现骨转移灶；②评价不明原因的骨痛；③x线片、CT等检查发现或疑有骨转移灶，骨显像进一步确定并寻找其他部位有无转移灶；④已知原发骨肿瘤，检查其余骨骼受累情况及转移灶。⑤肺癌、乳腺癌、前列腺癌等肿瘤患者治疗前分期和治疗后定期随访；⑥各种代谢性骨病的诊断；⑦早期诊断急性骨髓炎；⑧股骨头坏死的早期诊断；⑨骨活检前的定位；⑩观察移植骨的血供和存活情况；11.诊断骨外的骨化组织或病变；12.评价骨病变治疗后的疗效。
4.异常影像：①骨异常放射性浓聚区（“热”区）：首先考虑是否为转
移瘤；②骨异常放射性缺损区（“冷”区）：常见于骨转移瘤、骨囊肿、骨梗死、骨坏死、放射性治疗、外科介入和金属物嵌入等。骨显像病灶中心呈放射状缺损区，其周围常因放射性增加形成环状，呈“炸面圈”改变，为骨转移瘤表现。③过度显像：常见于前列腺癌、乳腺癌以及代谢性骨病等。④骨骼以外异常放射性浓聚。
5.常见的伪影：①尿液污染；②外来物品对放射性衰减引起的“冷”区；③患者的体位不对称导致两侧放射性分布不对称，患者的移动导致重影；④软组织的摄取与骨骼区重叠而误认为骨骼病变；⑤药物误注入动脉导致的注射部位至肢体远端的放射性增加（手套现象）；⑥近期做过诊断性骨髓穿刺可在该部位出现放射性摄取增高；⑦光电倍增管损坏导致的放射性缺损区。
6.临床应用：①早期诊断骨转移瘤：多发非对称无规律放射性浓聚、多发无规律放射性浓聚合并放射性缺损、多发放射性缺损区（“冷”区）、过度显像、孤立性“热区”或“冷区”、闪耀现象。②原发性骨肿瘤的鉴别诊断：分为良性骨肿瘤和恶性骨肿瘤。原发恶性骨肿瘤最多见于骨肉瘤。恶性骨肿瘤放疗后病变范围缩小，放射性聚集程度减低表明治疗有效。一般来说成骨型骨肉瘤有高度的放射性摄取，溶骨型放射性摄取亦增高，伴有瘤内出血或坏死则表现为“热”区病灶中大小不等的放射性减低区，伴有病理性骨折时肿瘤主体变形且有斑片状放射性摄取，当肿瘤骨向软组织侵袭时，针孔显像可见类似与x线片的“日光放射现象”。尤文肉瘤好发于胫骨，进行性疼痛为主要症状，肿瘤自髓腔开始很快穿破皮质，反复掀起骨膜，x线片上表现为典型的“洋葱皮”样骨膜层状增厚。多发性骨髓瘤骨现象表现为：颅盖骨常呈帽状浓聚，病灶多呈“炸面圈”；肋骨病灶常为点状或“串珠样”改变；椎体病灶多呈线状浓聚；“冷”区病灶多见，或是病灶中央放射性缺损，周围环形放射性增高的“轮圈征”，肱骨头、股骨头病灶呈对称性浓聚或“炸面圈”改变；股骨近端病灶多位片梭状浓聚，其间含稀疏区；：“炸面圈”、骨外组织摄取显像剂相对其他肿瘤常见。③良性骨肿瘤和肿瘤样病损的辅助诊断：骨样骨瘤典型表现为hotter spot within hot area,即放射性热区与一个更小的热区代表了有丰富血管的肿瘤中心的类骨质，外周的热区反映了肿瘤周边的反应性骨质硬化。单纯性骨囊肿：骨现象可以表现为正常或局部冷区，有时沿着冷区病灶周围出现放射性摄取轻度增加。骨岛骨显像显示放射性摄取增加，浓聚强度随病灶大小、年龄而多变。骨软骨瘤：处于生长活跃期的
骨软骨瘤放射性显著增高，反之则摄取程度降低。内生软骨瘤：骨显像一般显示放射性摄取增高，活跃的肿瘤钙化摄取程度更高，随着肿瘤病灶钙化的停止，放射性摄取将减弱甚至正常。组织细胞增多症-X：放射性摄取一般表现为：“炸面圈”，长骨损伤可以是对称的。骨纤维结构不良:全身骨现象能十分有效探查多发的股病灶，针孔成像能显示每个病灶的细节特征，病灶的放射性摄取强度互相不一致，冷区和热区均可出现，分别反映了纤维组织和钙化组织，而不同程度的放射性摄取强度反应了不同程度的钙化。④骨血管性疾病的诊断：初期因血供中断，股骨头部位呈现“冷”区；随着骨修复开始，出现典型的“炸面圈”征，即股骨头放射性缺损区周围有环状浓聚，为本病的特征性表现，当病变进一步发展至晚期时，则放射性浓聚更加明显。⑤代谢性骨病：弥漫性骨质疏松早期，由于骨转换增加，颅骨摄取放射性增加，呈“帽状”改变，病情严重者表现为骨骼放射性普遍减低，骨与软组织对比度差，椎骨轮廓不清，椎骨压缩性骨折时有强的线状特征性放射性浓聚带。原发性甲状旁腺功能亢进者骨现象的特点：全身骨骼显影异常清晰，放射性对称性浓聚，软组织本底极低；颅盖骨“帽状”浓聚、下颌骨放射性增强；肋软骨连接处呈串珠样放射性热点；胸骨“领带征”；肾脏、膀胱显影极淡甚至不显影；关节周围的放射性摄取增加；常有软组织如胃、肺的迁徙性钙化影。肺的肥大性骨关节病：四肢长骨，尤其是下肢皮质呈对称性放射性摄取增高，称为“双轨征”；关节周围放射性摄取增高。⑥急性骨髓炎与蜂窝织炎的鉴别诊断：骨髓炎三相骨显像可见到病灶部位血流相、血池相放射性增加，延迟相放射性亦明显增加，且随着时间延长摄取更加明显；而蜂窝织炎血流相、血池相放射性弥漫性增加，而延迟相不见放射性增加。⑦移植骨的监测⑧假体松动与感染的鉴别：假体若有松动表现为假体远侧端组织或两端组织有放射性增加的表现，若感染则表现为假体周围弥漫性放射性摄取增加。⑨骨折的诊断。
★骨转移癌和恶性骨肿瘤的放射性核素治疗：
1.原理：亲骨性放射性治疗药物引入体内后迅速被骨组织大量吸附和结合。骨组织受到肿瘤侵犯的部位，如成骨细胞的修复作用极其活跃，能浓聚更多的放射性药物，发射β射线对病灶进行内照射而抑制和破坏肿瘤。未摄取的药物很快经肾脏或肝胆排出，其他组织器官的辐射吸收剂量很低。
2.适应证：①转移性骨肿瘤，特别是广泛性骨转移伴骨痛患者；②恶性骨肿瘤未能手术或术后有残留癌肿的
患者。
3.禁忌证：①近期4-6周进行过外照射或细胞毒素治疗的患者，特别是化疗和放疗出现严重骨髓功能障碍尚未恢复的患者。②骨显像病灶为溶骨性冷区者。③严重肝、肾功能障碍的患者。④患者白细胞低于3.5×109/L或血小板低于80×109/L。
4.治疗方法：①患者的准备：（1）测定身高和体重，完善骨显像及X线、超声、病理学、血常规、肝、肾功能、电解质等检查。（2）记录骨痛和生活质量评分，作为评价用药疗效的基数。②给药方法及常用药物推荐剂量：（1）一般采用静脉注射给药（2）常用放射性药物：89SrCl2.89SrCl2成人一般为111-148MBq/次。③疗效的评价和随访观察：（1）骨痛反应的评价标准：Ⅰ级为所有部位骨痛完全消失；Ⅱ级为25%以上部位的骨痛消失或骨痛明显减轻；Ⅲ级为骨痛减轻不明显或无任何改变。（2）疗效评价标准：Ⅰ级为显效；Ⅱ级为有效；Ⅲ级为好转；Ⅳ级为无效。
5.注意事项：①注药要缓慢，要求全部注入血管、无渗漏，最好采用三通管并观察患者有无不适反应。②监测血象：治疗后第1-2个月每1-2周一次，以后每月一次。③部分患者可能有恶心、呕吐、腹泻、便秘、蛋白尿等反应，应对症处理。④少数患者出现闪耀现象，持续2-5天，对症处理。⑤注意射线防护。