江苏省公费医疗管理实施细则

江苏省公费医疗管理实施细则

第一章总则

第一条为了加强公费医疗管理，进一步健全和完善公费医疗管理制度，根据卫生部、财政部卫计字[89]第138号《关于印发〈公费医疗管理办法〉的通知》，结合我省实际情况，制定本细则。

第二条公费医疗制度是国家为保障国家工作人员身体健康而实行的一项社会保障制度。国家通过医疗卫生部门向享受人员提供制度规定范围内的免费医疗预防。

第三条公费医疗制度的实施，由各级公费医疗管理部门管理和监督，依靠各级公费医疗管理机构、承担公费医疗任务的医疗机构、享受单位和享受人员的共同努力，认真贯彻积极防病，保证基本医疗，克服浪费的原则，并通过公费医疗管理改革，逐步完善我省的公费医疗制度。

第四条承担公费医疗任务的医疗机构，要坚持全心全意为人民服务的宗旨，发扬救死扶伤的革命人道主义精神，认真贯彻预防为主的方针，积极做好疾病预防工作，坚持把社会效益放在首位，努力提高医疗服务质量，坚持医疗原则，因病施治，合理用药，合理检查，合理收费，把加强公费医疗的管理，作为医院工作任务之一和文明医院的考核内容，保证公费医疗制度的正确实施。

第五条享受公费医疗的个人及其所属单位，都有义务遵守各级公费医疗管理部门制定的有关规章制度。要切实加强对享受人员的思想教育，树立主人翁思想，纠正和抑制不正之风。各级领导干部要以身作则，模范遵守公费医疗制度，不得利用职权搞特殊化。

第二章享受公费医疗待遇的范围

第六条属于享受公费医疗待遇的人员

一、各级国家机关、党派、人民团体由国家瞀内开支工资的、在编制的工作人员。

二、各级文化、教育、科学、卫生、体育、经济建设等事业单位由国家预算内开支工资的、在编制的工作人员。

三、在国家预算内开支工资的属于国家编制的基层工商、税务人员。

四、中华全国总工会、各级地方工会、产业工会在编制的脱产人员、以及由县（区）以上工会领导机关举办、实行全额预算管理的事业单位在编制的工作人员。

五、享受公费医疗单位的离、退休人员，在军队工作没有军籍的退休职工。

六、享受公费医疗单位的，经批准因病长期休养的编制外人员，长期供养和待分配的超编制人员。

七、受长期抚恤在乡二等乙级以上革命残废军人和残废军人教养院，荣军院的革命残废军人。

八、不享受公费医疗的行政事业单位的职工符合国务院退休办法，且退休后由民政部门发放退休金的人员。

九、建国前参加革命工作的五十年代退职的，经市、县人事部门和公费医疗管理部门批准的原享受公费医疗人员。

十、国家正式核准设置的高等院校（不含军事院校）计划内招收的普通本专科在校学生、研究生（不含委托培养、自费、干部专修科学生）和经批准因病休学一年保留学籍的学生，以及高等院校应届毕业生因病不能分配工作在一年以内者。

十一、享受公费医疗的科研单位招收的研究生。

十二、享受公费医疗单位招收的在编制的全同制干部、工人（不含劳保福利实行统筹办法的合同制工人）。

十三、国务院和本省规定享受公费医疗的其他人员。

第七条不属于享受公费医疗待遇的人员

一、经费自理或实行差额补助和各级各类学会、协会、研究会、基金会的工作人员。

二、实行差额预算管理（不含全民所有制的医院）和自收自支管理的事业单位的工作人员。

三、工会举办的事业单位的临时工、季节工、兼职代课教员，以及在财物上实行差额管理和自收自支管理的工会事业单位的工作人员。

四、享受公费医疗单位中的留职停薪人员，集体所有制人员，临时工、季节工、合同工、学校兼职代课教员，集体办的事业单位人员。

五、在军队工作没有军藉的退休军工企业人员。

六、劳动教养期间的人员。

七、高等学校附中的学生和高等学校休学、退学没有学籍的学生以及外国留学生。

第三章公费医疗经费开支范围

第八条属于公费医疗经费开支的范围

一、凡享受公费医疗待遇的人员，下列费用可以全部或按规定比例部分报销。

（一）在指定医疗单位就诊的医药费（含床位费、检查费、药品费、治疗费、手术费等）。

（二）因急症不能赴指定医疗单位就诊，在就近医疗单位（国家、集体）就诊的医药费。

（三）因公外出或假期探亲，因急症在当地医疗单位（国家、集体）就诊的医药费。

（四）因手术或危重病住院后恢复期，进行短期疗养或康复治疗的，经原治疗单位建议，所在单位同意，公费医疗主管部门批准的医药费；非手术或非危重病菌恢复期进行疗养或康复医疗，经指定医院（县级以上）建议，所在单位同意，公费医疗主管部门批准的药品费。

（五）按规定转外地医疗单位（国家、集体）治疗的医药费。

（六）计划生育手术的医药费。

（七）因公负伤期间、致残的医药费。

（八）危重病在抢救期间所必须的自费药品费用。

（九）二等乙级以上革命残废军人因战伤，国家工作人员因工伤需要整容、整肢的医药费（不包括器具）。

（十）二等乙级以上革命残废军人的挂号费。

（十一）因病暂不能收治住院的晚期癌症、中风瘫痪卧床不起、骨折牵引等符合住院条件的病人，经医院证明，单位同意，公费医疗管理机构批准，设家庭病床（每期不得超过三个月）所需的医药费。

二、下列费用部分报销

（一）因病情需要，经指定医疗单位出具证明安装的进口人工器官，按国产最高价格报销。

（二）因病情需要，进行器官移植，按公费医疗、享受单位和个人共同负担的原则处理，报销应由公费医疗负担的部分。经费负担的比例由各级参照苏卫健（89）第2号，苏财行（89）29号《贯彻财政部、卫生部〈关于器官移植医疗费报销问题的复函〉的通知》办理。

（三）经批准设立的家庭病床的床位费报销50-70%。

（四）按本省两种收费办法规定可报销的部分挂号费。

第九条不属于公费医疗经费开支的范围

一、各种不属于公费医疗报销的自费药品，异型包装药品，未经批准的外购药品。

二、未经指定医疗单位介绍和公费医疗管理机构批准，自找医疗单位或医师诊治的，自去疗养、康复、休养的医药费用。

三、不在定点医疗单位编制内且不具备卫生主管部门发给行医许可证的气功人员的气功治疗费。

四、定点医院专家门诊、咨询门诊、业余门诊的挂号费和社会办医疗机构、私人开业医生的一切医药费用。

五、挂号费、出诊费、伙食费、特别营养费、住院陪护费、护工费、特护费、婴儿费、保温箱费、产妇卫生费、押瓶费、输血押金费、取暖费、空调费、水电费、电话费、电视费、电冰箱费、中药煎药费、单独炮制的膏剂、丸剂药材费、加工费等。

六、各种整容、矫形、健美手术、治疗处置及药品等费用，以及使用矫形、健美器具的一切费用。

安装假肢、假眼、配拐杖、畸形鞋垫、肾托、胃托、助听器、钢丝背心、各种围腰、钢头颈、疝气带、护膝带、人造肛门袋、各种电子磁疗用品和按摩器具、药枕、镶牙、配镜（包括验光费）等费用。

七、非公费医疗管理部门组织的各种体检、预防服药、接种、不育症的检查及治疗费、医疗保险费（指医疗期间加收的保险费）。

八、就医路费、急救车费、会诊费及会诊交通费。

九、各类会议的医药费，各单位用于环境卫生、防暑降温等药品费用。

十、凡属医药科研项目的药品、制剂、检查、化验等费用。

十一、非手术或非危重病恢复期进行疗养或康复医疗的住院床位费。

十二、超过发生年度二个月的个人公费医疗费用。

十三、因打架、斗殴、酗酒、自杀、交通肇事、责任医疗事故等造成伤残所发生的一切费用。

十四、出国探亲、考察、进修、讲学期间以及留职停薪人员的医药费用。

十五、其他由当地公费医疗管理部门规定不应在公费医疗经费中报销的费用。

第四章公费医疗管理

第十条各级领导要重视公费医疗管理工作，医疗单位、享受单位、享受人员和有关部门要密切配合，齐抓共管。

第十一条要建立健全公费医疗网点，指定公费医疗医院，定点就医。定点医院的确定应由公费医疗办公室和享受单位商定。有条件的定点医院应设置公费医疗诊室外或指定专职医生。

第十二条公费医疗管理工作中要贯彻预防为主的方针，进行医疗卫生宣传，提高享受人员自我保健意识，定期组织体检，做到无病早防，有病早治。

第十三条公费医疗管理改革，必须坚持从实际出发，因地制宜、积极稳妥地进行。可试行“定点医疗、分级管理、定额控制、适当挂钩”的做法。

第十四条各级医疗单位要完善会诊、转诊制定。对疑难重症、治疗单位应组织会诊；本院无条件治疗，必须转诊的，经科主任批准，提出转诊治疗的建议。凡需转外地治疗的人员，应持指定医院病情摘要，转诊证明及所在单位介绍信，经公费医疗主管部门审核批准，方可转诊。凡需要转到外省治疗的，按公费医疗管理的隶属关系，分别由省、市、县公费医疗管理部门审查批准。

第十五条住疗养院或康复医疗，应经原治疗单位、接收治疗单位和所在单位同意，并由公费医疗主管部门批准。住疗养院或康复医疗一般不得超过三个月，如病情需要延长疗程，庆持上述三方证明，报公费医疗主管部门批准。

第十六条医疗单位要切实加强药品管理。不得经营、销售营养、滋补药品、异型馐药品和药品以外的其他商品，医务人员和其他有关人员要严格执行公费医疗开支范围、药品限量的规定（急性病不超过三天，慢性病可开七天，中药煎剂不起过五剂，住院病人出院时开药量不得起过门诊规定的最高限量）的用药规范。坚持因病施治，合理用药的原则。认真执行享受公费医疗人员自费药品范围规定，应由个人负担的自费药品，一律不得在公费医疗经费中报销。凡因抢救治疗需要的药品，应由个人承担的自费药品，一律不得在公费医疗经费中报销。凡因抢救治疗需要的药品，应由承担抢救治疗的单位组织供应，不得让病人外出购药，病人也不得点名要药。

第十七条医疗单位对各项特殊检查应加强管理，要求医务人员严格掌握检查指征，合理应用。需要CT、核磁共振、数字减影血管造影、电子彩色内窥镜、动态心电图等耗费较多的特殊检查，应由经治医师申请，科主任同意，医务处审批，报公费医疗办公室批准后，方可进行检查。遇有紧急情况，可先行检查，然后补办手续。凡做上述检查，可以现金或支票付款，凭交易所和检查结果按规定报销，各地还可根据实际情况制订具体办法。

第十八条医务人员要树立良好的医德、医风，努力学习医疗技术，改善服务态度，提高医疗质量，坚持医疗原则，自觉纠正和抵制不正之风，模范遵守和执行公费医疗制度规定。

第十九条公费医疗办公室应定期对享受公费医疗的单位和人员进行审核，办证、贴花或换证。

凡新调入的编制内人员，凭享受单位证明和调入人员工资转移证，由单位填写领证申请单，至公费医疗办公室办理领证手续。

凡调离人员的公费医疗证应由原单位及时收回，退交公费医疗办公室注销。如不及时收交，持证以医院诊治的一切费用，全部由原单位负责。

公费医疗证件应妥为保管，不得涂改或转借他人。如有遗失应立即报告单位，查明原因后，由单位出具证明至公费医疗办公室补办，并交纳手续费及承担因冒名顶替所发生的一切费用。如发现转借公费医疗证，应立即扣留证件并报公费医疗办公室和本单位研究处理。

第五章公费医疗管理机构的职责

第二十条公费医疗管理机构

一、各级人民政府应建立政府负责人以及卫生、财政、组织、人事、体改委、医药、工会、老干部局等部门负责人组成的公费医疗管理委员会，以卫生部门为主，统一领导各级公费医疗工作，并定期招开会议，研究公费医疗工作，审查公费医疗制度的执行情况和经费使用情况，提出加强公费医疗管理的指导意见。

二、各级公费医疗管理委员会下设办公室，并配备相应编制的专职管理人员，市5-7人，县（区）2-3人。

三、承担公费医疗任务的医疗单位及享受单位均应设置公费医疗管理小组，配备专职或兼职人员。

第二十一条公费医疗管理委员会办公室的职责：

一、贯彻落实国家有关公费医疗的政策、规定、制定本地区具体实施办法。

二、对本地区公费医疗工作的计划、预测、组织协调、统计、调研等实施管理。

三、对本级享受公费医疗待遇的单位和人员的范围及资格的审核。

四、负责本级公费医疗经费预算的编制和经费的管理使用，并向主管部门编报公费医疗经费决算。

五、对下级公费医疗管理工作的检查、指导、考核、奖惩。

六、公费医疗政策的宣传教育。

第二十二条承担公费医疗任务的医疗单位，其公费医疗管理小组的职责：

一、认真执行公费医疗制度、规定。

二、组织领导医院公费医疗各项工作、制定并落实公费医疗管理措施。

三、监督、检查本院对公费医疗制度、规定的执行的情况。

四、公费医疗经费包括医院或由医院代管的，医院应向公费医疗管理部门定期报送经费执行情况。

第二十三条享受公费医疗单位的公费医疗管理小组的职责：

一、认真执行当地公费医疗制度、规定、并制定本单位公费医疗管理办法。

二、按规定定期向所属公费医疗管理部门报送享受人员名册和公费医疗经费开支情况。

三、公费医疗经费实行单位管理的，单位应向所属公费医疗管理部门定期报送经费执行情况。

四、管理本单位涉及公费医疗的其他事宜。

第六章公费医疗经费管理

第二十四条公费医疗经费在财政预算中单列一款。经费预算由各级财政部门合理安排，由公费医疗办公室统一管理使用。公费医疗管理机构对医疗单位、享受单位和个人的经费管理办法，由各地根据实际情况自行确定。

第二十五条公费医疗经费开支包括：

一、享受公费医疗人员正常的医药费开支。

二、列入事业编制的公费医疗管理机构的经费支出。

第二十六条中央和省驻地方单位的公费医疗，由当地公费医疗管理机构统一管理。所需经费由其财政渠道解决。

第二十七条高等院校带工资的大学生，其医药费由原单位在有关经费中安排。

第二十八条享受单位因办公地点迁移，由甲地迁入乙地，其公费医疗关系，应办理转移手续，即由甲地公费医疗主管部门出具证明，由乙地公费医疗主管部门按规定办理公费医疗事宜。

凡跨省、市迁移的中央或本省驻地方单位，应由迁出地公费医疗主管部门和中央或省主管部门出具证明，由迁入地公费医疗主管部门按规定办理公费医疗事宜。迁入人数较多时，

迁出地和迁入地的财政部门应根据迁移人数，报请上级财政部门办理公费医疗经费的划转手续。

享受公费医疗人员调入其他享受单位，应办理公费医疗关系转移手续，即由调出单位出具证明，由调入单位按规定办理公费医疗事宜。

第七章公费医疗管理工作的监督、检查、考核、奖惩

第二十九条各级公费医疗管理部门应建立和健全对公费医疗享受单位、医疗单位的监督、检查制度、并制订相应的措施、条例。享受公费医疗的单位、个人和所有医疗单位，必须严格遵守公费医疗管理制度和规定，接受公费医疗管理部门的监督和检查。

第三十条公费医疗监督检查的内容：

一、对医疗单位、医药销售单位药品购销范围、医疗检查项目和医疗收费标准执行情况的监督、检查。

二、对医疗单位、公费医疗享受单位执行公费医疗人员享受范围、经费开支范围和使用情况的监督、检查。

三、对享受公费医疗人员医药费报销情况的监督、检查。

第三十一条各级公费医疗管理部门，每年都应对公费医疗执行情况进行检查，检查可采用组织自查、联查、互查、抽查等方式进行，有条件的可配备专业人员检查。检查结果应由公费医疗主管部门及时向有关单位通报。

第三十二条公费医疗工作的考核内容

一、医疗单位：

（一）建立健全公费医疗管理小组。

（二）认真执行公费医疗的各项制度规定。

（三）坚持医疗原则，因病施治，合理用药，合理检查，合格收费。

（四）认真执行各地卫生、财政、物价部门核定的医疗收费标准。

二、享受单位及个人：

（一）建立健全公费医疗管理小组。

（二）认真执行公费医疗的各项制度规定。

（三）按享受公费医疗人员范围申报人数。

（四）严格掌握报销范围，及时正确报送各种规定的报表。

三、公费医疗管理部门对下级公费医疗管理机构履行职责情况进行考核。

第三十三条对加强和改进公费医疗管理工作，模范执行公费医疗政策、规定、成绩突出的单位和个人，应予表扬或奖励。

对管理松弛、违反规定造成损失浪费的医疗单位应视情节轻重分别给予通报批评、没收违纪金额和加成收入，并处以罚款等处分，没收和罚款全部上缴财政。对情节恶劣，触犯法律的，要追究其法律责任。对公费医疗享受人员违反公费医疗规定造成损失浪费的，应责令其赔偿损失并罚款。

第八章附则

第三十四条各地可根据本实施细则结合当地的具体情况补充规定。

第三十五条本实施细则由江苏省卫生厅、财政厅负责解释。

第三十六条本实施细则自发布之日起实行。过去规定凡与本实施细则相抵达触的，同时废止。