普通导管经皮介入治疗急性肺栓塞方法初探
【摘要】目的：总结用普通经皮冠状动脉成形术（P T C A）所用导管介入治疗肺栓塞的方法。方法：36 例急性肺栓塞患者经肺动脉造影后，行肺动脉内普通导管机械性碎栓、吸栓，观察处理前后的肺动脉压和症状改善情况。结果：36 例急性肺栓塞患者P T C A，均操作顺利，即刻症状明显改善，肺动脉压力从（50 ±7 ）m m H g 降至（36 ±5 ）m m H g （P ＜0101 ），未发现严重并发症。结论：用普通P T C A导管经皮介入治疗肺栓塞，只要掌握好适应症，具备熟练的导管操作经验，是安全有效的，具有广阔的应用前景。
【关键词】肺栓塞；血管成形术，经腔，经皮冠状动脉；治疗结果
Preliminary study on percutaneous interventional treatment of acute pulmonary embolism by general catheter
G A O Hang ，FU Zuo2lin ，K O N G De2gui
Chinese Journal of Cardiovascular Rehabilitation M edicine ，2007 ，16 （4 ）：386
Abstract：Objective ：To su m marize the method ofinterventionaltherapy to pulmonary em bolism （PE ）by com mon P T2C A catheter .M ethods ：The 36 patients with acute pulmonary em bolism confirmed by pulmonary arteriography wereinstantly inserted com mon P T C A catheter and guide wire ，then ，thro m b was mechanical destroyed and absorbed .The
change of pulmonary arterial pressure and sy m ptom were observed .Results ：The treatment by P T C A catheter for PEwas succeed in all 36 patients ，after treart the sym pto m of PE im proved significantly ，the pulmonary artery pressuredecreased from （50 ±7 ）m m H g to（36 ±5 ）m m H g （P＜0101 ），but the com plication of haemorrhage 、angiorrhexisand death were not appear .Conclusion ：Theinterventionaltherapy to pulmonary em bolism by com mon P T C A catheteris safe and effective .
Key words ：Pulmonary em bolism ；A ngioplasty ，translu minal，percutaneous coronary ；Therapeutic result
急性肺栓塞（PE ）发病率高，死亡率高，未经治疗的PE 死亡率为25 %，30 %，PE 已成为美国的第三位死亡原因。介入治疗可使PE 患者得到迅速有效的治疗，成为其救治的有效方法，但至今尚无公认安全有效的器械，不能被广泛应用。作者采用普通P T C A导管治疗急性肺栓塞36 例，效果满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2003 年8 月至2006 年10 月收治36 例PE患者，男16 例，女20 例，年龄28 ，67 ，平均（52±12 ）岁；合并冠心病者19 例，下肢静脉曲张13例，3 例发生于外科手术后，4 例发生于产后。行介入治疗的适应症如下（至少存在下列条件之一）：①动脉压降低，即收缩压＜90 m m H g （1 m m H g =01133kPa ）或下降＞40 m m H g ；②心源性休克，伴外周低灌注及缺氧；③超声心动图显示右室负荷增加或／和肺动脉高压；④有
溶栓禁忌症者。
1.2 方法
以Seldinger 法穿刺右侧股静脉后置入8F 动脉鞘管，经鞘管内给予肝素8 000 U ，送入泥鳅导丝至肺主动脉，沿导丝送入6F 猪尾巴导管至肺主动脉。接高压注射器，以优维显30 ml／s 流速，压力300 Pa 做肺动脉造影，了解肺动脉栓塞的部位、范围、程度，测肺动脉压。沿泥鳅导丝将8F 普通右冠P T C A导引导管送至血栓处。10 ml 注射器接导管尾端，手推造影到6 ，8 ml，再次行选择性肺动脉造影。改用50 ml 注射器接导管尾端，边推拉导管，边负压抽吸，以达捣栓、碎栓、吸栓之目的。
对移行至肺段血管的血栓，导管难以到位。沿导管送入01035″（英寸）导丝，反复推送导丝，以使血栓碎解。重复造影，无明显血栓后，经导引导管局部注射尿激酶50 ，75 万U ，保留动脉鞘管，回病房，查出、凝血有关检验，术后4 h 拔除鞘管。
1.3 统计学方法
所有计数资料采用均数±标准差（珚x ±s）表示，数据处理采用S A S 6112 版软件处理，采用配对t 检验，P ＜0105 为差异有显著性。
2 结果
36 例病例均穿刺成功，血栓定位明确，经导管、导丝捣栓、碎栓、吸栓后，肺段及肺段以上血管均成功开通，抽吸血栓多为块状、线状及长条状；未发现出血、血管破裂，死亡等严重并发症；症状明显改善，肺动脉压由治疗前（56 ±7 ）m m H g ，降至治疗后（36 ±5 ）m m H g ，（P ＜0101 ）。
3 讨论
导管介入治疗是使PE 患者迅速改善循环功能障碍的有效治疗方法，特别对难以实施溶栓和抗凝的患者，已成为首选方法［1 ，2 ］。目前PE 介入治疗的方法主要有［3 ］：经导管溶栓，经导管、导丝碎栓和除栓，肺动脉支架及球囊血管成形术等。W er2straete 等对比了导管溶栓与静脉溶栓的疗效，发现两组无显著性差异，目前单纯经导管肺动脉内局部溶栓由于疗效有限已不主张使用［4 ］。而通过导管、导丝将肺动脉血栓碎裂、松软，再通过各种导管抽吸除栓，可迅速解除肺循环的阻塞。部分血栓下移至远端肺动脉，肺动脉的血栓自溶能力较强，末梢小血栓可通过自溶使血流再通。目前临床使用的器械有［5 ］：Greenfield 和Lang 负压抽吸除栓导管、H ydorolyser 导管及改良的H ydrolyser 导管、A n2giojet 除栓导管及Oasis 导管、旋转猪尾导管、碎栓球囊导管、Arrow -Trerotola 网篮碎栓器和旋转双篮状碎栓导管，Kensey 碎栓器，A m plaz 涡轮碎栓器和涡轮网篮碎体器等，以上导管及装置因受经费及技术的限制，在我国基层医院目前难以普及。近十年随着心脏介入治疗的发展及普及，使用普通右冠P T C A导管、导丝治疗肺栓塞已成为可能。我们
使用普通右冠P T C A导管治疗36 例均获得成功，疗效显著，未出现出血、血管破裂、死亡等严重并发症。我们的体会是：（1 ）导管选用8F 右冠P T2C A导引导管，导丝选用
泥鳅导丝及01035″导丝，导引导管较造影导管腔大，易于血栓吸出，减少对血管的刺激。导管太细，吸栓困难，太粗则不易深插肺远端血管。8F 导管可深插至肺叶血管，对绝大部分血栓可行有效治疗。猪尾巴导管侧孔太小，吸栓能力极有限，亦不主张使用，但可在01035″导丝支撑下行肺动脉主干碎栓术，泥鳅导丝柔软且支撑强度大，进出肺动脉方便，尤其进入右肺动脉时，由于受解剖角度的影响，普通导丝有一定困难，需较好的导丝操控技术，而泥鳅导丝可顺利进出。对导管难以进入的远端肺动脉，以01035″导丝捣栓、碎栓较泥鳅导丝效果好；（2 ）投影体位对判断肺血栓的部位、程度、大小极其重要，对肺动脉主干病变，正位和正位+头位50°两个投影体位投照较好，可充分展开左、右肺动脉。对肺叶、肺段及以下血管，正位和左、右前斜60°三个投影体位投照，可暴露清楚；（3 ）在操作导丝时，为防止沿导管尾端血液流出，可用动脉鞘内鞘连接于导管尾端，动脉内鞘带有活瓣，即可通过导丝，又可防止血液流出。
导管、导丝通过心脏时，因机械刺激，可出现房早、房速、室早、短阵室速等心律失常，适当调整导丝及导管的角度，或重新插入，均可即刻缓解，不需做特殊处理。以01035″导丝捣栓、碎栓时操作要轻柔，避免引起肺动脉痉挛及刺破血管。肺动脉痉挛时，可经导管注射硝酸甘油100 μg 或异搏定100μg ，稍等片刻即可缓解。用普通P T C A导管经皮介入治疗肺栓塞，技术难度不大，费用低廉，效果显著，易于在基层医院开展，只要掌握好适应症，具备熟练的导管操作经验，是安全有效的。
【参考文献】
1 金倩;氯地酊联合激光治疗痤疮158例疗效观察[J];广东医学;1997年10期
2 董新亭,李卫莉,张随学;自拟粉刺消治疗痤疮126例[J];中国中医药科技;1999年06期
3 查旭山,陈修飏;寻常痤疮治疗体会[J];江西中医药;https://www.360docs.net/doc/da19191963.html,/xyfm/class/.2002年05期
4 张随学,谭正辉,孙叶梅,李梅,俞玉芳,韩峰;3003例痤疮患者特征分析与控制对策[J];中华医学美学美容杂志;https://www.360docs.net/doc/da19191963.html,/xyfm/class/.2002年06期
5 刘勇,王冬梅;痤疮的药物治疗[J];临床医药实践杂志;2003年09期
6 高宜云;痤疮从肝论治[J];中医药临床杂志;2004年03期
7 欧其平,林维山;中西医结合治疗痤疮[J];中华皮肤科杂志;2004年09期
8 陈五一;;痤疮辨治体会[J];世界中医药;https://www.360docs.net/doc/da19191963.html,/yisheng/main/index.php.2007年03期
9 雷放;中药热敷治疗痤疮有效[J];新中医;https://www.360docs.net/doc/da19191963.html,/book/main/index.php.1992年09期
10 李东华;异维生素A酸治疗痤疮[J];新医学https://www.360docs.net/doc/da19191963.html,/;1993年10期
11 黄灿奇;针刺联合中药内服外敷治疗青少年痤疮临床观察[D];南方医科大学;2011年
12 陈志彬;中医综合疗法对女性痤疮患者皮肤生理指标影响研究[D];广州中医药大学;2011年
13 陈传伟;针刺干预慢性疲劳综合征的临床及作用机理研究[D];广州中医药大学;2010年
14 Hamid Abdi;针刺对伊朗肥胖者的体重及抗热休克蛋白27、60、65、70的影响[D];北京中医药大学;https://www.360docs.net/doc/da19191963.html,/book/main/index.php.2010年
15 陈玉骐;背俞穴刺络放血治疗痤疮的临床研究[D];广州中医药大学;2009年
16 张随学;电针镇痛的脑功能磁共振初步研究[D];复旦大学;2005年
17 庞莹;痤疮的流行病学及与雄激素受体基因多态性的相关研究[D];中国医科大学;2008年
18 申鹏飞;“醒脑开窍”针刺方法治疗卒中后抑郁症基础与临床疗效及治疗机制研究[D];天津中医学院;https://www.360docs.net/doc/da19191963.html,/qikan/class/?150.html.2004年
19 姜文;针刺干预脑缺血再灌注损伤大鼠海马神经细胞[Ca～（2+）]i变化的信号传导机制的实验研究[D];天津中医学院;2005年
20 李秀玉;张随学教授治疗痤疮研究及学术思想概述[D];中国人民解放军军医进修学院;2008年
[6]佚名.高航普通导管经皮介入治疗急性肺栓塞方法初探.中医药期刊学会https://www.360docs.net/doc/da19191963.html,/neike/html/?3062.html
肺栓塞的介入治疗(完整版)
肺栓塞的介入治疗（完整版） 肺动脉血栓栓塞症（简称肺栓塞）是指血栓堵塞了肺动脉主干或分支所引起的肺循环障碍。急性肺栓塞（pulmonary embolism, PE）是我国的常见病，由于PE突发率高、易误诊和漏诊等原因，死亡率极高，在欧美等西方国家处于死因的第三位。其常用的治疗方法主要有抗凝治疗、全身溶栓治疗、经导管介入治疗和外科手术取栓等。其中经导管介入治疗的理论基础在于：远端肺小动脉的总横截面积是中心肺动脉的4倍多，外周肺血管床的容量是中心肺动脉的2倍多。介入治疗可将栓子吸出或变成碎块而使其进入远端肺动脉，从而开放中心肺动脉，迅速降低肺动脉阻力，明显增加总的肺血流，改善心肺的血液动力学状况及右室功能。 虽然自从1971年Greenfield 等报导PE病人导管血栓吸除术至今已有多年，但在临床中应用并不广泛，在国际上的文章多以单中心为主。汇总35项介入治疗的非随机研究资料表明，在纳入的594例患者中，介入治疗的临床成功率为87%。近年来多国关于肺栓塞的诊疗指南也都提到了介入治疗。其中2014年ESC急性肺栓塞诊断治疗指南指出对于有溶栓绝对禁忌症或溶栓治疗失败的高危PE病人来说，经皮导管取栓或碎解大血管的血栓可以替代手术治疗。2015年中国急性肺血栓栓塞症治疗专家共识中提出介入治疗可去除肺动脉及主要分支内的血栓，促进右心室功能恢复，改善症状和存活率。对于有溶栓绝对禁忌症的病人，介入方法可以采
用。2016年美国胸科医师学会(ACCP)公布的第10版血栓栓塞症抗栓治疗指南同样指出：导管介入治疗适应于出现低血压的急性PE病人，并同时出现下列情况之一：①出血风险高；②全身溶栓治疗失败；③在全身溶栓治疗前即可能由于休克导致死亡，并且需要有相关专家在场可行介入治疗。因此目前临床中肺栓塞介入治疗推荐的适应证是：急性（≤2周以内）、血流动力学不稳定，出现低血压和休克（高危以及病情恶化、出现血液动力学变化的中高危病人）；溶栓疗法失败或禁忌证；开胸手术禁忌或术后再发或不愿手术者。由于是有创治疗，因此禁忌症同样也需要重视，目前主要的禁忌症包括：存在活动性内脏或颅内出血；近期(2周内)有手术或内脏穿刺检查病史，特别是神经外科和眼科手术史；近期曾做过有创的心肺复苏；存在严重感染；未能控制的重症高血压；存在血管造影的禁忌证。 PE的介入治疗方法有多种，目前主要有以下5种方法： 1，抽吸导管进行血栓抽吸、血栓旋切：将导管置于肺动脉内的血栓部位，通过连接注射器人工负压抽吸或连接机械予以负压抽吸。日本报告的肺动脉内血栓抽吸术，主要使用8F的右冠状动脉导管置于肺动脉内的血栓部位，用10ml注射器负压抽吸，吸住血栓后取出导管，然后从导管推出血栓，需要反复数十次才能完成吸栓。其特点是使用常规导管，方法简单，易于普及，不足之处是所需时间长。 2，流变液压导管装置进行血栓流变溶解：其利用高速喷射盐水在肺动脉内产生涡流及文丘里效应碎栓和除栓，其典型代表为Hydrolyser导
跟着协和学?｜急性肺栓塞的诊断、评估和治疗
跟着协和学⑫｜急性肺栓塞的诊断、评估和治疗 跟着“国家队”学常见疾病诊疗 协和规培手册更贴近临床需求，更适合临床一线本期导读 急性肺栓塞是临床上仅次于急性心肌梗死和卒中的第三位常见急性心血管综合征，也是排位第三的常见致死性心血管疾病。但由于诊断意识不足，急性肺栓塞的误诊漏诊及诊治不规范等现象仍较普遍。本文将重点讲解急性肺栓塞的临床表现、严重程度评估与临床诊疗等内容。 本期作者 北京协和医院心内科徐希奇 流行病学 普通人群中急性肺栓塞年发病率约为（39～115）/10万人，并且年发病率随年龄增加明显升高。欧洲每年约有37万人死于静脉血栓栓塞症，其中34%为猝死或发病数小时内死亡，仅7%在死前得到确诊。 我国住院患者发生肺栓塞的比例约为0.1%。近15年来我国急性肺栓塞发病率有明显升高趋势，但死亡率呈下降趋势，主要有以下原因。 •临床医师对急性肺栓塞的诊断意识较过去显著提高； •计算机体层摄影（CT）肺动脉造影、肺通气灌注显像等检查显著提升了肺栓塞的诊断敏感性； •及时诊断和有效治疗改善了急性肺栓塞尤其是高危患者的预后。 临床表现 急性肺栓塞缺乏特异性的临床表现，易被漏诊或误诊。 症状 急性肺栓塞常见症状包括呼吸困难、胸痛、先兆晕厥、晕厥和/或咯血，严重者可导致心脏骤停甚至猝死。 体征 主要表现为呼吸系统和循环系统受累的体征，特别是呼吸频率增加、心率加快、血压下降及发绀等。呼吸系统受累体征包括肺部听诊
湿啰音或哮鸣音、胸腔积液等。循环系统受累可出现肝脏增大、肝颈静脉回流征阳性和下肢水肿等。 实验室检查01动脉血气分析 疑诊急性肺栓塞应尽快完善动脉血气分析，通常表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧分压差［P（A-a）O2］增大及呼吸性碱中毒。 注意：检测时应以不吸氧时测量值为参考依据。 血浆D-二聚体02 阴性预测价值很高，水平正常时，多可排除急性肺栓塞和深静脉血栓形成，主要用于中低可能性的急性肺栓塞排除诊断，不能单独用于急性肺栓塞的确诊。建议使用年龄校正的临界值代替既往“标准500 μg/L”的D-二聚体临界值。 D-二聚体阳性可直接诊断肺栓塞吗？ 答案：不能，因为肿瘤、炎症、出血、创伤、外科手术、妊娠、长期住院等也可引起D-二聚体水平升高。 03CT肺动脉造影（CTPA） 可直观判断肺动脉栓塞的程度、形态、累及的部位和范围，并且对肺及肺外其他胸部病变具有重要的诊断和鉴别诊断价值。CTPA目前已成为临床怀疑肺栓塞的首选影像检查方法。 肺通气/灌注显像04 该检查的优势是诊断亚段及以下的肺栓塞敏感性较CTPA更高，尤其适用于女性、青少年、对造影剂过敏、肾功能受损及需要长期随访的患者。一般来说，肺灌注显像正常基本能排除肺栓塞；通气/灌注不匹配提示肺栓塞可能，且准确性与CTPA相当。 急性肺栓塞严重程度评价 应对所有急性肺栓塞的严重程度进行初始危险分层，评估患者的早期死亡风险（见表1）。 初始危险分层只要存在血流动力学不稳定即为高危肺栓塞，如无则为非高危肺栓塞。此分层方法对诊断和治疗都具有非常重要意义，由此决定下一步诊疗策略。
2021年急性肺栓塞诊断和治疗(全文)
2021年急性肺栓塞诊断和治疗（全文） 摘要 急性肺栓塞发病率高，症状的不典型性容易引起误诊。诊断和危险分层决定了急性肺栓塞的治疗策略。抗凝和系统性溶栓是几十年来的主要的治疗选择，腔内介入技术越来越多地应用于急性肺栓塞的治疗中。尤其对于存在出血风险的病人，可能可以达到降低病人的总体风险，改善预后的作用。仍需要大规模高质量研究数据提供更多临床证据完善相关诊疗方案。 急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是全球第三大心血管病死亡原因。以往常常认为静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）的发病率在亚洲人群中低于西方国家。近年来随着临床医师对该疾病的重视程度日益增长、影像学技术的广泛应用，对于VTE的诊治率得到大大提高［1－2］。由于大多数急性PE病人的死亡发生在最初的数小时或数天，＜70％的死亡发生在第一个小时，因此，早期识别和诊断PE，并进行适当的干预至关重要。 1 急性PE的诊断和危险分层
1.1 急性PE的诊断急性PE的症状表现多种多样，由于缺少特异性症状，临床上容易误诊漏诊。临床表现与血管栓塞栓子的多少、发生的速度和心肺的基础状态有关，包括呼吸困难、心动过速、氧饱和度下降、胸痛、晕厥、低血压等，胸背部或胁肋部压痛可能是肺梗死的表现。轻者可以无症状，严重者发生猝死。在临床上如果有以下情况，应注意警惕PE 的发生：与肺部体征不相称、难以用基础肺部疾病解释的呼吸困难；呼吸困难但病人可以平卧；突发昏厥或休克；急性右心室负荷增加的临床表现，特别对于长期卧床、手术史等有下肢深静脉血栓形成危险因素的病人。通过整体病史和临床表现预测PE的可能性常用的量表有修正的Geneva评分和Wells评分。笔者中心常采用Wells评分进行评估。在辅助检查方面，常规胸部X线检查和心电图很难发现特异性改变。D－二聚体已是公认的PE首选的筛选检查。它具有很高的敏感度，但特异度低，肿瘤、创伤、感染、心脑血管疾病和年龄因素都可能使D－二聚体升高。其阴性结果可基本排除PE。但由于阳性预测值低，阳性结果不能确诊PE。经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）可以发现心内或肺动脉主干的栓子，并能观察到右心室负荷过重的征象。肺动脉CT血管成像（CTA）是诊断PE的金标准，其敏感度和特异度高。在肺动脉CTA中可以观察到肺动脉腔内充盈缺损或完全阻断。肺通气灌注核素扫描（V/Q）可用于不适合行CTA的病人，或当病人无法进行CTA使用便携式V/Q扫描。当怀疑有PE且无法进行肺血管检查时，双下肢静脉超声检查可能是一种辅助方法。诊断流程和检查方法的选择主要基于病人的PE临床可能性预测，见图1。
经皮肺动脉介入治疗操作技术规范
经皮肺动脉介入治疗 【适应证】 1. 急性肺栓塞主要用于血栓栓塞于肺动脉主干或其主要分支，并存在下 述情况者。 (1) 存在严重呼吸困难、低血压或休克等，且没有足够时间进行溶栓 治疗的患者。 (2) 有溶栓禁忌证。 (3) 一侧肺动脉完全堵塞，无血流灌注，考虑溶栓效果差。 (4) 溶栓治疗无效或出现并发症不能继续溶栓。 (5) 由于各种原因不能实施急诊外科肺动脉血栓清除术等。 2. 慢性肺栓塞合并血栓栓塞性肺动脉高压 (1) 血栓栓塞部位外科无法到达，不适宜手术者。 (2) 合并其他疾病无法耐受手术者。 (3) 由于各种原因不能接受外科手术者。 (4) 局限性肺动脉狭窄 (5) 肺血管炎(大动脉炎、白塞综合征等累及肺血管)。 (6) 先天性肺功脉发育不良。 (7) 肺血管外病变压迫(肿瘤、纤维性纵隔炎等)。 【禁忌证】 1. 严重肝肾功能损害及电解质紊乱者。 2. 出、凝血功能障碍者。 3. 感染性疾病尚未控制者。 4. 对造影剂过敏者。 5. 严重心力衰竭未得到控制者。 6. 因精神障碍或其他原因不能配合者。 7. 因全身其他疾病体质极度虚弱不能耐受检查者。 8. 月经期和孕期。 【术前准备】 1. 详细询问病史及常规查体。
2. 常规术前检查。 3. 告知患者和家属手术目的及可能出现的并发症，签署知情同意书。 4. 适时给予或调整抗血小板及抗凝药剂量，使INR不大于1.5。 5. 术前做造影剂过敏试验，皮肤准备，睡前酌情给予镇静药。 6. 术前4～6h禁食水。 7. 预防性应用抗生素。 8. 应用前肌内注射苯海拉明。 9. 应用Amplatz血栓消融器行肺动脉血栓消融术者，需准备-罐医用纯氮 气瓶。 【操作步骤】 1. 肺动脉血栓消融术(Amplatz血栓消融器) (1) 患者卧位，连接好多导生理记录仪，监测心电图和血压，根据 病情吸氧。将 Amplatz血栓消融器与氮气罐连接，调整氮气瓶 供给压力在30～5psi(2. 1～2. 4bar)。 (2) 常规消毒铺巾。 (3) 穿刺股静脉，经导引钢丝放置与导管型号匹配的鞘管。 (4) 将造影导管置于肺动脉，行主肺及左、右肺动脉造影，了解血栓 位置，进一步评估消融成功的可能性。 (5) 经销管送入9F/10F多用途引导管至消融的肺动脉。再次造影观察 血栓的位置。 (6) 经引导管推入普通肝素，剂量100U/kg。 (7) 体外用肝素盐水冲洗Amplatz血栓消融导管(即 ATD管)，测试其旋转 功能，将高压 (300mmHg)肝素盐水袋与ATD管灌注口连接，调节流量 伐，使冲洗液持续稳定地从ATD 管中缓慢流出，以冷却和润滑传动 轴。 (8) 沿导引管缓慢前送ATD管，直到接近而未达血栓;脚踏启动ATD管， 以l～2mm/s速度缓慢推进，每运行l～2min，间歇5s;随时造影评价 消融进程。 (9) 当血栓部分或大部分被清除，肺动脉血流已有改善，缓慢拔出ATD管; 为了增加血管开通率，减少血栓消融后的碎片所致远端肺动脉栓塞的
2022急性肺栓塞多学科团队救治中国专家共识(全文)
2022急性肺栓塞多学科团队救治中国专家共识（全文） 急性肺栓塞是静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）最严重的表现形式，在心血管死亡原因中位列第3，仅次于冠心病和卒中［1］。新近流行病学资料显示，高危急性肺栓塞患者30 d病死率达22%［2］，尽早给予较佳治疗有望改善预后。 2015年和2018年中华医学会心血管病学分会（Chinese Society of Cardiology，CSC）肺血管病学组和中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组相继推出了急性肺栓塞诊疗共识和指南［3, 4］，2019年欧洲也发布了急性肺栓塞诊疗指南更新版［5］，为肺栓塞的诊疗提供了指导建议。然而，急性肺栓塞病情复杂、治疗方法多样，早期救治涉及多个学科，亟须探索高效的团队救治新模式。2012年美国麻省总医院建立了全球第一支肺栓塞救治团队（pulmonary embolism response team，PERT）［6］。研究显示，引入PERT机制提高了肺栓塞的救治效率，促进了高级别治疗的应用，降低了大出血与死亡的风险［7, 8, 9, 10, 11］。为了推广团队救治理念、规范PERT中心建设、进一步提高我国肺栓塞的救治水平，CSC肺血管病学组、中国医师协会心血管内科医师分会肺血管疾病学组与中国肺栓塞救治团队（PERT）联盟等组织10余个相关学科的专家，总结了我国PERT建设的初步经验，并结合肺栓塞的救治现状提出了PERT建设、运行与质量提升的专家建议。本共识相关推荐主要针对急性肺栓塞最常见的表现形式肺血栓栓塞症。
急性肺栓塞的救治现状 2000年以来，在心内科、呼吸科、急诊科、影像科等多学科共同努力下，我国在肺栓塞流行病学研究、早期救治、医院内VTE防控等方面取得了长足的进步［12, 13］。2019年发表的肺栓塞与肺血管病防治协作组数据显示，我国肺栓塞患者的住院率从2007年的1.2/10万人上升至2016年的7.1/10万人，住院病死率从8.5%下降为3.9%［14］。 然而，我国急性肺栓塞的早期救治还存在诸多不足，主要表现在以下几个方面：（1）临床重视程度不够，多学科参与度不高。近期CSC肺血管病学组牵头的一项全国肺栓塞团队救治能力调查显示，我国肺栓塞救治仍以心内科、呼吸科和急诊科等为主，而介入科和心外科的参与度分别仅为54%和39%［15］。（2）重症患者救治手段单一，高级别治疗开展不足。目前我国中高危肺栓塞的治疗仍以抗凝和静脉溶栓为主，多数三级医院尚未开展导管介入、外科肺动脉切开取栓术（surgical pulmonary embolectomy，SPE）和机械循环支持等高级别治疗。（3）早期救治效率低下，缺乏有效团队协作。一方面肺栓塞的漏诊、误诊、诊断延迟、未结合危险分层选择较佳治疗、未积极寻找肺栓塞发生潜在病因等现象普遍存在，另一方面70%以上的三级医院尚未建立多学科团队协同救治的机制［15］。 PERT的建设与运行 一、PERT的核心理念
中国急性肺栓塞诊断与治疗指南 2022年
中国急性肺栓塞诊断与治疗指南 2022年 中国急性肺栓塞诊断与治疗指南是基于大量的研究和专家共识，旨 在指导医生在临床实践中准确诊断和有效治疗急性肺栓塞患者。本指 南将全面介绍急性肺栓塞的定义、流行病学、诊断与鉴别诊断、治疗 策略以及预后评估，以帮助医生提高患者的治疗质量和生活质量。 一、定义与流行病学 急性肺栓塞是由血栓或其他物质导致的肺动脉或其分支阻塞所致的 一种临床综合征。其常见原因包括深静脉血栓形成、心房颤动、肿瘤 和骨折等。目前，急性肺栓塞已成为全球范围内的一种常见疾病，且 有逐年增加的趋势。因此，对其及时准确地诊断与治疗具有重要意义。 二、诊断与鉴别诊断 急性肺栓塞的早期识别和诊断是确保患者获得及时治疗的关键。在 临床中，我们应该运用多种手段来帮助诊断，如临床评分体系、心电图、X线胸片、超声心动图以及肺动脉造影等。此外，我们还需要与 其他可能的疾病进行鉴别诊断，如肺炎、心肌梗死等。 三、治疗策略 急性肺栓塞的治疗策略应根据患者的病情和危险分层来制定，以确 保治疗的安全和有效性。对于危重患者，我们通常采用血栓溶解治疗 或机械取栓手术等紧急措施来解除肺动脉阻塞。对于非危重患者，我 们可以选择抗凝治疗、抗栓治疗或介入手术等方式。此外，在治疗过
程中，我们还应该根据患者的具体情况进行合理的支持性治疗，如氧气供给、液体管理和功能恢复等。 四、预后评估 急性肺栓塞的预后评估对指导治疗和制定随访计划具有重要意义。我们可以通过评估患者的临床特征、血管病变、心肌损伤程度以及肺动脉内皮功能等指标来预测其预后。此外，对于高危患者，我们还可以使用多种危险评分系统来评估其短期和长期的预后。 综上所述，中国急性肺栓塞诊断与治疗指南 2022年旨在提供一份权威、准确和实用的指南，以指导临床医生准确诊断和有效治疗急性肺栓塞患者。本指南将为医生提供全面的信息和建议，以确保患者获得最佳的治疗效果。我们希望通过这份指南的发布，进一步促进急性肺栓塞的研究与临床实践，提高我国急性肺栓塞患者的生活质量和长期预后。
肺栓塞介入治疗，未来十年介入领域最具价值新赛道
肺栓塞介入治疗，未来十年介入领域最具价值新赛道 血栓栓塞性疾病越来越成为全球性的重大健康问题，研究显示全球四分之一的住院死亡原因与血栓相关，前三位的心血管病死因均与血栓有关，已成为导致全球人口死亡的第一位原因。 静脉血栓栓塞症（Venous Thromboembolism, VTE）包括肺血栓栓塞症（Pulmonary Embolism, PE）和深静脉血栓形成（Deep Vein Thrombosis, DVT）。PE和DVT具有相同易患因素，95%以上的栓子起源于下肢，是VTE在不同部位、不同阶段的两种临床表现形式。静脉血栓栓塞已成为世界性的危机。全球每年诊断的病例数超过1000万，其中100万例发生在美国，70多万例发生在法国、意大利、德国、西班牙、瑞典和英国。在我国，从2007年到2016年，与VTE 相关的住院率从3.2/10万人增加到17.5/10万人。 随着人口老龄化、人们生活方式和生活习惯的改变，比如久坐和超重等问题，三分之一的美国人(超过9300万成年人)被认定为肥胖；癌症、创伤、外科手术、口服避孕药/激素疗法以及国际旅行的发病率和流行率也在增加，这将增加VTE的总体风险。据报道，至少60%的VTE病例发生在住院期间或入院后，英国和美国2019年分别花费6.4亿英镑和155亿美元用于VTE的诊断和治疗。 静脉血栓栓塞疾病中，DVT通常不致命，但PE是目前常见的三大致死性心血管疾病之一，具有高发生率、高致残率和高死亡率的特点，是呼吸系统的重症和急症。美国每年有20多万多人死于PE相关的疾病，欧洲每年有54.4万人死于相关疾病。这意味着在美国大约每6分钟就有1人死于PE，世界各地每15秒就有一人死于PE。 PE是仅次于冠心病和中风的第三大心血管死亡原因，如果不治疗
普通导管经皮介入治疗急性肺栓塞方法初探
【摘要】目的：总结用普通经皮冠状动脉成形术（P T C A）所用导管介入治疗肺栓塞的方法。方法：36 例急性肺栓塞患者经肺动脉造影后，行肺动脉内普通导管机械性碎栓、吸栓，观察处理前后的肺动脉压和症状改善情况。结果：36 例急性肺栓塞患者P T C A，均操作顺利，即刻症状明显改善，肺动脉压力从（50 ±7 ）m m H g 降至（36 ±5 ）m m H g （P ＜0101 ），未发现严重并发症。结论：用普通P T C A导管经皮介入治疗肺栓塞，只要掌握好适应症，具备熟练的导管操作经验，是安全有效的，具有广阔的应用前景。 【关键词】肺栓塞；血管成形术，经腔，经皮冠状动脉；治疗结果 Preliminary study on percutaneous interventional treatment of acute pulmonary embolism by general catheter G A O Hang ，FU Zuo2lin ，K O N G De2gui Chinese Journal of Cardiovascular Rehabilitation M edicine ，2007 ，16 （4 ）：386 Abstract：Objective ：To su m marize the method ofinterventionaltherapy to pulmonary em bolism （PE ）by com mon P T2C A catheter .M ethods ：The 36 patients with acute pulmonary em bolism confirmed by pulmonary arteriography wereinstantly inserted com mon P T C A catheter and guide wire ，then ，thro m b was mechanical destroyed and absorbed .The change of pulmonary arterial pressure and sy m ptom were observed .Results ：The treatment by P T C A catheter for PEwas succeed in all 36 patients ，after treart the sym pto m of PE im proved significantly ，the pulmonary artery pressuredecreased from （50 ±7 ）m m H g to（36 ±5 ）m m H g （P＜0101 ），but the com plication of haemorrhage 、angiorrhexisand death were not appear .Conclusion ：Theinterventionaltherapy to pulmonary em bolism by com mon P T C A catheteris safe and effective . Key words ：Pulmonary em bolism ；A ngioplasty ，translu minal，percutaneous coronary ；Therapeutic result 急性肺栓塞（PE ）发病率高，死亡率高，未经治疗的PE 死亡率为25 %，30 %，PE 已成为美国的第三位死亡原因。介入治疗可使PE 患者得到迅速有效的治疗，成为其救治的有效方法，但至今尚无公认安全有效的器械，不能被广泛应用。作者采用普通P T C A导管治疗急性肺栓塞36 例，效果满意，报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 我院2003 年8 月至2006 年10 月收治36 例PE患者，男16 例，女20 例，年龄28 ，67 ，平均（52±12 ）岁；合并冠心病者19 例，下肢静脉曲张13例，3 例发生于外科手术后，4 例发生于产后。行介入治疗的适应症如下（至少存在下列条件之一）：①动脉压降低，即收缩压＜90 m m H g （1 m m H g =01133kPa ）或下降＞40 m m H g ；②心源性休克，伴外周低灌注及缺氧；③超声心动图显示右室负荷增加或／和肺动脉高压；④有
中高危急性肺栓塞干预策略(全文)
中高危急性肺栓塞干预策略（全文） 在过去的数十年中，相对于严重心血管疾病如急性心肌梗死等的现代治疗策略，急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，PE）的治疗手段和治疗结局仍没太大改变。但这种状况正在改变，各国指南相继更新，新的治疗策略和治疗手段不断探索中。本文主要探讨多学科合作PE 治疗团队的建设，以及除了抗凝治疗以外的可能的治疗措施如介入治疗等。 一、急性肺栓塞的危险分层和严重程度评估： 1.危险分层：PE的治疗方案需根据病情严重程度而定，因此必须迅速准确地对患者进行危险度分层以制定相应的治疗策略，美国AHA指南根据是否伴有血压降低、合并右心功能障碍，将PE分为低危、中危（次大面积）和高危（大面积）对PE 进行危险分层（见表1），欧洲ESC指南进一步将中度危险因素组细分为中低危和中高危风险亚组，中高危风险组存在右心功能不全和生物标志物升高。 表1：急性肺栓塞的危险分层
程度评估：不伴休克或低血压为非高危患者，需应用有效的临床预后风险评分肺栓塞严重指数（PESI），或其简化版本sPESI（见表2），以区分中危和低危患者。 表2：原始和简化版肺栓塞严重指数（PESI）
二、建立多学科合作的肺栓塞管理团队，开辟肺栓塞治疗绿色通道 尽管病死率高，许多高危和中高危PE 患者，仍然能从传统的单独抗凝治疗中获益。 因而，应该采取积极的强化治疗措施,包括溶栓治疗,经导管介入治疗和外科栓子清除术。 就像胸痛中心的建立一样，规范化管理PE也需要建立一个多学科专家组成的团队（pulmonary embolism response teams，PERT），一个PERT的建立需要多学科医生的参与，如血管医学、急诊医学、急救护理、药学、介入心脏病学、放射科、血液科、血管外科和心胸外科等。PERT 的优势是能够对高危PE 患者及时评估各种治疗方法的风险和获益，制定
急性肺动脉栓塞患者介入治疗术中护理配合
急性肺动脉栓塞患者介入治疗术中护理配合 摘要：目的探讨急性肺动脉栓塞直接肺动脉介入治疗的护理经验。方法对21例急性肺动脉栓塞肺动脉经皮导管吸栓术、碎栓术及溶栓术进行治疗并对手术中护 理经验进行总结。结果本组21例急性肺动脉栓塞行介入治疗效果良好，患者结 景18例肺动脉完全开通，3例部分开通，术中病人出现气紧、心率慢、血压低、 心律失常等并发症都及时给予积极对症处理，病人手术顺利，抢救成功率100%。结论对肺动脉介入治疗患者进行合理有效的术中配合是肺动脉介入治疗成功的重 要保证。 关键词：急性肺动脉栓塞；肺动脉介入治疗；护理 急性肺动脉栓塞（acute pulmonary embolism，APE）是临床上常见的急危重症，是由于肺动脉或其分支被栓子堵塞而造成肺循环障碍的临床和病理生理综合 征[1]。肺栓塞疾病病情重、发展迅速，严重影响病人的生命安全，病死率均很高，需对患者进行及时治疗，从而降低其死亡率，近年来采用介入方法对肺动脉栓塞 患者进行治疗、效果较为良好，术中护理配合关系到APE 患者手术成功，介入室2016 年1—12月共行APE急诊介入治疗术21例，效果显著，现将护理配合总结 如下： 1 资料与方法 1.1一般资料 21例急性肺动脉栓塞患者中，男性12例，女性5例，年龄36—72岁，平均 年龄为（52±6．3）岁。患者出现首发症状至就诊时间为5 h～7 do所有患者均经 多层螺旋CT增强扫描后确诊为肺动脉栓塞，其具体临床表现为：咳嗽6例，胸 痛5例，呼吸困难10例，均需高枕卧位。肺动脉栓塞发生的部位为：双肺动脉 主干2例，右肺动脉主干8例，右下肺动脉5例，左肺动脉6例。血气分析结果 表明，18例平均动脉血氧分压（PO：）为（53．5±8．23）mmHg，肺动脉压（mPAP）为（35．6±5．45）mmHg。 1.2治疗方法 患者仰卧于检查台上。进行常规消毒，铺无菌巾。首先测量肺动脉压力，采 用Seldinger技术穿刺右侧股静脉，并置人7F血管鞘，将猪尾导管送到左肺动脉、右肺动脉和主肺动脉位置，进行造影处理，以对栓塞的范围、发生部位及发病程 度进行充分了解，并测平均肺动脉压力（mean pulmonary arterial pressure，mPAP）；然后将猪尾导管置于近端大块血栓处，碎解及下移近端肺动脉血栓； 再利用7F右冠指引导管进行抽栓，然后利用尿激酶50万U溶于20ml生理 盐水利用猪尾导管进行溶栓，治疗完毕后进行肺动脉造影并测量mPAP和PO2。 术中给予肝素抗凝，剂量为2000 U。术后给予皮下注射低分子肝素4000 U／12h。术后经留置导管持续滴注或间断注入尿激酶40万U／d，持续1—3 d，每2h查凝血指标，保持部分凝血活酶时间为正常的1—1．5倍，防止出血。 1.3 治疗结果本组21例急性肺动脉栓塞患者中，并发气紧、血氧饱和度低8例，立即给予6-8L/分吸氧后有6例好转、2例给予气管插管呼吸机辅助呼吸后好转，发生室颤1例，立即电除颤，应用肾上腺素、胺碘酮等积极处理后转为窦性 心律。出现血管迷走反射1例，立即静脉给予阿托品0.5mg、多巴胺5mg，加快 输液速度病人好转。21例患者术中经积极对症处理后，均顺利完成手术，无死亡
肺栓塞治疗
一、一般处理 1.高度疑诊或确诊急性PTE患者 监护：生命体征、ECG、ABG。 急性大面积PTE（血流动力学不稳定者）：入ICU。 准备溶栓治疗者：尽量避免有创检查及多次静脉穿刺。 2.高度疑诊或确诊下肢近端DVT患者 卧床2周、保持大便通畅 3.对症处理 镇静、抗焦虑、止痛、抗生素 二、急救措施 1.低氧血症：氧疗；机械通气（无创通气为主，注意血流动力学）。 2.急性肺心病合并低血压或休克： 多巴酚丁胺 3.5～10ug（kg.min） 多巴胺5～10ug（kg.min） 可与间羟胺、去甲肾上腺素、肾上腺素等联用。 三、溶栓治疗 适应证： （1）急性大面积PTE，特别是伴有血流动力学不稳定者； （2）急性次大面积PTE尚有争议； （3）急性PTE伴难治性低氧血症或严重呼吸衰竭，无循证医学证据。（4）下肢有大血栓的髂股静脉急性DVT，抗凝治疗效果不佳。 禁忌证： 绝对禁忌证、相对禁忌证 常用药物：
链激酶（SK）、尿激酶（UK）、重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）。 四、抗凝治疗 适应症 1.非大面积急性PTE和临床高度疑诊急性PTE等待诊断性检查结果时（诊断明确后继 续治疗）； 2.已确诊的急性DVT者，无抗凝治疗禁忌证。 3.确诊急性大面积PTE或DVT者，溶栓治疗后的序贯抗凝。 禁忌证： 确诊急性PTE时，多为相对禁忌证。 常用药物： 1.普通肝素 2.低分子肝素 3.华法令 口服抗凝剂治疗 一过性（可逆性）危险因素首次发生VTE 3个月 初次发病的特发性VTE 6～12个月或长期 VTE合并恶性肿瘤长期（至癌症去除） 复发性VTE 长期 具有原发危险因素首次发病VTE 12个月 至少发生过2次PTE或DVT 长期甚至终身 抗磷脂抗体阳性长期甚至终身 具有2个以上易栓危险因素长期甚至终身 CTEPH慢性栓塞性肺动脉高压长期甚至终身 深静脉血栓后综合征长期甚至终身 放置腔静脉滤器长期甚至终身 五、其他治疗 用于内科治疗效果不佳或有溶栓禁忌症的患者 1.外科治疗：肺动脉血栓清除术。 2.介入治疗：经皮导管血栓切除术、导管碎栓术、导管引导下溶栓治疗。 3.腔静脉滤器（VCF）：应慎重使用，尽可能置入可回收或临时VCF，对于多数急性DVT患者，不推荐在抗凝基础上常规应用VCF。
肺栓塞的介入治疗方法(全文)
肺栓塞的介入治疗方法（全文） 肺动脉血栓栓塞症（肺栓塞）是指内源或外源性栓子堵塞肺动脉主干或分支所引起的循环障碍临床和病理综合征，栓子包括血栓、脂肪、羊水、空气等，但90%栓子为血栓性质,多与盆腔、下肢深静脉血栓形成有关, 多见于下肢外伤、制动、骨折、手术后。下肢深静脉血栓形成隐匿,肺通气灌注扫描证实约40%合并无症状的肺栓塞，诊断检查包括血管超声、肺动脉造影、肺动脉CTA。多排螺旋CT诊断肺栓塞的灵敏度和特异度分别为87%-94%和94%-100% ,已成为诊断肺栓塞的全标准。血栓的大小、形状、数量及流入肺动脉的速度不同，临床表现多样。由于患者缺乏特异的症状体征，其误诊率、漏诊率、病死率较高，仅次于肿瘤和心肌梗死。 介入治疗肺栓塞是使急性肺栓塞患者迅速改善循坏障碍的有效治疗方法。随着介入器材、技术的发展，不同类型的导管应运而生，特别是对术后发生的重症肺栓塞临床难以实施溶栓和抗凝治疗时，介入治疗肺栓塞已成为首选方法。其安全性、有效性及减少并发症方面有舂广阔的临床应用前景。导管介入治疗的适应证：①急性大面积肺栓塞者；②血流动力学不稳者；③溶栓疗法失败或禁忌者；④经皮心肺支持禁忌或不能实施者；⑤ 开胸禁忌者或伴有极易脱落的下腔静脉血栓者。介入治疗需要有训练有素的导管实施医疗队伍。
肺栓塞的介入治疗主要包括导管局部置管溶栓术、导管血栓吸取术、导丝导管碎栓术、局部机械消散术、球囊扩张碎栓术、球囊血管成型术及支架置入术、导管碎栓和局部溶栓的联合应用。 1导管局部置管溶栓术肺动脉内局部用药特别是小剂量时可减少出血并发症,导管局部置管溶栓术是通过肺动脉造影确定堵塞的肺动脉部位，然后导管尖端置于血栓处,将尿激酶、链激酶或重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂直接注入血栓处,新鲜血栓在足量的溶栓剂作用下溶解。也有报道指出病程较长的长血栓导管置管溶栓后，也能达到血管再通。不利方面是需要通过肺动脉导管有创操作，不如外周静脉给药方法简单。 2导丝导管碎栓术是利用导丝导管将堵塞肺动脉内的血栓破碎，使肺动脉再通。血栓破碎的小血栓游离到肺动脉末梢,肺部是血栓自身溶解能力较强的脏器，如果能够保留主肺动脉或肺动脉干的血液,末梢小血栓可自溶,使血管再通。导丝首选泥鍬导丝，前端角度小,柔软且支撑强度大，便于旋转、进退和深入到肺段动脉以下水平，且省时快捷、经济，适用于不同直径的肺动脉。相关报道指出可用旋转猪尾导管进行碎栓,是由5F 猪尾导管和可弯曲的6F鞘管组成，通过旋转导管的机械运动打碎血栓，但仅限于主0市动脉干等粗大的血管。"Clot HusterAmplate取栓装置为8F导管，导管前端装有转速为 15000r/min的叶轮，由空气滑轮机驱动, 将血栓粉碎成微粒后自溶。 3导管血栓吸栓术用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓或行球囊血管成型，同时还可进行局部小剂量溶栓，适用于肺动脉主干或主要分支大面积栓塞合并存在溶栓、抗凝治疗禁忌;经溶栓或积极内科治疗无效,缺乏手术条件这。肺动脉
中国急性肺栓塞诊断与治疗指南
中国急性肺栓塞诊断与治疗指南(2015) 急性肺栓塞（PE），PE是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。其中肺血栓栓塞症(PTE)是最常见的PE类型，指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占PE的绝大多数，通常所称的PE即指PTE。深静脉血栓形成(DVT)是引起PTE的主要血栓来源，DVT 多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的临床表现，因此统称为静脉血栓栓塞症(VTE)。本指南相关推荐主要针对血栓性PE。 本指南在易患因素、危险分层、诊断治疗策略、新型口服抗凝剂、慢性血栓栓塞性肺高压等方面进行了更新，并对妊娠期和肿瘤患者PE的治疗给出正式推荐，旨在为PE的诊治提供依据和原则，帮助临床医师作出医疗决策，但在临床实践中面对每一个具体患者时，应该根据个体化原则制定诊疗措施。 为了便于读者了解诊疗措施的价值或意义，多因素权衡利弊，本指南对推荐类别的表述仍沿用国际上通常采用的方式： I类：指那些已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，推荐使用。 Ⅱ类：指那些有用／有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗。Ⅱa类：有关证据／观点倾向于有用／有效，应用这些操作或治疗是合理的。Ⅱb类：有关证据／观点尚不能充分证明有用／有效，可以考虑应用。Ⅲ类：指那些已证实和(或)一致公认无用和(或)无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。 一、流行病学 急性PE是VTE最严重的临床表现，多数情况下PE继发于DVT，PE可以没有症状，有时偶然发现才得以确诊，甚至某些PE患者的首发表现就是猝死，因而很难获得准确的PE流行病学资料，其中死前未能确诊的占59％，仅有7％的早期死亡病例在死亡前得以确诊。PE的发生风险与年龄增加相关，40岁以上人群，每增龄10岁PE增加约1倍。我国肺栓塞防治项目对1997年~2008年全国60多家三甲医院的PE患者进行了登记注册研究，在16,792,182例住院患者中共有18,206例确诊为PE，发生率为0.1%[7]。 二、易患因素
最新：急性肺栓塞---急性溶栓治疗
最新：急性肺栓塞一■急性溶栓治疗 急性肺栓塞导致肺动脉管腔阻塞，血流减少或中断，引起不同程度的血液动力学和气体交换障碍。轻者几无任何症状，重者因肺血管阻力突然增加，肺动脉压升高，压力超负荷导致右心室衰竭，是急性肺栓塞死亡的主要原因。 1 .血液动力学改变：急性肺栓塞可导致肺循环阻力增加，肺动脉压升高。肺血管床面积减少25%~30%时肺动脉平均压轻度升高；肺血管床面积减少30%~40%时肺动脉平均压可达30mmHg(1mmHg=0.133kPa)以上，右心室平均压可升高；肺血管床面积减少40%〜50%时肺动脉平均压可达40mmHg,右心室充盈压升高，心脏指数下降；肺血管床面积减少50%~70%时可出现持续性肺动脉高压；肺血管床面积减少＞85%时可导致猝死。 此外，急性肺栓塞时血栓素A2等物质释放可诱发血管收缩。解剖学阻塞和血管收缩导致肺血管阻力增加，动脉顺应性下降。 2 .右心功能改变：肺血管阻力突然增加导致右心室压力和容量增加、右心室扩张，使室壁张力增加、肌纤维拉伸，通过Frank-Star1ing机制影响了右心室的收缩性，使右心室收缩时间延长。神经体液激活引起右心室变力和变时效应。上述代偿机制与体循环血管收缩共同增加了肺动脉压力，以维持阻塞肺血管床的血流，暂时稳定体循环血压。但这种即刻的代偿程度有限，未预适应的薄壁右心室无法产生40mmHg以上的压力以抵抗增高的肺动脉阻力，最终可发生右心功能不全。右心室壁张力增加使右冠状动脉相对供血不足，同时右心室心肌氧耗增多，可导致心肌缺血，进一步加重右心功能不全。
3 .心室间相互作用：右心室收缩时间延长，室间隔在左心室舒张早期突向左侧，右束支传导阻滞可加重心室间不同步，致左心室舒张早期充盈受损，加之右心功能不全导致左心回心血量减少，使心输出量降低，造成体循环低血压和血液动力学不稳定。 4 .呼吸功能改变：急性肺栓塞时呼吸衰竭主要为血液动力学紊乱的结果。心输出量降低引起混合静脉血氧饱和度降低。此外，阻塞血管和非阻塞血管毛细血管床的通气/血流比例失调，导致低氧血症。由于右心房与左心房之间压差倒转，约1/3的患者超声可检测到经卵圆孔的右向左分流，引起严重的低氧血症，并增加反常栓塞和卒中的风险。确诊为肺栓塞出现休克或持续性低血压的血液动力学不稳定为高危患者，立即进入紧急诊断流程（图1）,一旦确诊，应迅速启动再灌注治疗。 1）临床证据表明，积极扩容不仅无益，反而有可能因过度机械牵张或反射机制抑制心肌收缩力而恶化右心功能。对心脏指数低、血压正常的急性肺栓塞患者,给予适度的液体冲击（500m1）有助于增加心输出量。 2）去甲肾上腺素通过直接正性变力性作用可改善右心室功能，同时通过刺激外周血管凝体升高体循环血压，也能改善右心室冠状动脉灌注，但应限 于低血压患者。3）多巴酚丁胺和（或）多巴胺对心脏指数低、血压正常的急性肺栓塞患者有益，但心脏指数超过生理范围可导致血流由阻塞血管向 未阻塞血管的进一步重新分配，从而加重通气/血流比失调。肾上腺素兼具去甲肾上腺素和多巴酚丁胺的优点，而无体循环扩血管效应，可能对急性
急性肺栓塞多学科团队救治中国专家共识(2022)要点
急性肺栓塞多学科团队救治中国专家共识（2022）要点 急性肺栓塞是静脉血栓栓塞症（VTE）最严重的表现形式，在心血管死亡原因中位列第3，仅次于冠心病和卒中。新近流行病学资料显示，高危急性肺栓塞患者30d病死率达22%，尽早给予最佳治疗有望改善预后。 2000年以来，在心内科、呼吸科、急诊科、影像科等多学科共同努力下，我国在肺栓塞流行病学研究、早期救治、医院内VTE防控等方面取得了长足的进步。然而，我国急性肺栓塞的早期救治还存在诸多不足，主要表现在以下几个方面：（1）临床重视程度不够，多学科参与度不高。（2）重症患者救治手段单一，高级别治疗开展不足。（3）早期救治效率低下，缺乏有效团队协作。 肺栓塞救治团队（PERT）的建设与运行 一、PERT的核心理念 为了改善严重肺栓塞（包括高危和部分中危）患者的临床结局，借鉴复杂冠心病和瓣膜病的“心脏团队”模式，在建立肺栓塞多学科快速反应团队的基础上，通过专家面对面会诊或实时线上会议等形式，为严重肺栓塞患者提供最佳的、个体化的诊疗方案。
二、PERT的学科构成 PERT可涉及急诊科、心内科、心外科、呼吸科、血液科、介入放射科、血管外科、体外循环科、放射影像科、超声科、核医学科、麻醉科、重症医学科等10余个专科。在PERT中心，应尽可能由首诊医师完成危险分层等初始评估。 三、PERT的组织架构 参与急性肺栓塞救治的学科≥3个、能常规开展静脉溶栓、具备开展经皮肺动脉内导管介入和/或外科取栓条件的二级及以上医院均可组建PERT。PERT的规模和结构可根据医院条件、学科设置、患者数量等进行调整。PERT总监建议由心内科、呼吸科或急诊科专家担任，负责PERT的日常运行管理。为了明确组织分工，建议结合具体条件成立流程制定组、临床工作组、数据与质控组、教育培训组等。 四、PERT的工作流程 1. PERT工作平台：PERT值班医师应使用专用电话号码，并实现7d、24h 值班。一旦启动PERT，应能在30min内组织相关专家参加线上讨论，讨论专家至少应包括内科专家、介入和/或心外专家。 2. PERT启动指征：PERT启动的目的包括协助诊断和治疗决策两方面。
急性肺动脉栓塞治疗策略及方案
急性肺动脉栓塞治疗策略及方案 一、急性期治疗策略 (一)合并休克或低血压肺栓塞患者(高危)：(1)高危肺栓塞患者，推荐启动静脉普通肝素抗凝 治疗不必延迟(I c)。(2)推荐溶栓治疗(I B)。(3)溶栓禁忌或失败的患者，推荐手术肺动脉栓子清除术(I c)。(4)全剂量静脉溶栓禁忌或失败的患者，应考虑经皮导管治疗作为手术肺动脉栓子清除术的替代治疗(Ⅱa c)。(二)不合并休克或低血压肺栓塞患者(中危或低危)：注射用抗凝剂和VKA联合抗凝治疗：(1)肺栓塞高度或中度临床可能性患者，诊断过程中推荐启动注射抗凝治疗，不必延迟(I c)。(2)对多数患者，推荐低分子量肝素或磺达肝癸钠为急性期注射抗凝治疗的方式(I A)。(3)推荐VKA，与注射抗凝治疗同步进行，使INR达到目标值2．5(范围2．0～3．0)(I B，表7，8)。 再灌注治疗： 1．无休克或低血压的患者，不推荐常规直接静脉溶栓治疗(ⅢB)。 2．中一高危患者，推荐严密监测，早期发现血流动力学失代偿，及时启动补救性再灌注治疗(I B)。 3．中一高危肺栓塞患者，出现血流动力学失代偿的临床迹象，应该考虑溶栓治疗(Ⅱa B)。 4．中高危患者，如预期溶栓后出血的风险高，可以考虑手术肺动脉栓子切除术(Ⅱb C)。 5．中高危患者，如预期溶栓后出血的风险高，可以考虑经皮导管介入治疗(Ⅱb B)。 早期出院和家庭治疗：急性低危肺栓塞患者，如果能够提供合适的门诊治疗和抗凝治疗，应该考虑早期出院以及持续家庭治疗(Ⅱa B)。 (三)静脉滤器的推荐：(1)急性肺栓塞患者，抗凝治疗绝对禁忌时应考虑下腔静脉滤器置人(Ⅱ a C)。(2)即使抗凝强度达到治疗水平肺栓塞仍复发时，应考虑下腔静脉滤器置入(Ⅱa c)。(3)不推荐肺栓塞患者常规使用下腔静脉滤器(ⅢA)。