中医执业医师诊断学基础

2019年中医执业医师《诊断学基础》

第一单元症状学

症状：患者患病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉（病人感觉，如头痛）

体征：医师通过体格检查发现的异常征象（客观诊断意义的征候，如颈项强直）

_、发热_________________________________________________________________________________________ （-）发热的病因：1 ?各种病原体的感染性发热（临床最多见）2.非感染性发热

（~）发热的临床分度：低热37.3?38°C;中等度热38.1?39°C;高热39.1?41匸；超高热41 °C

二、头痛________________________________________________________________________________________ （-）头痛的病因：颅内病变、颅外病变、全身性疾病（如高血压）、神经症等

点

三、胸痛________________________________________________________________________________________ （-）胸痛的病因：胸壁疾病、循环系统疾病、呼吸系统疾病、纵隔疾病、其他如食管病等

（二）胸痛的问诊要点

1、发病年龄：青壮年多见于胸膜炎、心肌炎等；老年人多见心绞痛、心肌梗死、肺癌等

2、部位：（1）心绞痛与急性心肌梗死：胸骨后或心前区，疼痛常牵涉至左肩背、左臂内侧达无名指及小指（2）食管、膈和纵隔肿瘤的疼痛：位于胸骨后

（3）患侧的腋前线及腋中线附近：见于自发性气胸、急性胸膜炎的胸痛

4、胸痛持续时间：心绞痛发作时间短暂；心肌梗死疼痛持续时间长且不易缓解

5、胸痛的诱因与缓解因素（1）心绞痛：诱因：劳累、精神紧张；缓解因素：硝酸甘油含服，心肌梗死无效（2）反流性食管炎：服用抗酸剂减轻或消失

6、伴随症状：咯血——肺脓肿、肺梗死、支气管肺癌

呼吸困难——肺球菌肺炎、自发气胸、胸膜炎、肺栓塞

血压下降/休克——急性心肌梗死

四、腹痛________________________________________________________________________________________ （-）腹痛的病因：腹壁疾病、腹腔脏器病变如梗阻、胸腔内脏器质病变致牵涉痛、全身性疾病

（-）腹痛的问诊要点

1、病史及年龄：儿童腹痛常见于肠道蛔虫症、肠套叠；消化性溃疡、急性阑尾炎多发生在青壮年；

中老年警惕恶性肿瘤

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诊断学基础

-2-

3、 程度及性质：消化性溃疡慢性、周期性、节律性中上腹隐痛；灼痛突然剧烈刀割样可能并发发急性穿孔

剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫梗阻的特征；肝癌疼痛：进行性锐痛

4、 诱发加重或缓解腹痛的因素：胆囊炎或胆石症有进食油腻史；急性胰腺炎有暴饮暴食、酗酒史

5?伴随症状：（1）伴血便：急性者见于急性菌痢、肠套叠

（2） 伴呕吐、腹胀、停止排便排气（疼吐胀闭）：胃肠梗阻

五、咳嗽与咯痰 __________________________________________________________________________________

（-）咳嗽的病因：呼吸系统疾病、胸膜疾病（胸膜炎、气胸）、心血管疾病、中枢神经系统疾病、其他 （二）咳嗽与咯痰的问诊要点

1、 咳嗽的性质（1）干性咳嗽：咳嗽无痰或痰量甚少。急性咽喉炎、胸膜炎、急性支气管炎、轻症肺结核 （2）湿性咳嗽：咳嗽伴痰液。肺炎、慢性支气管炎、肺脓肿、支气管扩张症

2、 咳嗽的时间与节律：（1）清晨咳嗽：慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿 （2

）夜间咳嗽：左心衰 4、 痰的性质与量（1）粉红色样泡沫痰：左心衰、急性肺水肿 （2）铁锈色痰：大叶性肺炎

（3）恶臭痰：厌氧菌感染

（4）黄绿色痰：铜绿假单胞菌感染

5、 伴咯血：肺结核、支扩张、肺脓肿、肺癌、二尖狭窄

六、咯血 __________________________________________________________________________________________ （-）咯血的病因：支气管、肺部、心血管疾病及其他如白血病的全身性疾病

七、呼吸困难____________________________________________________________________________________ （-）病因：肺源性、心源性、中毒性、神经精神性、血液性呼吸困难、神经精神及肌肉病、腹部病

（~）呼吸困难的临床表现

（-）水肿的病因1、全身性水肿：心源性、肾源性、肝源性、营养不良性及内分泌性水肿

2、局部性水肿：各种组织炎症、静脉阻塞、神经性水肿等

（~）水肿的临床表现【康康笔记防伪I微信kl732741917]

1、心源性水肿：主要见于右心功能不全，其特点表现为：

（1）体位性水肿（非卧位病人水肿首先发生于踝部，而卧位病人首先发生于腰舐部）

（2）水肿较坚实，移动性小，发展较缓慢

2、肾源性水肿：主要见于急、慢性肾小球肾炎及肾病综合症

（1）晨起出现眼睑或颜面水肿；（2）水肿软而移动性大

3、肝源性水肿：见于肝硬化失代偿期，其特征主要表现为腹水出现早

4、营养不良性水肿：见于各种慢性消耗性疾病等；其特点是发生前常有消瘦，水肿从下肢渐蔓延全身

（三）水肿的问诊要点：开的部位和蔓延的情况、既往病史、伴随症状等

九、皮肤黏膜出血________________________________________________________________________________

（-）皮肤粘膜出血病因：1.血管壁缺陷；2.血小板数量及功能异常；3?凝血功能障碍

（二）皮肤粘膜出血的临床意义

1、血管壁异常：瘀点（＜2mm）、紫瘢（2-5mm）、瘀斑（＞5mm）

2、血小板减少：轻微（皮下、鼻出血月经过多、手术出血不止）

3、凝血障碍：严重（内脏、肌肉出血软组织血肿、关节腔岀血）（三）皮肤黏膜出血的问诊要点：一般情况、发

作情况、伴随症状

十、恶心与呕吐_____________________________________________________________________________________ （-）恶心与呕吐的病因

1、反射性呕吐：（1）消化系统疾病（2）其他系统疾病

2、中枢性呕吐：CNS疾病、全身性疾病、药物反应与中毒、精神因素

3、前庭障碍性呕吐：常见于迷路炎、梅尼埃病、晕动病

4、精神因素引起的呕吐：胃肠神经症、瘡症等

（-）恶心与呕吐的问诊要点

1、与进食、时间的关系：进食后集体发病见食物中毒。餐后即吐见精神性。进食6h以上见幽门梗阻

2、呕吐物性质

▲呕吐物含胆汁者：十二指肠或空肠梗阻；梗阻平面在十二指肠乳头以下

-3-

▲呕吐物呈咖啡色：上消化道岀血▲有腐败或发酵的臭味：幽门梗阻▲粪臭味呕吐物：肠梗（三）伴随症状1、伴剧烈头痛，中枢性呕吐：颅内高压——喷射状呕吐（脑炎）

2、伴随寒战、发热、右上腹疼痛：胆囊炎、胆石症

H、呕血与黑便 __________________________________________________________________________________ （-）呕血与黑便的病因：食管疾病；胃及十二指肠疾病；肝、胆、胰的疾病；全身性疾

—上消化道次出血前三位的病因是:消化性溃疡、食管与胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜病变

（二）呕血与黑便的问诊要点

1、是否为上消化道出血：应与咯血鉴别，黑便要和食用动物血、铁剂等造成的黑便鉴别

（三）

十二、

（-）

伴慢性、周期性、节律性上腹痛——见于消化性溃疡

2、

3、

4、

伴蜘蛛痣、肝掌、黄疸、腹壁静脉曲张、腹水、脾肿大——见于肝硬化门静脉高压伴皮肤黏膜出血——见于血液病及急性传染病

伴右上腹痛、黄疸、寒战高热——见于急性梗阻性化脓性胆管炎

黄疸__________________________________________________________________________________

概念：血清总胆红素浓度升高致皮肤、黏膜、巩膜黄染。显性黄疸：总胆红素〉34.2pmol/L

隐性黄疸:总胆红素17」?34.2pmol/L

（ZZ）胆红素的正常代谢途径

1、来源：血中胆红素主要来源于血红蛋白，正常时游离胆红素不溶于水、非结合状态，随血到肝脏

2、肝内转变：游离胆红素（UCB）在肝内形成结合胆红素（CB）,为水溶性的，可通过尿液排出

3、排泄：结合胆红素随胆汁进入肠道，在肠内还原成无色的尿胆原（粪胆原），大部分尿胆原随大便排出,

小部分被重吸收入血，再回到肝脏再一次变成结合胆红素，随胆汁排入肠道（肠肝循环），

其中小部分回肝的尿胆原可由肾脏排出

（1）病因：先天性溶血性贫血；后天获得性溶血性贫血

（2）临床表现：黄疸较浅，呈浅柠檬色，起病急，慢性溶血成常伴贫血、黄疸、脾肿大

（3）实验室检查特点：总胆红素增多，以非结合胆红素为主，结合胆红素一般正常

2、肝细胞性黄疸

-4-

（1）病因：病肝、肝硬化等肝细胞的损害

（2）临床表现：黄疸浅黄至深黄色，伴乏力、食欲下降、肝功能损害的临床表现

（3）实验室检查特点：血清结合及非结合胆红素均增多

3、胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸）

（1）病因：梗阻后胆汁排泄不畅

（2）临床表现：黄疸暗黄色或黄绿色，胆酸盐返流入血刺激皮肤引起皮肤瘙痒

（3）实验室检查特点：血清结合胆红素明显增多，尿胆原可阴性，大便陶土色

（―）抽搐的病因

1、颅脑疾病（1）感染性：脑炎及脑膜炎、脑脓肿等（2）非感染性：脑外伤、脑肿瘤、癫痫等

2、全身性疾病（1）感染性：中毒性肺炎、中毒性菌痢、败血症等（2）非感染性：缺氧、中毒等

（二）抽搐的问诊要点伴随症状

1、伴高热，见于颅内与全身的感染性疾病、小儿高热惊厥等。注意抽搐本身也可引起高热

2、伴脑膜刺激征，见于各种脑膜炎及蛛网膜下腔出血

3、伴瞳孔散大、意识丧失、大小便失禁见于癫痫大发作

十四、意识障碍__________________________________________________________________________________ （-）意识障碍的病因

1、颅脑疾病（1）感染性：各种脑炎、脑寄生虫感染等（2）非感染性：脑血管疾病、颅脑外伤等

2、全身性疾病（1）感染性：中毒型细菌性痢疾等（2）非感染性：心血管疾病、中毒等

（三）意识障碍的伴随症状

1、伴呼吸缓慢：见于吗啡或巴比妥类中毒、颅内高压等

2、伴呼吸深大：见于尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等

3、伴瞳孔散大：见于酒精中毒、癫痫、低血糖昏迷等

4、伴瞳孔缩小：见于海洛因、吗啡、巴比妥类、有机磷等中毒

5、伴脑膜刺激征：见于各种脑膜炎及蛛网膜下腔出血

第二单元问诊

(―)问诊的内容

1、一般项目：患者基本信息

2、主诉：最明显、最痛苦的症状或体征及持续时间，也是本次就诊的最主要原因

尽可能用患者自己的言词，不用诊断用语(如进行性吞咽困难1月余)

3、现病史：(1)起病情况：病因或诱因+ (2)主要症状特征：主要症状的部位、性质、持续时间、程度、

缓解和加剧的因素等+ (3)病情的发展与演变+ (4)伴随症状和诊治经过+ (5)—般情况

4、既往史：患者既往健康状况和过去曾经患过的疾病

5、个人史：包括出生地及居住地区，职业和工作条件，习惯与嗜好，冶游史等

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6、婚姻史：婚姻史包括未婚或已婚，结婚年龄，配偶的健康状况，性生活情况，夫妻关系等

7、月经史及生育史：女性月经应记录初潮、经期、持续时间、周期、闭经时间

8、家族史：重点针对血友病、糖尿病、高血压、癫痫、肿瘤等情况

第三单元检体诊断

r基本检查法-

(-)触诊：触诊部位主要是以指腹皮肤和掌指关节掌面的皮肤

1、浅部触诊法：检查体表浅在病变、关节、软组织、浅部的动脉与静脉、神经、阴囊和精索等

2、深部触诊法：用于腹腔病变和腹部脏器的检查

(1) 深部滑行触诊：腹腔深部包块和胃肠病变

(2) 双手触诊：肝、脾、肾、子宫等脏器

(3) 深压触诊：腹部深在病变部位或确定腹腔压痛点

(4) 冲击触诊(浮沉触诊法)：大量腹水肝脾触诊

(-)叩诊：1、叩诊方法：(1)间接叩诊法；(2)直接叩诊法：胸腹面积较广泛的病变

2、脓液：恶臭味应考虑气性坏疽

3、呕吐物：浓烈的酸味见于幽门梗阻或狭窄；粪臭味见于肠梗阻

4、呼气味：▲刺激性蒜味：有机磷农药中毒▲烂苹果味：糖尿病酮症酸中毒

▲氨味：尿毒症

▲腥臭味：肝昏迷，肝性脑病

二、全身状态检査.

1、脉率增快：发热、疼痛、甲亢、心力衰竭、休克、心肌炎等

2、脉率减慢：颅内高压、病窦综合征、服用P受体阻滞剂等脉率减慢

3、房颤时，脉率少于同时计数的心率，这种现象称为脉搏短细

(三)血压测量：1.直接测量法；2.间接测量法

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（1） 高血压：＞140/90mmHg ——高血压病（亦称原发性高血压）；继发性高血压（约＜5%） （2） 低血压：低于90/60mmHg ——见于休克、心梗、心衰、心包填塞等

（3） 脉压差变化：过大——主动脉关闭不全、动脉导管未闭、高热、甲亢、严重贫血

过小——主动脉狭窄、心力衰竭、休克、心包积液、缩窄性心包炎等 （四） 发育判定：分瘦长型、矮胖型、均匀型 （五） 营养状态检査：以良好、不良中等来概括

（六） 意识状态判定：各种如定向力、情感活动等反应

（八） 体位：1、被动体位：极度衰弱、丧失意识、瘫痪（被动是无意识随便被翻动，强迫是迫于疼痛采取体位） 2、强迫体位：强迫仰卧——急性腹膜炎 强迫患侧卧——胸腔积液、一侧胸膜炎 强迫蹲坐位——心肺功能不全角弓反张——破伤风、小儿脑膜炎 （九） 步态：▲偏瘫步态：脑血管病后遗症 ▲剪刀步态：脑瘫或截瘫 ▲醉酒步态：小脑病变、酒精中毒 ▲慌张步态：震颤麻痹 ▲共济失调步态：脊髓處患者 ▲间歇性跛行：常见于腰椎管狭窄症、坐骨神经受累等 ▲蹒跚步态（鸭步）：佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良或先天性双髓关节脱位等

三、皮肤检査 ____________________________________________________________________________________ （-）皮肤的弹性、颜色、湿度检查

1、樱桃红：CO —氧化碳中

2、色素沉着：慢性肾上腺皮质功能减退、肝硬化

3、多形性色素脱失斑片：白瘢风

4、毛发很白、皮肤呈白色或淡红色：白化症

5、出汗：（1）盗汗（夜间睡后出汗）：肺结核活动期

（2）无汗：粘液性水肿、硬皮症

（二）皮疹、皮下出血、蜘蛛痣、皮下结节的检查 2、 皮下出血：瘀点＜2mnn （压之不褪色，皮疹压之褪色）；紫瘢：3?5mm 压之不褪色；瘀斑：＞5nnm

3、 蜘蛛痣：肝功能障碍使体内雌激素灭活能力减弱——肝炎肝硬化

4、 皮下结节：风湿结节、痛风

（三）水肿、皮下气肿和毛发检査——皮下气肿：捻发感或握雪感。常见于胸部外伤、气胸、产气杆菌感染等 四、淋巴结检査 _________________________________________________________________________________ _ （-）浅表淋巴结检查：浅表淋巴结的检查顺序是：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颌下、额下、颈后三角、

五、头颈部检查___________________________________________________

（一）头颅形状、大小的检查小颅：囱门过早闭合所致，常伴智力障碍方颅：见于小儿佝偻病或先天性梅毒巨颅：见于脑积水患者（落日现象）

（二）眼球检查

2、瞳孔:（1）<2nnm:有机磷中毒、虹膜炎、毒蕈中毒、吗啡

2-5mm正常（2）>5mm:见于外伤、青光眼绝对期、瀕死状态、颈交感神经刺激和阿托品中毒

（3）大小不等：脑疝、脑肿瘤、脑外伤

（4）调节反射与聚合反射：夕卜，当动眼神经受损害时，调节和聚合（辐辕）反射消失

3、眼球：眼球突出：双侧眼球突出见于甲状腺功能亢进症；单侧眼球突出，眶内占位性病变

眼球凹陷：双侧眼球凹陷见于重度脱水

4、眼球运动方法7眼动头不动；放在眼前30?40cm处；顺序：左-左上-左卞；右?右上t?右下

（三）耳部检查：包括外耳、鼓膜、乳突（压痛见于化脓性中耳炎）的检查

1、舌：地图舌——核黄素缺乏者；草莓舌——猩红热或长期发热患者；牛肉舌——糙皮病（烟酸缺乏）；

舌伸出后偏向患侧——舌下神经麻痹；镜面舌——缺铁性贫血、恶性贫血及慢性萎缩性胃炎

2、扁桃体分度：不超过咽腭弓者为丨度；超过咽腭弓者为II度；达到或超过咽后壁中线者为川度

六、颈部检查_____________________________________________________________________________ __ （-）颈部血管

1、颈静脉怒张：提示体循环回流受阻或上腔静脉压升高，见于右心衰竭、心包炎、心包积液等；

2、颈静脉搏动：见于三尖瓣关闭不全；

3、颈动脉搏动：提示心排量增加，见于发热、甲亢、高血压、主动脉瓣关闭不全、严重贫血等

（~）甲状腺：一度：看不到，能摸到▲甲亢：触之震颤，听之杂音

二度：能看到，能摸到，没超过胸锁乳突肌▲单纯性甲状腺肿：呈对称性，质软

三度：超出胸锁乳突肌外缘▲甲状腺癌：有结节感、不规则、质硬

（三）气管检查：推向健侧：大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤以及单侧甲状腺肿大

拉向患侧：肺不张、胸膜粘连、肺硬化

七、胸壁及胸廓检查 __________________________________________________________________________ （-）胸部体表标志及分区：胸骨角：平第2肋软骨

（~）常见异常胸廓：桶状胸——肺气肿；扁平胸----- 慢性消耗性疾病；鸡胸——佝偻病胸为佝偻病

（三）胸壁静脉检查：正常胸壁无明显静脉可见。上腔静脉受阻时，胸壁静脉的血流方向自上向下；

下腔静脉受阻时，胸壁静脉的血流方向自下向上

（四）-------------------------------- 胸壁及胸骨检査：胸骨压痛或叩击痛白血病

（五）乳房检查：乳房检查顺序：外上、外下、内下、内上、中央（乳头、乳晕）的顺序滑动触诊

橘皮样、酒窝征：提示乳癌；好发外上象限，形状不规则，凹凸不平，边界不清，质坚硬

八、肺与胸膜检查 ________________________________________________________________________________ （-）视诊：成年女性以胸式呼吸为主；儿童及成年男性以腹式呼吸为主。频率：成年12?20次/分节律变化：（1）潮式呼吸（呼吸中枢受抑制）；（2）间停呼吸（呼吸中枢严重受抑制）

（-）触诊

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音 1、 肺下界：右侧锁骨中线、

腋中线、肩胛线对应第6、8、10肋间隙；下界移动度：6~8c m 2、 异常叩诊音：过清音——肺气肿；鼓音——肺空洞；浊音或实音——肺炎、肺水肿、胸腔积液（肺实） 诊 1、 干啰音：气流通过狭窄支气管、有黏稠分泌物的管腔时产生——如急支气管炎、支气管哮喘等 2、 湿罗音：气流通过稀薄液体时形成水泡并立即破裂时所产生的声音一一如支气管炎、肺水肿等 （六） 胸膜摩擦音：提示干性胸膜炎

鉴别心包摩擦音和胸膜摩擦音——屏气后胸膜摩擦音消失，心包摩擦音仍在

（一）心脏视诊正常心尖搏动：位于第五肋间，左锁骨中线内0.5?1.0cm

J 心尖搏动：向左下移动 ---------左心室肥大；向左移动 ------ 右心室肥大

〔心搏增强：甲亢、重症贫血、发热； 减弱或消失：心包积液、左侧气胸或胸腔积液、肺气肿 （二）心脏触诊：

1、左心室肥大时，心尖搏动呈抬举样

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房颤：心律绝对不规则；S1强弱不等且无规律；脉搏短细一心率快于脉率；常见于二狭、冠心病、甲亢 音及其产

S1减弱（没能力给）：心肌炎、心肌病、心肌梗死、二尖瓣关闭不全等

JA2增强：高血压病、主动脉粥样硬化等； JP2增强：肺动脉高压、二尖瓣狭窄、肺心病等 〔A2减弱：低血压、主动脉瓣狭窄和关闭不全；lP2减弱：肺动脉瓣狭窄或关闭不全 2、舒张早期奔马律——左心衰竭；二尖瓣开瓣音——二尖瓣狭窄

（八） 心脏杂音杂音产生的机制——血流发生激流和漩涡 （九） 心脏杂音的特征 包

炎 症

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（-）腹部视诊

1、 腹部外形 （1）全腹膨隆：腹内积气如肠梗阻及穿孔；腹腔积液；腹腔巨大肿块 （2）全腹凹陷：舟状腹一一恶性肿瘤晚期、甲亢、结核等

2、 腹壁静脉曲张：见于门静脉高压或上、下腔静脉梗阻

（1） n 脉高压时：以脐为中心，脐上的血流向上、脐下的血流向下

（2） 上腔静脉梗阻时：胸腹壁静脉自上而下流入下腔静脉 （3） 下腔静脉梗阻时：腹壁浅静脉自上而下进入上腔静脉

3、 胃肠型和蠕动波：胃肠梗阻时——可见胃肠轮廓及自左肋缘向右的蠕动波

（二） 腹部触诊

1、 腹壁紧张度（1）紧张度增加：揉面感一结核性腹膜炎；板状腹一胃肠穿孔所致的急性弥漫性腹膜炎 （2）紧张度减低或消失：慢性消耗性疾病，经产妇，或刚放过大量腹水的病人

2、 压痛（1）广泛性压痛：弥漫性腹膜炎；（2）局限性压痛：麦氏点——阑尾炎；胆囊点——胆囊病变 反跳痛：炎

症已波及腹膜壁层，腹肌紧张伴压痛、反跳痛称为腹膜刺激征一一急性腹膜炎可靠体征 （三） 腹内脏器的触诊

1、 2、

肝脏：浊音界下移：肺气肿、右侧张力性气胸；浊音界上移：右肺不张；浊音界扩大：肝炎、肝脓肿 胆囊 3、 脾脏 4、 肾脏

(1) ⑵ (1)

⑵ ⑶

(1)

⑵ ⑶ ⑷

莫非征阳性（（Murphy ）征阳性）——急性胆囊炎

库瓦西耶征一一胰头癌压迫胆总管导致胆囊肿大时无压痛，但有逐渐加深的黄疸 轻度脾肿大： 中度脾肿大： 高度脾肿大： 上输尿管点：

中输尿管点：

慢性肝炎、伤寒、粟粒性结核

肝硬化，慢性淋巴细胞白血病，淋巴瘤

慢性粒细胞白血病

在脐水平线上，腹直肌外缘

在两侧骼前上棘水平，腹直肌外缘，相当于输尿管第二狭窄处（入骨盆腔处）

5、

肋脊点：在背部脊柱与第12肋所成的夹角顶点，又称肋脊角

肋腰点：在第肋与腰肌外缘的夹角顶点，又称肋腰角

膀胱：导尿后肿块消失可确诊为膀胱潴留

（四）腹部叩诊：腹腔内有1000ml以上游离液体时，仰卧位可叩出移动性浊音

（五）腹部听诊

1、肠鸣音：正常每分钟4?5次，如超过10次为亢进；3?5分钟听不到为减弱或消失

（1）肠鸣音活跃：饥饿状态、急性肠炎、胃肠大岀血、服用泻药后等

（2）肠鸣音减少或消失：见于急性腹膜炎、老年性便秘、电解质紊乱或严重脓毒血症所致的肠麻痹

2、振水音空腹：清晨空腹或餐后6?8小时以上仍能听到振水音——幽门梗阻或胃扩张

3、血管杂音：上腹——肾动脉狭窄；中腹一一主动脉；脐中一一门静脉、肝硬化

肛门、直肠指诊对肛门直肠疾病的诊断有重要价值

1、有剧烈触痛-- 肛裂与感染

2、触痛并有波动感——肛门、直肠周围脓肿

3、柔软光滑而有弹性包块——直肠息肉

4、质地坚硬、表面凹凸不平的包块——直肠癌

5、指套带有黏液、脓液或血液一一炎症并有组织破坏

十二、脊柱和四肢检查 __________________________________________________________________________

(-)脊柱检査(弯曲度、活动度、压痛与叩击痛)：脊柱压痛与叩击痛阳性主要见于脊椎病变或腰肌劳损飞三厂四肢

关节检查

1、匙状甲：缺铁性贫血

2、杵状指：缺氧呼吸系统疾病：支气扩张、支气肺癌；心血管疾病：发绡型先天性心脏病、心内膜炎

3、指关节炎：梭型关节肿胀一一类风湿性关节炎

十二、神经系统检査 ___________________________________________________ ________________________

1、感觉功能检查(1)浅感觉：痛觉、触觉、温度觉

(2) 深感觉：运动觉、位置觉、振动觉

(3) 复合感觉(皮质感觉)：定位觉、两点辨别觉、立体觉和图形觉

(三)运动功能检查

1、肌力分级：0级无肌力；1级无运动；2级不对抗重力；3级不对抗阻力；4级较正常差；5级正常

2、肌张力：折刀样张力过高见于锥体束损害。铅管样肌张力过高见于锥体外系损害

3、不自主运动(1)震颤：静止性见于帕金森病；动作性见于小脑病变；扑翼样主要见于肝性脑病

(2) 舞蹈症：多见于儿童脑风湿病变

(3) 手足搐搦：见于低钙血症和碱中毒

4、共济运动：检查方法——指鼻试验、对指试验、轮替动作、跟-膝-胫试验等

临床意义——按病损部位分为小脑性、感觉性及前庭性共济失调

(四)神经反射检查

二、血栓与出血检查.

1、PAgT增高：聚集功能增强，见于血栓前状态和血栓性疾病——心肌梗死、心绞痛等

2、PAgT减低：反映血小板聚集功能减低——血小板无力症、尿毒症、肝硬化等

(三)凝血因子检测

1、活化部分凝血活酶原时间(APTT)测定

延长意义：因子VIII、IX、XI严重减少；又是监测肝素治疗的首选指标

2、血浆凝血酶原时间(PT)测定(外源凝血系统)：反映外源性凝血途径有无障碍

PT缩短：(高凝状态)，血栓性疾病，DIC早期、心肌梗死等

3、血浆纤维蛋白原(Fg)测定：增高：糖尿病、急性心肌梗死、急性感染等

(四)纤溶活性检测

1、血浆D-二聚体测定：D-二聚体增高对诊断肺栓塞、肺梗死有重要意义

2、血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验(3P试验)：阳性见于DIC的早、中期

(五)口服抗凝药物的检测：国际标准化比值(INR),参考值：0.8-1.5

三、骨髓检查_________________________________________________________________

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(一)临床意义：诊断造血系统疾病(各种白血病、巨幼、再障)；诊断其他非造血系统疾病；鉴别诊断

(-)蛋白质代谢检査

1、血清蛋白测定

(1) 参考值:血清总蛋白60-80g/L;白蛋白40-55g/L;球蛋白20-30g/L

(2) 蛋白降低见于肝损害、肝病等；A/G比值倒置：肝功能严重损害，如重度慢性肝炎、肝硬化

2、血清蛋白电泳：(1)重度慢性肝炎和失代偿性肝硬化：Y球蛋白增高尤为显著

(2) Y球蛋白长时间持续上升，是急性肝炎转为慢性肝炎并向肝硬化发展的先兆

(~)胆红素代谢检查

1、血清总胆红素(1) >17.1可诊断为黄疸；(2) 17.1-34.2为隐性黄疸；(3) >34.2为显性黄疸

2、尿胆红素：阻塞性黄疸为强阳性；肝细胞性黄疸为阳性

3、尿胆原：溶血性黄疸会明显增高；阻塞性黄疸会减低或不见

（四）病毒程肝拓翻染誦环SS—

1、HAV属嗜肝RNA病毒，通过粪-口途径传播。HAVAg阳性证实HAV在体内的存在

五、肾功能检査_________________________________________________________________________________ （-）肾小球功能检测

1、内生肌酹清除率（Ccr）: 80-120ml/min——判断肾小球损害的敏感指标

（1）评估肾功能损害程度：肾衰竭代偿期：51?80;失代偿期：Ccr50?20;

尿毒症早期：19?10;尿毒症晚期：Ccr< 10ml/min

（2）指导临床用药：Ccr 30ml/min,改用祥利尿剂；Ccr <10ml/min,祥利尿剂无效，应做透析治疗

2、血肌酹（Cr）: 88-177umol/L——反映肾小球的滤过功能

（1）评估肾功能的损害程度：增高程度和肾衰正相关

（2）鉴别肾前性和肾实质性少尿——肾前性少尿：血Cr增高一般W200pmol/L;

肾实质性少尿：血Cr增高常〉200|jmol/L

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3、血清尿素氮（BUN）: 3.2-7——反映肾小球滤过功能。但不是肾功能损害的特异性指标

4、血％-微球蛋白（％-MG）测定：血力-MG增高，可反映肾小球的滤过功能

5、肾小球滤过率（GFR）:判断肾小球功能的敏感指标

（-）肾小管功能检测

1、尿02-MG测定：反映近端肾小管的重吸收功能

2、昼夜尿比密试验（莫氏试验）：尿比重固定在1.010?1.012 （等张尿）——肾脏病晚期

（三）血尿（UA）酸测定：增高见于——明显增高是诊断痛风主要依据；急性或慢性肾炎；白血病和恶性肿瘤

六、常用生化检查 ______________________________________________________________________________ （-）糖类检查

1、空腹血糖（FBG）测定：参考值3.9~6.1mmol/L

丁血糖升高：（1）糖尿病；（2）内分泌疾病；（3）应激性高血糖（颅内高压）等

=血糖降低：（1）胰岛素分泌过多；（2）对抗胰岛素的激素缺乏；（3）肝糖原缺乏（严重肝病）等

2、葡萄糖耐量试验（GTT）临床意义

（1）诊断糖尿病：FPG>7.0mmol/L; OGTT 2hBG>l 1 .lmmol/L;随机血糖>11.1 mmol/L

（2）FPG <7.0mmol/L, 2hBG7.8?11」mmol/L,为糖耐量异常

3、血清糖化血红蛋白（GHb）检测：不受血糖浓度波动的影响，是糖尿病诊断和监控的重要指标

（-）血脂测定：包括总胆固醇、甘油三酯、磷脂、游离脂肪酸等

适应症：（1）早期识别动脉粥样硬化的危险性；（2）使用降脂药物治疗的监测

1、血清总胆固醇（TC<5.20mmol/L为合适水平）：TC升高是动脉粥样硬化的危险因素之一

2、血清甘油三酯仃G< 1.7mmol/L为合适水平）：TG升高是动脉粥样硬化的危险因素之一

3、血清脂蛋白：（1）高密度脂蛋白（HDL）越高越有利

（2）低密度脂蛋白（LDL）是动脉粥样硬化的危险因素之一

(―)血尿淀粉酶(AMS):血清:800-1800U/L ;尿液1000-12000U/L

f急性胰腺炎6-12小时后：淀粉酶开始升高。超过5000U/L有诊断价值尿淀粉酶出现晚

(二)心肌损伤的常见酶检测

1、血清肌酸激酶(CK):急性心肌梗死(AMI)早期诊断的敏感指标之一；

各种原因的骨骼肌病变与损伤，均可引起CK及其同工酶活性升高

2、血清肌酸激酶同工酶的测定：CK-MB早期诊断的灵敏度明显高于CK,且具有高度特异性

(三)心肌蛋白检测

匸心肌肌钙蛋白T (cTnT) I诊断AMI的确定性标志物

AMI发病后3?6小时开始增高，10?24小时达高峰，10?15天恢复正常对诊断AMI的特异性优于CK-MB和LDH

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2、心肌钙蛋白I (cTnl)测定：cTnl对诊断AMI与cTnT无显著性差异

八、免疫学检査_____________________________________________________________________________

(-)血清免疫球蛋白及补体的测定

1、血清免疫球蛋白测定的临床意义

⑴增高：单克隆增高：原发性巨球蛋白血症(仅igG明显升高)、多发性骨髓瘤(多数)

(2) 减低：见于各类先天性和获得性体液免疫缺陷

2、血清补体：除了具有溶血作用和一定的杀菌作用外，还可以促进炎症反应；增高各种急性炎症等(-)感染免疫检测

1、抗链球菌溶血素“o” (ASO)测定：升高见于风湿性疾病、感染等

2、肥达反应：检测血清中有无伤寒、副伤寒沙门菌抗体的一种凝集试验

(四)自身抗体检查

1、类风湿因子(RF):阳性见于类风湿关节炎、某些自身免疫性及感染性疾病

2、抗核抗体(ANA):在未治疗的系统性红斑狼疮(SLE)阳性率95%以上

3、可提取性核抗原(ENA)抗体谱测定：

其中抗S ITI抗体为SLE (系统性红斑狼疮)所特有，特异性达99%,但敏感性低

4、C反应蛋白(CRP)检测：＜10mg/L,升高是鉴别为细菌感染的证据指标

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九、尿液检查

（-）一般性状检查

1、尿量：正常成年1000-2000ml/24h （1）多尿：尿量超过2500ml/24h

（2）尿量少于400ml/24h （或17ml/h）者称为少尿

（3）尿量少于100ml/24h者，称为无尿

4、尿比重：t见于急性肾小球肾炎、糖尿病、失水等；J见于尿崩症、慢性肾小球肾炎、急性肾衰竭

固定：尿比重固定在1.010左右"等张尿”一一肾实质严重损害

（-）化学检查

1、蛋白尿（PRO）: > 150mg/24h

2、尿糖：见于生理性、糖尿病人（最常见）、肾病性尿糖（慢性肾炎等）

（三）显微镜检查

1、红细胞：尿外观无血色，每高倍镜视野超过3个以上称为镜下血尿一一肾小球肾炎、急性膀胱炎等

2、白细胞和脓细胞：每高倍镜视野超过5个以上，多为泌尿系统感染

十、粪便检査____________________________________________________________________________________

（二）显微镜检查：巨噬细胞见于细菌性痢疾、溃疡性结肠炎

（二）化学检查：隐血试验持续阳性提示消化道癌症，间断性阳性为消化性溃疡

十_、痰液检查___________________________________________________________________________________ （-）一般性状检查：▲粉红色泡沫痰：左心衰、肺水肿▲铁锈色痰：肺炎球菌肺炎、肺梗死

▲脓性痰：肺脓肿、支气管扩张▲棕褐色痰：见于阿米巴肺脓肿

▲浆液性痰：肺水肿、肺淤血▲色素细胞：心功能不全所致的肺淤血（二）显微镜检査：白细胞增多见于呼吸道感染；嗜酸性粒细胞增多见于支气管哮喘、过敏性支气管炎等十二、浆膜腔穿刺液检查.

漏岀液：非炎性积液，见于心肝肾等疾病

渗岀液：炎性积液，见于感染性胸膜炎等，恶性肿瘤、风湿性疾病可见（全是阳性、+、＞）

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一、心电图基本知识

（-）常见的心电图导联：肢体导联系统反映额状面情况7胸前导联（包括V1-V6F反映水平面情况

二、心电图的测量和正常心电图

1、P 波：I、II、aVFf , aVR J 时限：wO.lls

2、P-R 间期：0.12?0.20s

3、QRS波：时限：0.06?0.10s,自W至V&, R波逐渐增高至最大，S波逐渐变小甚至消失

W、V2导联：为RS型，R/S＜R R vl＜1.0mV,反映右心室电位变化

V5s V6导联呈QR、QRS、RS型，R/S ＞1、R vs＜2.5mV,反映左心室的电位变化

4、Q波深度：除ciVR可以出现较深的Q波外，其深度＜同导联R波的1/4,时间＜0.04s

5、ST段：下移＜0.05mV,抬高除7、?73导联＜0.3mV,其余导联均＜0」mV

6、T波：与主波方向一致，振幅不应低于同导联R波的1/10

三、常见异常心电图

（―）心房、心室肥大

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1、心肌梗死：Q波增宽+ST段弓背向上抬高

r缺血型T波改变：缺血发生于心内膜面，T波高而直立

(1) 基本图形彳损伤型S-T段改变：S-T段抬高，明显抬高可形成单相曲线、坏死型Q波出现：异常Q波(宽度＞0.03s,深度＞1/4R)或者呈QS波

下壁看II , III, aVF

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第六单元影像学诊断

—、超声诊断

（-）超声诊断的临床应用：可清晰显示各种管腔结构，对活动界面能动态实时显示，检测实质性脏器的大小、形态、边界及脏器内部回声等；检测积液的存在与否，对积液量的多少作出初步估计；介入性诊断与治疗

（-）举例：二尖瓣狭窄、扩张性心肌病的异常声像图

1、二窄超声：二尖瓣增厚，回声增强；二尖瓣活动僵硬，运动幅度减小；二尖瓣口面积缩小；腱索增粗缩

短，乳头肌肥大；左心房明显增大

2、扩心病超声：全心扩大呈球形，以左心为主；各瓣膜形态正常，开放幅度变小，二尖瓣口与左心室形成

“小瓣口大心腔”的特征性表现

（三）胆囊结石、泌尿系结石的异常声像图：一个或数个强光团、光斑

（四）脂肪肝、肝硬化的异常声像图

1、弥漫性脂肪肝：肝内弥漫性密集、细小光点（肝内回声增多增强），呈"明亮肝”

2、肝硬化：肝包膜回声增强，呈锯齿样改变；肝内光点增粗增强，分布紊乱；门静脉内径增宽＞ 1.3cm

二、放射诊断

（-）X线：摄影检查主要应用：X线的感光效应X线透视检查主要应用：X线的荧光效应电离效应：进入人体后产生电离效应，使细胞生长异常或被破坏；要防护，同时作为放疗基础

（二）CT检查：癌症及微小病变的早期发现和诊断；头颅病变、各种器官等疾病诊断由良好价值

（三）MRI诊断

1、优点：无辐射、无痛苦、无骨性伪影，可多次检查；软组织分辨能力好

2、缺点：对钙化与颅骨病变的诊断能力较差；不能显示外伤性蛛网膜下腔出血；检查时间长

体内有金属植入物或金属异物者，以及身体带有监护仪的病人不能做MRI检查

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