产科大出血的处理策略

产科出血的大量输血策略(优质参考)

产科出血的大量输血策略输血治疗在产科急性大量失血的治疗中起到了重要作用，但仍存在诸多风险，产科医生应掌握大量输血的策略，合理、规范的进行输血治疗，避免不良事件的发生。目前由于孕产妇住院分娩和输血的可行性，产妇的死亡率已显著下降。但产科出血仍是孕产妇死亡的主要原因。输血治疗在产科急性大量失血的治疗中起到了重要作用，但仍存在诸多风险，产科医生应掌握大量输血的策略，合理、规范的进行输血治疗，避免不良事件的发生，降低子宫切除率和孕产妇死亡率。对此，陕西省人民医院王亚琴教授在西部产科高峰论坛暨围产医学新进展、危重症处理及医疗纠纷防范专题会议中为大家进行了详细的讲解，供大家学习参考。一、概述 1.大量输血定义：大量输血是指成人患者在24h内输注红细胞悬液≥18U（1U红细胞悬液为200ml全血制备，下同）或者24h内输注红细胞悬液≥0.3U/Kg。 2.大量输血背景：《产后出血预防与处理指南（2014）》主要更新包括：对产后出血相关的定义做了更新，增加了凶险性前置胎盘的概念，再次强调了第三产程处理及宫缩剂的应用，并修订了产后出血流程及增加了产科大量输血治疗方

案。二、产后出血相关的新定义 1. 产后出血定义：现与国外一致，即胎儿娩出后24h内，阴道分娩者出血量≥500ml、剖宫产分娩者出血量≥1000ml；严重产后出血是指胎儿娩出后24h内出血量≥1000ml；难产性产后出血是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术，介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。 2.增加凶险性前置胎盘的概念（PPP）：是由Chattopadhyay 等于1993年首次提出的，指附着于既往子宫下段剖宫产瘢痕处的前置胎盘，伴或不伴胎盘植入，PPP是术中发生严重产后出血及子宫切除的重要原因，也是导致孕产妇死亡的主要原因，临床处理棘手，需要高度重视。对于凶险性前置胎盘，从手术处理方面提出了三个方案：（1）保守治疗措施：包括局部缝扎、血管结扎、压迫缝合、子宫动脉栓塞等；（2）子宫切除术：如果上述保守手术治疗无效，或胎盘完全植入甚至穿透侵入膀胱，术前评估保留子宫可能性小，就应当机立断，尽早行子宫切除术；（3）对于有条件的医院，术前也可采用预防性髂内动脉球囊阻断术，以减少术中出血。三、关于积极处理第三产程

大量出血患者如何输血

大量输血方案（Massive Transfusion Protocols，MTP）是指在大出血时，按照预先制定的血液成分方案予以输血，需要妇产科医师、麻醉医师及输血科医师及血库共同努力完成输血协议。随着剖宫产率的增加，胎盘前置及植入的发生率增加，产后出血已成为围产期孕妇死亡的主要原则。当下对于大出血的病理机制研究较多，鉴于早期蛋白C及纤溶途径的激活，目前止血复苏成为新的治疗途径，即早期使用血液制品及止血药物，而不是晶体液复苏。最近，美国德克萨斯大学医学院的Luis教授等对大量输血方案在产科中的应用进行总结。研究者指出产科一旦出现大出血，应按照比例输注浓缩红细胞、新鲜冰冻血浆、冷沉淀及血小板，而无需等待实验室检查结果，文章发表在AJOG 上。既往经典的液体复苏为晶体液及浓缩红细胞，除非凝血检查提示存在凝血功能异常：血小板＜50000/mm3，纤维蛋白原＜100-150mg/dl、凝血酶原时间（PT）或激活的部分凝血活酶时间（APTT）> 延长1.5倍以上，才予以新鲜冰冻血浆、冷沉淀和血小板等制品。大出血予以输注晶体液复苏会增加血管内静水压同时冲刷血管内皮的新鲜凝血块，加重出血。同时，大量的晶体液进入第三间隙，导致脑水肿、心衰及肺水肿。腹腔内压力增高导致肾脏灌流不足甚至引起腹腔间室综合征。最近的研究表明，大出血所致的肾衰使用大量晶体液时，尤其是富含氯离子的液体复苏时易导致肾间质水肿、肾静脉闭塞从而不利于重建肾功能。目前多主张使用平衡盐溶液如乳酸林格氏液。术前控制出血时收缩压控制在80-100mmHg是可行的，可避免持续失血。但是，因为需要维持宫内胎儿的灌注，产科的允许性低血压尚待评估。新鲜冰冻血浆及血小板红细胞：新鲜冰冻血浆：血小板是以1：1：1的比例使用。一个单位的血小板可使血小板升高5000-10000/mm3，用量为1单位/10kg。 1L的新鲜冰冻血浆含有2g纤维蛋白原，一个单位的新鲜冰冻血浆可使血清纤维蛋白原含量增加10mg/dl。使用浓缩红细胞的时间为出血18分钟内，1h内予以新鲜冰冻血浆。重组人凝血活化因子VII 此药被批准用于血友病及体内存在凝血因子VIII及IX抗体者，但目前也用于旁路支架术后、创伤及产科出血，对于前面成分输血无效者，可予以此药。但此药有动脉血栓的风险，且半衰期较短，并不是出血治疗的一线用药。用药前患者需满足以下条件：血小板计数＞50000/mm3，纤维蛋白原>50-100mg/dl，温度＞32°C，pH值>7.2，钙离子浓度正常。产科的研究数据主要来自病例报告，无证据表明此药可以改善生存率，且此药价格昂贵，不推荐常规使用，可予以氨甲环酸、纤维蛋白原及凝血酶原复合物代替。纤维蛋白原大出血时纤维蛋白原最先被消耗，既往指南建议将血清纤维蛋白原浓度控制在100mg/dl以上，目前建议维持在150-200mg/d，孕妇的血清值水平常高达400-500mg/dl，因此孕期出现纤维蛋白原低值往往病情更严重。

解答大量输血 7 大问题

解答大量输血7 大问题一什么是大量输血？大量输血（massive transfusion）指24 h 内给成年人输注超过20U 红细胞；或输注血液制品超过患者自身血容量的1～1.5 倍；或1h 内输注血液制品> 50% 自身血容量。二严重创伤的输血策略是什么？ 1. 紧急同型输血：对严重创伤患者进行紧急抢救时，输血科接到紧急配血样本后，应立即进行ABO、RhD 血型鉴定和交叉配血，15～30 min 内提供第一袋（2U）同型相合性的红细胞。 2. 成人创伤患者伴大出血或有大出血风险的应首先经验性使用1:1 的血浆和红细胞悬液，需要考虑早期使用血小板。 3. 对于严重创伤合并大出血的患者，需要紧急启动MTP。早期MTP，方案一：红细胞、FFP、血小板考虑按6：4：1 输注，即相当于我国12U 红细胞：800 mL FFP：1U 血小板。方案二：红细胞、FFP、血小板考虑按1：1：1 输注，即相当于我国1 U 红细胞：100 mL FFP：1U 血小板，三者均是从200 mL 全血分离。尚无足够证据证明哪个方案更优，应根据患者临床表现及实验室检查结果及时调整血液成分的输注量。三大抢救时可以几路同时输血吗？如果可以，发生输血反应怎么判断处理？（带着这个问题，特地去请教了本院的手术室护士长和输血科科长。手术室护士长认为，在紧急抢救失血性休克时，临床最常采取的是双通路静脉输液输血通道，一条专门用来加压输血，一条快速补液、用药。输血科科长认为，只要交叉配血结果阴性，原则上是可以同时开放两条输血

通路进行快速输血的。）为避免发生输血反应时难以判断，临床可采取双静脉通路错峰输血的方法。因为连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，要用生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。也就是说，输血前后，都要用生理盐水冲管。为保证快速输血，在这一条输血管冲管时，另一条静脉通道可快速跟进输血，以争取抢救时间，尽快补充血液。四紧急抢救时，最常用的加压输血怎么做？抢救失血性休克，应建立两条以上静脉通道，用14～18 G 针头，保证通畅输血输液，有条件的医院建立中心静脉通道。加快输血方法是加压输血，加压输血应在采用专门设计的加压输血器或血泵。若没有加压输血设备可选用以下方法之一： 1. 将血压计袖带围绕血袋，然后打气使袖带充气胀起来，便可起到加压的作用。 2. 把血袋卷起来用手挤压是一种较为简便的加压方法，但血袋内的空气必须很少。五大量输血的血液加温问题如何解决？ 1. 一般输血不需加温。如输血量较大时可加温输血的肢体以消除静脉痉挛。需要加温的情况为：大量快速输血，成人大于50 mL/（kg.h）；婴儿换血；患者体内有强冷凝集素等，则可遵医嘱给血液加温。 2. 血液加温应在专用血液加温器中进行，不得在装有热水的容器中加温。加温血液必须有专人负责操作并严密观察。六大量输血，如何掌握输血速度？

产后大出血的应急预案

子宫大出血的应急预案 1、发生产后大出血时，病人应绝对卧床休息，取平卧位或头低位，以增加脑血流及氧的供应。 2、立即通知医生，使用大号留置针迅速建立静脉通道，遵医嘱给予止血剂、706代血浆及输血等。 3、给予氧气吸入，注意保暖。 4、准备好抢救车、抢救用品，积极配合抢救。如为子宫收缩乏力，及时应用缩宫素，如为软产道裂伤，及时配合缝合止血。 5、观察宫底高度，机械性刺激子宫收缩，准确记录出血量。 6、严密监测病人的血压、脉搏、呼吸、体温及神志变化，准确记录尿量、出血量、子宫收缩情况及病情变化。 7、病情较重，需转上级医院者，应与前来接诊的护士详细交接。 2018年4月

二妊高征的应急预案 1、安置单人房间，光线宜暗淡。 2、严密观察患者血压变化，注意有无先兆子痫、子痫等症状。 3、备好各种抢救用品，如发生子痫，即刻将压舌板放于两臼齿之间，防舌咬伤。 4、观察全身情况，警惕胎盘早剥、心衰、肾衰的发生。 5、按医嘱给予解痉、镇静、降压、脱水治疗，并观察疗效及药物的副作用。 6、按医嘱详细记录出入量，必要时限制水、钠的摄入。 7、勤听胎心音，注意产兆。 8、保持呼吸道通畅，必要时给氧气吸入。 9、协助产妇取左侧卧位。 10、做好心理护理。【程序】 2018年4月

三羊水栓塞的应急预案 1、若患者在破膜后突然发生呼吸困难、呛咳、烦躁不安、发绀等，应引起注意。立即通知医生。 2、取半卧位或抬高头肩部卧位。 3、加压给氧。 4、建立静脉通道，遵医嘱应用地塞米松、氨茶碱，及扩容、纠酸、升压等药物。 5、发病时若正在静滴催产素应立即停止。 6、抢救的同时应迅速通知护士长及其它在班护理人员参加抢救，成立抢救小组，参加抢救人员服从指挥，分工明确，有条不紊地进行抢救。 7、密切观察生命体征及病情变化。 8、记录抢救过程。【程序】 2018年4月

产后出血处理原则

一产后出血的定义胎儿娩出后24h内产妇的出血量超过500ml者为产后出血(postpartum hemorrhage, PPH)。产后出血是产科常见的严重并发症,是导致孕产妇死亡的主要原因之一。早期诊断和及时治疗是成功控制产后出血、降低其发病率和死亡的关键。现将产后出血的诊断和处理分别叙述如下。 1 产后出血的诊断产后出血的诊断包括出血量的估计和病因的诊断两部分。 1·1 产后出血量的估计: 分娩过程中由于阴道出血的同时伴随着宫腔内羊水的流出,往往很难判断出血和羊水的比例;另外,流出的血往往分布在手术巾、床单以及纱布上,因此出血量很难准确估计,有时估计的失血量为实际失血量的一半。正确测量产后出血量是防治产后出血的关键。 1·1·1 目测法: 根据分娩过程中的失血量、铺巾上的血液浸润程度以及消耗纱布的量等估计出血量。目测法与估计者的经验有关,有很强的主观性。估计的出血量往往比实际出血量少。 1·1·2 容积法: 用弯盘或产妇专用的接血容器收集阴道出血,并用量杯定期测量后统计出血量的方法。 1·1·3 面积法: 按事先测量过的血液浸湿面积10cm×10cm为10ml, 15cm×15cm为15ml。1·1·4 称重法: 将分娩后所用的敷料的重量减去分娩前所用的敷料重量为失血量,按血液比重1·05g换算为1ml。除了以上直接测量外,如果出血量较多,已经发生失血性休克,根据孕妇的生命体征可以判断失血量。通常妊娠期孕妇的血容量会较妊娠前增加30%~60%,如果产后出血量接近妊娠期增加的血容量,产妇仍可耐受而不发生明显的产后血容量下降。

(1)如果收缩压≤80mmHg,脉压≤25mmHg或心率≥140次/min,表示血容量不足,失血量>800ml。 (2)根据产后血红蛋白下降的幅度也可以判断产后出血量。如果孕期的血红蛋白正常,红细胞比容和血红蛋白下降30%,表示失血量>1000ml。(3)如果孕妇的尿量<25ml/h,表示失血量>2500ml。 (4)如果有条件监测中心静脉压,补充液体和血液后,孕妇的中心静脉压不升高,表示血容量不足。根据补充的液体量也可推算出失血量。 1·2 病因诊断: 产后出血多为胎盘剥离面的大量出血和/或软产道及邻近结构的损伤所致。宫缩乏力、不同程度的胎盘滞留,包括胎盘粘连及软产道裂伤是产后出血的主要原因。其中宫缩乏力约占产后出血的50%,软产道裂伤占20%,胎盘因素占5%~10%,子宫内翻是极罕见的原因。近年来, Zelop等[1]认为胎盘粘连现已超过宫缩乏力成为导致严重产后出血而必须切除子宫的最常见原因。 1·2·1 宫缩乏力: 宫缩乏力所致的出血多发生在胎盘娩出之后,表现为间歇性出血,可混有血块。触诊子宫柔软,轮廓不清,按摩子宫或注射宫缩剂后出血减少或停止。宫缩乏力常常发生在大量应用卤化物类麻醉剂、镇静剂;催产素引产或加用其他增强宫缩的药物等;巨大儿、多胎及羊水过多等引起的子宫过度扩张;多次宫腔操作史及多次妊娠分娩、疤痕子宫等造成的子宫肌层损伤;子宫先天异常;有急、慢性病史或体虚者;前置胎盘附着部位缩复不良及子宫胎盘卒中等。 1·2·2 软产道裂伤: 妊娠时软产道血管丰富而充血,分娩时若发生软产道裂伤,失血量可以很大,特别是当裂伤累及阴道上部、宫颈及子宫时,止血往往较为困难。其原因多为急产、巨大儿、产科手术及会阴组织本身弹性差。包括会阴、阴道、肛提肌的损伤、宫颈裂伤及子宫下段裂伤。软产道裂伤多在胎儿娩出后立即出现阴道流血,呈持续性,检查可见明确裂伤并有活动性出血;外阴血肿:产后未见阴道大量流血,但可有严重的会阴疼痛及突然出现的张力大、有波动感的肿物,表面皮肤颜色有变;阴道下段血肿:症状与外阴血肿相似,上段血肿可有胀痛或排便感;阔韧带血肿:常为宫颈及阴道穹隆部的深撕裂,子宫侧壁的不全裂伤等,出血多时,血液可沿腹

2.产后大出血演练脚本(具体)_

产后大出血的演练脚本 -----产后大出血的应急预案演练一、演练目的 1、为提高我科室医护人员发生产后大出血反应等突发事件时的应急处理能力 2、考验医护人员的协调能力 3、考核医护人员掌握产后出血急救流程二、演练时间及地点时间：2018年10月7日上午九点地点：广德路院区妇产一科三、演练背景及记录 1，剖宫产术后，患者子宫收缩不良，阴道流血多 2．立即告知医生，并予以子宫按摩，监测生命体征 3，遵医嘱予缩宫素等止血剂应用 4，向上级领导汇报. 5、给予保留导尿，氧气吸入，及心理护理四、演练过程地点：病房场景及过程: 旁白：10:48患者由手术室返回病房，护士甲到病床前接患者，按摩宫底，阴道出血100ml 1、护士甲：小乙快帮我通知医生，赵梅阴道出血100毫升旁白：护士甲在请求支援的同时，迅速安置患者平卧位头偏向一侧，并给予氧

气吸入、心电监护、保持患者呼吸道通畅，监测生命体征，按摩子宫，遵医嘱立即给予腹部置冰袋6小时。 2、护士乙推抢救车到病房配合急救，迅速建立第二条静脉，与此同时医生来到病房，按摩宫底，给予患者卡孕栓2mg舌下含服，嘱给予患者NS250ml+缩宫素20u静滴，通知血库为患者备悬浮红细胞2u,血浆400ml。护士甲复述医生口头医嘱，，医生确认无误后给药，护士乙做好用药记录及病情观察，医生将医嘱写在医嘱本上。 3、护士乙行心电监护，快速报告：血压110/60mmHg，脉搏：90次/分，血氧饱和度98%（吸氧气），护士甲报告患者神志清，精神差，宫底脐下一指，腹软，持续按摩子宫，阴道出血100ml. 4、护士丙于11:20由血库取血归来，医生核对、与护士甲双人核对，即刻输入悬浮红细胞2u，护士乙报告血压101/49mmHg，脉搏：91次/分，血氧饱和度98%（吸氧气），护士甲按摩子宫，宫底脐下一指，阴道出血100ml，遵嘱观察 5、12:30患者血压100/48mmHg，脉搏：90次/分，血氧饱和度98%，护士甲按摩宫底宫底脐下一指，腹软，阴道出血100ml，悬浮红细胞输入中，遵嘱观察。 6、13:45护士乙报告患者血压97/60mmHg，脉搏：81次/分，血氧饱和度98%，悬浮红细胞输入中，护士甲按摩宫底，脐下一指，患者术后至目前阴道出血共420ml，护士甲遵医嘱给予患者麦角新碱一支肌肉注射，NS250ml+缩宫素20u静滴，即刻取血细胞分析和高凝常规，再次联系悬浮红细胞2u,密切观察阴道出血情况,化验结果回报：WBC:22.77*109、N:95.3%、HGB:131g/L、PLT150*109、D-二聚体46.6mg/L纤维蛋白原浓度：2.61g/L，抗凝血酶3:73.3%，遵嘱观察，护士甲密切观察病情。 6. 14:20护士乙报告患者意识清楚，血压105/60mmHg，脉搏：66次/分，血氧饱和度98%，宫底脐下一指，腹软，阴道出血100ml,遵嘱观察。 7、16:10护士乙报告患者血压108/61mmHg，脉搏：86次/分，血氧饱和度97%术中术后阴道出血共1680ml，输入悬浮红细胞4u，冷冻血浆400ml,输液4000，尿量1800ml,遵嘱即刻取血细胞分析和高凝常规，WBC:21.56*109、N:95.4%、HGB:130g/L、PLT143*109、D-二聚体15.89mg/L纤维蛋白原浓度：2.52g/L，抗凝血酶3:74.7%，

大量出血患者如何输血

大量出血患者如何输血 Final revision by standardization team on December 10, 2020.

大量输血方案（Massive Transfusion Protocols，MTP）是指在大出血时，按照预先制定的血液成分方案予以输血，需要妇产科医师、麻醉医师及输血科医师及血库共同努力完成输血协议。随着剖宫产率的增加，胎盘前置及植入的发生率增加，产后出血已成为围产期孕妇死亡的主要原则。当下对于大出血的病理机制研究较多，鉴于早期蛋白C及纤溶途径的激活，目前止血复苏成为新的治疗途径，即早期使用血液制品及止血药物，而不是晶体液复苏。最近，美国德克萨斯大学医学院的Luis教授等对大量输血方案在产科中的应用进行总结。研究者指出产科一旦出现大出血，应按照比例输注浓缩红细胞、新鲜冰冻血浆、冷沉淀及血小板，而无需等待实验室检查结果，文章发表在AJOG上。既往经典的液体复苏为晶体液及浓缩红细胞，除非凝血检查提示存在凝血功能异常：血小板＜50000/mm3，纤维蛋白原＜100-150mg/dl、凝血酶原时间（PT）或激活的部分凝血活酶时间（APTT）> 延长1.5倍以上，才予以新鲜冰冻血浆、冷沉淀和血小板等制品。大出血予以输注晶体液复苏会增加血管内静水压同时冲刷血管内皮的新鲜凝血块，加重出血。同时，大量的晶体液进入第三间隙，导致脑水肿、心衰及肺水肿。腹腔内压力增高导致肾脏灌流不足甚至引起腹腔间室综合征。最近的研究表明，大出血所致的肾衰使用大量晶体液时，尤其是富含氯离子的液体复苏时易导致肾间质水肿、肾静脉闭塞从而不利于重建肾功能。目前多主张使用平衡盐溶液如乳酸林格氏液。术前控制出血时收缩压控制在80-100mmHg是可行的，可避免持续失血。但是，因为需要维持宫内胎儿的灌注，产科的允许性低血压尚待评估。新鲜冰冻血浆及血小板红细胞：新鲜冰冻血浆：血小板是以1：1：1的比例使用。一个单位的血小板可使血小板升高 5000-10000/mm3，用量为1单位/10kg。 1L的新鲜冰冻血浆含有2g纤维蛋白原，一个单位的新鲜冰冻血浆可使血清纤维蛋白原含量增加10mg/dl。使用浓缩红细胞的时间为出血18分钟内，1h 内予以新鲜冰冻血浆。重组人凝血活化因子 VII 此药被批准用于血友病及体内存在凝血因子VIII及IX抗体者，但目前也用于旁路支架术后、创伤及产科出血，对于前面成分输血无效者，可予以此药。但此药有动脉血栓的风险，且半衰期较短，并不是出血治疗的一线用药。用药前患者需满足以下条件：血小板计数＞50000/mm3，纤维蛋白原 >50-100mg/dl，温度＞32°C，pH值 >7.2，钙离子浓度正常。产科的研究数据主要来自病例报告，无证据表明此药可以改善生存率，且此药价格昂贵，不推荐常规使用，可予以氨甲环酸、纤维蛋白原及凝血酶原复合物代替。

产后出血处理原则

一产后出血的定义胎儿娩出后 24h内产妇的出血量超过 500ml者为产后出血(postpartum hemorrhage, PPH)。产后出血是产科常见的严重并发症,是导致孕产妇死亡的主要原因之一。早期诊断和及时治疗是成功控制产后出血、降低其发病率和死亡的关键。现将产后出血的诊断和处理分别叙述如下。 1 产后出血的诊断产后出血的诊断包括出血量的估计和病因的诊断两部分。 1·1 产后出血量的估计: 分娩过程中由于阴道出血的同时伴随着宫腔内羊水的流出,往往很难判断出血和羊水的比例;另外,流出的血往往分布在手术巾、床单以及纱布上,因此出血量很难准确估计,有时估计的失血量为实际失血量的一半。正确测量产后出血量是防治产后出血的关键。 1·1·1 目测法: 根据分娩过程中的失血量、铺巾上的血液浸润程度以及消耗纱布的量等估计出血量。目测法与估计者的经验有关,有很强的主观性。估计的出血量往往比实际出血量少。 1·1·2 容积法: 用弯盘或产妇专用的接血容器收集阴道出血,并用量杯定期测量后统计出血量的方法。 1·1·3 面积法: 按事先测量过的血液浸湿面积10cm×10cm 为10ml, 15cm×15cm 为 15ml。1·1·4 称重法: 将分娩后所用的敷料的重量减去分娩前所用的敷料重量为失血量,按血液比重1·05g 换算为 1ml。除了以上直接测量外,如果出血量较多,已经发生失血性休克,根据孕妇的生命体征可以判断失血量。通常妊娠期孕妇的血容量会较妊娠前增加 30%~60%,如果产后出血量接近妊娠期增加的血容量,产妇仍可耐受而不发生明显的产后血容量下降。 (1)如果收缩压≤80mmHg,脉压≤25mmHg 或心率≥140 次/min,表示血容量不足,失血量＞800ml。

产后出血应急预案_产后出血_产后大出血紧急预案

产后出血应急预案

产后出血应急预案评估：1.产前存在产后出血高危因素：如前置胎盘、多胎妊娠、羊水过多、胎盘早剥、有产后出血分娩史等。 2.合并胎盘残留、胎盘植入。有以下情况之一者实行一级预警： 1. 产后宫腔探查或按压宫底一次出血量≥200ml 2. 连续两次按压宫底出血量均≥100ml 3.1小时内累计出血量≥200ml 一、立即求助报告大夫二、建立两条可靠的静脉通路三、吸氧（5-6L/分）四、监测生命体征（每30分）、血常规、凝血功能、交叉配血、出血量、宫底高度五、积极寻找出血原因并处理六、与家属及产妇沟通并安慰产妇出血量超过500ml，出血还未完全得到控制者，实施二级预警：保暖、心理护理、监测产妇精神状态、皮温及色泽、监测生命体征（每30分）尿量（每小时）、休克指数、血氧饱和度、出血量、宫底高度、血常规、凝血功能、必要时查心肝肾功能积极寻找出血原因并处理及时与家属沟通签字出血量超过1000ml，出血还未完全得到控制，实施三级预案

继续心理护理及监测产妇一般情况如皮温、皮肤黏膜色泽、并注意产妇静脉充盈度。监测：心电监护、中心静脉压、出血量、及液体出入量、宫缩情况，每15分钟记录一次；实验室检查：定期复查血常规、凝血功能，必要时急查D-二聚体、3P试验、肝肾功能、乳酸脱氢酶及心肌酶。报告院领导，启动院内抢救小组。抗休克、预防DIC和感染：输液、输血、应用抗生素；关注心肺肝肾功能变化、病情变化、风险和目前处理方式等及时与家属沟通并签字。出现下列情况之一的，须实行IV级预警管理： 1、出血量超过2000ml，出血还没控制; 2、可能出现DIC; 3、病情加重，可能出现多脏器功能衰竭； 4、有生命体征改变，高度怀疑内出血者。 IV级预警的处理： 1、继续监测并记录每15分钟一次 2、实验室检查，酌情缩短复查时间报告院领导组织院内抢救小组紧急救治、启动县级抢救小组，形成核心团队，必要时请市外专家会诊协助抢救；纠正休克、DIC、关注心肺肝肾功能变化；强心、利尿、升压、抗炎治疗；病情变化、风险和目前处理方式等及时与家属沟通并签字

产科大出血麻醉科处理流程

产科大出血麻醉科处理流程 1.接到产科有大出血产妇通知 2.值班医生立即通知二线医生，并同时准备好全身麻醉药物、血管活性药物、扩容液体（晶体、胶体、白蛋白）、止血药物、抢救药品，通知检验科迅速合血5u、血浆500ml，并做好再次合血准备 3.产妇进手术室后护士立即抽血复查血常规、出凝血、肝肾功、电解质、血糖、血气分析，并建立5条通畅的静脉通道，快速输入羟乙基淀粉、复方氯化钠，根据情况决定是否泵注血管活性药物，并给予止血药物氨甲苯酸、白眉蛇毒血凝酶，相关液体在输注完毕后立即补充，同时做好生命体征监护；麻醉医师根据需开展手术签署麻醉知情同意书，有创操作知情同意书，同时确认手术同意书、病危通知书、输血同意书是否签署；确认后开始麻醉。 4.二线医生到场（接到通知后15分钟左右），值班医生汇报产妇情况，由二线医生主持麻醉工作，值班医生记录麻醉相关文书 5.血液到位（手术开始后30分钟左右），分别从2组通道输入红细胞、血浆，另外2组通道继续输入羟乙基淀粉、复方氯化钠，1组根据情况泵注血管活性药物，并在输完后迅速补充；查血结果回报，根据情况做相应处理：给予钙、止血药物、碳酸氢钠等

6.手术开始后1h复查血常规、出凝血、肝肾功、电解质、血糖、血气分析（此时补液情况估计胶体1000ml，晶体2000ml，红悬3u，血浆400ml），听诊心肺情况；评估出血量、尿量，并根据出血情况、手术开展情况、尿量、生命体征，决定是否需要再次合血，若需要立即通知检验科合血 7.手术开始后90分钟左右，复查相关检查结果回报，根据相关结果做相应处理：给予钙、止血药物、碳酸氢钠等，决定是否需要人纤维蛋白原、人凝血酶原复合物、冷沉淀、血小板 8.手术开始后120分钟左右，再次复查血常规、出凝血、肝肾功、电解质、血糖、血气分析，听诊心肺情况，评估出血量、尿量，并根据结果做相应处理，决定是否需要输注：纤维蛋白原、凝血酶原复合物、冷沉淀 9.间隔60分钟复查血常规、出凝血、肝肾功、电解质、血糖、血气分析，听诊心肺情况，评估出血量、尿量，并根据结果做相应处理，决定是否需要输注：纤维蛋白原、凝血酶原复合物、冷沉淀。至手术结束保持适当麻醉深度送ICU。

输血指南

围手术期输血共识（2014）目录术前评估术前准备围手术期输血及辅助治疗自身输血围手术期输血不良反应围手术期输血不良反应的防治围手术期输血是指在围手术期输入血液（包括自体血以及异体全血、红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆和冷沉淀等）。成分输血是依据患者病情的实际需要，输入有关的血液成分；成分输血具有疗效好、副作用小、节约血液资源以及便于保存和运输等优点。辅助治疗是指为避免或减少失血或输入异体血所使用的药物和技术。本指南不具备强制性，亦不作医学责任认定和判断的依据。一、术前评估 1、了解过去有无输血史，有输血史者应询问有无输血并发症； 2、了解有无先天性或获得性血液疾病； 3、了解有无服用影响凝血功能的药物，如阿司匹林、华法令、氯吡格雷等； 4、了解有无活动性出血或急、慢性贫血情况； 5、运用临床结构化问卷法了解患者出血史、家族史及详细用药史； 6、一般体格检查； 7、了解实验室检查结果，包括血常规、凝血功能检查、肝功能、血型鉴定(包括ABO 血型和Rh 血型)、乙肝和丙肝相关检查、梅毒抗体以及HIV 抗体等，对有出血史的患者应进行术前血小板功能评估；

8、术前重要脏器功能评估； 9、告知患者及家属输血的风险及益处。二、术前准备 1、填写《临床输血申请单》，签定《输血治疗同意书》； 2、血型鉴定和交叉配血试验； 3、停止或调整抗凝药物，可预防性给药改善凝血功能(如氨甲环酸和6-氨基乙酸等)。择期手术患者可推迟手术直至抗凝药物的效力消失； 4、既往有出血小板功能检测，并判别血小板功能减退是否因使用抗血小板药所致； 5、了解患者贫血的原因（慢性出血、缺铁、肾功能不全、炎症等），并根据病因治疗贫血，首先考虑拒绝输血的患者术前可考虑铁剂治疗，排除缺铁因素，术前可使用促红细胞生成素； 6、血液病患者术前应进行病因治疗和/或全身支持治疗，包括少量输血或成分输血、补铁、加强营养等； 7、如患者选择自体输血且条件许可时，可在术前采集自体血； 8、Rh 阴性和其他稀有血型患者术前应备好预估的需要血量。三、围手术期输血及辅助治疗 1、围手术期输血相关监测（1）失血量监测：密切观察手术失血量（如吸引器和纱布计量）；（2）重要脏器灌注或氧供监测：包括血压、心率、脉搏血氧饱和度、尿量、血红蛋白量或红细胞压积（Hct），必要时监测血气和酸碱平衡、电解质、混合静脉血氧饱和度、pHi ；（3）凝血功能监测：包括实验室诊断项目如血小板计数、PT、APTT、INR 、纤维蛋白原等，必要时应进行床旁及时凝血监测如血栓弹性图（TEG）、Sonoclot等；（4）监测原则

产后大出血患者时应急预案演练记录

产后大出血患者的应急预案演练记录演练时间年月日演练地点演练内容产后出血患者的应急演练角色设置医生A、B、C、助产士A、B、C、D、患者、旁白（组织者）演练目的模拟产后大出血的情况进行应急预案演练，查找我们在护理急救方面存在的问题，及时改进。更好地掌握产科急救技能，临床上遇到类似情况做到有条不紊，处理及时，护理到位。人员分工医生：领导组（B，当班主任及院长）、执行组（A及C等）、记录组（A）。助产士：领导组（组长）、执行组（A、B、D等）、记录组（C）。模拟情景患者XXX 女 34岁孕1产0，妊娠40周，LOA。先兆分娩入院，无阴道分娩禁忌，自然发动宫缩，产程顺利，于今晨8点自然分娩一女活婴，体重4100g，总产程6.5小时，现阴道流血多。演练记录助产士A：医生，患者流血多。医生A：评估出血量约200ml，阴道活动性出血，考虑胎盘部分剥离，手取胎盘。助产士A：胎盘胎膜手取完整。开始检查软产道。旁白：胎儿娩出后立即出血，出血发生在胎盘娩出之前，首先应积极处理第三产程。取出胎盘后，首先考虑软产道损伤。医生A：卵圆钳从12点处顺时针检查宫颈，可见3点处有一3cm裂伤，有活动性出血， 1号线间断缝合。阴道仍有淋漓出血，累计出血近500ml，子宫收缩不良，助产A马上行双手子宫按摩。医生A：立即建立两条静脉通道（NS1000ml，乳林1000ml，5%NaHCO3100ml摆台），吸氧，监测生命体征，留置导尿，备血，急查血常规及凝血四项、D-二聚体（备助产士D），经核实无误后，通知上级医师看患者（备医师C）。助产士B（打电话）：XX医生，分娩室有一产妇产后出血，请马上来看患者。旁白：产后出血是产科急诊，在我国是孕产妇主要死因！要充分体现三级查房！住院医师对复习病史、核实出血量，寻找出血病因，做好监测。助产士B（打电话）：XX医生，分娩室有一产妇产后出血至少400ml，请您马上来看患者。旁白：电话通知上级医师及可能到场的医生，至少病房主治医师和住院医师2名以上。抢救依靠团队力量。输液速度15分钟内输入1000-1500ml。（最好）温热输液38.2-40.8℃医师B到现场:请你重点介绍一下病情？医师A：患者产程顺利，无阴道助产，分娩4100g活婴。胎儿娩出后立即复方氯化钠500ml+缩宫素20u静点，聚血器测量出血量约200ml，手取胎盘后，检查胎盘胎膜完整，检查宫

大出血处理指南

大出血处理指南 1.目的严重外伤、肝移植、复杂的恶性肿瘤手术以及食管静脉曲张破裂出血等均可能导致过量失血，为向临床医师和临床输血咨询服务人员提供大量失血治疗的指导原则，依据《临床输血咨询服务管理程序》4.12.1(3)条款的要求制定本指南。 2.适用范围适用于临床医师对大出血患者的治疗，也适用于临床输血咨询服务人员为临床提供咨询服务。 3.职责 3.1临床输血管理委员会 3.1.1负责编制和完善大出血患者的治疗准则，制定紧急非同型血液输注管理规程，定期组织讨论会，对大量输血各个环节进行评估，形成共识。 3.2经治医师 3.2.1负责尽早通知输血科需要大量输血，以便让他们有时间检查库存并与采供血机构预约血液。如需要重病监护病床，应尽早安排。 3.3经治科室的科主任 3.3.1负责及早与相关科室的资深医师进行沟通，必要时请求协助对大出血患者的抢救。 3.4输血科技术人员 3.4.1接到大量出血患者的《临床输血申请单》及血标本后，尽快鉴

定供、受者血型及交叉配备试验。如ABO和RhD同型血液不能满足临床需求，执行《紧急非同型血液输注管理规程》。 4.指引要点 4.1定义大量失血是指24h内丢失1个血容量的血液或3h内失血量>50%血容量。 4.2治疗原则 4.2.1及时应用晶体液和人工合成胶体液体补充血容量。在补充血容量的同时输注少白红细胞，以维持组织灌注和氧供。 4.2.2采取一切手段尽快止血。 4.2.3正确使用血液成分，及时纠正凝血功能障碍。 4.3处理程序 4.3.1恢复循环血容量（1）留置大口径外周静脉或静脉插管，快速输液补充血容量，维持组织灌注和氧供，以防止发生低血容量休克和随之而来的多器官衰竭。必要时输注预温的晶体液或人工合成胶体液，防止低血压或少尿[<0.5ml/(kg.h)]. （2）监测中心静脉压，保持体温，重视隐匿性失血。 4.3.2止血（1）早期外科或产科治疗，介入放射学治疗，采取一切措施进行止血。（2）在保证患者身份辩认正确的前提下抽取血标本做必要的实验室检查（Hb、Hct、PT、APTT、纤维蛋白原、生化检测、血气及血库留

产科出血的大量输血策略

产科出血的大量输血策略目前由于孕产妇住院分娩和输血的可行性，产妇的死亡率已显著下降。但产科出血仍是孕产妇死亡的主要原因。输血治疗在产科急性大量失血的治疗中起到了重要作用，但仍存在诸多风险，产科医生应掌握大量输血的策略，合理、规范的进行输血治疗，避免不良事件的发生，降低子宫切除率和孕产妇死亡率。一．概述 1.大量输血定义：大量输血是指成人患者在24h内输注红细胞悬液≥18U（1U红细胞悬液为200ml全血制备，下同）或者24h内输注红细胞悬液≥0.3U/Kg。 2.大量输血背景：《产后出血预防与处理指南（2014）》主要更新包括：对产后出血相关的定义做了更新，增加了凶险性前置胎盘的概念，再次强调了第三产程处理及宫缩剂的应用，并修订了产后出血流程及增加了产科大量输血治疗方案。二. 产后出血相关的新定义 1. 产后出血定义：现与国外一致，即胎儿娩出后24h内，阴道分娩者出血量≥500m l、剖宫产分娩者出血量≥1000ml；严重产后出血是指胎儿娩出后24h内出血量≥1000ml；难产性产后出血是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术，介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。 2.增加凶险性前置胎盘的概念（PPP）：是由Chattopadhyay等于1993年首次提出的，指附着于既往子宫下段剖宫产瘢痕处的前置胎盘，伴或不伴胎盘植入，PPP是术中发生严重产后出血及子宫切除的重要原因，也是导致孕产妇死亡的主要原因，临床处理棘手，需要高度重视。对于凶险性前置胎盘，从手术处理方面提出了三个方案：（1）保守治疗措施：包括局部缝扎、血管结扎、压迫缝合、子宫动脉栓塞等；（2）子宫切除术：如果上述保守手术治疗无效，或胎盘完全植入甚至穿透侵入膀胱，术前评估保留子宫可能性小，就应当机立断，尽早行子宫切除术；（3）对于有条件的医院，术前也可采用预防性髂内动脉球囊阻断术，以减少术中出血。三. 关于积极处理第三产程 1. 坚持一个核心，预防性使用宫缩剂，首选10U宫缩素静脉滴注或肌内注射，剖宫产可考虑应用卡贝缩宫素，100ug单剂静脉使用； 2. 常规推荐延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带，胎儿娩出后1-3min钳夹脐带，怀疑胎儿窒息可立即钳夹并切断脐带； 3. 关于是否预防性子宫按摩：不推荐常规进行预防性子宫按摩来预防产后出血，但产后应触摸宫底，了解子宫收缩情况；

产后出血患者的应急预案及程序

产后出血患者的应急预案及程序【应急预案】（一）立即通知医师，吸氧，补充血容量，使用静脉留置针或选用大针头，必要时建立两条静脉通道。（二）遵医嘱静脉给予各种止血剂、新鲜血或706代血浆。如患者继续出血，出血量>1000ml,心率>120min,血压<80/50mmHg,且神志恍惚、四肢厥冷，说明患者已出现失血性休克，应尽快开放静脉输液，作腔静脉插管。（三）备好各种抢救药物及器械，如为子宫收缩乏力，及时应用宫缩剂，如为软产道裂伤，及时配合缝合止血。（四）若发生子宫破裂，配合医生迅速做好术前准备工作。（五）当班者应严密观察子宫收缩及阴道流血情况，严密观察产妇生命体征、神志及瞳孔变化，及时报告医生，采取有效措施。（六）病情稳定后，遵医嘱送回病房，与当班护士病情交接并做记录。【程序】立即通知医生→吸氧→建立静脉通道→配合抢救→保持呼吸道通畅→做好术前准备→观察病情变化→严格交班→记录抢救过程医院妇产科产后大出血应急预案有高危因素汇报主任产前评估与产前检查确定分娩方式（经阴道或剖宫产）按摩宫底，观察宫缩，判断出血量开放静脉，输液，监测血压，备血备好血源至少1.5-3单位检验中心汇报上级医师与科主任，15分钟内或出血量在750ml 内到场发现不凝血 ≥200ml ≥500ml 发现面苍、全身出冷汗血压迅速下降术中出血大于500且有上升趋势立即通知检验科配血产后观察妇产科

注： 1 启动输血绿色通道时机，由妇产科决定、签字并负责事后补办相关手续（输血费、保证金等）。 2 科室每次抢救由科主任或高年资医师任抢救小组组长，负责安排整个抢救流程和细节，包括谈话、签字、汇报、转运、记录、拿血拿化验单、催费等。 3 为保证输血安全每次输血必须开申请单、注明时间。 4 检验科原则上保证30分钟内完成输血前准备工作，以接到申请单和标本为准，并注明接到时间和发报告时间。配血过程中如有溶血、标本检验单不符合等特殊情况检验科及时联系妇产科。检验科30分钟内完成相关检查并配好血等待输血扩容吸氧心电监护两路静脉出血达到1000ml （800？）时 1000ml 之前输上血制品根据患者具体情况由上级医师或科主任汇报总值班，安排全院抢救专家组会诊。科室决定是否手术治疗。启动产后出血手术应急预案再次组织全院急救专家组协助抢救查找原因据因处理（按摩、压迫、宫腔填塞等）血常规凝血功能交叉配血继续出血补液量至少1000 继续出血保守无效继续出血麻醉科继续出血 1500ml 之前输上冷沉淀、血小板，输上冷沉淀至少需2小时，妇产科必须提前通报检验科转运要求迅速安全

大量出血的输血与输液1

大量出血的输血与输液南昌市第一医院麻醉科邓捩根给大量出血下一个定义是很困难的，能在循环系统上引起变化的出血量在成人大约需要出血1000ml以上（20ml/kg）。手术中测定出血是可能的，但在上消化道大出血，外伤性大出血时，测知出血量多不可能。本文所谓大量出血乃指出血引起休克或有陷入休克之危险而言，并就其输血，输液问题加以论述。一、出血休克疗法的变迁在第二次世界大战和以后的一些战争中以及交通事故中所发生的流血，出血性休克的研究有划时代的发展。1960年前的疗法将输血作为理想的补充疗法，并认为输血量应是出血量的1.2~1.5倍以上。然而，在1961年有关细胞外液量的概念和认识了乳酸林格液的疗效性后，才是真正的重大的发展因素。而90年代中期国内外发生了更的改变，有大量的代血浆产品的问世。此后有关出血性休克病理生理的研究，所以不仅限于循环出血，也包括末梢循环，细胞体液、组织代谢以及酸碱平衡。其间输血学的进步，不仅对血清肝炎，而是对免疫学、血液学也积累了一些新的知识，在60年后半期，有人认为：“出血就输血”的观念对机体并不一定有利，所谓白的血液即乳酸林格液及代血浆大量使用，特别是越南战争的经验等，进一步认识到维持胶体渗透压的重大性，也检讨了乳酸加林格氏液给过的害处，现在大量出血输液疗法的要点是： 1、补充循环血量； 2、改善末梢循环； 3、恢复有效的细胞外液量； 4、预防和纠正代谢性酸中毒； 5、其它。二、出血的病理生理休克的成立机理如图1所示。即循环血量减少，动脉压下降，招致末梢血量减少。对机体保持体内环境恒定，在初期则使末梢血管收缩以减少血液的灌流量，维持血压，同时，经过血管壁直接将组织液送进静脉内，增加血浆量，尽量使功能性的循环血量维持得比较正常。然而出血量再多，

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