八 肌松药常见考题
以下为外科总论：
肌松药按干扰方式不同分为去极化和非去极化肌松药。
作用机理和特点：
去极化肌松药
一作用机理：以琥珀胆碱为代表，其分子结构与乙酰胆碱相似，它与乙酰胆碱受体结合后可产生与乙酰胆碱相同作用，引起突触后膜去极化和肌纤维成束收缩，但琥珀胆碱与受体的亲和力较强，而且在神经肌肉接头处不易被胆碱酯酶分解，作用时间长，使突触后膜不能复极而处于持续的去极化状态，对神经冲动释放的乙酰胆碱不再发生发应，结果产生肌松弛作用。反复用药后，肌细胞膜虽可逐渐复极化，但受体对乙酰胆碱敏感性降低，肌松时间延长，称为脱敏感阻滞。
二特点：1）使突触后膜呈持续去极化状态。
2) 首次注药在肌松出现前，有肌纤维成患收缩，是肌纤维不协调收缩的结果。
3）胆碱酯酶抑制药不仅不能拮抗其肌松作用，反而有增前肌松效应。
非去极化肌松药：
一机理：以筒箭毒箭为代表，肌松药与乙酰胆碱和乙酰胆碱受体竞争性结合，具有明显剂量依赖性。此类药与突触后膜的乙酰胆碱受体相结合，但不引起突触后膜去极化，当突触后膜75％－80％以上的乙酰胆碱受体被肌松药占据后，神经冲动虽可引起乙酰胆碱的释放，但没有足够的受体相结合，肌纤维不能去极化，从而阻断神经肌肉的传导。当应用胆碱酯酶抑制药如新斯的明后，使乙酰胆碱分解减慢，可反复与肌松药竞争，一旦与受体结合数量达到阈值时，可引起肌肉收缩。
二特点：1）阻滞部位在神经肌肉接头处，占据突触后膜上的乙酰胆碱受体。
2）神经兴奋时突触前膜释放乙酰胆碱的量并未减少，但不能发挥作用。
3）出现肌松前没有肌纤维成束收缩。
4）能被胆碱酯酶抑制药所拮抗。
应用肌松药注意事项：
1）为保持呼吸道通畅，应气管插管，辅助或控制呼吸。
2）肌松药无镇静、镇痛作用，不能单独应用，应在全麻下用。
3）应用琥珀胆碱后可引起短暂的血钾升高，眼压、颅内压升高，因此，严重创伤、烧伤、截瘫、青光眼、颅内压升高者禁用。
4）体温降低可延长肌松药作用，吸入麻醉药、某些抗生素及硫酸镁等可增强非去极化肌松作用。
5）合并有神经－肌肉接头疾患者如重症肌无力，禁用非去极化肌松药。
6）两药合用时，先用去极化，后用非去极化。
肌松药：
1 根据化学结构及作用时效、作用机理，肌松药分为几类？
答：根据化学结构分为：苄异喹林类，甾体，胆碱酯类。阿曲库铵、米库氯铵和多库溴铵属苄异喹林类；维库溴铵、罗库溴铵、泮库溴铵、哌库溴铵属甾体类；
根据作用时效，分为超短效，短效，中效，长效肌松药。
根据作用机理，分为去极化、非去极化。
4 何谓TOF？
答：TOF是train－of－four stimulation 即四个成串刺激，是4个频率2Hz、波宽0.2-0.3ms的矩形波的成串刺激波，引起四个肌颤搐，连续刺激时串间距离为10－12s，每串刺激的第四个肌颤搐（T4）与第一个肌颤搐（T1）的比值（T4/T1）和每串第一个肌颤搐（T1）和用药前对照值（C）的比值（T/C）是最常用的两个指标。
神经肌肉传递功能正常或去极化时，四个肌颤搐幅度相等。
当去极化阻滞演变成II相阻滞时，T4/T1逐渐下降，当T4/T1<0.7时提示可能发生II 相阻滞。当T4/T1<=0.5时可肯定已经演变为II相阻滞。
非去极化阻滞程度增加时，T4/T1比值逐渐下降，当T4消失时约相当于单刺激时肌颤搐抑制75％，阻滞程度进一步加深，T3、T2、T1依次消失，分别相当单刺激时肌颤搐抑制80％，90％，100％。
TOF：用于气管插管时、手术期肌松的维持、恢复的监测以及术后肌松消退的监测。
5 何谓PTC？
答：PTC是强直刺激后单次刺激的肌颤搐计数，是利用强直刺激后的易化作用，用50Hz强直持续刺激5s后间隔3s再给以单刺激（1Hz），计算肌颤搐出现的数目。在单刺激和四个成串刺激完全抑制时，可进一步用PTC来估计深度阻滞的程度。要完全抑制横膈活动应保PTC为零，如果PTC保持在2－3，虽可避免发生剧烈的咳嗽，但仍不能避免轻微咳嗽。
用于肌松无效应期维持深度肌松、预测单刺激和TOF肌颤搐出现的时间。
6 气管插管和腹部手术的肌松要求较高，要求只存在T1肌颤搐即T2－T4消失，但要保持手术期间绝对不动，以避免气道刺激引起咳嗽，如颅脑血管瘤手术等，要求维持更深的肌松，使T1－T4全部消失，即使这样有时还不足以抑制气管隆突受刺激所致的呛咳，因此要求PTC计数在3以下。
7 用短效肌松药后改用长效肌松药，长效肌松药的作用缩短；用长效肌松药后改用短效肌松药，短效肌松药作用延长。
8 术后或ICU中危重病人也常用肌松药，主要目的有：机械通气；治疗痉挛性疾病如破伤风及癫痫持续状态等；防止低温治疗时产生寒战。
9 维库溴铵是主要经胆道消除的肌松药，代谢产物中3－去乙基衍化物有较强的肌松作用，此代谢产物经肾排出，肾衰病人长期应用维库溴铵，其代谢产物积聚而延长肌张力恢复。维库溴铵具有解迷走神经作用但并不阻滞交感神经节。琥珀胆碱兴奋自主神经节，对未用阿托品的病人可引起血压下降和心动过缓。
10 肌松药必须在一定深度的全麻下使用，术中如不注意维持一定深度麻醉而过分依赖肌松药，可能引起病人术中知晓和出现强烈的应激反应。
11肌松药应用原则：有效的人工通气；避免病人术中知晓；避免肌松药的副作用；根据不同需要选择肌松药。
12 许动肌松药产生心血管不良反应的另一个原因是：组胺释放而引起低血压和心动过速。组胺释放可致外周血管阻力降低、低血压、心动过速、皮肤红斑、毛细血管通透性增加以及支气管痉挛。氯筒箭毒碱的组胺释放作用较强，而阿曲库胺仅为它的1/3-1/2 .
13 琥珀胆碱引起高钾血症？
机理：（1）琥珀胆碱的去极化作用使钾离子由肌纤维膜内向膜外转移致血钾升高，一般血钾升高0.5mmol/L左右，在血钾正常的病人无不良影响。手术病人因紧张等因素引起儿茶酚胺释放，血钾有轻度下降，可抵消琥珀胆碱引起的轻度血钾升高。
（2）琥珀胆碱应用于大面积烧伤、软组织损伤、严重腹腔感染、破伤风、闭合性颅脑损伤、脑血管意外、脊髓或神经损伤等都可能引起严重高血钾。
（3）对多源性血管硬化症等引起的上、下运动神经元损伤所致的肌纤维失去神经支配的病人，也可能引起严重的高血钾而致严重的心律紊乱，其原因：由于肌纤维失去神经支配而致接头处肌膜受体大量增生，这些异常受体遍布肌膜表面，致对去极化肌松药非常敏感，静注琥珀胆碱后可引起严重高钾血症。
（4）血钾升高的程度与烧伤面积不成直线相关，小面积烧伤的病人琥珀胆碱同样引起高钾血症，这种高钾反应可从烧伤后24小时开始，烧伤或创伤1周－2个月内应用琥珀胆碱引起高钾血症的发生率最高。如有感染存在则引起高钾血症的危险性持续时间可能更长。所以目前保守的看法是：烧伤后24小时到1年内应避免使用琥珀胆碱。
14 长效肌松药残余的发生更加频繁，而短效肌松药的作用消退快而彻底
15 硝酸甘油可延长维库溴铵和泮库溴铵的作用。
16 新斯的明达到峰效时间是7－11min，依酚氯铵达到峰效时间1－2min，溴吡斯的明为15－20min，新斯的明抗胆碱酯酶的强度最强。使用中长效肌松药后，除非证实已经恢复至>或＝0.7 ,否则均主张拮抗。在麻醉苏醒期，尚未恢复对刺激反应时，不应使用拮抗药。新斯的明的拮抗药量可达0.07mg/kg。用抗胆碱酯酶药的同时要合用抗胆碱酯酶如阿托品，以消除抗胆碱酯酶药引起的心血管系统、气管、肠道等的毒藚碱样的不良反应。
17 临床上监测肌松药的最佳方法是使用神经刺激法，但评定术后肌张力充分恢复仍应结合临床表现：清醒病人能有效咳嗽、握力较强而且持续不减、抬头持续5秒、肺活量达15－20ml/kg，吸气最大负压达20－25cmH2O，以保证气管拔管安全。
以下新版：
1 琥珀胆碱在静注后60秒即可进行气管插管；非去极化肌松药中起效最快的是罗库溴铵；非去极化肌松药常用气管插管剂量的起效时间较长，增大药量可以缩短起效时间并使肌肉松弛作用时间延长，但同时也相应增加心血管不良反应的发生率。
2 非去极化肌松药的起效时间与强度呈反比。
3 何谓预给量？作用机制是什么？
全麻诱导过程中，在给插管剂量的肌松药之前数分钟预先静脉注射小剂量肌松药，可明显缩短随后给的插管剂量时的起效时间，称为预给量。一般预给药的剂量为气管插管剂量的1/5-1/10（中级考试认为1/8-1/10），数分钟后给余下的肌松药。预注法可缩短肌松药起效时间30－60秒，作用机制：由于预先给予小剂量药物占据了大部分受体，当再次给予插管剂量时，余下的受体不被迅速阻滞，起效时间相应缩短。采用这种方法一般可缩短起效时间30－60秒。
4 一般认为90％肌颤搐抑制即能满足大部分外科手术要求；但对于颅脑血管瘤摘除术等精细手术，要求患者绝对不动，必须抑制可能出现的呛咳等异常情况，要求维持深度肌松，应达到100％抑制。即使这样有时还不足以抑制气管隆突受刺激而呛咳，此时要求强刺激后单刺激肌颤搐计数在3以下。肌松药的追加量一般为首次剂量的1/5-1/3。
5 除吸入全麻药外，硫喷妥钠、地西泮、咪达唑仑及麻醉性镇痛药等也能在一定程度上增强肌松药的作用。
6 两种非去极化肌松药前后复合应用：两种不同时效的肌松药前后复合应用，则前者将影响后者的时效：用长时效肌松药后加用中时效或短时效肌松药，前者将使后者的作用时效延长；反之，短时效肌松药后加用长时效或中时效肌松药，前者将使后者的作用时效缩短。原因：追加肌松药时虽然临床上肌张力已经恢复，但此时神经肌肉接头部的大部分受体仍为先应用的肌松药所占据，此时追加另一肌松药时，其阻滞特点仍以先前的肌松药的特性为主。要经过3－5个半衰期之后，方可呈现后用肌松药的作用特点。
7 肌松药对自主神经系统的兴奋或抑制、组胺释放以及去极化肌松药引起的血钾升高，是肌松药引起心血管反应的常见原因。此外组胺释放可能引起支气管痉挛等类过敏反应，去极化肌松药如琥珀胆碱可能引起术后肌痛以及胃内压、眼内压和颅内压增高，还可引起肌球蛋白尿和恶性高热。
肌松药快速静注可引起组织浆细胞和嗜碱粒细胞释放组胺，使血浆组胺浓度升高；氯筒箭毒碱的组胺释放作用较强，临床应用时可使血压下降和心动过速；控制肌松药用量和缓慢静注可减少组胺释放量，减轻其循环系统不良反应；预先给予组胺受体（H1、H2受体）阻滞药，可在一定程度上减轻组胺释放引起的不良后果。
可引起组胺释放的药物有：氯筒箭毒碱（中度）、氯二甲箭毒（轻度）、阿曲库铵（轻度）、米库氯铵（轻度）、琥珀胆碱（轻度）。
8影响肌松药的药效动力学：
1）水、电解质和酸碱平衡：
a 呼酸增加氯筒毒箭碱和泮库溴铵的肌松作用，且使其作用不易为新斯的明拮抗；代酸同样抑制新斯的明对上述两肌松药的拮抗。
b 低钾血症和高钠血症：增加非去极化肌松药的作用；
c 低钙血症和高镁血症：减少乙酰胆碱释放，增强非去极化肌松药作用，钙剂可用来拮抗肌松药与镁协同作用。
2）低温：体温降低会使肌松药作用延长，其影响程度与低温程度有关，体温越低，影响越大。
3）年龄：婴儿和成人比较，维库溴铵的作用延长，老年人因体液量减少和肾排泄减慢，肌松药用量应减少。
4）神经肌肉疾病：a 重症肌无力：对非去极化肌松药非常敏感，而对去极化肌松药相对不敏感，但后者容易发生II相阻滞。
b 肌无力综合症：对去极化和非去极化肌松药都十分敏感。
c 肌强直综合症：对非去极化反应虽正常，但较正常人容易发生术后呼吸抑制，对去极化肌松药，可能引起全身肌肉痉挛性收缩而影响呼吸道通畅和通气。
5）假性胆碱酯酶异常：可影响琥珀胆碱的分解，使其作用时效延长。该酶由肝合成，肝疾病、饥饿、妊娠末期及产褥期，此酶含量或活性减少；有机磷、六甲溴铵、新斯的明、单胺氧化酶抑制剂等可以抑制该酶活性。
9 吸入麻醉药增强非去极化肌松药作用的顺序：最强为异氟烷、恩氟烷、地氟烷，其次是氟烷，最弱是氧化亚氮。
10 大量局麻药本身就可阻滞神经肌肉接头，较小剂量的局麻药能增强非去极化肌松药和去极化肌松药作用；局麻药增强肌松药效应的机制：作用于接头前膜，减少乙酰胆碱囊胞的含量。
11 术后恢复室中如恢复室中如利用或奎尼丁治疗心律失常时应警惕残余肌松作用被增强而发生呼吸再次抑制。
12 抗生素如氨基苷类新霉素、链霉素抑制神经肌肉传递功能最强，增强肌松药作用。
13 抗惊厥药和精神药：已经证明苯妥英钠与泮库溴铵、氯二甲箭毒、维库溴铵合用时，可影响后者的肌松效应；锂离子：对用锂治疗躁狂郁抑症病人，泮库溴铵和琥珀胆碱的效应增强。
14 肌松药拮抗：增加乙酰胆碱或延长乙酰胆碱作用时间，均能拮抗非去极化肌松药的作用，如抗胆碱酯酶药和钾通道阻滞剂4－氨基吡啶。抗胆碱酯酶拮抗药作用有一极限药量，如新斯的明的药量达0.07mg/kg时拮抗效果仍不明显，必须考虑是否有其他影响抗胆碱酯酶药作用的因素存在。
15 呼酸：当动脉二氧化碳分压超过50mmHg时，抗胆碱酯酶药几乎不可能拮抗残余肌松。有代碱、低钾、高镁血症时，残余肌松也同样难以为抗胆碱酯酶药所逆转。
16 新斯的明和吡啶的明的起效和时效时间上与格隆溴铵相一致，主张合用格隆溴铵来替代起效快和时效短的阿托品，格隆溴铵7ug/kg与新斯的明0.035--0.07mg/kg合用可减少心率变化所引起的危险，适用于心肌缺血和心脏瓣膜疾病病人。
临床药物治疗合理用药制度与程序
临床药物治疗合理用药制度与程序 为加强我院临床用药管理，规范临床合理用药，保障患者的用药安全，制定本制度。 一、临床医师在临床用药治疗应遵循合理用药原则、药品说明书、“临床诊疗指南”及“临床路径”的相关规定，合理使用药品。 二、合理用药是指医务人员在临床药物治疗过程中，针对具体病人选用适宜药物，采用适当的剂量和疗程，在适当的时间，通过适当的给药途径用于人体，达到有效预防、诊断和治疗疾病的目的，同时保护人体不受与用药有关的损害。医师和药师在药物临床应用时须遵循安全、有效、经济的指导原则。 三、临床医师在使用药品给病员治疗时，必须遵照药品说明书的适应症、用法用量正确使用药品，对禁忌症、不良反应、药物的相互作用等情况要熟知，并详细询问病员的药物过敏史或对所拟使用的药品既往药品不良反应情况，避免禁忌症患者使用该种药品，因不负责任所致的医疗差错或引发的医疗纠纷，当事医师要承担相应的责任。 四、“临床诊疗指南”及“临床路径”中规定使用的药品，医师应根据规定，优先使用。医院药物治疗和药事管理委员会应首选引进此类的药品供临床选用。 五、药事管理与药物治疗学委员会是临床合理用药管理机构，负责全院合理用药管理工作。下设抗菌药物专项整治组、处方点评专家组等6个管理组，成员包括：药剂、医务、院感、护理、检验、临床专家，主要工作包括：结合实际制定医院临床合理用药监督管理，根据医院合理用药情况提出合理用药目标和干预方案，并组织实施；定期开展合理用药评价，对各科室药物使用情况进行分析、通报，对存在的问题及时提出整改措施，对违规行为进行处罚；定期组织全院医务人员进行合理用药知识宣教培训，努力提高医院合理用药水平。 六、医务人员应加强合理用药知识学习，不断提高自身的业务水平及学术水平。 七、医师在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案，超出药品使用说明书范围或更改、停用的药物，必须在病历上作出分析并记录。 八、临床用药过程中应根据药物作用特点和患者情况个体化设定给药方案，经济、合理的选择药物，防止药物的过度使用和不合理使用。
肌松药作用的监测
肌松药作用得监测 现代全麻包含了全身麻醉药,麻醉性镇痛药与肌肉松弛药。肌松药得应用,对维持适当麻醉,避免麻醉过深所导致得生理干扰、为手术提供安静术野与良好得操作条件,增加机体对气管插管得耐受具有不可替代得作用,已成为现代全麻得三要素之一。但就是多年来,临床评价肌松药得标准多以临床征象为主,如睁眼、抬头、举臂、吐舌、潮气量及吸气负压等试验,因影响因素多,且很不精确,其实验结果评价肌松作用有很大局限性,故并不可靠、许多文献报道,可采用神经刺激器等进行肌松药得监测,有些可达定性,有些指标具有定量意义,对临床合理应用肌松药有很强得指导意义。 一、全麻期间肌松监测得意义 (1)决定最佳得气管内导管插管时机。 (2)维持适当得肌松,保证对气管内插管得良好耐受,为术者提供松弛,安静得术野,保证手术各阶段顺利进行,尤其精细手术得进行。 (３)避免琥珀胆碱过量,并对其用量过多引起得II相阻滞作出正确诊断。 (4)合理使用药物,可节省肌松药量。 (５)决定肌松药逆转得时机及拮抗药得剂量。 (6)指导肌松药得使用方法与追加肌松药得时间。 (7)对术后呼吸功能不全进行原因得鉴别,确诊就是否存在肌松药得残余效应,及决定最佳拔管时机。 二、肌松药作用得监测方法 1。神经刺激器就是临床上常规应用得肌松药作用监测仪,要求操作简单,轻便,安全可靠。脉冲宽度0。2—０、3ms,单相正弦波,电池使用时间长。理想得神经刺激器应为桓流,呈线性输出。输出电压3０0—400V,当皮肤阻抗为0—2.５千欧姆时,输出电流25-50mA,最大电流6０—８０mＡ。但末梢较冷时.皮肤阻抗增大(＞2。５－5千欧姆),则输出电流减少,对刺激得反应降低,为克服上述缺点,神经刺激器应有电流指示及低电流报警,避免判断错误。远端电极放在近端腕横纹1cｍ尺侧屈腕肌桡侧,近端电极置于远端电极近侧2－３cm处。对尺神经刺激,产生拇指内收与余四指屈曲,凭视觉与触觉估计肌松程度。此方法系客观指标,主观评价得方法。 2、加速度仪为新型神经肌肉传递功能监测仪。基本原理根据牛顿第二定律,即力等于质量与加速度得乘积,公式为ｆ=mａ,因质量不变,力得变化与加速度呈正比,即加速度可反映力得变化、测定时将微型加速度换能器,固定于拇指端腹侧,将刺激电极置于尺神经体表处,
13 肌肉松弛药合理应用的专家共识(2017)
肌肉松弛药合理应用的专家共识（2017） 于永浩、王庚、王焱林、仓静、庄心良、刘斌、连庆泉、吴新民（共同执笔人/负责人）、张卫、杭燕南、欧阳葆怡（共同执笔人）、赵晶、俞卫锋、倪东妹、徐世元 随着外科学的长足发展，临床麻醉的不断进步，全身麻醉在手术麻醉中的比例逐渐增加，肌肉松弛药（简称为：肌松药）临床应用明显增多。近年来，不断有新型肌松药及其拮抗药应用于临床，肌松监测等设备和管理理念也在不断普及，有必要对《肌肉松弛药合理应用的专家共识（2013）》进行修订，以便更安全且合理地指导肌松药的临床应用。 一、使用肌松药的目的 l. 消除声带活动，顺利和安全地置入通气设备。 2. 满足各类手术或诊断、治疗对骨骼肌松弛（肌松）的要求。 3. 减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直。 4. 消除患者自主呼吸与机械通气的不同步。 二、全身麻醉时使用肌松药的基本原则 （一）给予肌松药前 1. 确认患者使用肌松药的必要性以及没有使用肌松药的禁忌证。 2. 评估气道和通气功能，如预计有通气困难和插管困难者，应参照“困难气道管理专家共识”。 3. 患者既往如接受过肌松药，应明确有无严重不良反应。
4. 确定所选择肌松药的种类、合理剂量及给药方式。 5. 准备面罩通气和建立人工气道的器具。 （二）给予肌松药时 1. 患者清醒时不能直接给予肌松药，需先给予有效镇静，待患者意识暂时消失后才使用肌松药。 2. 接受肌松药者都必须行辅助呼吸或控制呼吸，确保有效的通气量。 3. 监测和评估肌力并调控肌松程度，以最少剂量的肌松药达到临床肌松的要求。 （三）给予肌松药后 1. 术毕应维持人工通气，直到肌松药作用消退、气道保护反射恢复和呼吸功能恢复正常。 2. 术毕应确定患者没有残余肌松作用后，方可拔除气管内导管。患者如存在肌松药残余作用，要分析原因并采取相应措施，并使用肌松拮抗药。 三、肌松药的给予方法 （一）全身麻醉诱导 l. 选用起效快和对循环功能影响小的肌松药，缩短置入喉罩或气管内导管的时间，及时维护气道通畅、预防反流误吸，减轻诱导期血流动力学变化。 2. 目前起效最快的肌松药是琥珀胆碱和罗库溴铵。琥珀胆碱引起不良反应较多，应严格掌握其适应证和禁忌证。
抗菌药物药动学与合理用药
抗菌药物PK/PD与合理用药 抗菌药物是目前国内外临床应用最广泛、品种最多、进展最快的一大类药物。抗菌药物与其他药物不同之处在于其靶点是致病菌。药物-人体-致病菌是确定抗菌药物给药方案的三要素，药物动力学(pharmacokinetics，PK)与药效学(pharmacody nemics，PD)是决定三要素相互关系的重要依据，同时PK/PD 在合理使用抗菌药物也起到了很重要的作用。 1．PK/PD的基本概念 PK/PD 反映在相应药代动力学条件下，抗菌药物抑制或杀灭细菌的生物学效应及临床疗效，即抗菌药物血药浓度变化与杀菌效应及副作用的关系。在抗菌药物PK/PD综合参数与抗菌药物临床效应的关联研究中，因抗菌药物的靶位浓度无法测定, 而用最低抑菌浓度(MIC)代替，由此衍生的PK/PD 综合参数有AUC/MIC (AUIC，血清抑菌浓度- 时间曲线下面积)、Cmax /MIC、AUC> MIC、T> MIC。T>MIC 指给药后，血药浓度大于MIC 的持续时间，将该抗菌药物对某特定细菌的M IC 值叠加到血药浓度- 时间曲线图上，高于最低抑菌浓度所对应的时间，通常以占一个给药区间的百分比来表达。AUC> MIC 指血药浓度-时间曲线图中，MIC以上的AUC部分。 2．抗菌药物的药代学参数 抗菌药物的药代动力学是研究药物在体内的吸收、分布、代谢和排泄的动力学过程及人体在不同生理病理状态下对这一动力过程的影响。 2.1 吸收(absorption) 吸收是药物在体内或给药部位进入血液循环的过程。口服、舌下、肌肉、皮下给药等必须经吸收过程。影响药物经胃肠吸收的因素包括药品制剂、病人状况、胃肠道共存物质、生物利用度等。 与吸收相关的PK 参数有吸收速率常数(Ka)、吸收半衰期(t1/2α)、生物利用度(F)、达峰时间(Tmax)、血药峰浓度(Cmax)等。 药物联用可能会影响胃肠道的吸收, 如氟喹诺酮类、四环素类、头孢地尼等与Al3+，Fe2+，Ca2+等阳离子易形成难溶性螯合物，使上述药物的吸收大大减少。四环素类、青霉素类、利福平、异烟肼等吸收可为食物所减少。氨基苷类、多粘菌素类、万古霉素、两性霉素B 等口服后亦吸收甚少，仅为给药量的0.5%～3%。
肌松药作用的监测
肌松药作用的监测 现代全麻包含了全身麻醉药，麻醉性镇痛药和肌肉松弛药。肌松药的应用，对维持适当麻醉，避免麻醉过深所导致的生理干扰、为手术提供安静术野和良好的操作条件，增加机体对气管插管的耐受具有不可替代的作用，已成为现代全麻的三要素之一。但是多年来，临床评价肌松药的标准多以临床征象为主，如睁眼、抬头、举臂、吐舌、潮气量及吸气负压等试验，因影响因素多，且很不精确，其实验结果评价肌松作用有很大局限性，故并不可靠。许多文献报道，可采用神经刺激器等进行肌松药的监测，有些可达定性，有些指标具有定量意义，对临床合理应用肌松药有很强的指导意义。 一、全麻期间肌松监测的意义 (1)决定最佳的气管内导管插管时机。 (2)维持适当的肌松，保证对气管内插管的良好耐受，为术者提供松弛，安静的术野，保证手术各阶段顺利进行，尤其精细手术的进行。 (3)避免琥珀胆碱过量，并对其用量过多引起的II相阻滞作出正确诊断。 (4)合理使用药物，可节省肌松药量。 (5)决定肌松药逆转的时机及拮抗药的剂量。 (6)指导肌松药的使用方法和追加肌松药的时间。 (7)对术后呼吸功能不全进行原因的鉴别，确诊是否存在肌松药的残余效应，及决定最佳拔管时机。 二、肌松药作用的监测方法 1．神经刺激器是临床上常规应用的肌松药作用监测仪，要求操作简单，轻便，安全可靠。脉冲宽度0.2-0.3ms，单相正弦波，电池使用时间长。理想的神经刺激器应为桓流，呈线性输出。输出电压300-400V，当皮肤阻抗为0-2.5千欧姆时，输出电流25-50mA，最大电流60-80mA。但末梢较冷时．皮肤阻抗增大(＞2.5-5千欧姆)，则输出电流减少，对刺激的反应降低，为克服上述缺点，神经刺激器应有电流指示及低电流报警，避免判断错误。远端电极放在近端腕横纹1cm尺侧屈腕肌桡侧，近端电极置于远端电极近侧2-3cm处。对尺神经刺激，产生拇指内收和余四指屈曲，凭视觉和触觉估计肌松程度。此方法系客观指标，主观评价的方法。 2．加速度仪为新型神经肌肉传递功能监测仪。基本原理根据牛顿第二定律，即力等于质量和加速度的乘积，公式为f=ma，因质量不变，力的变化与加速度呈正比，即加速度
治疗药物监测
治疗药物监测 治疗药物监测（1）概念掌握（2）工作内容了解（3）范围掌握 一、概念（记住缩写） 治疗药物监测：therapeutic drug monitoring，TDM 是临床药学的重要内容之一。它采用现代分析测定技术，定量测定生物样品中的药物或其代谢物的浓度，并将所得的数据以药动学原理来探讨体液中药物浓度与药物疗效和毒性的关系，制订合理的给药方案，使给药方案个体化，以提高药物的疗效，避免或减少不良反应，同时也为药物过量中毒的诊断和处理提供有价值的实验室依据。 TDM历程如下（了解）： 治疗决策→处方剂量→初剂量设计→调剂→给药→观察→抽血→血药浓度监测→药动学处理→调整给药方案 二、工作内容 （一）实验室的工作内容 1.血药浓度的测定 多种药物的测定 一种药物的多种测定方法 在测定中注意质控 2.数据的处理（峰谷浓度法） 峰浓度谷浓度剂量给药间隔 预期预期不变不变 高高减少或不变增加 低高增加增加 低低减少或不变减少 高低减少减少 高预期减少不变
3.结果的解释 在取得异常结果时，应该分析原因，提出造成异常的可能原因及处理意见。 4.临床药代动力学研究 在进行常规TDM情况下，实验室还可结合临床特点开展多种科研，如疾病对药物处置的影响、活性代谢物、药物相互作用等研究。 （二）TDM的咨询服务 一般可分为二类： （1）简单测定和报告测定结果 （2）提供测定结果，解释结果，设计个体化给药方案 TDM咨询服务的内容：两个层次 初级： （1）向临床提供合适的抽血时间 （2）提供病人可接受的治疗浓度范围 （3）影响所报告浓度的病理因素 （4）药代动力学参数 （5）测定结果的精确度 高级： （1）推荐给药剂量、剂型、给药间隔 （2）其他咨询服务：下一步合适的抽血时间、预期的血药浓度范围、治疗中有可能影响血药浓度的病理生理变化等。 三、适用范围（理解并掌握） 1.治疗指数低/治疗窗窄、毒性大的药物 常见于：地高辛、洋地黄毒苷、锂盐、茶碱、氨基糖苷类抗生素、免疫抑制剂及某些抗心律失常药（如利多卡因、奎尼丁）等等。 治疗指数：是指药物的最低中毒浓度与最低有效浓度之比值，药物治疗指数越高表明药物越安全。 治疗窗：产生治疗效应的药物浓度范围。 2.中毒症状容易和疾病本身的症状混淆的药物 （1）苯妥英钠中毒引起的抽搐与癫痫发作而引起的抽搐不易区别； （2）地高辛、普鲁卡因胺控制心律失常时，药物过量也可引起心律失常，亦难于区别； 3.临床效果不易很快被觉察的药物 （1）特别是那些用于预防某些慢性发作性疾病（如癫痫）的药物。 （2）抗癫痫药物卡马西平、苯妥英、苯巴比妥、丙戊酸；茶碱；抗心律失常药。 4.具有非线性药动学特征的药物 非线性药动学指药物在体内的消除速率常数与剂量有依赖关系，即剂量与血浓度间不呈线性关系，当剂量稍有增加，可能使血浓度明显上升，半衰期明显延长，必须进行血浓度监测。常见于苯妥英钠，茶碱、普萘洛尔等。
临床药师与合理用药
第十一章临床药师与抗菌药物合理应用随着我国医药卫生事业改革的深入发展，临床合理用药的重要性和必要性日益凸现。2011年卫生部颁布《医疗机构药事管理规定》，对医院药学部门的临床药学工作进一步明确。要求各医院药学部门开展以病人为中心，以合理用药为核心的临床药学工作。要求药师参与临床药物治疗，提供药学专业技术服务，并建立由医师、临床药师和护师组成的临床治疗团队，开展临床合理用药工作。 2011年4月6日，日内瓦-世界卫生组织（WHO）世界卫生日的主题为：“抵御耐药性：今天不采取行动，明天就无药可用”。WHO呼吁应通过促进抗菌药物的合理使用延缓耐药性的发展，解决目前很多感染性疾病难以治愈，治疗时间延长、费用昂贵、死亡风险上升的世界性问题。随后，我国卫生部也出台了全国抗菌药物临床应用专项整治行动方案，加强临床抗菌药物的合理使用，并作为推进医改的一项重要措施。 临床药师作为治疗团队中的一名专业人员，应顺应国际形势和国内医改的发展趋势，以临床药物专家的专业角色，直接参与到促进临床抗菌药物合理使用的工作中。以病人为中心，优化药物治疗方案，最大限度地发挥药物治疗作用，减少或预防药品不良反应的发生，延缓细菌耐药，实现世界卫生组织（WHO）安全、有效、经济的合理用药目标，用专业的药学服务对患者的治疗结果负责。 一、临床药师参与抗菌药物合理使用的基本条件 临床药师应通过持续的教育、培训和直接面对病人的临床实践，树立专业理念，积累抗菌药物临床使用的专业理论、知识；熟练运用临床药学思维、临床经验与判断能力。在抗菌药物的临床使用中，充分发挥药学专业人员在药物使用方面的独特专业知识与技能，以达到为患者提供完善的药物治疗和优化病人治疗结果的目的。 （一）正确的职业理念 理念是一个人行为的源动力。作为一名合格的临床药师，在抗感染药物的合理使用中发挥作用，首先要有正确的理念。那就是时刻牢记：①临床药师是治疗团队中的“药物”专家；②临床药师必须“以病人为中心”，走到患者身边提供药学服务；③临床药师的所有工作都应以优化病人治疗结果为目标。
老年人药动学的改变与合理用药
老年人药动学的改变与合理用药 老年人随着年龄的增大，他们机体的各重要器官都会发生明显的生理功能和解剖结构的变化、衰退。老年人这种生理特征的变化可以引起药物在其体内的吸收、分布、代谢和排泄整个药物动力学过程的改变。如：胃肠道组织及功能的变化会影响到口服药物吸收的速度和程度；皮肤的角质化程度也会影响到经皮吸收的药物的吸收等。但影响最大的还是在于药物在老年人体内的分布和清除上。 一、吸收 口服给药是药物使用最常用、最方便的给药途径。水溶性药物经被动扩散和主动转运而吸收，脂溶性药物则为被动扩散而吸收。对老年人来说，大多数药物通过被动扩散过程吸收，但也有部分药物通过主动转运过程吸收。由于老年人胃肠道功能发生改变，所以会影响药物的吸收，其中主要是主动转运吸收过程减慢。老年人胃肠道功能的变化有： 1.胃pH升高
老年人胃壁细胞功能降低，胃黏膜逐渐萎缩，使基础及最大胃酸分泌减少，胃液pH升高。如70岁老年人，胃酸可减少20%~25%，这对药物的解离和溶解有明显的影响，因而影响药物在胃肠道的吸收。 2.胃排空速度减慢 由于老年人胃肠黏膜及肌肉萎缩，可使胃的蠕动减慢，使胃排空速度变慢，因而使药物在胃肠道停留时间延长，有利于药物的吸收。 3.胃肠道血流量减少 65岁以上的老年人，其胃肠道血流量约减少40%左右，因而会减少或推迟药物的吸收。 4.胃肠道吸收表面和有吸收功能的细胞减少 老年人小肠绒毛变厚、变钝，黏膜的吸收面积可以减少30%左右，使有吸收功能的细胞数量减少，进而影响药物在胃肠道的吸收。 综上所述，从整体看来，对大多数通过被动转运机制吸收的药物来说，老年人对药物的吸收变化不大。但一些通过
肌松监测概述
1 ?概述 现代医学中，肌松药已广泛应用于临床麻醉以及危重病人的呼吸支持和呼吸治疗中［1］。由于不同的个体对于肌松药的敏感性和反应性差异很大，加之肌松药的作用受到挥发性麻醉药、静脉麻醉药、氨基糖贰类抗生素以及病人的年龄、体温等多种因素的影响，因此通过适宜的方法监测应用肌松药后机体神经肌肉传递功能的阻滞程度和恢复状况，对于降低术后因肌松作用残留而引起的各种严重并发症的发生率、提高肌松药临床应用的安全性和合理性十分必要［2］。肌松监测仪的出现，为此研究开拓了更广阔的空间。肌松监测仪是通过刺激周围神经，引起患者肌颤搐来观察肌松药效的仪器。除了监测肌松情况，还用于肌松药药代动力学和药效动力学的研究，有助于发现肌松药敏感的病人和评价神经肌肉功能的恢复程度。 使用肌松监测仪进行肌松药作用监测能够：1.决定气管插管和拔管时机； 2.维持适当肌松，满足手术要求，保证手术各阶段顺利进行； 3.指导使用肌松药的方法和追加肌松药 的时间；4.避免琥珀胆碱用量过多引起的□相阻滞； 5.节约肌松药用量；6.决定肌松药 逆转的时机及拮抗药的剂量；7.预防肌松药的残余作用所引起的术后呼吸功能不全。 2 ?肌松监测基本原理 生理学原理已经阐明，在神经肌肉功能完整的情况下，用电刺激周围运动神经达到一定刺激强度（阈值）时，肌肉就会发生收缩产生一定的肌力。单根肌纤维对刺激的反应遵循全或无模式，而整个肌群的肌力取决于参与收缩的肌纤维数目。如刺激强度超过阈值，神经支配的所有肌纤维都收缩，肌肉产生最大收缩力。临床上用大于阈值20 %至25 %的 刺激强度，称为超强刺激，以保证能引起最大的收缩反应。超强刺激会产生疼痛，患者于麻醉期间无痛感，恢复期却能感到疼痛。因此，有人提出在恢复期使用次强电流刺激，但其监测结果的准确性目前还难以接受。所以要尽可能使用超强刺激。给予肌松剂后，肌肉反应性降低的程度与被阻滞肌纤维的数量呈平行关系，保持超强刺激程度不变，所测得的肌肉收缩力强弱就能表示神经肌肉阻滞的程度。 3 ?神经电刺激模式及其作用 3.1 单刺激：Sin gle-Twitch Stimulatio n, SS 单刺激模式使用频率为1Hz到0.1Hz的单个超强刺激作用于外周运动神经，肌力反应取决于单刺激频率。其可用于监测非去极化和去极化肌松药对神经肌肉功能的阻滞作用。 图为注射非去极化和去极化肌松剂（箭毒）后，使用单刺激（0.1到1.0Hz ）的电刺激模 式及肌力反应情况。值得注意的是，除了时间因素，两者的肌力反应强度无差异。 3.2 四个成串刺激：Train-of-Four Stimulation, TOF 又称连续四次刺激，用于评价阻滞程度，是临床应用最广的刺激模式［3］。其间隔0.5秒连续发出四个超强刺激（即2Hz ）,通常每10 - 12秒重复一次。四个成串刺激分别引起四个肌颤搐，记为T1、T2、T3、T4。观察其收缩强度以及T1与T4间是否依次出现衰减，根据衰减情况可以确定肌松剂的阻滞特性、评定肌松作用。第四个刺激产生的反应振幅除以第一个刺激产生的反应振幅得到TOF比率（T4/T1 ）,可反应衰减的大小。神 经肌肉兴奋传递功能正常时T4/T1接近1.0 ;非去极化阻滞不完全时出现衰减， T4/T1<1.0 ，随着阻滞程度的增强，比值逐渐变小直至为0。阻滞进一步加深，由T4到 T1依次消失。而非去极化肌松剂作用消退时，T1到T4按顺序出现。去极化阻滞不引 起衰减，T4/T1为0.9 — 1.0。但若持续使用去极化肌松剂，其阻滞性质由I相转变为H
13肌肉松弛药合理应用的专家共识(2017)
肌肉松弛药合理应用的专家共识（2017）于永浩、王庚、王焱林、仓静、庄心良、刘斌、连庆泉、吴新民（共同执笔人/ 负责人）、张卫、杭燕南、欧阳葆怡（共同执笔人）、赵晶、俞卫锋、倪东妹、徐世元 随着外科学的长足发展，临床麻醉的不断进步，全身麻醉在手术麻醉中的比例逐渐增加，肌肉松弛药（简称为：肌松药）临床应用明显增多。近年来，不断有新型肌松药及其拮抗药应用于临床，肌松监测等设备和管理理念也在不断普及，有必要对《肌肉松弛药合理应用的专家共识（2013）》进行修订，以 便更安全且合理地指导肌松药的临床应用。 一、使用肌松药的目的 1. 消除声带活动，顺利和安全地置入通气设备。 2. 满足各类手术或诊断、治疗对骨骼肌松弛（肌松）的要求。 3. 减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直。 4 .消除患者自主呼吸与机械通气的不同步。 二、全身麻醉时使用肌松药的基本原则 （一）给予肌松药前 1. 确认患者使用肌松药的必要性以及没有使用肌松药的禁忌证。 2. 评估气道和通气功能，如预计有通气困难和插管困难者，应参照“困难气道管理专家共识”。 3. 患者既往如接受过肌松药，应明确有无严重不良反应。 4.确定所选择肌松药的种类、合理剂量及给药方式。 5.准备面罩通气和建立人工气道的器具。 （二）给予肌松药时 1. 患者清醒时不能直接给予肌松药，需先给予有效镇静，待患者意识暂时消 失后才使用肌松药。
2. 接受肌松药者都必须行辅助呼吸或控制呼吸，确保有效的通气量。 3. 监测和评估肌力并调控肌松程度，以最少剂量的肌松药达到临床肌松的要求。 （三）给予肌松药后 1. 术毕应维持人工通气，直到肌松药作用消退、气道保护反射恢复和呼吸功 能恢复正常。 2. 术毕应确定患者没有残余肌松作用后，方可拔除气管内导管。 患者如存在肌松药残余作用，要分析原因并采取相应措施，并使用肌松拮抗药。 三、肌松药的给予方法 （一）全身麻醉诱导 1. 选用起效快和对循环功能影响小的肌松药，缩短置入喉罩或气管内导管的 时间，及时维护气道通畅、预防反流误吸，减轻诱导期血流动力学变化。 2. 目前起效最快的肌松药是琥珀胆碱和罗库溴铵。琥珀胆碱引起不良反应较多，应严格掌握其适应证和禁忌证。 3.使用非去极化肌松药置入喉罩时，其剂量为1~2倍ED95;气管内插管时，其剂量为2~3倍ED95,增加剂量可在一定程度上缩短起效时间，但会相应延长作用时间并可能增加不良反应。 4. 插管剂量的肌松药一般经外周静脉5s匀速注入；为防止米库氯铵引起组胺大量释放，注药时间应不少于30s，剂量不超过2~3倍ED95b 5?常用肌松药ED95及气管内插管剂量、起效时间和临床作用时间见表1和表2。 表1常用肌松药的ED95（mg/kg）（二）全身麻醉维持 1.术中肌松药的追加时机和剂量应根据肌松药特性、患者病理生理特点、手术对肌松的需求及药物的相互作用而定。 2. 选用中、短时效非去极化肌松药有利于肌松程度的及时调节及神经肌肉传导
临床药物治疗合理用药的管理规定.doc
临床药物治疗合理用药管理规定 一、为加强医院临床用药管理，临床医师在临床用药治疗应遵循合理用药原则、药品说明书、“临床诊疗指南”及“临床路径”的相关规定，合理使用药品。 二、合理用药是指医务人员在临床药物治疗过程中，针对具体病人选用适宜药物，采用适当的剂量和疗程，在适当的时间，通过适当的给药途径用于人体，达到有效预防、诊断和治疗疾病的目的，同时保护人体不受与用药有关的损害。医师和药师在药物临床应用时须遵循安全、有效、经济的指导原则。 三、临床医师在使用药品给病人治疗时，必须遵照药品说明书的适应症、用法用量正确使用药品，对禁忌症、不良反应、药物的相互作用等情况要熟知，并详细询问病人的药物过敏史或对所拟使用的药品既往药品不良反应情况，避免禁忌症患者使用该种药品，因不负责任所致的医疗差错或引发的医疗纠纷，当事医师要承担相应的责任。 四、“临床诊疗指南”及“临床路径”中规定使用的药品，医师应根据规定，优先使用。医院药物治疗和药事管理委员会应首选引进此类的药品供临床选用。 五、药物与治疗学委员会是临床合理用药管理机构，负责全院合理用药管理工作。下设临床合理用药监督小组，成员包括：药剂、医务、院感、护理、检验、临床专家，主要工作包括：结合实际制定医院临床合理用药监督管理，根据医院合理用药情况提出合理用药目标和干预方案，并组织实施；定期开展合理用药评价，对各科室药物使用情况进行分析、通报，对存在的问题及时提出整改措施，对违规行为进行处罚；定期组织全院医务人员进行合理用药知识宣教培训，努力提高医院合理用药水平。 六、医务人员应加强合理用药知识学习，不断提高自身的业务水平及学术水平。 七、医师在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应证、药
肌松药残余作用的危害及评估
北京大学人民医院杨拔贤 写在课前的话 近年来临床和实验研究都表明，即使应用中效肌松药，以临床或主观方法是很难完全 避免术后肌松药的残余作用。因此，对神经-肌肉功能的客观监测和评估，以及对肌松药残 余作用的桔抗，对肌松药的安全应用是十分重要的。通过本课程学习，您将能明确肌松药残 余作用的危害及评估方法。 病例：女，31岁，体重46kg 。因附件肿物在全麻下行腹腔镜肿物切除术。全麻诱导的药物为：丙泊酚100mg +芬太尼0.1mg +潘库溴铵8mg，气管插管，机械通气，吸入安氟醚维持麻醉。诱导后10min开始手术，45min后结束。停止吸入安氟醚，10min后病人清醒，唤之睁眼；自主呼吸恢复，呼吸12次/min ，潮气量220?280ml ，带插管 自主呼吸空气时，SpO2为95 %。吸痰后拔管，送回普通病房。1h后拔除胃管，5min后循环骤停。经心肺复苏恢复自主心跳和呼吸。但出现明显的缺氧性脑损伤。虽经过脑复苏，神志未能恢复，7天后死于多器官功能衰竭。专家意见：死因不明；手术损伤不大，出血很少；麻醉恢复，拔管指征明确。死亡与手术及麻醉无明显相关。病人是否出现迷走反射？ 肌松残余作用：是指在应用肌松药后神经肌肉功能恢复过程中，发生肌无力体征和症 状，同时TOFr低于一定值(<0.7 or <0.9) 。 一、肌松药残余作用的危害性 (一)对呼吸功能的损害 可能损害吸气流速，引起呼吸道梗阻或误吸入。Fikermann对12名自愿受试者进行 了一项研究，研究的目的是检测加速度仪在测试肌松残余作用、肺功能、上呼吸道功能中的 作用；同时观察肺功能、上呼吸道功能与拇内收肌TOFr之间的关系。研究的方法是：以罗 库溴铵0.01mg/kg 诱导，维持TOFr为0.5 和0.8 在5min以上。在肌松稳态时，评价呼吸功能、喉部及面部肌肉的功能。
《肌肉松弛药临床应用专家共识》问题解答
《肌肉松弛药临床应用专家共识》问题解答 遵循中华医学会麻醉学分会的安排，2009年5~11月在我国一定的地区进行了《肌肉松弛药临床应用专家共识》巡讲和解读，现将讨论时与会者所提出的具有普遍性的问题集中解答。 一、关于非去极化肌松药残留肌松作用的拮抗 1、麻醉期使用非去极化肌松药，手术结束时是否需常规拮抗？ 尽管临床上已广泛应用中、短时效肌松药，并对其药理作用的认识逐步深化，但术后肌松药残留肌松作用仍时有发生，严重者可致残或危及生命。2009年9月在上海召开中华医学会全国麻醉学术年会时，Miller R教授在专题报告中曾提到一项纳入86,9483例患者的大样本研究显示，术后积极拮抗肌松药残留肌松作用能够有效降低麻醉风险。《专家共识》建议“术毕无明确指征显示肌松药阻滞作用已完全消退，应进行肌松药残留阻滞作用的拮抗”，这里没有说明是否需“常规”拮抗，但是很明确，要求术中给予肌松药的患者，在手术结束时认真评估是否存在着残留肌松作用，如果存在残留肌松作用，必须拮抗之，并要严密观察患者情况。 2、用新斯的明-阿托品拮抗非去极化肌松药残留肌松作用时，因阿托品作用起效比新斯的明快，是否应该先给新斯的明，然后再给阿托品？ 用新斯的明-阿托品拮抗非去极化肌松药残留肌松作用时，《专家共识》建议“须同一注射器给予新斯的明和阿托品”，是由于根据新斯的明和阿托品影响心率的作用起效时间分别注药可产生心率增快和减缓的大幅度变化，对稳定血流动力学不利。拮抗前如心率超过100bpm，可以适当减少给予阿托品的剂量（新斯的明2.5mg和阿托品1.0mg），如心率低于55bpm,可以适当增加给予阿托品的剂量（新斯的明2.5mg和阿托品1.5mg），但必须连续监测心率的变化，当心率有明显减缓趋势时，再按需静注阿托品，以稳定心率。 3、在无肌松药效应监测的情况下，术毕拮抗非去极化肌松药的最佳时机？在无肌松药效应监测情况下，术毕拮抗非去极化肌松药的最佳时机应在给予中作用时间肌松药30min后或长作用时间肌松药50min后，患者开始有自主呼吸
肌肉松弛药合理应用的专家共识(2013)
肌肉松弛药合理应用的专家共识（2013） 中华医学会麻醉学分会 随着全身麻醉的增加，肌松药应用明显增多，随着临床应用肌松药的种类增加和经验积累，有必要对《肌肉松弛药合理应用的专家共识（2009）》进行修订，以指导更合理和安全地应用肌松药。 一、使用肌松药的目的 l.消除声带活动顺利完成气管内插管。 2.满足各类手术或诊断、治疗对肌松的要求。 3.减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直。 4.消除患者自主呼吸与机械通气的不同步。 二、肌松药的合理选择 （一）置入喉罩或气管插管 l.选用起效快和对循环功能影响小的肌松药，缩短置入喉罩或气管内插管时间，维护气道通畅、防止反流误吸，降低诱导期血流动力学变化。 2.起效最快的肌松药是琥珀胆碱和罗库溴铵。婴幼儿诱导期应用琥珀胆碱后短时间内追加琥珀胆碱有可能引起重度心动过缓，严重者可引起心搏骤停。琥珀胆碱引起的不良反应较多，应严格掌握其适应证和禁忌证。 3.用非去极化肌松药置入喉罩其剂量为l~2倍ED95，气管内插管剂量为2~3倍ED95，增加剂量可在一定程度上缩短起效时间，但会相
应地延长作用时间及可能增加不良反应。 4.常用肌松药ED95及气管内插管剂量、追加剂量、起效时间和临床作用时间见表1，2。 （二）全麻维持期 l.根据手术对肌松程度的要求，应相应地调整肌松深度；肌松药的追加时间和剂量应根据肌松药特性、患者病理生理特点、手术对肌松的需求及药物的相互作用而定。 2.选用中、短时效肌松药有利于肌松程度的及时调节及神经肌肉传导功能较快恢复。 3.应注意吸入麻醉药与非去极化肌松药有协同作用，吸入麻醉药维持麻醉时，应适当延长追加非去极化肌松药的时间和减少其剂量。 （1）间断静脉注射肌松药：通常间隔30min追加初量1/5~1/3的中时效非去极化肌松药，尽可能以最少量的肌松药达到临床对肌松的要求。 （2）持续静脉注射肌松药：按手术期间对肌松深度的不同要求，调整肌松药静脉注射速率。肌松药个体差异大，持续静脉注射时应监测肌力变化。可持续静脉注射短时效肌松药，应慎用持续静脉注射中时效肌松药，不宜持续静脉输注长时效肌松药。同时需注意，改变肌松药静脉注射速率到出现肌松效应的变化有一个滞后过程。 4.多次追加琥珀胆碱或持续静脉注射琥珀胆碱超过半小时以上有可能发生阻滞性质变化。 5.常用非去极化肌松药气管内插管剂量、追加剂量见表2；常用
临床合理用药原则与注意事项
每一药物都有其固有的药理作用。在质的方面表现为选择性作用，在量方面表现为作用强度与持久度。同一剂量的药物在不同个体所形成的血药浓度和作用部位的浓度不同，持续时间也不同，因而作用强度和维持时间也出现很大差异。要保证临床上每个病人都能达到最大疗效，最小不良反应的治疗目的，单纯根据药理作用选药和用药显然是不够的，必须掌握药物作用因素，结合病人的具体情况和一些检测数据，在严密的科学原则基础上，根据情况做出具体处理。下面介绍临床合理用药几个必须考虑的原则及注意事项。 1、血药浓度测定与合理给药：药物的血药浓度测定具有非常重要的意义，因为血药浓度不仅是药效动力学的根据，也是药代动力学的主要内容，特别是对安全幅度小，血药浓度个体差异大，药理作用强与血药浓度密切相关，而治疗效果不易在短期内作出判断的药物，测定其血药浓度，从而依据血药浓度制定合理的给药方案，是提高药物疗效降低毒性反应的可行办法之一。例如：洋地黄是治疗心力衰竭疗效确切的药物，其缺点是最适剂量不易掌握，稍一不慎常致中毒，甚至死亡，或剂量不足达不到治疗心衰的效果。特别是在长期使用该药时，因功能变化或因更换别种强心甙，或因换用生物利用度不同的制剂，引起血药浓度改变而导致意外。因此有必要根据病人血药浓度与药物代谢有关的脏器功能，及前阶段用药情况来设计合理的给药方案。 2、肝功能与合理用药：肝脏是代谢药物的主要器官，有些药物经代谢时对肝脏有一定的毒性作用，肝功能不足时那些在肝解毒的药物作用将加强并延长，而在肝活化的药物则作用减弱。 （1）如新生霉素、利福平等，当肝功能不足时易引起药物在体内蓄积升高血药浓度产生不良反应，这类药物应慎用。 有些药物需要经肝脏代谢的活化才能发挥药理作用，以皮质激素为例，肾上腺皮质激素药物如可的松在肝脏中转化为氢化可的松时才能发挥药效；同样，强的松在肝脏中转化为强的松龙才能发挥药效，所以严重肝功能不良的病人药物在肝中转化发生障碍，只有使用氢化可的松或强的松龙才能发挥疗效。 （2）对肝功能有损害的抗生素：四环族抗生素在肝脏贮积显著，并在胆汁中浓度很高，可5～10倍于血浓度，由此排入肠道而又再吸收形成肠肝循环。大剂量静滴四环素可引起脂肪浸润性肝损害，严重者可以致死；孕妇尤易发生，所以肝功能不全者慎用。 如国外报道有人以2.4～4.0g剂量四环素为6例孕妇治疗急性肾盂肾炎，3～5天都出现黄疸，并在5～13日死亡，尸检有4例肝脏肿大，6例脂肪变性累及肝小叶各部分，但未见坏死或炎症。 脂化红霉素，如无味红霉素，可引起胆汁淤积性黄疸，其发生率国外报告为5%～10%，如包括隐性病例可高达40%。 3、肾功能与合理用药：肾脏是药物的主要排泄途径。肾功能不良时应用主要经肾脏排泄的药物，应减少用药或延长给药时间，以防止排泄障碍血药浓度过高而发生中毒。以抗生素为例，红霉素主要经肝脏
临床合理用药
临床合理用药 临床药学与合理用药 合理用药的概念 内罗毕国际合理用药专家会议提出合理用药的要求是:对症开药，供药适时，价格低廉，配药准确，以及剂量、用药间隔和时间均正确无误，药品必须有效，质量合格，安全无害。(1985) WHO提出合理用药的标准是:(1987) 1)处方的药应为适宜的药物 2)在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物供应 3)正确地调剂处方 4)以准确的剂量，正确的用法和用药日数服用药物 5)确保药物质量安全有效 合理用药的基本要素 目前尚无一个公认明确的合理用药定义。绝对合理用药也是难以达到的，一般所指的合理用药只是相对的，当今比较公认的合理用药是应包含安全、有效、经济与适当这4个基本要素。 开展临床药学与药学监护促进合理用药 合理用药是一个涉及面广，难度高的复杂性工作。药物品种在随着医药科学的发展而迅速增加，现在国内常用的处方药物已达7000种之多。有人预言21世纪药物仍然是医疗中的重要手段，但临床药物治疗水平许多方面并未伴随着药品的增加而提高，如浪费药品，延误治疗，药疗事故，药源性疾病等，不合理用药现象在国内极为严重，药害危及人类健康与生命安全，滥用药物增加了有限的社会资金和人类生存空间日益匮乏的资源负担，有报道上市药物中的70,被诸多原因而浪费，我
国每年死于药物不良反应者近20万人，若能大力推动合理用药，使用药做到安全、有效、经济、适当，则可减少60,的浪费和大量药害。新世纪中医生的职责不仅是治病，更主要的是治病人;药师的职责不仅是给病人发药，更主要的是给病人用药。临床药学的核心是研究药物的 合理应用，要求药师从以药物为中心转变为以病人为中心上来，而药学监护使临床药学提高到一个新的水平。 药物不良反应 (Adverse Drug Reactions;ADR) 一、药物不良反应的定义 在药物不良反应监测工作中首先应正确理解药物不良反应(adverse drug reactions, 简称ADR)的含义，按WHO国际药物监测合作中心所下定义，药物不良反应是指“在预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能过程中，人接受正常剂量的药物时出现的任何有害的和用药目的无关的反应”。该定义排除了有意外的过量用药或用药不当所致不良反应。这里要着重指出，所要监测的药物不良反应是在“正常用量，正常用法”下出现的不良反应。这一点将在客观上消除报告人的种种疑虑，增强他们的协作，以利于药物不良反应监测报告制度的建立和开展。 二、药物不良反应的分类 药物不良反应有多种分类方法，通常按病因将其分为A型不良反应和B型不良反应。 (一)A型不良反应 A型反应又称之为剂量相关的不良反应(dose-related adverse reactions)是药理作用增强所致，常和剂量有关，一般容易预测，其发生率高而死亡率低。如抗凝血药所致出血，苯二氮药引起的瞌睡。药物的副作用、
肌松监测概述
1．概述 现代医学中，肌松药已广泛应用于临床麻醉以及危重病人得呼吸支持与呼吸治疗中[1]。由于不同得个体对于肌松药得敏感性与反应性差异很大，加之肌松药得作用受到挥发性麻醉药、静脉麻醉药、氨基糖贰类抗生素以及病人得年龄、体温等多种因素得影响，因此通过适宜得方法监测应用肌松药后机体神经肌肉传递功能得阻滞程度与恢复状况，对于降低术后因肌松作用残留而引起得各种严重并发症得发生率、提高肌松药临床应用得安全性与合理性十分必要[2]。肌松监测仪得出现，为此研究开拓了更广阔得空间。 肌松监测仪就是通过刺激周围神经，引起患者肌颤搐来观察肌松药效得仪器。除了监测肌松情况，还用于肌松药药代动力学与药效动力学得研究，有助于发现肌松药敏感得病人与评价神经肌肉功能得恢复程度。 使用肌松监测仪进行肌松药作用监测能够：1、决定气管插管与拔管时机；2、维持适当肌松，满足手术要求，保证手术各阶段顺利进行；3、指导使用肌松药得方法与追加肌松药得时间；4、避免琥珀胆碱用量过多引起得Ⅱ相阻滞；5、节约肌松药用量；6、决定肌松药逆转得时机及拮抗药得剂量；7、预防肌松药得残余作用所引起得术后呼吸功能不全。 2．肌松监测基本原理 生理学原理已经阐明，在神经肌肉功能完整得情况下，用电刺激周围运动神经达到一定刺激强度（阈值）时，肌肉就会发生收缩产生一定得肌力。单根肌纤维对刺激得反应遵循全或无模式，而整个肌群得肌力取决于参与收缩得肌纤维数目。如刺激强度超过阈值，神经支配得所有肌纤维都收缩，肌肉产生最大收缩力。临床上用大于阈值20％至25％得刺激强度，称为超强刺激，以保证能引起最大得收缩反应。超强刺激会产生疼痛，患者于麻醉期间无痛感，恢复期却能感到疼痛。因此，有人提出在恢复期使用次强电流刺激，但其监测结果得准确性目前还难以接受。所以要尽可能使用超强刺激。给予肌松剂后，肌肉反应性降低得程度与被阻滞肌纤维得数量呈平行关系，保持超强刺激程度不变，所测得得肌肉收缩力强弱就能表示神经肌肉阻滞得程度。 3．神经电刺激模式及其作用 3、1 单刺激：Single-Twitch Stimulation, SS 单刺激模式使用频率为1Hz到0、1Hz得单个超强刺激作用于外周运动神经，肌力反应取决于单刺激频率。其可用于监测非去极化与去极化肌松药对神经肌肉功能得阻滞作用。 图为注射非去极化与去极化肌松剂（箭毒）后，使用单刺激（0、1到1、0Hz）得电刺激模式及肌力反应情况。值得注意得就是，除了时间因素，两者得肌力反应强度无差异。 3、2 四个成串刺激: Train-of-Four Stimulation, TOF 又称连续四次刺激，用于评价阻滞程度，就是临床应用最广得刺激模式[3]。其间隔0、5秒连续发出四个超强刺激（即2Hz），通常每10－12秒重复一次。四个成串刺激分别引起四个肌颤搐，记为T1、T2、T3、T4。观察其收缩强度以及T1与T4间就是否依次出现衰减，根据衰减情况可以确定肌松剂得阻滞特性、评定肌松作用。第四个刺激产生得反应振幅除以第一个刺激产生得反应振幅得到TOF比率（T4/T1），可反应衰减得大小。神经肌肉兴奋传递功能正常时T4/T1接近1、0；非去极化阻滞不完全时出现衰减，T4/T1<1、0，随着阻滞程度得增强，比值逐渐变小直至为0。阻滞进一步加深，由T4到T1依次消失。而非去极化肌松剂作用消退时，T1 到T4按顺序出现。去极化阻滞不
肌肉松弛药合理应用的专家共识
肌肉松弛药合理应用的专家共识（2009） 肌肉松弛药（肌松药）是作用于神经肌肉接头前膜及后膜（终板）烟碱样乙酰胆碱受体的药物。肌松药作用于神经肌肉接头后膜受体，阻滞了神经肌肉兴奋的正常传递，产生肌肉松弛。随着全身麻醉的增加，肌松药应用明显增加。为了肌松药的合理应用，确保患者安全，特制订肌松药临床应用的专家共识。 一、使用肌松药的目的 1、为气管插管提供肌松条件。 2、满足各类手术或诊断、治疗对肌松的要求。 3、减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉僵直。 4、消除患者自主呼吸于机械通气的对抗。 二、肌松药的合理选择 （一）置入喉罩或气管插管 1、选用起效快的肌松药，缩短置入喉罩或气管插管的时间，维护气道通畅、防止返流误吸是麻醉重要的安全因素。 2、起效最快的去极化肌松药是琥珀胆碱，非去极化肌松药是罗库溴铵。应用琥珀胆碱时应权衡其产生去极化作用带来的不良反应并严格掌握其禁忌症。 3、常用去极化肌松药的置入喉罩剂量为1~2倍ED95（肌颤搐被抑制95%的剂量），气管插管剂量为2~3倍ED95，增加剂量可适当缩短起效时间，但会延长时效肌增加不良反应。
4、常用肌松药ED95及气管插管剂量、起效时间和临床作用时间间表1，2。 表1 常用肌松药的ED95 (mg/kg) 肌松药新生儿婴儿儿童成人 琥珀胆碱 0.625 0.729 0.423 0.30 阿曲库铵 0.226 0.226 0.316 0.25 顺阿曲库铵 -- 0.043 0.047 0.05 罗库溴铵 -- 0.225 0.402 0.30 维库溴铵 0.047 0.048 0.081 0.05 哌库溴铵 -- 0.035 0.048 0.05 表2 常用肌松药的剂量和时效 气管插管剂量起效时间临床作用时间追加剂量 肌松药 （mg/kg）(min) (min) (mg/kg) 琥珀胆碱 1.0-1.5 0.75-1.00 10-12 -- 阿曲库铵0.50 2-4 40-50 0.10-0.20 顺阿曲库铵0.15 2-4 50-60 0.05-0.10 罗库溴铵0.60 1.0-1.5 40-60 0.15-0.20 维库溴铵0.10 2-3 40-60 0.10-0.04 哌库溴铵0.10 2-4 80-100 0.01-0.05 (二)麻醉维持期 1、更具肌松药特性、患者病理生理特点、药物的相互作用及手术不同阶段对肌松的要求，决定追加肌松药的时间和剂量。 2、手术期间多选用中、短时效肌松药，便于肌松程度的调节及神经肌肉传导功能的恢复。二对长时间手术、体外循环心内直视手术以及术后需行机械通气的患者可选用长时效肌松药。 3、整个手术期间没有必要保持同等深度的肌松。术中维持肌松最常用的方法是间断静注肌松药，不提倡持续静脉输注肌松药，长时效的非去极化肌松药更不应持续输注。通畅间隔30min追加中时效肌松药，间隔60min追加长时效肌松药，非去极化肌松药维持剂量一般