代领病历委托书

本人许晓双，因为不在******城内，不能前往领取病历，特委托许春宝代为办理一切相关程序，若有任何失误，本人自负全责。

此致

医院

委托人：（签章）

委托人身份证字号：

委托人电话：

被委托人：（签章）

被委托人身份证字号：

被委托人电话：

被委托人住址：

与委托人之关系：

******年12月26日

个人档案委托书(精选4篇)

个人档案委托书（精选4篇）个人档案委托书（精选4篇）委托他人代表自己行使自己的合法权益，被委托人在行使权力时需出具委托人的法律文书叫委托书。随着社会不断地进步，我们在很多事务中使用委托书的情况与日俱增，相信写委托书是一个让许多人都头痛的问题，以下是小编帮大家整理的个人档案委托书（精选4篇），希望对大家有所帮助。个人档案委托书1 委托人：姓名__________身份证号________________ 受托人：姓名__________身份证号________________ 本人工作繁忙，不能亲自去校领取报到证的相关手续，特委托：____________做为我的’合法代理人，全权代表我办理相关事项，对被托人在办理在办理上述事项过程中所签署的相关文件，我均予以认可，并承担相应的法律责任。委托人：年月日个人档案委托书2 委托事项：委托人（身份证号码：），因在外地工作生活暂时无

法亲自办理事项，特委托被委托人（身份证号码：）代为办理相关事项，对被委托人在办理上述事项过程中所签署有关文件，委托人均予以认可并承担相应法律责任。委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。委托人签字：年月日个人档案委托书3 委托人:性别:身份证号: 被委托人：性别:身份证号: 本人工作繁忙，不能亲自办理，特委托作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我均予以认可，并承担相应的法律责任。委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止。委托人（签字）: 年月日个人档案委托书4 委托人：性别:身份证号: 被委托人:性别:身份证号: 本人工作繁忙，不能亲自办理户籍迁移以及档案去向的相关手续，特委托____________作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我均予以认可，并承担相应的法律责任。委托期限:

提档调档委托书范文

提档调档委托书范文篇一：代办调档委托书
代办调档委托书交流中心：本人（姓名）（性别：，身份证号码：，联系电话：）为 20 年大学（学校）毕业生，现需要办理人事关系。由于本人事务繁流动手续，并将全部档案材料转递到忙无法亲自到贵中心办理档案转递手续，故委托（姓名）（性别：，身份证号码：，系委托人的关系）代为办理相关事宜。对于受托人在我授权范围内所签署的文件我均认可，委托期限为本人档案转移的所有手续办理完毕为止。特此委托！委托人签名：年月日篇二：提档委托书委托书本人委托（证件类型：有效证件号码：）在年月日期间内代为办理事宜。授权人签名：证件类型有效证件号码年日。受托人声明：第一，受托人保证本委托书为授权人亲笔签名,如有纠纷,受托人自愿承担相应责任; 第二,受托人在授权有效期内代为办理委托事宜,应严格遵循授权人的真实意愿,如果所实施的行为超出授权范围,受托人自愿承担相应责任. 受托人签名：，联系电话：日期：年月日特别说明： 1. 本授权委托书仅适合可以委托代办事宜。 2. 请用黑色钢笔或签字笔在横线处清晰，无误的填写办理内容。保障授权人权益不受侵害。
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篇三：调档委托书——调档函委托书模板调档委托书 XXX 人力资源中心：本人姓名: ，性别：，身份证号码：，联系电话：，为毕业生，现需办理人事关系流动手续，并将全部档案材料（包括学籍档案和党员档案）转递至。对于受托方在我授权范围内签署的所有文件我均认可，委托期限为本人档案转移的所有手续办理完毕为止。望贵方给予方便，不胜感激。特此委托！委托人签名：年月日篇四：调档委托书格式调档委托书湖南省人才流动服务中心：本人姓名 XXX，性别：X，身份证号码：XXXX，联系电话：XXXX，为 20XX 年 XXXX 大学毕业生，现需办理人事关系流动手续，并将全部档案材料（包括学籍档案和党员档案）转递至 XXXXXX。由于本人事务繁忙无法亲自到贵中心办理档案转递手续，故委托 XXXXX 出示调档函办理相关事宜。对于受托方在我授权范围内签署的所有文件我均认可，委托期限为本人档案转移的所有手续办理完毕为止。望贵方给予方便，不胜感激。特此委托！委托人签名：年月日篇五：工商调档委托书授权委托书委托人：法定代表人：委托人：身份证号：）委托人委托公司员工前去天津市工商行政管理局查询有关公司资料，望贵局予以支持。此致天津市工商行政管理局天津市有限公司（盖公章）法定代表人：年月
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病历委托书的怎么写(共7篇)

篇一：复印病历委托书复印病历委托书 ××医院：委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年月日篇二：复印病历委托书复印病历委托书委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年月日篇三：病历复印授权委托书附件1 复印病历授权委托书委托人姓名：身份证号码：受委托人姓名与委托人关系：身份证号码：委托代办事项权限：复印用途：委托人签名：（签字手印）受委托人签名：（签字手印）年月日（附双方身份证及关系证明复印件）篇四：复印病历资料委托书(委托他人办理者填写) 复印病历资料委托书（委托他人办理者填写）委托人身份证号：代理人身份证号：委托人签名：年月日……………………………………………………………………………….… 复印病历资料申请书江苏省肿瘤医院：患者现（曾）在你院科治疗，住院号（病案号），现因需要，申请复印该患者如下病历资料(请选择并打“√”)： 1.门诊（急诊）病历 2.入院记录 3.体温单 4.医嘱单 5.化验单（检验报告） 6.医学影像检查资料 7.特殊检查（治疗）同意书 8.手术同意书 9.手术及麻醉记录单申请人：与患者关系：年月日经治医师意见（住院病人申请复印病历资料时请经治医师签署）：

经治医师签名：年月日医院审批意见：同意复印上述第1，2，3，4，5，6，7，8，9，10，11，12项资料。江苏省肿瘤医院医教科年月日 07.07.100本图片已关闭显示，点此查看病历资料复印说明（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。身份证明留样处 07.07.100本篇五：填写复印病历授权委托书说明填写复印病历授权委托书说明：委托人就是患者本人受委托人就是患者授权来办理复印病历的人特别注意：委托人签名必须是患者本人的亲笔签名，加盖其指模（委托书模板附后）复印病历授权委托书性别：身份证号码：身份证号码：委托事项：代为到潮州市中心医院复印住院病历代理权限：代理复印病本人□/本人近亲属□ （）自年月日至年月日在潮州市中心医院科住院治疗委托人签名：

医院委托书模板

医院委托书模板（最新版）编制人：__________________ 审核人：__________________ 审批人：__________________ 编制单位：__________________ 编制时间：____年____月____日医院委托书模板1 患者姓名：______;性别：______;年龄：______;病历号：_____ 委托人(患者本人)：____________性别：______年龄：________ 有效证件号码：_______________住址：______ 受托人：_____________________性别：______年龄：_________ 联系电话：___________________ 有效证件号码：_______________住址：_____________________ 与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要____________，本人郑重委托由______作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。患者签名：_________(手印)______年______月______日

受托人签名：_______(手印)______年______月______日医院委托书模板2 兹因患者因______重病路途遥远出国，确实无法亲自 ____________，特委托：______代为向贵院申办，申办资料项目范围为：__________________，以供__________________之用。此致医院户籍地：__________________ 代理人在其权限范围内签署的一切有关文件，我均予承认，由此在法律上产生的权利、义务均由委托人享有和承担。受委托人：____________身份证号：__________________ 户籍地：________________________ 电话：__________________________ ______年______月______日医院委托书模板3 姓名：______性别：______年龄：______住院号：______ 委托人(患者本人)：______性别：______年龄：________ 有效证件号码：____________________ 住址：_____________________________ 被委托人：______性别：______年龄：_____ 联系电话：___________________________ 有效证件号码：______________________ 住址：_______________________________ 与患者的关系□配偶□子女□父母□朋友□其它近亲属□同事□其他本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由______作为我的`代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

借档案委托书范文

借档案委托书范文委托人：姓名__________身份证号________________受托人：姓名__________身份证号________________ 本人工作繁忙,不能亲自去校领取报到证的相关手续，特委托： ____________做为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对被托人在办理在办理上述事项过程中所签署的相关文件,我均予以认可,并承担相应的法律责任。委托人：年月日借档案委托书[篇2] 委托人__________(身份证号 _________________________________)现委托__________(身份证号_________________________________)领取委托人(毕业证/学位证/档案)，领取后如证件或档案丢失，一切后果自负。委托人__________(签字按手印)联系电话_____________被委托人__________(签字按手印)联系电话_____________ 年月日备注：请被委托人带身份证领取。借档案委托书[篇3] 委托人：xx-x xx-xxx-xxx-xxx-x

受托人：xx-x xx-xxx-xxx-xxx-x性别：x公民身份证号码：联系方式： xx-xxx-xxx性别：x公民身份证号码：联系方式：xx-xxx-xxx 委托人xx-x因在外地工作繁忙，不能前往武汉亲自办理本人的档案迁移手续，特全权让受委托人为我的合法代理人，代为前往相关部门办理本人的档案迁移并领取相关证明文书。受委托人在委托时间权限内签订的相关文件我均予以承认，并自愿承担一切法律责任。受托人无转委托权。受托期限：自签署之日起至上述事项办完为止。声明:受托人保证本委托书为授权人亲笔签名,如有纠纷,受托人自愿承担相应责任。委托人签字：签署日期：借档案委托书[篇4] 委托人性别公民身份证号码联系方式受托人性别公民身份证号码联系方式委托人因在外地，不变前往青岛办理本人的档案迁移手续，特全权让受委托人为我的合法代理人，代为前往相关部门办理本人的档案迁移并领取相关证明文书。受委托人在委托时间权限内签订的相关文件我均予以承认，并自愿承担一切法律责任。受托人无转委托权。

档案查询委托书

档案查询委托书档案查询委托书篇一:档案查询授权委托书档案查询授权委托书委托人: 受托人姓名: 受委托人身份证号码: 我公司委托上述受托人到XX工商局XX分局事项，特此授权。 XXXXXX有限公司年月日篇二:委托书模板委托书委托人: ，男，身份证号: 联系电话: 受委托人: ，男，身份证号: 联系电话: 本人因长期在边远工地，工作繁忙，无法亲自办理有关事宜，所以特委托为我的受托人，代理本人前往人才中心、派出所、相关企业等有关单位办理本人户口迁移、党组织关系转移等相关事宜。受托人办理委托人事务时，在委托事宜上发生不良后果和责任，均由委托人承担。委托期间: 年月日至年月日委托人: 年月日篇三:档案查询委托申请书档案查询授权委托书委托人:XXX XXX有限公司受托人姓名:XXX 受委托人身份证号码:53xxxxxxxxxxxxxxxx 我公司委托上述受托人到XXX县工商局查询股东会决议和公司章程事项，特此授权。

XXXX有限公司 2016年4月28日篇四:档案办理委托书委托书委托人性别公民身份证号码联系方式受托人性别公民身份证号码联系方式委托人因在外地，不变前往青岛办理本人的档案迁移手续，特全权让受委托人为我的合法代理人，代为前往相关部门办理本人的档案迁移并领取相关证明文书。受委托人在委托时间权限内签订的相关文件我均予以承认，并自愿承担一切法律责任。受托人无转委托权。受托期限:自签署之日起至上述事项办完为止。委托人签字: 签署日期:篇五:档案代取委托书档案代领委托书委托人姓名: 班级: 学号: 身份证号: 联系电话: 受委托人姓名: 身份证号: 联系电话: 本人因，档案无法亲自领取，特委托代为领取，受委托人所代理领取行为经本人同意，合法有效。代为领取所产生的后果，因代领过程中所发生的证件遗失等事项，责任自行承担，与学校无关。委托人签字: 受委托人签字: 年月日年月日

病历委托书

复印病历授权委托书委托人（患者本人） : 性别年龄有效证件号码: 住址: 受托人: 性别年龄联系电话: 有效证件号码住址与患者关系: □配偶 □子女 □父母 □其他近亲属 □同事 □朋友 □其他本人于本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。患者签名：（手印）年月日受托人签名：（手印）年月日篇复印病历委托书复印病历委托书 XX 医院：现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年月日篇三：复印病历授权委托书授权委托书 xx 医院：本人 *** （身份证号码 ****** ** 月**日— **** 年**月** 日在你院住院，现因 ****** 需复印病历及办理相关事宜，本人因 ****** 无法到你院直接办理，特授权委托我的 *** （姓名 *** 身份证号码 ****** ）全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。特此授权委托。授权委托人：签名及盖章 **** 年** 月 ** 日篇四：病历复印授权委托书委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。委托人签名：（签字手印）受委托人签名：年月日（附双方身份证及关系证明复印件）篇五：复印病历委托书复印病历委托书 XX 医院: 附件 1 复印病历授权委托书委托人姓名：受委托人姓名委托代办事项权限：代理复印自（年科住院治疗的病历。复印用途： □伤残鉴定 □医疗保险报销委托授权的有限期为：自签署日至与委托人关系：身份证号码：身份证号码：日至日）在北仑区人民医院 □再治疗年月 □司法用途日。 □其他：本项）于 **** 签字手印）

办理档案委托书范文

办理档案委托书范文档案是指具有查考使用价值、经过立卷归档集中保管起来的各种文件材料。那么你知道办理档案委托书范文怎么写的吗?下面是小编为你整理的办理档案委托书范文，希望对你有用! 办理档案委托书范文篇1 本人__ 委托__ (证件类型:__ 有效证件号码: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __)在_______年___月___日至_____年___月_____日期间内代为办理______ 事宜授权人签名: 证件类型:__ 有效证件号码:__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ 联系电话:区号______电话_ 日期:_年_____月_____ 日受托人声明: 第一,受托人保证本委托书为授权人亲笔签名,如有纠纷,受托人自愿承担相应责任; 第二,受托人在授权有效期内代为办理委托事宜,应严格遵循授权人的真实意愿,如果所实施的行为超出授权范围,受托人自愿承担相应责任. 受托人签名:_ 联系电话:区号______电话_ 日期:_年_____月_____ 日办理档案委托书范文篇2 姓名：，性别：，出生年月：，公民身份号码：。委托人因在外地，不便前往办理本人的档案迁移手续，特全权委托为我的合法代理人，代为前往相关部门办理本人的档案迁移并领取相关证明文书。

受托人在委托权限内签订的相关文件我均予以承认，并自愿承担一切法律责任。受托人无转委托权。委托期限：自签署之日起至上述事项办完为止。办理档案委托书范文篇3 委托人_____因个人原因，不能亲自到_____办理_____，现特委托_____代为办理 _____，被委托人自愿接受该委托。委托人(签盖)：被委托人(签盖)：委托时间：年月日办理档案委托书范文篇4 委托人：_____ 身份证号：_____ 被委托人：_____ 身份证号：_____ 委托原因及事项: 本人因__________________________________，不能亲自办理本人档案相关事宜(接收、报到、缴费、调动、转正定级等)，特委托___________作为我的合法代理人全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我均予以认可，承担相应的法律责任。委托时限：自年月日至年月日本人签名(加盖红手印)：年月日 ---来源网络整理，仅供参考

个人档案委托书范本

个人档案委托书范本导语：个人档案委托书该怎么撰写呢,有哪些格式注意的呢？以下是小编为大家分享的个人档案委托书范本，欢迎借鉴！委托事项：委托人，因在外地工作生活暂时无法亲自办理事项，特委托被委托人代为办理相关事项，对被委托人在办理上述事项过程中所签署有关文件，委托人均予以认可并承担相应法律责任。委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。委托人签字：年月日委托人：姓名__________ 身份证号________________ 受托人：姓名__________ 身份证号________________ 本人工作繁忙,不能亲自去校领取报到证的相关手续，特委托：____________做为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对被托人在办理在办理上述事项过程中所签署的相关文件,我均予以认可,并承担相应的法律责任。委托人：年月日委托人：，，

被委托人: ，，由于本人工作繁忙,不能亲自办理xx-x的相关手续,特委托________作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我均予以认可，并承担相应的法律责任。委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。委托人: 年月日委托人: 性别: 身份证号: 被委托人：性别: 身份证号: 本人工作繁忙,不能亲自办理 ,特委托作为我的合法代理人,全权代表我办理相关事项, 对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,并承担相应的法律责任. 委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止. 委托人: 年月日委托人：性别: 身份证号: 被委托人: 性别: 身份证号: 本人工作繁忙,不能亲自办理户籍迁移以及档案去向的相关手续,特委托 ____________作为我的合法代理人,全权代表我办理相

提取病历委托书范文

提取病历委托书范文 ___________________医院: 我是___________________________单位的职工，病案号 __________，因患__________________________________在你院就医。因参加成都市总工会职工互助保障办事处开办的《在职职工住院医疗综合互助保障计划》，现我已向成都市总工会申请索赔，为核实我的患病情况，特委托中国职工保险互助会成都办事处的同志到贵院申请复印如下病历资料（选择的打“√”）： 1、门诊（急诊）病历 2、入院记录 3、出院记录 4、病理检查报告 5、手术记录 6、医嘱单 7、化验单 8、医学影像检查资料特此委托,请贵院予支持配合。委托人____________ 20XX年月日提取病历委托书[篇2] 委托人姓名：性别：身份证号码：受委托人姓名：与委托人关系：身份证号码：

委托事项：代为到多伦县人民医院复印住院/门诊病历代理权限：代理复印本人□/本人近-亲属□（姓名：关系：）自年月日至年月日在多伦县人民医院科住院治疗的病历。委托人签名：受委托人签名：年月日提取病历委托书[篇3] 委托人:xx-xx身份证编号: 被委托人:xx-xx身份证编号: 本人于xx-xx年x月xx-xxx-xxx医院xx科住院。因患病行动不便,不能亲自办理病历复印相关手续,特委托汪xx作为我的合法代理人全权代表我办理相关事项,对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,承担相应的法律责任. 委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止. 委托人:xx-xx（摁指纹） xx-xx年xx月xx日

档案迁移委托书范本

档案迁移委托书范本 ⑤社保要求：干部身份(有转正定级表+报到证+同意调出函)=6个月社保;没干部身份(没有转正定级表+报到证+同意调出函)=12个月社保; 以下是委托书栏目的小编为您提供的《档案迁移委托书范本》，希望对您有所帮助! 本人雪仙子，1000年100月10日出生，乐之都雪仙洞人。于1100年110月11日在贵辖区桃花园购住房一套。根据**市户籍管理相关规定和本人需要，特申请将在乐之都雪仙洞处的本人户口迁移到**市世外桃源区桃花园1-1-1。档案迁移委托书范本本人工作繁忙，不能亲自办理的相关手续，特委托____________作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我均予以认可，并承担相应的法律责任. 本人工作繁忙，不能亲自办理的相关手续，特委托____________作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我均予以认可，并承担相应的法律责任. 本人工作繁忙，不能亲自办理的相关手续，特委托____________作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事

项，对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我均予以认可，并承担相应的法律责任. 委托人：姓名：XXX ，性别：X ，出生年月：XXX ，公民身份号码：XXX 。壹、该账户简称为，预留印鉴中的单位名称与账户简称一致。贰、该账户预留印鉴中个人名章为：签章式样如：受委托人：姓名：XXX ，性别：X，出生年月：XXX ，公民身份号码：XXX。委托人XXX因在外地，不便前往办理本人的档案迁移手续，特全权委托XXX为我的合法代理人，代为前往相关部门办理本人的档案迁移并领取相关证明文书。根据《中华人民共和国土地管理法》、《国有企业改革中划拨土地使用权管理暂行规定》、《规范国有土地租赁若干意见》《合同法》等和省、市相关法规、规章规定，双方本着平等、自愿、有偿的原则，经-过协商一致，订立本合同。受托人在委托权限内签订的相关文件我均予以承认，并自愿承担一切法律责任。受托人无转委托权。委托期限：自签署之日起至上述事项办完为止。受委托人签字：受委托人联系电话：委托人签字：委托人联系电话

住院患者授权委托书

住院患者授权委托书电话身份证号受委托人：姓名性别年龄工作单位与患者关系住址电话身份证号本人于年月日入住医院。为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托作为我的代理人，授权其： 1.代为了解本人病情； 2.代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形： ①对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；②使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时； ③本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时； ④因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时；⑤本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时委托人签名：（手印）年月日

受委托人签名：（手印）年月日住院患者授权委托书 [篇2] 患者姓名___ ____性别_____年龄____科别__ ____病案号___________ 本人于年月日因病入___________医院。依据有关法律规定，我委托 ___________作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。我委托此人的理由为 ___________________________________________________ _______。委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶 □子女□父母□其他近-亲属□同事□朋友受托人权限为：代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形： □ 对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时； □ 病情出现变化需要抢救时；

档案办理委托书模板怎么写

档案办理委托书模板怎么写委托书是具有法律效力的文件。委托书怎么写去代理办理档案的呢?下面是小编推荐给大家的档案办理委托书，供大家参考。档案办理委托书本人________________ 委托________________ (证件类型:________________ 有效证件号码: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __)在_______年___月___日至_____年___月_____日期间内代为办理________________________ 事宜授权人签名:__________________________________ 证件类型:__________ 有效证件号码:__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ 联系电话:区号______电话_______________ 日期:_________年_____月_____ 日受托人声明: 第一,受托人保证本委托书为授权人亲笔签名,如有纠纷,受托人自愿承担相应责任; 第二,受托人在授权有效期内代为办理委托事宜,应严格遵循授权人的真实意愿,如果所实施的行为超出授权范围,受托人自愿承担相应责任. 受托人签名:___________________ 联系电话:区号______电话_______________

日期:_________年_____月_____ 日特别说明:1本授权委托书仅适用于可以委托代办事宜. 2请用黑色钢笔或签字笔在横线处清晰,无误的填写办理内容.为保障授权人的权益不受侵害。产品销售委托书甲方：_________ 乙方：_________ 甲、乙双方经友好协商，本着平等、自愿、诚实、互惠互利的原则，就乙方代理甲方指定产品在指定地区推广，销售等合作事宜达成如下协议： 1.甲方授权乙方作为_________年度甲方产品_________在_________地区的授权经销商。 2.甲方授权期限为本协议签署日起至_________年_________月_________日止。 3.乙方可以用“甲方产品授权经销商”的名义进行一切合法的商业活动，但未经允许不得用任何具有排它性的名义进行宣传。 4.乙方须在所授权的市场区域内从事市场推广及销售活动，不得越区从事销售活动。对于跨地区销售或不按规定的零售价格销售者，一经发现，将给予警告;对于连续两次违反者，取消当年获得奖励的资格;对情节严重者，甲方有权取消其代理资格和本协议给予的一切权益。 5.甲方将进行全国性的广告宣传并提供市场支持。乙方应充分利用甲方提供的市场宣传资源配以适当投入，积极开展市场推广活动。甲方全资投入包括：主要专业媒体的合作专栏和硬性广告、网上广告等。 6.甲方拥有_________产品的价格制定权、发布权和解释权。乙方必须按照甲方规定的市场零售价进行销售。 7.代理价格：一次进货量不低于_________套。一次进货_________套以下，代理价格_________元/套一次进货_________套以上_________套以下，代理价格_________元/套; 一次进货_________套以上，代理价格_________元/套。 8.市场零售价：每套_________元。

提取病历委托书

提取病历委托书我是___________________________单位的职工，病案号__________，因患__________________________________在你院就医。因参加成都市总工会职工互助保障办事处开办的《在职职工住院医疗综合互助保障计划》，现我已向成都市总工会申请索赔，为核实我的患病情况，特委托中国职工保险互助会成都办事处的同志到贵院申请复印如下病历资料（选择的打“√”）： 1、门诊（急诊）病历 2、入院记录 3、出院记录 4、病理检查报告 5、手术记录 6、医嘱单 7、化验单 8、医学影像检查资料特此委托,请贵院予支持配合。委托人____________ 20 12 年月日提取病历委托书 [篇2] 委托人姓名：性别：身份证号码：

受委托人姓名：与委托人关系：身份证号码：委托事项：代为到多伦县人民医院复印住院/门诊病历代理权限：代理复印本人□/本人近-亲属□（姓名：关系：）自年月日至年月日在多伦县人民医院科住院治疗的病历。委托人签名：受委托人签名：年月日提取病历委托书 [篇3] 委托人: xx-xx 身份证编号: 被委托人: xx-xx 身份证编号: 本人于xx-xx年x月xx-xxx-xxx医院xx科住院。因患病行动不便,不能亲自办理病历复印相关手续,特委托汪xx 作为我的合法代理人全权代表我办理相关事项, 对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关

文件,我均予以认可,承担相应的法律责任. 委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止. 委托人: xx-xx（摁指纹） xx-xx年xx月xx日

打印病历委托书

打印病历委托书篇一：复印病历委托书复印病历授权委托书委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。患者签名：（手印）年月日受托人签名：（手印）年月日篇二：复印病历授权委托书授权委托书 XX医院：本人***（身份证号码******）于****年 **月**日—****年**月**日在你院住院，现因 ******需复印病历及办理相关事宜，本人因 ******无法到你院直接办理，特授权委托我的 ***（姓名***身份证号码******）全权负责办

理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。特此授权委托。授权委托人：签名及盖章 ****年**月**日篇三：医院复印病历资料委托书请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。复印病历资料委托书榕江县中医院：现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年月日病历复印申请书榕江县中医院：患者，于年月日在你院科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）： □1、门(急)诊病历□2、入院记录□3、体温单□4、

医嘱单□5、化验单(检验报告) □6、医学影像检查资料□7、特殊检查(治疗)同意书□8、手术同意书□9、手术及麻醉记录 □ 10、病理报告□11、护理记录□12、出院记录申请人签名：申请人身份证号：年月日科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。科主任或床位医师签名：年月日医务科审批意见同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。审批人签名：盖章年月日附：《医疗机构病历管理规定》（XX版）部分条例第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继

档案提取委托书

档案提取委托书委托书,是指委托他人代表自己行使自己的合法权益时所签订的法律文书.那么,委托书怎么写?下面是小编为大家带来的档案提取委托书，希望能够对你有所帮助！委托人姓名：班级：学号：身份证号：联系电话：受委托人姓名：班级：学号：身份证号：联系电话：本人因原因，档案无法亲自领取，特委托代为领取，受委托人所代理领取行为经本人同意，合法有效。代为领取所产生的后果，因代领过程中所发生的证件遗失等事项，责任自行承担，与学校无关。委托人签字：受委托人签字：年月日年月日本人在年月日至年月日期间内代为办理事宜授权人签名：证件类型：有效证件号码：联系电话：委托人姓名：

身份证号：联系电话：受委托人姓名：身份证号：联系电话：本人现委托代为领取本人档案，受委托人所代理领取行为经本人同意，合法有效。代为领取所产生的后果，因代领过程中所发生的证件遗失等事项，责任自行承担。委托人签字：受委托人签字：年月日年月日委托人姓名：班级：学号：身份证号：联系电话：受委托人姓名：身份证号：联系电话：本人因，档案无法亲自领取，特委托代为领取，受委托人所代理领取行为经本人同意，合法有效。代为领取所产生的后果，因代领过程中所发生的证件遗失等事项，责任自行承担，与学校无关。委托人签字：受委托人签字：年月日年月日委托人__________(身份证号

_________________________________) 现委托__________(身份证号_________________________________) 领取委托人(毕业证/学位证/档案)，领取后如证件或档案丢失，一切后果自负。委托人__________(签字按手印)联系电话_____________ 被委托人__________(签字按手印)联系电话_____________ 年月日备注：请被委托人带身份证领取。委托人性别公民身份证号码联系方式受托人性别公民身份证号码联系方式委托人因在外地，不变前往青岛办理本人的档案迁移手续，特全权让受委托人为我的合法代理人，代为前往相关部门办理本人的档案迁移并领取相关证明文书。受委托人在委托时间权限内签订的相关文件我均予以承认，并自愿承担一切法律责任。受托人无转委托权。受托期限：自签署之日起至上述事项办完为止。委托人签字：签署日期：

复印病历委托书范本

复印病历委托书范本篇一：复印病历委托书复印病历授权委托书委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女 □父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。患者签名：（手印）年月曰受托人签名：（手印）年月日篇二：医院复印病历资料委托书请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。复印病历资料委托书榕江县中医院：现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。委托人签名：

委托人身份证号：代理人身份证号：年月日病历复印申请书榕江县中医院：患者，于年月日在你院科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打““”）: □1、门（急）诊病历口 2、入院记录口 3、体温单口 4、医嘱单□ 5、化验单（检验报告）□ 6、医学影像检查资料 □ 7、特殊检查（治疗）同意书口 8、手术同意书口 9、手术及麻醉记录 □10、病理报告口 11、护理记录口 12、出院记录申请人签名：申请人身份证号：年月日科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。科主任或床位医师签名：年月日医务科审批意见同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。审批人签名：盖章

年月日附：《医疗机构病历管理规定》（XX版）部分条例第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。第十九条医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。第二十条公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲

医院复印病历委托书范本

医院复印病历委托书范本引导语：你知道复印病历委托书怎么写吗?下面是为大家精心整理的关于医院复印病历委托书范本，欢迎阅读! 委托人姓名：身份证号码：受委托人姓名与委托人关系：身份证号码：委托代办事项权限：代理复印自(年月日至年月日)在北仑区人民医院科住院治疗的病历。复印用途： □伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至年月日。委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。委托人签名：(签字手印)受委托人签名：(签字手印) 年月日 (附双方身份证及关系证明复印件) 委托人(患者本人)：有效证件号码：性别年龄联系电话：受托人：有效证件号码：性别年龄联系电话：与患者关系： □配偶□朋友□其他□子女□父母□其他近-亲属□同事

本人于年月日因病住院。本人郑重委托由作为我的代理人复印本人医院住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。复印用途： □伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至年月日患者签名：受托人签名：(手印)(手印)年年月月日日(附双方身份证及关系证明复印件) 委托人(患者本人)：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近-亲属□同事□朋友□其他本人于年月日因病住院。本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。患者签名：(手印)年月日受托人签名：(手印)年月日 20XX医院复印病历委托书范本相关文章： 1.复印病历委托书范本 2.医院授权委托书格式范本 3.医院授权委托书范本

个人调档委托书模板

个人调档委托书模板下文为大家整理带来的个人调档委托书模板，希望内容对您有帮助，感谢您得阅读。个人调档模板一 xx-x人力资源与社会保障局：本人姓名xx-x，性别：x，身份证号码：xx-x，联系电话：xx-x，为xx-xx年xx-x学院毕业生，现需办理人事关系流动手续，并将全部档案材料(包括学籍档案和党员档案)转递至上xx-x人才服务中心。由于本人事务繁忙无法亲自到贵中心办理档案转递手续，故委托xx-x出示调档函办理相关事宜。对于受托方在我授权范围内签署的所有文件我均认可，委托期限为本人档案转移的所有手续办理完毕为止。望贵方给予方便，不胜感激。特此委托! 委托人签名：年月日个人调档模板二委托人：(姓名)，(性别)，(身份证号) 被委托人:(姓名)，(性别)，(身份证号) 由于本人工作繁忙,不能亲自办理xx-x的相关手续,特委托________作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对委

托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我均予以认可，并承担相应的法律责任。委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。委托人: 年月日个人调档模板三人才流动服务中心：本人姓名xxx，性别：x，身份证号码：xxxx，联系电话：xxxx，为20xx年xxxx大学毕业生，现需办理人事关系流动手续，并将全部档案材料(包括学籍档案和党员档案)转递至xxxxxx。由于本人事务繁忙无法亲自到贵中心办理档案转递手续，故委托xxxxx出示调档函办理相关事宜。对于受托方在我授权范围内签署的所有文件我均认可，委托期限为本人档案转移的所有手续办理完毕为止。望贵方给予方便，不胜感激。特此委托! 委托人签名：年月日