临床医学概要重点

临床医学复习资料（重点）

内科部分

1．慢性阻塞性肺病定义：是指一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺癌对有害气体或有害颗粒的异常有关。

稳定期治疗目的：是减轻症状，阻止病情发展；阻止肺功能下降；改善活动能力，提高生活质量；降低病死率。原则：(1)脱离高危因素：戒烟(2)支气管舒张药：β2受体激动剂、抗胆碱类药、茶碱类；祛痰药(3)长期家庭氧疗(LTOL)：延缓肺动脉高压的形成

(4)肌肉训练、呼吸训练、营养支持及教育等多方面的康复治疗

2. 高血压诊断标准及分级：收缩压≧140mmHg和（或）舒张压≧90mmHg，

根据血压升高水平分为1、2、3级

1级（轻度）：收缩压140—159mmHg 或舒张压90—99 mmHg

亚组：临界高血压收缩压140—149mmHg 或舒张压90—94mmHg

2级（中度）：收缩压160—179mmHg 或舒张压100—109

3级（重度）：收缩压≧140 mmHg 或舒张压≧110mmHg

3. 心绞痛定义：是在冠状动脉狭窄供血不足基础上，由于心肌负荷增加引起心肌急剧的、暂时的缺血、缺氧所引起的临床综合征。特点为阵发性前胸（胸骨后）压榨样疼痛。

4. 急性心肌梗死心电图改变：

⑴特征性改变

①．ST段增高呈弓背向上型

②．宽而深的病理性Q波：面向心肌坏死区导联

③．T波倒置（非ST段抬高心肌梗死：ST段压低、T波倒置）

⑵动态性改变

①．超急性期：起病后数小时内；无异常/高尖T波

②．急性期：数小时后，ST段抬高，R波降低，出现病理性Q波

③．亚急性期：数日至2周。ST回到基线，T平坦或倒置。

④．陈旧期：数周至数月后。T波对称倒置。5. 消化性溃疡（300）

消化性溃疡泛指胃肠道粘膜哎某种情况下被胃酸/胃蛋白酶消化而造成的溃疡，可发生于食管，胃及十二指肠，也可发生在胃-空肠吻合口附近，以及含有胃粘膜的meckel 憩室内。

周期性和节律性疼痛是消化性溃疡的特征之一，它与进食有关。

消化性溃疡常见的并发症：①上消化道出血，是最常见的并发症。②穿孔，分为急性亚急性和慢性三种类型。

③幽门梗阻。④癌变。

消化性溃疡的诊断和良、恶性溃疡鉴别诊断的关键检查：内镜检查

6.肝硬化（328）

肝硬化是各种病因导致肝细胞广泛性变性，坏死，再生以及肝脏纤维组织增生而使肝小叶结构破坏，假小叶形成和结节增生。

肝硬化诊断依据：1、有病毒性肝炎或长期饮酒等相关病史。2、有肝功能减退和门静脉高压症的临床表现。3、肝功能实验异常，主要是血清白蛋白降低、白蛋白/球蛋白比例倒置和凝血酶原时间延迟。5、肝活组织检查见假小叶形成。

肝硬化分期：

1、肝硬化代偿期：可无症状或仅有较轻的非特异性症状，包括乏力，食欲减退，上腹不适，恶心和轻微的腹泻等。患者营养状况一般，肝轻度大，质地偏硬，无或有轻度压痛，脾轻或中度大，肝功能检查结果正常或轻度异常。

2、肝硬化失代偿期：门静脉高压症：侧支循环的建立和开放：如腹壁浅表静脉曲张、食管及胃底静脉曲张和痔核形成。

7.原发性肝癌（333）

与肝脓肿的鉴别：肝脓肿临床表现发热、肝区疼痛和压痛明显，反复多次超声检查常可发现脓肿的液性暗区。超声导引下诊断性肝穿刺，有助于确诊。

早期诊断中最有意义的实验室检查结果是血清甲胎蛋白（AFP），放射免疫法测定血清AFP持续大于400ug/L，排除妊娠，活动性肝病和生殖胚胎源性肿瘤等，应考虑肝癌诊断

8.贫血(352)

诊断贫血的标准：血红蛋白量男性＜130、女性＜120

、

孕妇＜100

贫血的定义：是指单位容积血液内红细胞数和血红蛋白含量低于正常。临床表现为面色苍白，伴有头昏、乏力、心悸、气急等症状。

贫血分度根据外周血红蛋白或红细胞数可将贫血分为轻、中、重、极重四度；血红蛋白从正常下限～＜90g/L 属轻度，～60g/L为中度，～30g/L为重度，＜30g/L为极重度；新生儿血红蛋白为144～120g/L属轻度，～90g/L 为中度，～60g/L为重度，＜60g/L为极重度。

缺铁性贫血（IDA）是由于体内贮存铁（包括骨髓、肝、脾及其他组织内）消耗完后不能满足正常红细胞生成的需要影响血红素的合成而发生低色素性的贫血。

诊断: 1、缺铁（潜在性缺铁期ID）2、缺铁性红细胞生成（IDE）3、缺铁性贫血(IDA )

9.再生障碍性贫血的诊断（356）

我国现行AA诊断标准：再生障碍性贫血诊断标准：①全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。②一般无脾肿大。③骨髓检查显示至少一部位增生减低或重度减低（如增生活跃，巨核细胞应明显减少），骨髓小粒成份中应见非造血细胞增多（有条件者应作骨髓活检等检查）。④能除外其他引起全血细胞减少的疾病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合征中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等。⑤一般抗贫血药物治疗无效。

10.急性白血病的临床表现（374）：起病急剧，出现高热、乏力、衰竭、牙龈及皮肤出血、或起病缓慢，有乏力。进行性贫血、牙周炎，关节、骨骼疼痛，皮肤瘀点，女性月经过多，血液常规检查时才能发现。

1、发热（最常见的症状）

2、贫血3出血。4、白血病细胞浸润的表现

11.慢性肾小球肾炎治疗原则（397）：防止或延缓肾功能减退进程，改善或缓解临床症状，防治严重并发症。避免加重肾脏损害的因素，如感染、梗阻、过劳、妊娠及肾毒药性药物等，对延缓肾功能减退进程尤为重要，这是本病最基本防止措施。

12．糖尿病（449）

诊断标准：血糖测定1. 在伴有典型的高血糖或高血糖危象症状的患者，随机血糖≥11.1 mmol/l（200mg/dl）。

2.空腹血糖FPG≥7.0 mmol/l(126mg/dl)。空腹定义为至少8h内无热量摄入*。或

3.口服糖耐量试验时2h血糖≥11.1 mmol/l(200mg/dl)*。

达到上述任何一条都可诊断糖尿病，症状不典型者，必须以后再用上述3条标准中的任何一条再次证实。

糖化血红蛋白（GHB）可反映近2个月内血糖总的变化，定期测定有助于判断糖尿病控制程度；糖化血清蛋白可反映测定前2~3周内集体平均血糖水平，是评价糖尿病近期内控制状况的一个灵敏而可靠的指标。

13．脑栓塞（474）：最常是指心脏脱落的栓子经血流进入脑内，堵塞大小与栓子相当多脑部血管，引起该血管供血区地组织缺血或坏死。

14.蛛网膜下腔出血（SAH）（476）是指脑表面血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔，又称原发性SAH.

外科部分

1．水电解质及酸碱平衡

（1）、低渗性缺水的临床表现随缺钠程度而不同。一般均无明显口渴感，常见症状有恶心、呕吐、头晕、视力模糊、软弱无力、脉搏细速、起立时易晕倒等。当循环血容量明显下降时，可出现神志淡漠、肌痉挛性疼痛、腱反射减弱和昏迷等。

（2）、高渗性缺水又称为原发性缺水

（3）、低钾血症为什么不能大量补钾：血清钾浓度突然增高可导致心搏骤停，K+进入细胞内的速度很慢，约15h 才达到细胞内、外平衡，而在细胞功能不全如缺氧、酸中毒等情况下，钾的平衡时间更长，约需1周或更长，所以纠正缺钾需历时数日，勿操之过急或中途停止补给。

2．休克概念：各种强烈致病因素作用于机体，使循环功能急剧减退，组织器官微循环灌流严重不足，以至重要生命器官机能、代谢严重障碍的全身危重病理过程。（1）、休克期判断依据：意识模糊、表情淡漠、口唇紫绀、脉搏细速、血压下降，尿量减少. 单纯通过尿量不足以判断

（2）、失血性休克根本问题在组织细胞缺氧—代谢性酸中毒—血压不正常—中心静脉压下降

（3）、微循环下降晚于血压下降是不正确的。

（4）、休克是组织灌流量不足和细胞缺氧的表现

3．甲亢病人判断疗效和病情的重要标志是：心率和脉压甲状腺次全切除术最常见的并发症：术后出现呼吸困难和窒息

附甲状腺次全切除术的主要并发症：呼吸困难和窒息、喉返神经损伤、喉上神经损伤手足抽搐

4．乳腺癌最多发生在外上象限

（1）乳房纤维腺瘤好发于20～25岁的青年女性病因

与雌激素的过度刺激有关。

多见于20～25岁性功能旺盛期女性。

妊娠和哺乳期或绝经前期，由于雌激素大量分泌，可使

肿瘤迅速生长。

临床表现

无痛性孤立肿块，多在无意中偶然发现。肿块表面光滑、边界清楚、质地坚韧、与皮肤和周围组织无粘连，极易被推动。腋窝淋巴结不肿大。

治疗

虽属良性，但有恶变可能，一经发现，应予手术切除。并常规送病理检查，以排除恶性病变的可能。

5．闭合性腹部损伤的适应症：凝血不属于

6．急性腹膜炎的主要临床表现，早期为腹膜刺激症状如（腹痛、压痛、腹肌紧张和反跳痛等）。后期由于感染和毒素吸收，主要表现为全身感染中毒症状。

（1）腹痛

这是腹膜炎最主要的症状。疼痛的程度一般都很剧烈，且呈持续性。

（2）恶心、呕吐：

此为早期出现的常见症状。

（3）发热：

突然发病的腹膜炎，开始时体温可以正常，之后逐渐升高。老年衰弱的病人，体温不一定随病情加重而升高。（4）感染中毒性休克：

（5）腹部体征：

腹式呼吸减弱或消失，并伴有明显腹胀。腹胀加重常是判断病情发展的一个重要标志。

7．斜疝与直疝的鉴别

1、发病年龄：斜疝多见于儿童及青壮年；直疝多见于老年人。

2、疝突出途径：斜疝是经腹股沟管突出，可进入阴囊；直疝是由直疝三角突出，不进入阴囊。

3、疝块外形：斜疝的疝块为椭圆或梨形，上部呈蒂柄状；直疝的疝块为半球形，基底较宽。

4、回纳疝块后压住疝环：斜疝可不再突出；直疝的疝块仍可突出。

5、精索与疝囊的关系：斜疝发生时，精索在疝囊后方；直疝者精索是在疝囊的前外方。

6、疝囊颈与腹壁下动脉的关系：斜疝的疝囊颈在腹壁下动脉外侧；直疝的疝囊颈在腹壁下动脉的内侧。

7、嵌顿机会：斜疝发生疝嵌的机会较多；直疝发生嵌顿的机会极少。

8．破伤风的典型临床表现：在肌紧张性收缩(肌强直、发硬)的基础上，阵发性强烈痉挛，通常最先受影响的肌群是咀嚼肌，随后顺序为面部表情肌、颈、背、腹、四肢肌，最后为膈肌。

9．胃肠道破裂最有价值的症状是有气腹胃肠道破裂的指征：有气腹

10．早期胃癌的概念：早期胃癌仅侵及黏膜或黏膜下层，随病程进展逐渐超过黏膜下层、肌层及浆膜，沿胃壁扩散，称为进展期胃癌。

11．早期胃癌的临床表现：

①症状多不明显，有时出现消化道非特异性症状，如：厌食、呃逆，上腹隐痛、饱胀，类似于胃炎或胃溃疡表现，易被忽视。

②随着病情进展，病人腹痛持续发生，偾门部癌可因偾门狭窄而出现吞咽困难并进行性加重。

③幽门部可出现癌可出现呕吐，为不含胆汁的潴留物，可含血性液体。柏油样大便是常见症状，此时病情发展快，出现消瘦、贫血、营养障碍。中上腹部有包块。

④肝脏转移时可出现肝肿大；腹膜广泛种植转移时可出现大量腹水而显示移动性浊音阳性。幽门梗阻时出现胃型，胃界扩大，振水音阳性体征。

⑤注意了解有无锁骨上淋巴结肿大和肛门指检了解有无盆底腹膜种植转移。

12．阑尾炎最常见的术后并发症：切口感染压痛局限在右下腹；

切口感染的原因是多方面的。病程及类型：随着病程的延长，炎症的渗出增多，组织水肿，网膜包裹粘连，手术时分离易使切口感染。另外阑尾化脓坏疽甚至穿孔，是切口感染的最重要因素；切口创面保护不当及操作不当：切口创面保护不当，易使炎症渗出液及冲洗液污染切口，粗暴牵拉，钳夹肠管组织裂伤或破裂、残端处理不当等；腹膜缝合不严，炎性渗出液渗出切口；引流管放置不当；术后换药方法不当；抗菌素的选择、剂量应用不当等。

13．原发性肝癌最常见的症状是：肝区疼痛，多为持续性钝痛、刺痛或胀痛。检查实验结果对于诊断原发性肝癌意义最大的是：甲胎蛋白（AFP）

14．门脉高压的临床表现：

①侧枝循环建立和开放：食管及胃底静脉曲张；腹壁浅表静脉曲张；痔核形成

②腹水：是LC最突出的临床表现，可伴双下肢水肿，少数可出现胸水

③脾肿大：轻度或中度肿大，导致脾功能亢进。

15．急性化脓性梗阻性胆管炎的临床表现：

①患者多有胆道疾病史。发病急骤，病情进展快。除具有一般胆道感染的Charcot三联征（腹痛、寒战高热、黄疸）外，还可出现休克、神经中枢系统受抑制表现，即Reynolds五联征。神经系统症状主要表现为神情淡漠、嗜睡、神志不清，甚至昏迷；合并休克时也可表现为躁动、谵妄等。

②体温常持续升高达39～40℃或更高。脉搏快而弱，达120次/分以上，血压降低，呈急性重病容，可出现皮下淤斑或全身发绀。剑突下及右上腹部有不同范围

和不同程度的压痛或腹膜刺激征；可有肝大及肝区叩痛；有时可扪及肿大的胆囊。

③白细胞计数升高，多>20×109/L，中性粒细胞比例升高，胞质内可出现中毒颗粒。血小板计数降低，最低可达（10～20）×109/L；肝、肾功能受损，凝血酶原时间延长，低氧血症，失水，酸中毒和电解质紊乱。16．急性胰腺炎的常见和不常见原因：

常见：胆道疾病（胆结石、胆道蛔虫、胆道感染），暴饮暴食，酒精，高脂血症，

高钙血症，感染，创伤（外伤、手术、ERCP），胆、胰管梗阻（胆道蛔虫、肿瘤、胰腺分裂畸形、十二指肠乳头狭窄），药物，缺血（休克、心肺血循环短路、动脉性栓子、血管炎），

不常见：遗传性，特发性胰腺炎未能找到原因（5%~25%）17．呕血：呕血前常有上腹不适、恶心，胃内潴留的血液在250-300ml以上就可引起呕血，呕血后伴黑便。病人的全身症状：取决于出血量及出血速度。30%以上，出现失血性休克症状。

18．颅内压升高的典型表现：头痛、呕吐、视乳头水肿（颅内压增高最客观的重要体征），称之为颅内压增高的“三主征”。

19．急性内膜外水肿的典型表现：1. 外伤史2．意识障碍“中间清醒期”（lucid interval）3．瞳孔改变 4. 锥体束征 5. 生命体征

20．张力性气胸急救时，先封盖伤口，包扎固定，使开放性气胸转变为闭合性气胸，然后穿刺胸膜腔，抽气减压，暂时解除呼吸困难。（张力性气胸的急救措施：立即排气，解除胸膜腔高压状态）

21．在上消化道出血点鉴别诊断中以呕血还是便血为主取决于出血速度及出血量。

22．肋骨骨折的诊断：间接性压痛

23．肺癌的早期症状

早期肺癌无明显症状，临床上很难发现。随着肿瘤生长，周围型肺癌在含气肺组织的比衬下，胸部X线检查可发现结节状或肿块状肺部阴影。癌肿可出现血痰。

24．肺癌的晚期表现：

1、靠近纵膈的肿瘤侵犯膈神经，引起同侧膈肌麻痹，在X线检查中显示膈肌位置升高和反常呼吸运动。

2、侵犯心包会导致心包积液，甚至心脏阻塞；

3、压迫上腔静脉，引起头面部及上肢浮肿，颈静脉怒张；

4、侵犯同侧喉返神经，引起声音嘶哑，进食咳。

5、侵犯胸膜，引起胸膜积液；

6、侵蚀胸壁可导致剧烈胸痛或病理性肋骨骨折

7、上叶尖部肺癌位于胸廓入口处，又称肺上沟癌。产生一系列症状与体征，表现为较明显的厌食、乏力和体重下降。淋巴和血行转移会出现相应的症状与体征。25．肾挫伤、血尿、保守治疗：

肾挫（损）伤的主要临床表现：显微镜下的血尿和肉眼血尿，并有血块阻塞尿路。

（1）肾挫伤的类型：4个类型，肾挫伤，肾部分裂伤，肾全层裂伤，肾蒂的损伤

（2）双肾CT,肾下体不连续低密度……）

考虑肾全层裂伤

治疗原则：保守治疗，绝对卧床，抗炎止血，对症治疗（3）在治疗过程应该观察哪些临床指标：血压，脉冲，呼吸，体温，腰部包块，尿液颜色和尿中红细胞素，全身血红蛋白和红细胞溶剂

26．泌尿结石的主要症状：疼痛和血尿为肾结石的主要症状。输尿管上中段结石引起的输尿管绞痛的特点是一侧腰痛和镜下血尿。恶心、呕吐也是常见的症状。输尿管膀胱壁段结石可引起尿频、尿急、尿痛。

27．影响骨折的愈合因素

（一）全身因素：1、年龄2、健康状况。

（二）局部因素1、骨折的类型和数量2、骨折部位的血液供应；

（1）两骨折段血液供应均良好；（2）一骨折段血液供应差；

（3）两骨折段血液供应差；（4）骨折段完全丧失血液供应。

3、软组织损伤程度

4、软组织嵌入

5、感染。

三、治疗方法的影响

1、反复多次的手法复位；

2、切开复位时

3、开放性骨折清创时，过多地摘除碎骨片，造成骨质缺损，影响骨折愈合。

4、骨折行持续骨牵引治疗时，牵引力过大，可造成骨折段分离。

5、骨折固定不牢固。过早和不恰当的功能锻炼。28．早期腰椎间盘突出症早期的治疗手法;

先保守—再手术绝对卧硬板床休息（至少3周）29．哪些情况骨折愈合快？

复位、固定、功能锻炼

30．腰椎间盘突出发生的部位：L3-4、L4-5、腰5、骶1。31．烧伤患者调节补血液：根据尿量和尿比重进行调节补液治疗是防治休克的主要措施。烧伤第二24小时补液量为第一24小时的一半。

问答题

1、前列腺增生的诊断，手术治疗与鉴别

答：凡老年男性发生尿频、排尿困难，尿线变细、尿滴沥、急性尿潴留等症状，首先考虑前列腺增生。老年人患有膀胱炎、膀胱结石、肾功能不全，无论有无排尿困

难，亦想到是前列腺增生的可能。

使用的诊断手段有：直肠指检、尿动力学检查、B超超声检查、膀胱造影影片。

手术治疗：治疗以药物治疗和手术治疗为主，梗阻较轻或难以耐受手术治疗的患者可采用药物治疗。手术有开放前列腺切除术和经尿道前列腺电切术，后者是前列腺增生治疗的金标准。

尿动力学检查：鉴别神经性膀胱炎B超超声检查：与前列腺癌鉴别

2、颈椎病（脊髓型颈椎病诊断与检查，鉴别疾病）

诊断：早期，由于压迫物多来自脊髓前方，故临床上以侧束、椎体束损害表现突出。此时颈痛不明显，出现四肢乏力，行走，持物不稳症状。随病情的加重出现自下而上的运动神经原性瘫痪。

检查：X线表现与神经根相似。脊髓造影、CT、MRI可显示脊髓受压情况。脑脊液动力学测定、核医学检查及生化分析可反映椎管通畅程度。

与颈椎的结核、颈椎的肿瘤、后纵韧带并发症进行鉴别。典型体征：四肢的感觉异常、肌力减弱，肌张力增高，腱反射亢进、病理反射阳性

案例分析题

1．前列腺增生的诊断，与之鉴别的疾病，手术治疗指针？诊断：老年男性发生尿频，排尿困难，尿线变细，尿滴沥，急性尿潴留等症状，应先考虑前列腺增生。老年患者有膀胱炎，膀胱结石，肾功能不全时，无论有无排尿困难，亦应想到前列腺增生。方法：1、直肠指检（简单又准确），可扪到前列腺增大，表面光滑，韧而有弹性，中央沟变浅或消失。2、尿动力学检查，可发现早期病例，表现为最大尿流率，平均尿流率均降低，排尿时间延长，尿道阻力增加，可与神经性膀胱相鉴别；3、B型超声检查，可测量前列腺打小，重量，残余尿量，可鉴别前列腺癌，并可发现膀胱内病变；4、膀胱造影摄片，可见前列腺突入膀胱之负影，似日出征象，观察膀胱壁是否整齐，有无憩室，输尿管有无返流等。

除了梗阻较轻和难以耐受手术治疗的患者外，都可采取手术治疗，手术有开放前列腺切除术和经尿道前列腺电切术，手术治疗是金标准。

2．颈椎病（脊髓型颈椎病的诊断，需要做哪些检查，与哪些疾病相鉴别，有何体征）

颈椎病是一种椎间盘逐渐发生退行性变，纤维环弹力减退，椎间盘向四周突出，椎间隙狭窄，椎体边缘骨质增生，椎间关节不稳定，黄韧带肥厚、变性，钩突关节增生及小关节的继发性改变。这些改变必然导致颈椎椎管或椎间孔的变形，狭窄，以致直接刺激，压迫或通过影响其血运使颈部脊神经根，脊髓，椎动脉及交感神经发生功能结构上的损害，并引起相应的临床表现。

诊断：x线摄片（表现与神经根型相似），脊髓造影，CT, MRI（显示脊髓受压情况），脑脊液动力学测定，核医学等检查及生化分析（反映椎管通畅程度）。

需与肩周炎，胸廓出口综合征，后纵韧带骨化症，梅尼埃综合征集冠心病等鉴别开。

体征：早期：以侧束、锥体束损害表现突出，此时颈痛不明显，而以四肢乏力，行走、持物不稳为最先出现的症状。随病情加重发生自下而上的运动神经原性瘫痪。