院感监测
院感监测操作规程
一、目的：
为了预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，需定期对院内感染相关的各项目进行监测，并及时发现院内感染薄弱环节及存在问题，为采取控制感染措施提供依据。
二、内容：
根据本院实际情况，需做院感监测的项目包括空气培养，手卫生，一次性物品细菌培养，无菌物品培养，高压锅灭菌效果生物监测，物体表面细菌培养，紫外线灭菌效果监测。
三、操作规程
1、层流手术室定义
不同级别的层流手术室，其空气洁净度标准不同
1）. 百级层流手术室的标准：每立方尺空气中≥的尘粒数≤100颗（或每升空气中≤颗）。可做关节置换、器官移植、脑外科、心脏外科、眼科等手术。（本院无）
2）. 千级层流手术室的标准：每立方尺空气中≥的尘粒数≤1000颗（或每升空气中≤35颗）。本院有1间手术室，作为Ⅰ类切口无菌手术，如整形外科、胸外科肝胆胰外科等手术。
3）. 万级层流手术室的标准：每立方尺空气中≥的尘粒数≤10000颗（或每升空气中≤350颗）。本院有7间手术室，作为Ⅱ类切口，如单睑、鞍鼻等手术。
4）. 十万级层流手术室的标准：每立方尺空气中≥的尘粒数≤100000颗（或每升空气中≤3500颗）。本院有5间手术室，作为Ⅲ类切口手术。
5）. 洁净辅助用房：本院为万级和10万级。
2、洁净手术室、洁净辅助用房要求
表1. 洁净手术室的等级标准
注：本院手术室等级为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级。
表2. 洁净辅助用房的等级标准
2、层流手术室静态空气净化效果的监测：
1）设备材料：90mm培养皿，普通培养基，37℃温箱.
2)采样时间：洁净手术室房间清洁并搽拭消毒后状态，然后进行测试，室内应无工作人员。
3)监测人员要求：穿洁净服，戴口罩，手卫生。动作要轻，避免产生二次污染。
4)布点顺序：
原则：放置培养皿从总平面中最靠里的房间开始布置，依次向外，最后人员撤出。
每间房间都是从房间最靠里的点开始布置，最后布置门附近的点，然后人员撤出。
收取培养皿的顺序相反，从最外边的房间开始收，每间房间从门附近的培养皿开始收，最先布置的培养皿最后收，沉降时间略有差别。
5).布点高度：室内地面至高度的任意高度，若有固定设备、仪器、手术床等，可放置在设备上。
6).布点位置及数量：测试皿、对照皿在洁净间内均匀布置即可。
具体布点数量及位置[2]
洁净度局部千级设置9个点（●）洁净度局部万级设置7个点（●）洁净度十万级设置5个点
周围万级设置4个点（▲）周围十万级设置2个点（▲）?
▲▲▲
●●●
●●●●
●●●●●●●
●●●●
○●●●
▲▲▲
备注：千级手术室设○点为空白对照皿。操作方法：此培养皿打开后立即封盖。图上灰色区为手术床。
7).采样方法：每个培养皿布点前必须按上述表格贴上手术室的级别、位置的标签。申请单上要注明手术室的级别。采样时将平皿盖打开，扣放于平皿旁，暴露规定时间后盖上平皿及时送检。
8)培养皿暴露时间：5分钟。
9）计算方法：采样后的培养皿应立即送检。检验科在接到培养皿后及时置于37℃培养箱中培养48小时，然后直接计数培养皿上生长的菌落数。注意手术区与周边区分别计算。
10）报告方式： cfu/5min·90皿（本院采取报告每个培养皿生长细菌数而非每间手术室平均数，以准确报告感染位置）
3、未采用洁净技术净化空气的房间空气消毒效果监测：
1）采样时间：在消毒或规定的通风换气后与从事医疗活动前采样；或怀疑与医院感染暴发有关时采样。
2）采样方法：采用平板暴露法：室内面积≤30m2，设内、中、外对角线三点，内、外应距墙1m处；室内面积＞
30 m2，设四角及中央五点，四角的布点位置应距墙1m处。
将普通营养琼脂平皿（90mm）放置各采样点，采样高度为距地面；采样时将平皿盖打开，扣放于平皿旁，暴露规定时间（Ⅱ类环境暴露15min，Ⅲ、Ⅳ类环境暴露5min）后盖上平皿及时送检。
3）检测方法：将送检平皿置37℃培养箱中培养48小时，计数菌落数。若怀疑与医院感染暴发有关时，进行目标微生物的检测。
4）结果报告：按平均每皿的菌落数报cfu/皿.暴露时间
5）结果判定：Ⅱ类区域：细菌总数≤4cfu/5min·皿；Ⅲ、Ⅳ类区域：细菌总数≤4cfu/5min·皿。
4、物品和环境表面消毒效果监测
1.采样时间：在消毒处理后进行采样。
2.采样面积：被采表面＜100cm2，取全部表面、被采表面≥100 cm2，取100 cm2。
3.采样方法：用浸有含相应中和剂的无菌棉拭子1支，在表面往返均匀涂搽各5次，剪去手接触部分，将棉拭子放入装有10ml含相应中和剂的试管内送检。被采样物体包括医疗器械表面、桌面、治疗本、操作台、病员服等。
4.检测方法：将采样管在混匀器上振荡20秒或用力振打80次，用无菌吸管各吸取待检样品分别接种于2块培养皿，置37℃温箱培养48小时，计数菌落数。
5.结果计算：规则物体表面细菌总数（cfu/cm2）=平板上菌落数×稀释倍数/采样面积（cm2）；
小型物体表面的结果计算，用cfu/件表示。
6.结果判定：Ⅰ、Ⅱ类区域：细菌总数≤5cfu/ cm2；Ⅲ、Ⅳ类区域：细菌总数≤10cfu/ cm2。
5、手卫生监测
1）外科洗手：操作者先用少量清水湿润双手，然后取洗手液涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真搓揉2-6分钟→用刷手刷刷指甲缝→用洁净流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3，无菌毛巾彻底擦干→再取洗手液均匀涂于手及前臂部一遍，每只手臂约5-10ml，作用3分钟，搓搽至干。在整个手消毒过程中应保持手指朝上，让手的位置高于肘部，使水由手指流向肘部，不能倒流且应避免碰到刷手刷。用后的刷手刷应放到指定的容器中，一用一灭菌，洗手池应每日清洁。
2）卫生洗手：先用少量清水湿润双手，然后取抗菌洗手液涂抹至双手的每个部位→按六步洗手法认真洗手。
3）采样者无菌操作，受检者五指并拢，用浸有含相应中和剂的棉拭子在双手指曲面从指端到指根往返擦两次，一只手面积约30cm2，擦涂过程中应转动棉拭子，完毕后将棉拭子接触采样者的部分剪去，投入含10ml相应中和剂无菌洗脱液试管内，及时送检。
4）检验科收到样本后，转种2个营养培养皿。37℃培养箱中培养48小时，计数培养皿上生长的菌落数。
5)结果计算：细菌总数（cfu/cm2）=平板上菌落数×稀释倍数/采样面积（cm2）
6)结果判定：卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/ cm2；外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/
cm2。
6、各类器械灭菌与消毒物品监测
1）灭菌物品：在灭菌处理后，存放有效期内采样，。
采样液：
★压力蒸汽灭菌物品→用普通营养肉汤培养基。
采样方法：
★敷料类：纱布、棉球、无菌包内物品，于无菌操作下，剪取面积约1×3 cm的样品，置于肉汤培养试管中，然后放37℃温箱培养48小时，观察结果。
★注射器：取5副，在无菌操作下，被检注射器反复抽吸营养肉汤5次，将肉汤试管置于37℃温箱培养48小时，观察结果。
★导管类：无菌操作下，用无菌剪刀取被检导管1-3cm，置肉汤培养试管内送检。
★医用缝线：用无菌剪取中间缝线，或将线圈置入肉汤试管内送检。
★缝合针、针头、手术刀片等小件，各取5枚，分别投入肉汤试管中送检。
★一般器械（持物钳、手术剪、镊子等）：无菌操作下，用浸有含中和剂的肉汤棉拭子涂搽持物钳、镊子内外侧尖端，将棉拭子放入肉汤试管内送检。
★引流条：无菌操作剪取1-3cm，放入肉汤试管内送检。
2）无菌物品：主要指体温表、剪刀、开口器、舌钳、持针器等。
采样方法：（采样液用含相应中和剂的无菌生理盐水）用无菌生理盐水棉拭子涂搽后将棉拭子剪断放入试管内立即送检。各种导管、连接管，用无菌生理盐水棉拭子，深入管内壁5-8cm处涂搽，棉拭子放入试管内送检。附：卫生学标准[4]
原则：进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品必须无菌。
触粘膜的医疗用品，细菌菌落总数应≤20cfu/g或100cm2；致病性微生物不得检出。
7、使用中消毒液染菌量测定
采样时间：采取更换前使用中的消毒剂与无菌器械保存液。
采样方法：用无菌注射器吸取消毒液，加入10ml稀释液中混匀，醇类消毒剂用生理盐水稀释液即可，对于含氯、含碘消毒剂，需使用硫代硫酸钠中和剂。
结果判定：1：使用中消毒剂，消毒液染菌量≤10cfu/皿，并未检出致病菌为合格。
2：无菌器械保存液：必须无菌。
8、压力蒸汽灭菌效果监测：每月一次。
将噬热脂肪芽孢杆菌片（3M公司）制成标准生物测试包，对灭菌器的灭菌质量进行生物监测。须设阳性对照。结果判定：阳性对照经培养为阳性，测试包培养为阴性，表示灭菌效果合格。
9、紫外灯消毒及电子杀菌器消毒效果监测：
直管形低压汞石英紫外线灯消毒机理：通过产生紫外线，破坏微生物DNA,杀灭微生物。
使用方法：打开紫外灯，每次照射90分钟以上，紫外灯与被照射物体表面的距离不得超过一米。适用于物体表面的消毒。
监测: 当紫外线辐照度值≥90uW/cm2，能杀灭细菌繁殖体、真菌、病毒、芽孢等微生物。当辐照强度≤70 uW/cm2时应更换。本院采用四环牌紫外线灭菌效果检测，每月一号进行监测，并在紫外线使用记录表上做好登记。附表1：各类环境空气、物体表面、医护人员手细菌菌落总数卫生标准
附表2：常用消毒剂的中和剂
参考文献:
[1]. 医院洁净手术室部建筑技术规范（G-B50333）.中华人民共和国建设部.2002.
[2]. 刘荣辉等.洁净手术室如何进行静态空气净化效果的监测.中国医院感染规范管理.上海科学技术出版社.2009.
[3]. 手术部医院感染预防与控制技术规范.中华人民共和国卫生部医政司.2006.
学习者签名：
医院感染监测制度全
医院感染监测制度（一）院感病例监测与报告制度 根据《医院感染监测规范》要求，医院必须对住院病人进行医院感染病例监测，以及时掌握本院医院感染发病率、高发部位、高发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。 1、常规监测与报告： （1）各科临床医生要认真学习《医院感染诊断标准》，及时发现医院感染散发和爆发疫情。 （2）对医院感染散发病例，临床医生24小时内填写“医院感染病例监测表”通过医院内部网（“院感”邮箱）上报到院感科。 （3）医院检验科细菌室指定专职人员负责院感细菌监测工作。发现短期内在同类标本中多次检出同一种病原体，或在同一病区的病例中多次检出同一种病原体，或检出特殊的、重要的、多重耐药的病原体，应及时报告院感科负责人。 （4）院感科监测人员在医院内部网邮箱常规收集、保存院感病例监测资料的基础上，及时发现并向科负责人报告院感病例的相关信息。 （5）有院感暴发的迹象时，院感科指导及时进行有针对性的调查分析和正确的处置工作。 2、暴发报告： （2）检验科细菌室有关人员发现上述聚集性病例阳性结果，应及时与临床医生联系，并电话报告院感科负责人。 （3）院感科初步核实以上状况后，立即报告主管院长，并组织专家进行确认和处理。 3、暴发级别定义与报告程序： （1）一级暴发报告： 报告指标：
A、5例以上疑似医院感染暴发； B、3例以上医院感染暴发。 报告程序： A、临床科室短时间内出现临床征候群相似、怀疑有共同感染源的感染病历，或怀疑有共同感染源或感染途径的感染现象，并于2小时内报告院感科负责人。 B、院感科组织调查并证实发生以上任一情形时，立即报告主管院长，并由临床医生填写《医院感染暴发报告表》（附表1），于12小时内由院感科上报卫生局和区疾控中心。 C、卫生局接到报告后，应在24小时内逐级上报，并组织感染控制、临床救治等方面专家到现场调查。 （2）、二级暴发报告： 报告指标： A、5例以上医院感染暴发病例； B、由医院感染暴发直接导致患者死亡； C、由医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。 报告程序： A、同一级暴发； B、同上； C、同上。 （3）、三级暴发报告： 报告指标： A、10例以上医院感染暴发事件； B、发生特殊病原体或新发病原体的医院感染； C、可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染。
医院感染控制监测指标
医院感染控制监测指标 一、卫生学监测标准 1、各类环境空气、物体表面、医务人员手卫生标准 监测时间：根据不同的特殊重点部门，每1～3个月监测一次。当发生医院感染流行，高度怀疑或确定与空气、物体表面、医务人员手的污染有关时，可随时
进行监测。 2、医疗用品卫生标准 ①凡灭菌的医疗用品不得检出任何微生物，消毒的医疗用品不得检出致病微生物。 ②消毒后的内镜合格标准为：细菌总数<20cfu/件，不得检出致病微生物。 ③接触皮肤的医疗用品≤200 cfu/g或100cm2，不得检出致病微生物。 3、使用中消毒剂灭菌剂卫生标准 ①使用中的消毒剂细菌含量<100cfu/ml，不得检出致病性微生物，每季度监测一次。 ②使用中的灭菌剂不得检出任何微生物，每月监测一次。 二、紫外线消毒效果监测 日常监测：包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名。 照射强度监测：对新的和使用中的紫外灯管应进行照射强度监测，新灯管的照射强度不得低于90uw/cm2,使用中灯管不得低于70uw/cm2,照射强度监测应每半年一次 物理监测：用于紫外线灯管安置后及使用前、使用中的灯管照射强度监测，应每6个月监测一次。 参考值：照射强度不低于70μW/cm2。新购进的灯管不低于90μW/cm2。 生物监测：消毒后，照射的物品或空气中的自然菌减少90％以上；人工染菌杀灭率应达到99.9％。
三、医院感染病例监测指标 1、医院感染率≤10％。 2、医院感染漏报率≤10％。 3、无菌手术切口感率≤0.5％。 4、医疗器械消毒灭菌合格率100％ （四）压力蒸汽灭菌的监测： 化学监测应每包进行，手术包需进行中心部位的化学监测。预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B-D试验。 生物监测应每月进行，新灭菌器使用前必须先进行生物监测，合格后才能使用；对拟采用的新包装容器、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须先进行生物监测，合格后才能使用。
院感监测指标
医院感染控制监测指标 一、 卫生学监测标准 1、 各类环境空气、物体表面、医务人员手卫生标准 环 境 类 别 范围标准 标准 空气 物体表面 （cfu/cm2） 医务人员手 （cfu/cm2）Ⅰ 类 无 ≤4cfu/15min· 皿 ≤5≤5 Ⅱ 类 普通手术室、供应室无菌区、 产房、人流室 ≤4cfu/5min· 皿 ≤5≤5 Ⅲ 类 妇产科检查室、注射室、换药 室、治疗室、供应室清洁区、 急诊抢救室、化验室、各普通 病房 ≤4cfu/5min· 皿 ≤10≤10 Ⅳ 类 传染科及病房－≤15≤15 2、医疗用品卫生标准 凡灭菌的医疗用品不得检出任何微生物，消毒的医疗用品不得检出致病微生物。消毒后的内镜合格标准为：细菌总数<20cfu/镜，不得检出致病微生物。 接触皮肤的医疗用品≤200 cfu/g或100cm2，不得检出致病微生物。
3、使用中消毒剂灭菌剂卫生标准 使用中的消毒剂细菌含量≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物，每季度监测一次。 使用中的灭菌剂不得检出任何微生物，每月监测一次。 二、紫外线消毒效果监测 日常监测：包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名。 照射强度监测：对新的和使用中的紫外灯管应进行照射强度监测。新灯管的照射强度不得低于90uw/cm2,使用中灯管不得低于70uw/cm2,照射强度监测应每半年一次。 方法：开启紫外线灯5min后将指示卡置于紫外线灯下垂直距离1m处，有图案的一面朝上，照射1min，紫外线照射后观察指示卡的颜色，将其与标准色块比较，读出照射强度。 物理监测：用于紫外线灯管安置后及使用前、使用中的灯管照射强度监测，应每6个月监测一次。 参考值：照射强度不低于70μW/cm2。新购进的灯管不低于90μW/cm2。 生物监测：消毒后，照射的物品或空气中的自然菌减少90％以上；人工染菌杀灭率应达到99.9％。 三、医院感染病例监测指标 1、医院感染率≤10％。
医院感染监测制度
医院感染监测制度 （一）院感病例监测与报告制度 根据《医院感染监测规范》要求，医院必须对住院病人进行医院感染病例监测，以及时掌握本院医院感染发病率、高发部位、高发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。 1、常规监测与报告： （1）各科临床医生要认真学习《医院感染诊断标准》，及时发现医院感染散发和爆发疫情。 （2）对医院感染散发病例，临床医生24小时内填写“医院感染病例监测表”通过医院内部网（“院感”邮箱）上报到院感科。 （3）医院检验科细菌室指定专职人员负责院感细菌监测工作。发现短期内在同类标本中多次检出同一种病原体，或在同一病区的病例中多次检出同一种病原体，或检出特殊的、重要的、多重耐药的病原体，应及时报告院感科负责人。 （4）院感科监测人员在医院内部网邮箱常规收集、保存院感病例监测资料的基础上，及时发现并向科负责人报告院感病例的相关信息。 （5）有院感暴发的迹象时，院感科指导及时进行有针对性的调查分析和正确的处置工作。 2、暴发报告： （1）临床医生发现医院感染聚集性病例（同类病例3例或以上）时，应及时填写《（疑似）医院感染暴发报告表》（附表），并立即电话报告院感科（电话：88667227，夜间或节假日报告总值）。 （2）检验科细菌室有关人员发现上述聚集性病例阳性结果，应及时与临床医生联系，并电话报告院感科负责人。 （3）院感科初步核实以上状况后，立即报告主管院长，并组织专家进行确认和处理。 3、暴发级别定义与报告程序：
（1）一级暴发报告： 报告指标： A、5例以上疑似医院感染暴发； B、3例以上医院感染暴发。 报告程序： A、临床科室短时间内出现临床征候群相似、怀疑有共同感染源的感染病历，或怀疑有共同感染源或感染途径的感染现象，并于2小时内报告院感科负责人。 B、院感科组织调查并证实发生以上任一情形时，立即报告主管院长，并由临床医生填写《医院感染暴发报告表》（附表1），于12小时内由院感科上报卫生局和区疾控中心。 C、卫生局接到报告后，应在24小时内逐级上报，并组织感染控制、临床救治等方面专家到现场调查。 （2）、二级暴发报告： 报告指标： A、5例以上医院感染暴发病例； B、由医院感染暴发直接导致患者死亡； C、由医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。 报告程序： A、同一级暴发； B、同上； C、同上。 （3）、三级暴发报告： 报告指标： A、10例以上医院感染暴发事件；
院感检测指标和分级防护制度
医院感染监测部分指标 医院感染监测部分指标：医院医院感染发病率≤8％，清洁手术切口感染率≤0.5%，医院感染现患率≤10%，现患调查实查率≥96%，医疗器械清洗、消毒、灭菌合格率100%，1.手消毒效果监测：卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/ cm2外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/cm22.物体表面消毒效果监测：I、II类区域：细菌总数≤5cfu/ m3III、IV类区域：细菌总数≤5cfu/ m33.空气消毒效果监测：洁净区域：细菌总数≤4cfu/ 30min·平皿II类区域：细菌总数≤4cfu/ 15min·平皿III、IV类区域：细菌总数≤4cfu/5min·平皿4.消毒液的监测：灭菌用消毒液的菌落总数应为0cfu/ ml 皮肤粘膜消毒液菌落总数应为≤10cfu/ ml消毒用消毒液的菌落总数应为≤100cfu/ ml5.内镜的监测：消毒后内镜合格标准为：细菌总数<20cfu/镜，不能检出致病菌；灭菌后内镜合格标准为：无菌生长。6.血液透析液的监测：透析用水细菌菌落总数≤200cfu/ml透析液细菌菌落总数≤200cfu/ml，不得检出致病微生物。7.压力蒸汽灭菌效果监测：物理监测：每次化学监测：每包生物监测：每包 B—D试验：每日 分级防护管理制度 1. 根据卫生部《医院感染管理规范》及《消毒技术规范》制定以下内容： 1.1 工作人员上岗着装符合要求(工作帽、白衣，必要时戴口罩、手套、隔离裤、隔离鞋、防护镜、防护面罩)。 1.2 工作人员的发生医院感染事件以及锐器伤、化学烧伤及时报告医院感染管理办公室应立刻报告医院感染管理办公室。 1.3 在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。 ... 1. 根据卫生部《医院感染管理规范》及《消毒技术规范》制定以下内容： 1.1 工作人员上岗着装符合要求(工作帽、白衣，必要时戴口罩、手套、隔离裤、隔离鞋、防护镜、防护面罩)。 1.2 工作人员的发生医院感染事件以及锐器伤、化学烧伤及时报告医院感染管理办公室应立刻报告医院感染管理办公室。 1.3 在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。 2. 各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时应及时摘手套，严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。 3. 医院感染实行分级防护的原则
最新医院感染监测全套管理制度
最新医院感染监测全套管理制度
（一）院感病例监测与报告制度 根据《医院感染监测规范》要求，医院必须对住院病人进行医 院感染病例监测，以及时掌握本院医院感染发病率、高发部位、高 发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供 科学依据。 1、常规监测与报告： （1）各科临床医生要认真学习《医院感染诊断标准》，及时发 现医院感染散发和爆发疫情。 （2）对医院感染散发病例，临床医生24小时内填写“医院感 染病例监测表”通过医院内部网（“院感”邮箱）上报到院感科。 （3）医院检验科细菌室指定专职人员负责院感细菌监测工作。 发现短期内在同类标本中多次检出同一种病原体，或在同一病区的 病例中多次检出同一种病原体，或检出特殊的、重要的、多重耐药 的病原体，应及时报告院感科负责人。 （4）院感科监测人员在医院内部网邮箱常规收集、保存院感病 例监测资料的基础上，及时发现并向科负责人报告院感病例的相关 信息。 （5）有院感暴发的迹象时，院感科指导及时进行有针对性的调 查分析和正确的处置工作。 2、暴发报告： （1）临床医生发现医院感染聚集性病例（同类病例3例或以上）时，应及时填写《（疑似）医院感染暴发报告表》（附表），并立 即电话报告院感科（电话：88667227，夜间或节假日报告总值）。 （2）检验科细菌室有关人员发现上述聚集性病例阳性结果，应 及时与临床医生联系，并电话报告院感科负责人。 （3）院感科初步核实以上状况后，立即报告主管院长，并组织 专家进行确认和处理。
3、暴发级别定义与报告程序： （1）一级暴发报告： 报告指标： A、5例以上疑似医院感染暴发； B、3例以上医院感染暴发。 报告程序： A、临床科室短时间内出现临床征候群相似、怀疑有共同感染源的感染病历，或怀疑有共同感染源或感染途径的感染现象，并于2小时内报告院感科负责人。 B、院感科组织调查并证实发生以上任一情形时，立即报告主管院长，并由临床医生填写《医院感染暴发报告表》（附表1），于12小时内由院感科上报卫生局和区疾控中心。 C、卫生局接到报告后，应在24小时内逐级上报，并组织感染控制、临床救治等方面专家到现场调查。 （2）、二级暴发报告： 报告指标： A、5例以上医院感染暴发病例； B、由医院感染暴发直接导致患者死亡； C、由医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。 报告程序： A、同一级暴发； B、同上； C、同上。 （3）、三级暴发报告： 报告指标：
(仅供参考)院感监测项目参考值
微生物学监测正常参考值 医院感染管理的基础工作离不开医疗环境的卫生和安全,对各类环境物表进行监测是院感管理不可或缺的环节之一，为便于大家查询，特总结归纳微生物学监测相关指标的正常参考值如下： 空气监测 1、层流洁净空气监测卫生学（粒子数）标准： 洁净度5 级：相当于原100级。环境空气中大于等于0.5μm的微粒数大于350粒/m3（0.35粒/L）到小于等于3500粒/m3（3.5粒/L）；大于等于5μm的微粒数为0粒/L。 洁净度6 级：相当于原1000级。环境空气中大于等于0.5μm 的微粒数大于3500粒/m3（3.5粒/L）到小于等于35200粒/m 3（35.2粒/L）；大于等于5μm的微粒数小于等于293粒/m3（0.3 粒/L）。洁净度7级：相当于原10000级。环境空气中大于等于0.5μm 的微粒数大于35200 粒/m3（35.2粒/L）到小于等于352000粒/m3（352粒/L）；大于等于5μm 的微粒数大于293粒/m 3（0.3 粒/L）到小于等于2930粒/m 3（3粒/L）。 洁净度8 级：相当于原100000级。环境空气中大于等于0.5μm 的微粒数大于352000 粒/m3（352 粒/L）到小于等于3520000粒/m3（3520 粒/L）；大于等于5μm 的微粒数大于2930 粒/m3 （3 粒/L）到小于等于29300粒/m3（29 粒/L）。 洁净度8.5级：相当于原30万级。环境空气中大于等于0.5μm 的微粒数大于3520000 粒/m3（3520 粒/L）到小于等于11120000粒/m3（11200 粒/L）；大于等于5μm 的微粒数大于29300 粒/m3（29 粒/L）到小于等于92500粒/m3（92 粒/L）。 2、层流洁净手术室空气监测卫生学（细菌数）标准：
2015年版医院感染管理质量控制指标
2015 年版医院感染管理质量控制指标 在数据收集统计及上报中如何使用2015 年版医院 感染管理质量控制指标臧金成河南省洛阳市中心医院 编者按2015 年国家卫计委发布13 项医院感染管理质量控制指标，不少老师在数据收集统计中仍存在一定的困惑，作者根据一直以来的监测和小小经验，为大家简单梳理和解 读一下这些指标的使用方法，抛砖引玉，希望老师们也多多 提出宝贵意见，大家一起持续改进。再次说明，这仅仅 是一篇来自基层入门者的简单解读哦，多有不足，欢迎斧正。 1 医院感染发病（例次）率定义：医院感染新发病例是 指观察期间发生的医院感染病例，即观察开始时没有发生医院感染，观察开始后直至结束时发生的医院感染病例，包括观察开始时已发生医院感染，在观察期间又发生新的医院感 染的病例。医院感染发病（例次）率是指住院患者中发生医 院感染新发病例（例次）的比例。计算公式：意义：反映医院感染总体发病情况。一般指月发病（例次）率和年 发病（例次）率。解读一）数据上报分为两个类， 感染率和感染例次率，具体可由数据收集机构进行，建议两 者都统计，以便当两者出现较大差距时候，检验数据及统计 方法的可靠性。二）要进行月发病（例次）率和年发 病（例次）率。便于统计分析。三）同时要进行临床
科室的医院感染发病（例次）率的收集统计，进行横向和纵 向的分析。 2 医院感染现患（例次）率定义：确定 时段或时点住院患者中，医院感染患者（例次）数占同期住 院患者总数的比例。计算公式：意义：反映确定 时段或时点医院感染实际发生情况，为准确掌握医院感染现 状，判断变化趋势，采取针对性干预措施及干预效果评价提 供基础。解读数据统计同样分为两个类，现患率和 现患（例次）率，但囿于信息化软件和人力因素，建议此数 据收集上报每年一次，已经实现信息化化的地区可随时查 看。3 医院感染病例漏报率定义：应当报告而未报 告的医院感染病例数占同期应报告医院感染病例总数的比 例。计算公式：意义：反映医疗机构对医院感染 病例报告情况及医院感染监测、管理情况。解读可 能需要区分迟报和漏报，有的地区将两者等同视之，并非不可，只是过于严苛，因需要设定两个时间点，如48 小时内未上报视为迟报，超过48 小时但未超过72小时视为漏报， 这只是一个设定，数据收集者可根据医院情况自行设定，但在信息化软件没有设定的情况下，准确的漏报统计很难做 到，建议考虑不同的抽样调查方法，获得较多数量的样本进感染发现率定义：多重耐药菌主要包括：耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE ）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 行统计分析，可以得出基本接近的结果。 4 多重耐药菌
2017院感监测计划
2017年医院感染监测计划 为加强医院感染管理，给患者提供一个安全的就医条件有效控制医院感染的发生，根据《消毒管理办法》、《医院感染管理办法》的有关规定，按照《消毒技术规范》并结合本院工作实际，制定2017年院感监测工作计划。 一、监测内容与项目 （一）医院感染监测管理 1?医院感染病例发现、登记报告的监控管理。 2?加强医务人员对医院感染防控相关知识培训和督查执行。 3?病历监测 ⑴开展前瞻性监测 定期下病区对重点病人整个治疗过程的随访，密切观察院内感染发生情况。 ⑵回顾性调查 每月初对上个月死亡病例或住院日期大于20天的病例进行查阅，防止漏报。 （二）消毒灭菌效果监测 :L?使用中消毒液（产房、产科治疗室、妇产科门诊人流室、 五官科、口腔科、外科换药室等）;监测项目:污染菌量及有效浓度。 2?凡接触完整皮肤、粘膜医疗用品应进行消毒。消毒后 的各种物品应每季度进行检测,细菌总数不高T 20cfu/g,不得 检岀致病微生物。凡进入人体组织、器官或接触破损皮肤、破损粘膜的医疗用品必须灭菌。灭菌后的各种物品应每个月进行检测,不得检出
任何致病微生物。 3 ?紫外线灯:紫外线辐射强度。 （三）环境卫生学监测 1?空气监测（手术室、产房、产科治疗室、妇产科门诊人流室、外科换药室、内科治疗室、急诊抢救室、换药室、门诊注射室等。监测项目:细菌菌落总数。 2?物体表而（手术室、供应室工作台、产科产床、妇产科 治疗室工作台、外科换药室工作台、内科治疗室工作台、急诊抢救床、换药室工作台、门诊注射室工作台等。监测项目: 细菌菌落总数及致病菌（沙门氏菌）。 3.医护人员手微生物污染监测。 （四）于卫生监测 通过对各科室的乎卫生用品领取量、乎卫生依从率、T 卫生依从性正确率、手卫生知识知晓率来对于?卫生进行评价。 （五）细菌耐药性监测 1?常规药敏结果监测。 2?耐药流行病学分析。 （六）侵袭性操作监测 重点关注留置各种管道、于术后患者等易感的重点人群。 严格执行无菌技术操作规程。医务人员实施手术、注射、插管 及其他侵入性诊疗操作技术时，应当严格遵守无菌技术操作规 程和手卫生规范，避免因医务人员行为不规范导致患者发生感染，院感专职人员不定时到外科查看换药、侵袭性穿刺过程中 无菌技术执行情况。院感专职人员定期查阅病历,了解患者是
医院感染综合监测方案
医院感染全面综合性监测方案 一、监测目的 1、了解全院医院感染发病情况和医院感染相关信息。 2、为医院的感染预防工作提供思路。 3、评价预防控制效果，有效降低医院感染率。 二、监测对象 2016年全部住院病人。全院7个临床科室，所有医院的医务人员、后勤人员、食堂人员、保洁人员，不包括患者家属及外来的临时访问人员。 三、监测方法 全面综合性监测，是对全院所有病人的医院感染及其相关因素进行综合性监测。 四、监测实施 1.采取主动监测方式，由病房的医护人员去发现和报告医院感染病例及相关事件。临床医生及时将诊断为医院感染的病例填写《医院感染病例报告卡》报医院感染管理科，由医院感染专职人员进行核实确认。 2.感染部位的确定参照卫生部（医发[2001]2号）医院感染诊断标准（试行） 3.以查阅病历和临床调查患者相结合的方式调查感染病例，重点查阅各种病人的病历和护理记录，注意其是否有医院感染的指征如发
热、WBC增多、使用抗菌素菌药物等，各种病原学、影像学如CT扫描、X线、超声波以及血清学、组织病理学检查等均可作为诊断医院感染的参考依据；必要时检查病人以确定是否存在感染。不清楚的病历可以和管床医生进行沟通，必要时可进行科室讨论。 五、监测相关定义 1.诊断标准：《医院感染诊断标准》（卫生部2001年） 2.医院感染监测：是指长期地、系统地、连续地观察、收集和分析医院感染在一定的人群中的发生和分布及影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关单位和个人,为医院感染的预防控制和宏观管理提供科学依据。 六、监测数据统计 1.某一时期医院感染发生率（我院的小于8%） 医院感染发生率（%）=医院感染病例数/医院出院病例数×100% 医院感染例次发生率（%）=医院感染例次病例数/医院出院病例数×100% 2.某一时期医院感染部位构成 3. 医院感染高危科室分布及原因（某一个时期科室的感染率） 科室感染发生率（%）=科室感染病例数/科室出院病例数×100% 4.危险因素分析 5.统计本月或本季度的药敏送检率，不同种类病原菌的构成比。 6. 数据的整理、分析、比较及反馈 （1）专人负责，每日填写，避免遗漏，及时整理完善数据。
医院感染控制质量监测指标
第六节医院感染控制质量监测指标 一、解读 根据卫生部《医院感染监测规范（ＷＳ/Ｔ 312-2009）》，将针对高危人群、高发部位、重点环节的目标性监测，列入对医院感染监控的评价指标，重点是三级医院和规模较大的二级医院（病床数在500张以上），旨在提高医院感染控制工作的内涵质量，为推动持续改进提供方向与目标。 医院感染控制质量改进：是以特定对象的结果指标（即使用呼吸机、导管、导尿管三项器械所致感染的结果指标）为重点，同时以手术风险评估的指数来评价不同的风险指数手术发生感染的情况。 按每季、每年，统计医院感染的基本监测指标，了解医院感染的基本情况。 【监测指标】 （一）呼吸机相关肺炎发病率（‰） 指标名称：呼吸机相关肺炎发病率（‰） 对象选择：全院所有ＩＣＵ中使用呼吸机的患者。 指标类型：过程指标。 指标改善：比率下降。 设置理由：呼吸机相关肺炎是机械通气一个频繁发生的并发症。呼吸机相关肺炎明显增加患者的病死率和医疗资源的消耗。呼吸机相关肺炎的发生率差异极大，很大程度上反映所在科室的医疗和护理质量。 呼吸机相关肺炎定义：感染前48小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染
的全身及呼吸道感染症状，并有胸部Ｘ线症状及实验室依据。 分子：单位时间一定范围内呼吸机相关肺炎的例数。 分母：单位时间一定范围内所有患者使用呼吸机的总日数。 计算公式： 呼吸机相关肺炎的例数呼吸机相关肺炎发病率（‰）=---------------------------×1000 所有患者使用呼吸机的总日数（二）留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰） 指标名称：留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）。 对象选择：全院所有ＩＣＵ或使用导尿管较多的科室使用留置导尿管的患者。 指标类型：结果指标。 指标改善：比率下降。 设置理由： 由留置导尿管所导致的泌尿系感染是最常见的院内感染之一，但经常会被忽视。注意无菌操作和尽早拔除不需要的导尿管是降低发病率的主要措施。 留置导尿管相关泌尿系感染的定义：留置导尿管相关泌尿系感染主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。 临床诊断：患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热，并且尿检白细胞男性≥5个/高倍视野，女性≥10个/高倍视野，留置导尿管者应当结合尿培养（引自：外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）卫办医政发〔2010〕187号）。 分子：单位时间一定范围内使用导尿管患者中的泌尿系感染人数。
修院感监测指标标准
院感监测指标标准 一、医院感染病例监测指标 1、医院感染发病率：100张病床以下医院感染发病率低于7%，一类切口手术部位感染率应分别低于1%； 100—500张病床医院感染发病率低于8%，一类切口手术部位感染率应分别低于0.5%； 500张病床以上医院感染发病率低于10%，一类切口手术部位感染率应分别低于0.5%。（我院800张病床） 2、医院感染漏报率≤20％。 3、医院感染现患率≤10%，现患调查实查率≥96%，（现患率调查，每年一次）。 二、医疗器材（医疗用品） 1、高度危险性医疗器材（进入人体无菌组织、器官、脉管系统，或有无菌体液从中流过的物品或接触破损皮肤、破损黏膜的物品，一旦被微生物污染，具有极高感染风险，如手术器械、穿刺针、腹腔镜、活检钳、心脏导管、植入物等）应无菌。 2、中度危险性医疗器材（与完整黏膜相接触，而不进入人体无菌组织、器官和血流，也不接触破损皮肤、破损黏膜的物品，如胃肠道内镜、气管镜、喉镜、肛表、口表、呼吸机管道、麻醉机管道、压舌板、肛门直肠压力测量导管等）的菌落总数应≤20cfu/件（cfu/g 或cfu/100cm2），不得检出致病性微生物。 3、低度危险性医疗器材（与完整皮肤接触而不与黏膜接触的器材，如听诊器、血压计袖带等；病床围栏、床面以及床头柜、被褥疮；墙面、地面、痰盂（杯）和便器等）
的菌落总数应≤200cfu/件（cfu/g 或cfu/100cm2），不得检出致病性微生物。 三、消毒剂 1、灭菌用消毒液的菌落总数应为0cfu/mL；皮肤黏膜消毒液的菌落总数应符合相应标准要求；其他使用中消毒液的菌落总数应≤100cfu/mL，不得检出致病性微生物。 2、使用中消毒液的有效浓度应符合使用要求；连续使用的消毒液每天使用前应进行有效浓度的监测。含氯消毒液应现用现配，使用时限≤24h。 3、微生物监测：消毒剂每季度一次，灭菌剂每月一次。 4。、化学监测：含氯消毒剂每日监测一次，戊二醛每次使用前监测。 四、医务人员手卫生、各类环境空气及物体表面 1、医务人员手卫生 卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应≤10 CFU/c㎡； 外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5CFU/c㎡； 2、空气 ①Ⅰ类环（洁净手术室和其他洁净场所）：，空气中的细菌菌落总数应遵循GB 50333-2002《医院洁净手术部建筑技术规范》中洁净手术室的等级标准。 ②Ⅱ类环境：（非洁净手术部（室）；产房；导管室；血液病病区、烧伤病区等保护性隔离病区；重症监护病区；新生儿室等）空气中细菌菌落总数≤4CFU/（15mni·直径9㎝平皿） ③Ⅲ、Ⅳ类环境：普通病区及其检查、治疗（注射、换药等）空气中细菌菌落总数≤4CFU/（5mni．直径9㎝平皿）
医院感染监测指标
医院感染发病率 医院感染（例次）发病率= 观察期间危险人群人数 （例次）数同期新发医院感染病例×100% （式1） 观察期间危险人群人数以同期出院人数替代。 二、手术部位感染监测
一、全院月季年各科手术量、Ⅰ类手术量、Ⅱ类手术量、Ⅲ类手术量 二、Ⅰ类手术感染例数、Ⅱ类手术感染例数、Ⅲ类手术感染例数 1 手术部位感染发病率 手术部位感染发病率=者数指定时间内某种手术患者的手术部位感染数指定时间内某种手术患×100% （式1） 2 不同危险指数手术部位感染发病率 某危险指数手术感染发病率=者的手术数 指定手术某危险指数患者的手术部位感染数指定手术该危险指数患×100%（式2） 3 外科医师感染发病专率 外科医师感染发病专率 某外科医师感染发病专率=手术病例数 某医师在某时期进行的部位感染病例数该医师在该时期的手术×100%（式3） 不同危险指数等级的外科医师感染发病专率 某医师不同危险指数感染发病专率= 级患者手术例数某医师不同危险指数等例数级患者的手术部位感染该医师不同危险指数等×100% （式4） 平均危险指数 平均危险指数=手术例数总和手术例数危险指数等级∑?) ( （式5） 4 医师调正感染发病专率 医师调正感染发病专率=等级某医师的平均危险指数某医师的感染专率 （式6） 三、ICU 医院感染监测
一、各科室尿道插管数、呼吸机使用数、血管导管相关使用数 二、泌尿道插管相关泌尿道感染数、血管导管相关血流感染数、呼吸机相关肺炎感染数 1 病例感染发病率和患者日感染发病率 病例（例次）感染发病率=处在危险中的患者数 数例次感染患者)(×100% （式1） 患者（例次）日感染发病率=患者总住院日数 数例次感染患者)(×1000‰ （式2） 2 器械使用率及其相关感染发病率 器械使用率 尿道插管使用率=患者总住院日数尿道插管患者日数×100% （式3） 中心静脉插管使用率= 患者总住院日数中心静脉插管日数×100% （式4） 呼吸机使用率=患者总住院日数 使用呼吸机日数×100% （式5） 总器械使用率=患者总住院日数 总器械使用日数×100% （式6） 器械相关感染发病率 泌尿道插管相关泌尿道感染发病率= 患者尿道插管总日数感染人数尿道插管患者中泌尿道×1000‰ （式7） 血管导管相关血流感染发病率= 数患者中心静脉插管总日流感染人数中心静脉插管患者中血×1000‰ （式8） 呼吸机相关肺炎感染发病率= 患者使用呼吸机总日数炎人数使用呼吸机患者人中肺×1000‰ （式9） 3 调整感染发病率 平均病情严重程度（分） 平均病情严重程度（分）= 患者总数每周参加评定的标准评定的患者总分值每周根据临床病情分类ICU （式10） 调整感染发病率 调整感染发病率=平均病情严重程度 感染率例数患者)( 四、细菌耐药性监测 1 不同病原体的构成比。
院感监测计划
2017年医院感染监测计划为加强医院感染管理,给患者提供一个安全的就医条件有效控制医院感染的发生,根据《消毒管理办法》、《医院感染管理办法》的有关规定,按照《消毒技术规范》并结合本院工作实际,制定2017年院感监测工作计划。 一、监测内容与项目 (一)医院感染监测管理 1.医院感染病例发现、登记报告的监控管理。 2.加强医务人员对医院感染防控相关知识培训和督查执行。 3.病历监测 (1)开展前瞻性监测 定期下病区对重点病人整个治疗过程的随访,密切观察院内感染发生情况。 (2)回顾性调查 每月初对上个月死亡病例或住院日期大于20天的病例进行查阅,防止漏报。 (二)消毒灭菌效果监测 1.使用中消毒液(产房、产科治疗室、妇产科门诊人流室、五官科、口腔科、外科换药室等);监测项目:污染菌量及有效浓度。 2.凡接触完整皮肤、粘膜医疗用品应进行消毒。消毒后的各种物品应每季度进行检测,细菌总数不高于20cfu/g,不得检出致
病微生物。凡进入人体组织、器官或接触破损皮肤、破损粘膜的医疗用品必须灭菌。灭菌后的各种物品应每个月进行检测,不得检出任何致病微生物。 3.紫外线灯:紫外线辐射强度。 (三)环境卫生学监测 1.空气监测(手术室、产房、产科治疗室、妇产科门诊人流室、外科换药室、内科治疗室、急诊抢救室、换药室、门诊注射室等。监测项目:细菌菌落总数。 2.物体表面(手术室、供应室工作台、产科产床、妇产科治疗室工作台、外科换药室工作台、内科治疗室工作台、急诊抢救床、换药室工作台、门诊注射室工作台等。监测项目:细菌菌落总数及致病菌(沙门氏菌)。 3. 医护人员手微生物污染监测。 (四)手卫生监测 通过对各科室的手卫生用品领取量、手卫生依从率、手卫生依从性正确率、手卫生知识知晓率来对手卫生进行评价。 (五)细菌耐药性监测 1.常规药敏结果监测。 2.耐药流行病学分析。 (六)侵袭性操作监测 重点关注留置各种管道、手术后患者等易感的重点人群。 严格执行无菌技术操作规程。医务人员实施手术、注射、插管
医院感染监测规范
医院感染监测规范 一、范围 本标准规定了医院感染监测的管理与要求、监测方法及医 院感染监测质量保证。本标准适用于医院和妇幼保健院。有住 院床位的其他医疗机构参照执行。 二、术语和定义 （一）医院感染监测 长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的 发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部 门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。 （二）患者日医院感染发病率是一种累计暴露时间内的发 病密度，指单位住院时间内住院患者新发医院感染的频率，单 位住院时间通常用1000个患者住院日表示。 （三）全院综合性监测连续不断地对所有临床科室的全部 住院患者和医务人员进行医院感染及其有关危险因素的监测。 （四）目标性监测针对高危人群、高发感染部位等开展的 医院感染及其危险因素的监测，如重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测、抗菌药物临床 应用与细菌耐药性监测等。 （五）抗菌药物具杀菌或抑菌活性、主要供全身应用（含 口服、肌肉注射、静脉注射、静脉滴注等，部分也可以用于局
部）的各种抗生素、磺胺类、咪唑类、硝咪唑类、喹诺酮类、 呋喃类等化学药物。通常不包括抗寄生虫药物、抗病毒药物、 抗结核药物和局部使用抗菌药物等。 （六）抗菌药物使用率出院患者中使用抗菌药物的比率。 （七）抗菌药物使用剂量住院患者抗菌药物的每日使用量。 （八）规定日剂量频数（DDD 频数）为某一抗菌药物的总 消耗量除以该药的规定日剂量。 三、监测的管理与要求 （一）医院应建立有效的医院感染监测与通报制度，及时 诊断医院感染病例，分析发生医院感染的危险因素，采取针对 性的预防与控制措施。并应将医院感染监测控制质量纳入医疗 质量管理考核体系。 （二）医院应培养医院感染控制专职人员和临床医务人员 识别医院感染暴发的意识与能力。发生暴发时应分析感染源、 感染途径，采取有效的控制措施。 （三）医院应建立医院感染报告制度，发生下列情况的医 院感染暴发，医疗机构应报告所在地的县（区）级地方人民政 府卫生行政部门。报告包括初次报告和订正报告, 订正报告应在 暴发终止后一周内完成。
院感监测计划
2017 年医院感染监测计划 为加强医院感染管理，给患者提供一个安全的就医条件有效控制医院感染的发生，根据《消毒管理办法》、《医院感染管理办法》的有关规定，按照《消毒技术规范》并结合本院工作实际，制定2017年院感监测工作计划。 一、监测内容与项目 （一）医院感染监测管理 1.医院感染病例发现、登记报告的监控管理。 2.加强医务人员对医院感染防控相关知识培训和督查执行。 3.病历监测 （1）开展前瞻性监测 定期下病区对重点病人整个治疗过程的随访，密切观察院内感 染发生情况。 （2）回顾性调查 每月初对上个月死亡病例或住院日期大于20天的病例进行查阅,防止漏报。 （二）消毒灭菌效果监测 1.使用中消毒液（产房、产科治疗室、妇产科门诊人流室、五官科、口腔科、外科换药室等）;监测项目：污染菌量及有效浓度。 2.凡接触完整皮肤、粘膜医疗用品应进行消毒。消毒后的各 种物品应每季度进行检测，细菌总数不高于20cfu/g,不得检出致
病微生物。凡进入人体组织、器官或接触破损皮肤、破损粘膜的医疗用品必须灭菌。灭菌后的各种物品应每个月进行检测，不得检出任何致病微生物。 3.紫外线灯：紫外线辐射强度。 （三）环境卫生学监测 1.空气监测（手术室、产房、产科治疗室、妇产科门诊人流室、外科换药室、内科治疗室、急诊抢救室、换药室、门诊注射室等。监测项目：细菌菌落总数。 2.物体表面（手术室、供应室工作台、产科产床、妇产科治疗室工作台、外科换药室工作台、内科治疗室工作台、急诊抢救 床、换药室工作台、门诊注射室工作台等。监测项目：细菌菌落总数及致病菌（沙门氏菌）。 3.医护人员手微生物污染监测。 （四）手卫生监测 通过对各科室的手卫生用品领取量、手卫生依从率、手卫生依从性正确率、手卫生知识知晓率来对手卫生进行评价。 （五）细菌耐药性监测 1.常规药敏结果监测。 2.耐药流行病学分析。 （六）侵袭性操作监测 重点关注留置各种管道、手术后患者等易感的重点人群。 严格执行无菌技术操作规程。医务人员实施手术、注射、插 及其他侵入性诊疗操作技术时，应当严格遵守无菌技术操作规
医院院感监控自查记录表.doc
医院院感监控自查记录表 科室：巡查者：得分：时间：年月日 项目考核项目 手卫生1、水龙头功能良好，能正常使用。 2、有擦手纸或干手设施（设备），能满足正常需要。 3、配备有液体洗手皂液和快速手消毒液， 4、手卫生依从性强，护士在操作过程中能遵循手卫生指征 无菌原则1、治疗室、换药室分区合理，清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外 观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。一次性无菌物品存放符合要求（距地面20cm，距墙5cm，距房顶50cm） 2、一次性无菌纱布、棉球、棉签等一经打开4小时内使用，注明开启时间。无菌持物钳一用一灭菌。 3、药物现用现配，配制的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间。 4、酒精、安尔碘等消毒剂在规定时限内使用，注明开启时间，瓶盖严密。 5、进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩，手 卫生符合要求。 6、进行无菌操作衣帽整齐，戴口罩，连续操作时严格执行手卫生。 7、一次性物品不得重复使用。 8、一次性灭菌物品存放在清洁干燥区域，无过期，无破损，一经打开4小时内使用。 消毒隔离1、治疗室每日紫外线消毒二次，记录规范；紫外线灯管定期清洁，每周用95%酒精至少擦试一次并记录。紫外线灯管强度＜70uw/cm2重新换管。 2、消毒液配制浓度符合要求，物品浸泡消毒符合要求。 3、治疗室、换药车、查房车等配有速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一消手。 4、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求。 5、氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换一次，湿化液用无菌水每日更换，鼻导管（面罩） 清洁。 6、查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）。 7、雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置。 8、餐具按要求充分清洗，煮沸消毒。 9、晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一套一桌一巾，病人被服清洁无污染。 10、按要求进行床单终末消毒处理;不在病房走廊清点污被服,不得混用被褥。 11、护工护理病患之间严格督查手卫生，用品固定不得混用。 12、拖把、抹布区分使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理晾干悬挂备用，容器清洁。 13、耐药菌隔离消毒措施落实到位 标准预防1、了解标准预防的内涵及主要内容 2、掌握隔离技术，合理使用各类防护用品 3、掌握洗手指征自觉执行七步洗手法 4、规范使用锐器器盒，一次性锐器用后立即入利器合 5、掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理措施 感染病例1.专人（医院感染兼职医师）负责 2.散发医院感染病例24小时内报院感科，聚集性或爆发病例及时报告。 3.医院感染率＜8%
医院感染监测指标
一、全院综合性监测 医院感染发病率 医院感染（例次）发病率=观察期间危险人群人数 （例次）数 同期新发医院感染病例×100% （式1） 观察期间危险人群人数以同期出院人数替代。
一、全院月季年各科手术量、Ⅰ类手术量、Ⅱ类手术量、Ⅲ类手术量 二、Ⅰ类手术感染例数、Ⅱ类手术感染例数、Ⅲ类手术感染例数 1 手术部位感染发病率 手术部位感染发病率= 者数 指定时间内某种手术患者的手术部位感染数 指定时间内某种手术患×100% （式1） 2 不同危险指数手术部位感染发病率 某危险指数手术感染发病率=者的手术数指定手术某危险指数患者的手术部位感染数 指定手术该危险指数患×100%（式2） 3 外科医师感染发病专率 3.1 外科医师感染发病专率 某外科医师感染发病专率= 手术病例数 某医师在某时期进行的部位感染病例数 该医师在该时期的手术×100%（式3） 3.2 不同危险指数等级的外科医师感染发病专率 某医师不同危险指数感染发病专率= 级患者手术例数某医师不同危险指数等例数 级患者的手术部位感染该医师不同危险指数等×100% （式4） 3.3 平均危险指数 平均危险指数=手术例数总和 手术例数危险指数等级∑ ?) ( （式5） 4 医师调正感染发病专率 医师调正感染发病专率= 等级 某医师的平均危险指数某医师的感染专率 （式6）
一、各科室尿道插管数、呼吸机使用数、血管导管相关使用数 二、泌尿道插管相关泌尿道感染数、血管导管相关血流感染数、呼吸机相关肺炎感染数 1 病例感染发病率和患者日感染发病率 病例（例次）感染发病率=处在危险中的患者数 数 例次感染患者)(×100% （式1） 患者（例次）日感染发病率= 患者总住院日数 数 例次感染患者)(×1000‰ （式2） 2 器械使用率及其相关感染发病率 2.1 器械使用率 尿道插管使用率= 患者总住院日数 尿道插管患者日数 ×100% （式3） 中心静脉插管使用率=患者总住院日数 中心静脉插管日数 ×100% （式4） 呼吸机使用率= 患者总住院日数使用呼吸机日数 ×100% （式5） 总器械使用率=患者总住院日数 总器械使用日数 ×100% （式6） 2.2 器械相关感染发病率 泌尿道插管相关泌尿道感染发病率=患者尿道插管总日数 感染人数 尿道插管患者中泌尿道×1000‰ （式7） 血管导管相关血流感染发病率=数 患者中心静脉插管总日流感染人数 中心静脉插管患者中血×1000‰ （式8） 呼吸机相关肺炎感染发病率=患者使用呼吸机总日数 炎人数 使用呼吸机患者人中肺×1000‰ （式9） 3 调整感染发病率 3.1 平均病情严重程度（分） 平均病情严重程度（分）=患者总数 每周参加评定的标准评定的患者总分值 每周根据临床病情分类ICU （式10） 3.2 调整感染发病率 调整感染发病率= 平均病情严重程度 感染率 例数患者)(
2018年度检验科医院感染监控工作计划
2018年度检验科医院感染监控工作计划为进一步做好检验科医院感染监控管理工作，保证院感工作的落实，根据《传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《医疗废物管管条例》，在医院院感科的管理及指导下，从以下几个方面做好工作： 一、学习培训 1、组织科室工作人员进行感染知识的培训，主要培训内容为：“医院感染预防控制、医院感染诊断标准、实验室医疗废物废水处理程序、检验科消毒隔离制度”等。增强全科工作人员的感染防控意识，减少医院感染的发生。 2、计划派人参加每年一次的“医院感染控制培训”会议。 3、科室每月组织一次“院感知识学习培训”，并进行院感工作自查，对自查的问题提交科室“质量安全追踪”会上进行讨论，并制定持续改进措施。 二、医疗废物管理 1、做好医疗废物的交接及处理，科室安全技术主管对每月的医疗废物分类收集及消毒处理登记情况进行检查，督导整改。 2、督促保洁员做好实验室的清洗、消毒和垃圾收集运送工作，各实验室工作人员每天检查保洁员做完相关工作后的签字记录。 3、根据《消毒技术规范》及《医院感染管理办法》要求，规范使用高压灭菌器，并按规范进行效果监测、登记。 4、病原微生物室每日做好耐药菌株的使用、监测、记录工作。 5、对科室消毒用品的有效性进行监测，采取专人监测方法，有效避免了监测漏洞。 三、医院院感监测 1、配合院感科，做好每月重点科室院感监测，计划每月15号进行监测。 2、在院感科的组织下，由细菌室工作人员，对院感监测物品进行采样。 3、每月对院感数据进行统计，并上报院感科。 4、配合药剂科，做好医院抗生素使用和微生物标本的统计工作。 5、配合院感科做好院感的应急监测和采样工作。 四、持续改进 1、根据科室制定的医院感染监控工作计划，科室安全主管进行年度、季度、月、日的督导检查，及时发现问题，及时向科主任汇报。能及时解决处理的问题，科主任与安全技术主管协商后及时解决，不能及时解决的问题，科主任应向院感科汇报，并提交科室讨论会讨论，以达到最终解决问题。 2、对检查中出现的违反登记管理现象的人和事，科室安全技术主管及科主任有权进行相应的处罚。 3、制定“传染病职业暴露后的应急预案”及“医院感染暴发监测应急预案”，计划组织一至二次相对应的演练。 检验科2018年1月2日 1