非体外循环下冠状动脉搭桥手术的麻醉处理

山东省千佛山医院麻醉科（250014）赵蔚毕严斌

随着氧合器和心脏停跳技术成功运用于心脏手术，体外循环在冠脉搭桥手术中的应用日趋广泛。体外循环为手术医师提供了一个稳定而无血的术野。但是，体外循环也同时存在明显的对终末组织和器官的临床或亚临床损害，而冠心病病人多并发高血压病、动脉疾病和糖尿病等，这对于这些患者来说非常重要。新的研究显示在高危患者中心脏不停跳冠状动脉搭桥术能降低一半的死亡率。OPCAB 的目的是不降低治疗效果、避免体外循环的不良反应及并发症，缩短手术与康复时间，降低总体医疗费用。随着手术操作技巧的进步和心脏稳定拉钩的发展，非体外循环下冠脉搭桥手术（OPCAB）已成为成型术式。

一体外循环

体外循环可导致全身炎性反应，凝血系统障碍以及神经系统并发症。体外循环管道的生物不相容性导致了全身炎性反应。血液中液体和细胞成分的激活最终导致全身组织细胞膜的损害。另外，血小板功能异常，纤维蛋白降解加速，以及凝血因子的消耗导致了凝血功能障碍。体外循环下的血流同样是非生理性的。目前的病理生理研究着重体现在体外循环与全身炎症反应综合征（SIRS）上。研究发现[1]老年冠心病人，其血清IL-2较同龄正常人低，可能是病程中缺血缺氧、疼痛等刺激使巨噬细胞合成前列腺素E增多，抑制了IL-2生成；还与老年人T淋巴细胞功能缺陷对有丝分裂原反应下降有关[2]。同时CPB可使多种非活化的细胞激活，参予炎症反应。CPB中血液中的血小板含量明显降低，加上异物的刺激、血小板表面肾上腺能α2受体的数目明显减少，导致血小板功能下降。缺血-再灌注损伤是缺血组织在恢复血流灌注后会导致进一步的组织损伤和功能障碍。缺血状态下，冠状动、静脉的内皮细胞表达可以和白细胞表面CD11a/CD18结合的粘附因子ICAMI/ECAM-1。再灌注引起毛细血管内皮细胞肿胀加重，管腔变窄，甚至阻塞。同时，白细胞和血小板聚集，释放炎症活性物质，使细胞内线粒体、内质网死亡。

二 OPCAB手术

目前存在许多手术入路，包括前外侧小切口开胸入路（LAST）、中路胸骨入路（包括OPCAB的入路）。中路胸骨入路可以进行多条血管的手术，并且这种入路已经取代了

LAST入路。中路胸骨入路可以达到许多目的，包括常规左或右内乳动脉的分离，以及在OPCAB术中为了保持血流动力学稳定而快速建立体外循环。

不停跳冠脉搭桥术成功的关键是要求有效地保持手术局部心室壁的静止，保证血管吻合的质量。术野静止装置被研究证明与传统手术相比不影响移植血管的通畅性。通常为了避免吻合处冠状动脉断端出血，可以应用微血管钳阻断吻合处的近端和远端。冠状动脉阻断时通常出现血流动力学波动，特别是右冠状动脉阻断的时候。这可能是短暂的，同时伴有ECG改变，出现心动过缓甚至心搏骤停。因此解决这些问题相对重要。首先，移植顺序非常重要，左前降支的手术应当先进行，然后再考虑进行需要提起或翻转心脏的操作。其次，外科医师进行右冠状动脉手术时可采取移植其后降分支的术式。应当在右心房或心室预防性放置起搏导线以便及时应对可能出现的心动过缓。阻断搭桥血管至少5分钟，然后再灌注至少3分钟，这样可以增强缺血耐受力。第三，在开放阻断血管时使用冠状动脉内支架保持冠脉灌注，防止缺血，减少血液倒流，并且保证吻合不会意外的缝合到冠状动脉后壁。

三 OPCAB麻醉

OPCAB的麻醉管理目标[3]包括：

1．安全的麻醉诱导和使用具有最大心脏保护功效的麻醉维持方法维持麻醉。

2．足够的监护和药物支持以保证在术中维持血流动力学的稳定。

3．术后完善的镇痛保证患者早期下床活动。

（一）非体外循环下冠脉手术的麻醉包括安全地诱导和全身麻醉的维持提供最大强度的心肌保护。冠心病人的术前用药应充分镇静，预防心肌缺血。麻醉方式要选择以静脉为主的静吸复合麻醉。麻醉药应选用短效、副作用小和药效学、药动力学可以控制的新型药如咪达唑仑，舒芬太尼，瑞芬太尼和丙泊酚等，用微量泵输注麻药可随时调节麻醉深度，既要防止深麻醉引起的低血压，又要防止浅麻醉引起高血压。

（二）麻醉医师在OPCAB 术中所面临的两个主要问题：①如何在翻动心脏尤其是在将心脏从心包内取出时维持血流动力学的稳定？②术中如何维持心肌氧供需平衡，尤其是当冠状动脉血流被阻断时如何处理心肌缺血？

1.心脏移位对血流动力学的影响明显，结果可使心房压力明显升高，心排血量（CO）明显下降（CI<2L/min/m2），SvO2 下降（<70%）。不同部位操作所致的血流动力学改变不同。术中维持血流动力学的稳定的方法包括：

1.1外科技术的改进，可提供适宜的心脏暴露和固定。但在外科使用固定器前应维

持适宜的麻醉深度以增强心脏的稳定性并使心率控制在100 次/min 以内。对大心脏打开右胸膜腔可降低右胸膜对心脏压迫所致的血流动力学恶化。

1.2麻醉处理

1.2.1与外科医师的紧密配合。通常改变心脏位置的速度对血流动力学影响更大于心脏位置移动的幅度，故外科医师操作轻柔甚为重要，外科和麻醉科医师的通力协作、循序渐进改变心脏的位置可避免心脏过度受压。

1.2.2调整适宜的体位和液体治疗。Trendeleburg 体位在右心室前负荷增加、增加右心室前负荷和增快心率的前提下可重建循环稳定状态和冠状血流。为了改善手术操作暴露心脏侧面和后面，Trendelenburg 位基础上手术台向右倾斜。但不能仅是头低位，并要防止过Trendelenburg 位对机体的不利影响，尤其是脑静脉回流问题，颈静脉压增加即使动脉压正常也可致亚临床脑缺血而损害脑功能。术中为了维持适宜的心室前负荷需要有一定的液体输入，自体血液回收技术的应用可避免输血，但应避免血红蛋白过低造成的不利，在搭桥完毕可使用小剂量利尿药以纠正液体超负荷对术后肺功能产生不利影响。

1.2.3血管活性药物的应用。对Trendeleburg 体位和增加心室前负荷仍不能纠正的低血压，可用小剂量α-受体兴奋药如去氧肾上腺素50-100ug／ml[4]来提升血压，以防加重心肌缺血，在冠状动脉重建以前避免应用β-受体兴奋药，以防过度氧耗。对严重心功能不全及术中心脏不佳或充盈后收缩无力的患者可考虑应用磷酸二酯酶Ⅲ抑制药氨

力农或米力农。

1.2.4起搏器的应用。如有发展成中度心动过缓的趋势（HR<50bpm），在右冠吻合时应用心室临时起搏以防止房室阻滞。

1.2.5低温不利于恢复，是增加心脏事件的独立危险因素。术中应尽可能避免低温。可用液体加温、加热新鲜气流、变温毯等。

1.2.6抗凝与拮抗问题OPCAB。因无CPB 那样与外源性物质接触，ACT 保持在250-300秒即可。与CPB 相比较低程度的抗凝和血小板激活降低了术后出血和输血量。有效的止血有赖于有效的外科技术，应避免使用止血药。OPCAB 存在高凝状态的患者，潜在桥血管内血栓形成和栓塞的危险，血管吻合后鱼精蛋白的拮抗及止血药的应用应慎重。

2.术前以控制心率为目标降低心肌氧耗的治疗，术中以维持血流动力学稳定为目标的循环管理，是防治术中心肌缺血的前提，其措施包括心肌缺血预处理、近端先于远

端吻合、经主动脉插管灌注静脉桥直至近端吻合完毕或直接灌注冠状动脉、靶血管吻合中分流器的应用。作右冠脉搭桥时最好使用冠脉分流塞，以减少房室结血流受损，防止产生传导阻滞[5]。缺血预处理或增强心肌对缺氧的耐受性在对冠状动脉几次缺血-

再灌注后可以实现，这对于OPCAB 是非常有利的。目前常用以下方法：

2.1吸入麻醉药

近年来的实验和临床研究显示吸入麻醉药有明显的心肌保护作用可对抗心肌缺血。德国研究人员发现，七氟醚麻醉在非体外循环冠状动脉搭桥术后24小时内对心肌的损伤作用小于异丙酚麻醉。其对抗缺血的机制与缺血预处理的机制相仿。在OPCAB 麻醉中只要循环条件许可，可充分应用异氟醚或七氟醚麻醉，且临床常用的异丙酚和依托咪酯不影响缺血预处理机制，可限制缺血对心肌损害的副作用。

2.2药物预防

在冠心病患者，围术期应用β-受体阻断药已显示其是防治心肌缺血最为有效的措施。α2-受体兴奋药如可乐定可能有益。因此，择期CABG 患者应持续用药。术中应用短效β1-受体阻断药对控制心率有效，爱司洛尔的优点在于具有心脏选择性，并有超短的半衰期，可控性强，但可明显降低心功能使MAP 下降、PAP 增加，术中仍应慎用。钙通道拮抗药如地尔硫卓理论上讲在术中应用优于β1-受体阻断药，它同时降低心率、PAP，减慢AV 传导、扩张动脉系统，且对缺血后损害也有一定的保护作用，但尚无证据表明钙通道拮抗药能改善OPCAB 的预后。游离镁具有稳定心肌细胞膜的作用，可降低OPCAB 中心律失常的发生；镁可以增强活化的前列腺素产物的有利的作用，改善心肌顺应性。现已证明在非心脏手术和传统CABG 术，硝酸盐类药物在预防心肌缺血方面并无效果。在OPCAB中，硝酸甘油已被用于降低PAP 和进展性心肌缺血的治疗。硝酸甘油引起的前负荷下降可能不利于OPCAB，但当术中心脏因位置关系前向血流受阻致心室过度膨胀时，硝酸甘油不失为防止进一步心肌损伤的紧急处理手段。

（三）早期拔管和下床活动的目标需要有效的术后镇痛治疗。

三．监测

OPCAB 术中麻醉医师对病情的正确判断与处理有赖于对冠心病病理生理及术中操作所致血流动力学改变的观察及处理。伴有ST 段分析的传统体表5 导联心电监测和有创动脉压监测应作为常规，心电监测可因术中心脏位置改变所致的心电向量及阻抗的变化而影响正确读解，因此有创动脉压、肺动脉压、中心静脉压、连续心排血量（CCO）

和混合静脉血氧饱和度（SvO2）监测可综合判断血流动力学的状态。肺动脉导管可以提供更多的血流动力学资料，但是患者的病理生理、病情轻重及麻醉者的经验决定是单独监测中心静脉压还是需监测肺动脉压。在心脏垂直位时，右房和肺动脉导管的波形可能被心脏皱褶而中断，但是为了将血液驱使入心室，压力必须升高。此时SvO2 和CCO是更为敏感的指标。TEE在评估左室和有效左室舒张末容量方面甚有价值，可快速诊断新的室壁运动异常。当出现不可解释的低氧血症时，TEE 有助于鉴别卵圆孔未闭。

四结论

总之，非体外循环下冠脉手术的优点在于缩短了住院日，减少了机械通气支持时间，术中出血少和输血少，增强了心血管稳定性，降低了全身炎性反应和神经系统、肾脏和肺部并发症的发生率。另外，还可以降低医疗费用。但是由于手术操作技术较难，因此必须由包括麻醉医师在内的ICU 医师、手术医师达成共识才能顺利实施“快通道心脏麻醉”。在一些难度较大的患者或出现紧急情况时，如果患者血流动力学不稳定或出现心脏停搏的情况，可能需要建立体外循环。因此仍需有转流准备。

参考文献

1．董文彤，米为东，王红等.非心肺转流冠脉搭桥围术期IL-2和IL-4的变化.临床麻醉学杂志，2003，3：143

2．王爱国，李军，张宏.静脉麻醉药对青年和老年人淋巴细胞转化功能的影响.中华麻醉学杂志，2001，21：342

3．许涛.非体外循环下冠状动脉手术的麻醉.全军麻醉与围术期处理进展学术会议，2002 4．王刚周琪张宏．非体外循环冠状动脉搭桥手术的麻醉，中华麻醉学杂志2002；22：6 32

5．HassanJ．Anesthetic management‘of pump’cardiac surgery,Med J Malaysia 2 002,57 supplemem B：23

体外循环下冠状动脉搭桥术的手术配合

体外循环下冠状动脉搭桥术的手术配合冠状动脉搭桥手术（冠状动脉旁路移植手术）：用于修复或替换梗阻的冠状动脉以改善心脏心肌血供的手术。冠状动脉搭桥术始于1964年，其方法是取自身的下肢静脉或内乳动脉作为搭桥的材料。在体外循环下，使心脏停跳，并在主动脉与冠状动脉病变的远端之间搭桥。我院于2000年成立心脏血管外科以来成功地开展瓣膜置换，冠状动脉搭桥术，先心修复等手术。现将冠状动脉搭桥术的手术配合报告如下： 1 临床资料本组取30例冠状动脉硬化的患者，均为男性。年龄最大79岁、最小56岁，平均年龄68.7岁。其中有1例并发瓣膜病需换瓣合并搭桥。 2 术前配合 2.1术前一日访视患者，向患者介绍手术室的环境和手术步骤，进行心理护理。取得病人的理解、信任，针对本病患者的恐慌、担心、焦虑不安、心悸等特点，做好细致的心理疏导，鼓励患者增强信心，介绍以往手术成功的病例，说明手术的目的和方法，解除病人紧张，减少其惧怕感，增强对手术的信心，使其能以良好的精神状态积极配合手术及护理工作。 2.2仔细阅读病史，弄清冠脉搭桥方法、取何种搭桥材料、搭几根桥，结合手术通知单，认真准备器械、及术中所需药品、物品、缝线等。 2.3用物预备器械护士应了解术式，熟悉手术步骤，充分做好物

品预备，除常规心脏手术及冠状动脉搭桥手术所需器械、物品外，另需预备：①CTS开胸器、冠状动脉固定器，便于充分显露心脏及固定冠状动脉四周的部分心肌，以减少局部心肌的搏动幅度，利于术者操作；②冠状动脉分流栓或阻断带，以减少冠状动脉切口出血，保证吻合口远端血循环，减少心肌缺血；③主动脉打孔器，取血管的钛夹，扩张血管的罂粟碱，备好常规用药硝酸甘油、硝普钠、多巴胺、多巴酚丁铵、肝素等；④7-0，6-0prolene线数根；⑤两台电刀；⑥除颤器；⑦体外循环插管备用。 3 手术配合 3.1病人入室前，巡回护士提前将手术室温度调至24℃并维持。病人入室后，巡回护士亲切询问病人夜晚休息情况，以缓解情绪紧张，根据手术通知单认真核对患者及随身携带物品，如X片、抗生素等。用18号静脉留置针于上肢建立一条静脉通路，协助麻醉师师行挠动脉穿刺，全麻诱导，气管插管，中心静脉穿刺，留置导尿管等。将电刀负极板贴于病人臀部，术中及时供给台上所需物品，备好30～35℃温盐水冲洗吻合口，以保证手术顺利进行。术中需采取积极有效的保温措施，可使用变温水毯，保持病人体温在36℃以上，避免病人热量丢失，防止低温引起室颤。 3.2患者准备、体位安置，患者仰卧,双腿微曲,膝关节外展,呈青蛙腿状;肩下垫一砂袋,大腿下垫一软枕;脚后跟置于胶胨垫上。皮肤消毒:消毒范围为上至下颌,下至双脚,两侧至腋中线。铺巾:(1)治疗巾四折,遮盖会阴部。(2)躯干两侧铺杰克单(即防水布包于中单内)(3)四块

非体外循环冠脉搭桥术80例治疗体会

非体外循环冠脉搭桥术80例治疗体会发表时间：2010-08-09T08:33:42.827Z 来源：《中外健康文摘》2010年第11期供稿作者：张航1 宋伟2 [导读] 我国随着生活水平提高，人均寿命延长，其发病率也逐年升高，并成为人群中的主要死亡原因之一。张航1 宋伟2（1云南省普洱市人民医院普胸外科 665000；2北京安贞医院心外科 100029）【中图分类号】R654.2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2010)11-0022-02 【摘要】目的总结非体外循环下的冠状动脉搭桥术（CABG）早期疗效和经验。方法本组 80例患者，其中稳定型心绞痛16例，不稳定型心绞痛30例，心肌梗死后心绞痛34例。冠脉造影提示：左主干病变20例，单支病变4例，二支病变24例，三支病变36例。左心室射血分数（LVEF）35%～56%，平均49.5%。手术在常温全麻下进行，取胸骨正中切口，备体外循环，在心脏不停跳下行CABG。术中使用固定器及冠状动脉塞子，连续缝合搭桥1～4支。结果全组无手术死亡病例，均顺利恢复，出院时心绞痛完全缓解，心功能Ⅰ～Ⅱ级。结论非体外循环心脏不停跳CABG安全性好，减少了体外循环的并发症。CABG早期效果较好，再血管化充分，能解除心绞痛［1］，改善心功能，提高患者生活质量。【关键词】冠状动脉搭桥术非体外循环冠状动脉造影冠心病在发达国家是常见多发病，我国随着生活水平提高，人均寿命延长，其发病率也逐年升高，并成为人群中的主要死亡原因之一。冠状动脉搭桥术（CABG）是目前治疗冠心病有效和最重要的方法之一。CABG主要在体外循环下进行，但早在1972年就有非体外循环完成搭桥手术的报导，尤其是 20世纪90年代开始追求微创外科，非体外循环冠脉动脉搭桥术（off-pump coronary artery bypass，OPCAB），已成冠心病外科治疗的新趋势。本文是作者在2009年1月～2009年12月北京安贞医院学习期间，共成功参与完成OPCAB80例后的总结分析，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料本组80例中，男50例，女30例；年龄45～78岁，平均61.5岁，其中年龄＜60岁者15例。稳定型心绞痛16例，不稳定型心绞痛30例，心肌梗死后心绞痛34例。冠脉造影示：左主干病变20例，单支病变4例，二支病变24例，三支病变32例。合并高血压26例，脑血栓病史5例，.糖尿病18例，陈旧性心肌梗死8例。心功能I级10例，Ⅱ级46例，Ⅲ级18例，Ⅳ级6例。左心室射血分数（LVEF）35%～56%，平均49.5%。 1.2 手术方法手术采用全麻，常规备体外循环（干备）。取平卧位，胸骨正中切口，两组患者分别取左隐静脉和左侧乳内动脉或左侧桡动脉备用。静脉取下后用肝素水注射检查有无漏水，如有漏水则用7-0prolene缝合处理或用银夹夹闭，左乳内动脉远端切断前按1mg/kg 肝素行全身肝素化，切断后用罂粟碱水做血管腔内和周围组织注射，以扩张痉挛动脉。年轻患者亦可取双侧乳内动脉（IMA）。麻醉控制心率<60次/min，降低心肌收缩力。心脏后垫纱垫使心脏抬高，心包后壁缝1针10号线做牵引。探查冠脉病变。于狭窄远端做吻合处，用冠状动脉固定器（CTS或Chase）固定冠脉处心脏，小圆刀切开心外膜，冠脉刀切开冠脉后将分流栓置入。切开冠脉后先用1.5mm探子探测近端和远端内经，如有冠脉狭窄，则用探子做扩张。做吻合时，远端吻合口用7-0prolene线连续缝合，如冠脉内径小于1.5mm则用8-0prolene线连续吻合，升主动脉近端吻合口用6-0prolene线连续缝合。本组左乳内动脉（LIMA）与左前降支（LAD）单支搭桥4例，45例加用大隐静脉，做升主动脉和对角支钝缘支，左室后支，后降支等做序贯搭桥。5例中年患者用双乳内动脉搭桥。左乳内动脉（LIMA）搭在左前降支（LAD）上，右乳内动脉（RIMA）搭在右冠状动脉（RCA）上，4例患者用左乳内动脉（LIMA）搭在左前降支（LAD）上，右乳内动脉（RIMA）取下后搭在左乳内动脉（LIMA）和对角支、钝缘支之间。20例患者用左乳内动脉（LIMA）搭在前降支（LAD）上，左桡动脉搭在升主动脉和对角支、钝缘支、后降支（PDA）上，平均搭桥（ 2.6±0.5）支。手术时间1.5～ 3.5h，平均2h，其中2例因右冠脉分支细小，无法行动脉搭桥，遂行静脉动脉化，即搭桥在升主动脉和冠状静脉的心小静脉上，将静脉近心端缝扎。 2 结果 6例术后早期出现频发室性早搏，经胺碘酮治疗后痊愈。2例术后早期出现室颤，经电击除颤等处理后复律。3例糖尿病患者左下肢伤口部分皮肤坏死，经控制血糖、换药后痊愈。2例心包填塞术后3 h二次开胸止血后治愈。1例为动脉桥出血，1例为静脉桥出血，给予缝合修补。术后辅助呼吸时间10～18h，平均9h，术后8～20天痊愈出院，平均14天。 3 讨论 CABG是治疗冠心病的有效手段，延长了患者的寿命，改善了预后，提高了生活质量，而冠心病患者常有反复心肌梗死病史，并多合并高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等严重疾病，因而加强围术期处理，不断总结，提高手术技术水平，有助于CABG的普及、预后的提高和患者生活质量的改善。尤其是近年来，随着CABG的广泛开展，搭桥技术的明显提高，搭桥器械的日新月异，使得OPCAB越来越，在冠脉搭桥术中所占比例越来越大［2］。OPCAB （1）扩大了冠心病外科手术的手术范围，对一些严重心功能不全、重度主动脉钙化、高龄、高危病例亦可通过OPCAB治疗，并且可以减少并发症的发生;（2）心脏保护好，因冠脉供血为搏动性血流，心脏的血流分布与术前状态相似，心内膜下不宜缺血，同时采用中空的分流塞子（Chunt）使搭桥吻合期间持续血供，较好地保护心肌功能；（3）缩短了手术时间，减少了建体外循环和辅助循环，撤体外循环时间，故能缩短手术时间;（4）术后恢复顺利。因手术及麻醉时间短，心功能保护好，术后患者恢复较CABG快，呼吸机辅助时间和住院天数缩短，患者费用降低。且手术术后恢复快，手术费用较体外循环大大减少。因此如果适应症掌握得当，避免了体外循环的并发症，扩大了冠心病的外科治疗范围，不但疗效满意，而且对病人手术侵害小，安全性好，患者花费也少，所以相信OPCAB会越来越多地被应用于冠心病的治疗上。参考文献 [1] 胡盛寿，黄方炯.冠心病外科治疗学.2003:431～433. [2] 陈或，王京生，万峰，等.非体外循环冠状动脉搭桥术.术后早期心脏功能评价.中华胸心血管外科杂志，2001，17（4）:219-221.

冠脉搭桥手术麻醉最新进展

冠脉搭桥手术麻醉最新进展早年的CABG多是在体外循环(CPB)下进行，虽然可缓解患者的症状，但住院时间较长，费用高，并发症多。多年的实践与探索，逐渐趋向于脱泵下冠状动脉搭桥术(OPCABG)，最初的OPCABG仅用于心脏前面的左前降支或右冠状动脉干的病变, 随着经验的积累、麻醉技术的提高，现在可以完成回旋支、对角支等多支病变的OPCABG。不仅创伤小、恢复快，呼吸机辅助时间、住院时间明显缩短，医疗费用也相应降低，而且避免了由体外循环导致的一系列并发症，如凝血功能异常及过度的炎症反应对重要脏器的损伤等. 一、冠心病病人术前病情特点 1. 心脏功能由于冠心病人心肌长期反复缺血缺氧，心肌变性和纤维化，术前多有心室扩张及心功能不全，心绞痛发作时有呼吸困难或有突发性夜间呼吸困难，则可能说明有一过性左心衰竭。恶化劳力性心绞痛和卧位性心绞痛的病人，常有心功能

不全。有心肌梗塞病史者，常有慢性心力衰竭。心绞痛病人经抗心绞痛治疗后，心绞痛症状可大有改善，但冠状动脉堵塞的程度并无好转，术前要格外重视。 2. 超声心动图超声诊断技术不仅可评价冠心病的结构与功能，而且可评价心肌灌注和侧支循环及冠脉内成像，从静息检查到负荷超声，可提供患者术前有无冠脉血管堵塞后出现的节段性心室壁运动异常(segmental wall motion abnormality, SWMA)、心室的舒张和收缩顺应性变化及射血分数(EF值)，有无左室附壁血栓。从负荷超声心动图的结果还可了解患者冠状动脉的储备能力，以综合评估术前患者的心功能状态。 3. 心电图和X线胸片冠心病病人的普通心电图检查可有心律失常或心肌缺血，但有部分病例的心电图正常，运动试验可有缺血阳性表现。如术前病人有频发的室性期外收缩或短暂室性心动过速，麻醉或操作稍有不当则易于发生室颤，风险极大。术前有房

非体外循环下冠状动脉搭桥手术的麻醉处理

非体外循环下冠状动脉搭桥手术的麻醉处理山东省千佛山医院麻醉科（250014）赵蔚毕严斌随着氧合器和心脏停跳技术成功运用于心脏手术，体外循环在冠脉搭桥手术中的应用日趋广泛。体外循环为手术医师提供了一个稳定而无血的术野。但是，体外循环也同时存在明显的对终末组织和器官的临床或亚临床损害，而冠心病病人多并发高血压病、动脉疾病和糖尿病等，这对于这些患者来说非常重要。新的研究显示在高危患者中心脏不停跳冠状动脉搭桥术能降低一半的死亡率。OPCAB 的目的是不降低治疗效果、避免体外循环的不良反应及并发症，缩短手术与康复时间，降低总体医疗费用。随着手术操作技巧的进步和心脏稳定拉钩的发展，非体外循环下冠脉搭桥手术（OPCAB）已成为成型术式。一体外循环体外循环可导致全身炎性反应，凝血系统障碍以及神经系统并发症。体外循环管道的生物不相容性导致了全身炎性反应。血液中液体和细胞成分的激活最终导致全身组织细胞膜的损害。另外，血小板功能异常，纤维蛋白降解加速，以及凝血因子的消耗导致了凝血功能障碍。体外循环下的血流同样是非生理性的。目前的病理生理研究着重体现在体外循环与全身炎症反应综合征（SIRS）上。研究发现[1]老年冠心病人，其血清IL-2较同龄正常人低，可能是病程中缺血缺氧、疼痛等刺激使巨噬细胞合成前列腺素E增多，抑制了IL-2生成；还与老年人T淋巴细胞功能缺陷对有丝分裂原反应下降有关[2]。同时CPB可使多种非活化的细胞激活，参予炎症反应。CPB中血液中的血小板含量明显降低，加上异物的刺激、血小板表面肾上腺能α2受体的数目明显减少，导致血小板功能下降。缺血-再灌注损伤是缺血组织在恢复血流灌注后会导致进一步的组织损伤和功能障碍。缺血状态下，冠状动、静脉的内皮细胞表达可以和白细胞表面CD11a/CD18结合的粘附因子ICAMI/ECAM-1。再灌注引起毛细血管内皮细胞肿胀加重，管腔变窄，甚至阻塞。同时，白细胞和血小板聚集，释放炎症活性物质，使细胞内线粒体、内质网死亡。二 OPCAB手术目前存在许多手术入路，包括前外侧小切口开胸入路（LAST）、中路胸骨入路（包括OPCAB的入路）。中路胸骨入路可以进行多条血管的手术，并且这种入路已经取代了

非体外循环下冠脉搭桥的麻醉处理方式研究

非体外循环下冠脉搭桥的麻醉处理方式研究目的探讨非体外循环下冠脉搭桥的麻醉处理方式。方法选取2013年1月～2015年1月收治的择期非体外循环冠脉搭桥手术冠心病患者100例作为研究对象，将其随机分为对照组与观察组，各50例。对照组采取全麻，观察组采取高位胸段硬膜外阻滞复合全麻，对比两组麻醉效果。结果观察组拔管时间（154.23±50.66）min，对照组（520.43±150.34）min，观察组短于对照组（P＜0.05）。观察组拔管即刻、拔管后6 h视觉模拟评分法（V AS评分）低于对照组（P＜0.05）。结论对非体外循环下冠脉搭桥手术患者，采取高位胸段硬膜外阻滞复合全麻，可缩短拔管时间，术后镇痛效果显著，具有临床应用价值。标签：全麻；硬膜外麻醉；非体外循环下冠脉搭桥临床中，非体外循环下冠脉搭桥术（OPCABG）能减少术后发生左室功能不全，缩短住院时间[1-2]。但手术难度大，术中易出现血流动力学变化，吻合点显露较为困难，增加麻醉难度。高位胸段硬膜外麻醉（HTEA）镇痛效果好，可减少心肌梗死面积，缓解疼痛，使冠状动脉灌注压保持稳定，减少心肌耗氧量。本文主要分析全麻、HTEA对非体外循环下冠脉搭桥术影响，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料选取2013年1月～2015年1月收治的择期非体外循环冠脉搭桥手术冠心病患者100例作为研究对象，将其随机分为对照组与观察组，各50例。所有患者均知情，并经医院伦理委员会批准。将心肺功能不全、认知缺陷、神经缺损、凝血功能紊乱、合并其他心脏疾病患者排除。其中女40例，男60例；年龄30～75岁，平均年龄（50.25±8.44）岁。对比两组患者一般资料，差异无统计学意义（P>0.05）。 1.2 方法术前，给予东莨菪碱0.3 mg/kg、吗啡0.1mg/kg肌肉注射；入室后，给氧，与监护仪器连接，常规监测心电、无创血压、脉搏氧饱和度；ALLEN试验阴性，给予桡动脉穿刺，监测有创血压；局麻下，行颈内静脉穿刺同时监测中心静脉压。对照组采取全麻。诱导使用维库溴铵0.1 mg/kg、依托咪脂0.3 mg/kg、芬太尼5～10μg/kg、咪唑安定0.03～0.05 mg/kg；术中维持使用异氟烷，MAC为0.8%～1.0%，按照患者病情，单次给予维库溴铵、芬太尼；术后镇痛参照V AS评分，静脉给予芬太尼。观察组采取高位胸段硬膜外阻滞复合全麻。硬膜外置管，术前1天，取侧卧位，于T2-T3间隙，采取正中入路，根据阻力消失法判别硬膜外腔，并向头侧置

非体外循环下冠脉搭桥术的手术配合

非体外循环下冠脉搭桥术的手术配合目的探讨非体外循环即心脏不停跳的状态下进行冠脉搭桥术的手术配合。方法选择年龄55～67岁的冠心病患者20例行非体外循环下多支冠状动脉搭桥术。搭桥血管均取自乳内动脉和大隐静脉，搭桥数目为3～5支。结果20例患者均康复出院。结论手术室护士做好术前准备，術中熟悉手术步骤，以及术中的默契配合均有利于手术的顺利进行。标签：冠脉搭桥；手术配合非体外循环下冠脉搭桥术是目前外科治疗冠心病的一种蓬勃兴起的新术式。尤其适用于对体外循环高危的患者，如高龄、严重糖尿病、肝肾功能不全、慢性阻塞性肺病、脑梗塞等能明显降低对各脏器及神经系统的损害，从而降低围术期的死亡率。我院自完成非体外循环下冠脉搭桥术20例。年龄最大的67岁，最小的55岁。搭桥血管取自乳内动脉和大隐静脉，搭桥数为3～5支，手术均取得圆满成功。现将手术配合介绍如下。 1 术前准备 1.1 患者准备术前一日由参加手术的巡回护士访视病人，向患者介绍手术环境、术前须知、患者进出手术室的过程及要求。向患者简要介绍手术过程、注意事项以及术后可能在ICU暂时留观的目的。已消除恐惧，增强信心，争取积极配合。 1.2 物品准备常规心脏手术器械、搭桥器械、Genzyle牵开器、主动脉打孔器、侧壁钳、银夹钳、银夹、哈巴狗夹、冠状动脉固定器、CO2吹管、各种型号的冠脉分流栓、6～0及7～0的Prolene线数根。 1.3 药物准备肝素盐水200 ml生理盐水+25 mg肝素纳保存大隐静脉；罂粟碱盐水60 ml 生理盐水+60 mg罂粟碱，包裹乳内动脉用。罂粟碱30 mg+生理盐水10 ml，冲洗乳内动脉用。 2 巡回护士配合术前一日，检查电刀、吸引器、无影灯、胸骨锯、除颤器等设备性能是否完好，并做好消毒。术前半小时接病人入手术室，认真执行“三查七对”制度。

体外循环下冠状动脉搭桥术的手术配合

体外循环下冠状动脉搭桥术的手术配合发表时间：2012-01-06T11:47:50.367Z 来源：《医药前沿》2011年第22期供稿作者：方惠珍[导读] CABG术在临床上的作用越来越明显，但要求吻合技术较高，手术时间越短越好。方惠珍（苏州市立医院本部手术室江苏苏州215000）【中图分类号】R543.3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2011）22-0053-02 冠状动脉搭桥手术（冠状动脉旁路移植手术）：用于修复或替换梗阻的冠状动脉以改善心脏心肌血供的手术。冠状动脉搭桥术始于1964年，其方法是取自身的下肢静脉或内乳动脉作为搭桥的材料。在体外循环下，使心脏停跳，并在主动脉与冠状动脉病变的远端之间搭桥。我院于2000年成立心脏血管外科以来成功地开展瓣膜置换，冠状动脉搭桥术，先心修复等手术。现将冠状动脉搭桥术的手术配合报告如下： 1 临床资料本组取30例冠状动脉硬化的患者，均为男性。年龄最大79岁、最小56岁，平均年龄68.7岁。其中有1例并发瓣膜病需换瓣合并搭桥。 2 术前配合 2.1 术前一日访视患者，向患者介绍手术室的环境和手术步骤，进行心理护理。取得病人的理解、信任，针对本病患者的恐慌、担心、焦虑不安、心悸等特点，做好细致的心理疏导，鼓励患者增强信心，介绍以往手术成功的病例，说明手术的目的和方法，解除病人紧张，减少其惧怕感，增强对手术的信心，使其能以良好的精神状态积极配合手术及护理工作。 2.2 仔细阅读病史，弄清冠脉搭桥方法、取何种搭桥材料、搭几根桥，结合手术通知单，认真准备器械、及术中所需药品、物品、缝线等。 2.3 用物预备器械护士应了解术式，熟悉手术步骤，充分做好物品预备，除常规心脏手术及冠状动脉搭桥手术所需器械、物品外，另需预备：①CTS开胸器、冠状动脉固定器，便于充分显露心脏及固定冠状动脉四周的部分心肌，以减少局部心肌的搏动幅度，利于术者操作；②冠状动脉分流栓或阻断带，以减少冠状动脉切口出血，保证吻合口远端血循环，减少心肌缺血；③主动脉打孔器，取血管的钛夹，扩张血管的罂粟碱，备好常规用药硝酸甘油、硝普钠、多巴胺、多巴酚丁铵、肝素等；④7-0，6-0prolene线数根；⑤两台电刀；⑥除颤器；⑦体外循环插管备用。 3 手术配合 3.1 病人入室前，巡回护士提前将手术室温度调至24℃并维持。病人入室后，巡回护士亲切询问病人夜晚休息情况，以缓解情绪紧张，根据手术通知单认真核对患者及随身携带物品，如X片、抗生素等。用18号静脉留置针于上肢建立一条静脉通路，协助麻醉师师行挠动脉穿刺，全麻诱导，气管插管，中心静脉穿刺，留置导尿管等。将电刀负极板贴于病人臀部，术中及时供给台上所需物品，备好30～35℃温盐水冲洗吻合口，以保证手术顺利进行。术中需采取积极有效的保温措施，可使用变温水毯，保持病人体温在36℃以上，避免病人热量丢失，防止低温引起室颤。 3.2 患者准备、体位安置，患者仰卧,双腿微曲,膝关节外展,呈青蛙腿状;肩下垫一砂袋,大腿下垫一软枕;脚后跟置于胶胨垫上。皮肤消毒:消毒范围为上至下颌,下至双脚,两侧至腋中线。铺巾:(1)治疗巾四折,遮盖会阴部。(2)躯干两侧铺杰克单(即防水布包于中单内) (3)四块治疗巾界定胸部手术切口，以手术切口上缘为界铺一中单，以手术切口下缘界铺一中单，以手术切口为中心贴1张60 cm×45cm手术薄膜，再铺上大剖腹单。(4)双下肢手术床面铺一层杰克单和双层中单，双脚用大号手套套上或治疗巾包好，双下肢以大隐静脉为中心贴上手术薄膜，再铺上大剖腹单。(5)二块中单悬挂于患者头架二侧，将麻醉区域与手术区域分隔开。 4 术中配合 4.1 取乳内动脉（IMA）配合当医生取乳内动脉时，洗手巡回护士要配置罂粟碱溶液（30ml生理盐水+30mg罂粟碱配成），注入IMA 两侧，解除IMA痉挛，使组织水肿便于游离，在游离IMA过程中，时刻准备好大小两种钛夹，随时夹闭侧支止血。远端离断用7号丝线结扎近端保留，并用浸湿了罂粟碱溶液的纱布卷好备用，保持湿润，避免牵拉损伤。 4.2 取大隐静脉（SV）一组医生取乳内动脉，同时另一组医生取大隐静脉，洗手护士要配合两组医生，这就要求洗手护士业务娴熟，有良好的心理素质，从容应对。洗手护士要以配合取乳内动脉的主刀医生为主，兼顾配合取大隐静脉的医生，因为乳内动脉一旦出血汹涌，必须迅速止血，减少失血。洗手护士上台时应准备好肝素溶液（生理盐水500+300ml肝素100mg），取下的大隐静脉浸泡在肝素溶液中，避免锐器损伤。 4.3 取桡动脉（RA）根据患者的年龄、病情，医生有时会取桡动脉作为搭桥血管，这时1个洗手护士配合三组医生较为困难，有条件可上2个洗手护士，分工协作，主要洗手护士配合取IMA的主刀医生，另一护士配合取大隐静脉和桡动脉的医生，取下来的桡动脉用罂粟碱溶液静水压扩张直到痉挛完全消失，然后浸泡在罂粟碱溶液里备用。 4.4 搭桥配合 4.4.1 远端吻合搭桥材料准备好后，洗手护士要撤下取血管器械，换上搭桥器械，GENZYME撑开器既能撑开胸骨，同时又能固定卡线板和冠脉固定器，充分暴露术野。洗手护士在上台手术开始前，要彻底检查GENZYME撑开器的螺丝，防止松动脱落。搭桥器械十分精细，如冠脉圆刀、冠脉尖刀、钻石刀其刀头十分精细，用前推出刀鞘递给医生，用后擦净血迹缩回刀鞘；向前、向后鹰嘴剪传递时要准确到位，便于医生操作；精细弹簧针持夹8-0或7-0 prolene针（双针滑线）要按医生要求调整正反方向，一般都是反针便于吻合，医生打结时要用冲洗器向医生手指部位注水，使其保持湿润，避免将prolene线打断，随时收回prolene针，因为其非常小，容易丢失，一定要保管好，最好放在专门缝针盒内。当主刀医生确定目标冠脉后，洗手护士准备好冠脉固定器。冠脉固定器能使心脏局部制动，便于主刀医生吻合血管。洗手护士要了解其性质，顺利配合医生使吻合时间尽可能短，同时缩短心脏局部缺血时间。在吻合过程中要注意保持吻合口术野清晰，一般使用吹气装置将氧气和平衡液混合冲洗吻合口，使吻合口清晰可见。 4.4.2 序贯吻合用一根较长SV与2～3支目标冠脉吻合，这种吻合的优势在临床上日趋明显，因为使用的桥血管少，减少近端吻合口，尤其适用于主动脉根部钙化的高龄患者。先做远端的端一侧吻合（方法同前），然后做较近的目标冠脉与SV侧一侧吻合，注意桥血管走向的顺畅。