胸部创伤

病因

胸部创伤(临床上称胸部外伤)多见于工矿、交通、建筑等事故或自然灾害。。胸腔内包含有维持生命功能的两大重要器官：心脏和肺脏。正常的胸部结构和功能，对维持正常的循环、呼吸生理功能极其重要。一旦胸部受到严重损伤时，必然会影响正常呼吸、循环功能的维持，引起一系列的病理生理改变，导致呼吸循功能紊乱甚至衰竭。若没有及时正确的处理，后果极为严重，伤员可很快死亡。在急救处理时，按病情的轻重缓急，迅速果断地采取积极有效的措施，多数伤员均可解除危险而获得治愈，仅有10％的伤员需作开胸探查手术治疗。

胸部创伤可分为闭台性胸外伤和开放性胸外伤。闭合性胸外伤是由于暴力撞击或胸部受挤压而致胸部组织和脏器的损伤。开放性胸外伤多见于战时，为火器伤或刀刃伤。平时则以刀、锥等刃器伤为常见。凡致伤物穿入胸膜腔或纵隔者，称为穿透伤;仅伤及胸壁，未伤及胸膜腔或纵隔者称为非穿透伤

临床表现

1、胸部疼痛胸痛是胸部创伤的主要症状之，，几乎所有的胸外伤病人都有程度不同的胸痛，常发生在伤处，并有压痛，可于深吸气、咳嗽等胸壁活动时加剧。

2、休克严重的胸部创伤多伴有休克。呼吸功能障碍及其他部位合并伤，伤情重而复杂。胸外伤时发生休克的原因有大出血、胸膜肺休克。心脏本身挫伤或心包填塞所致心搏出量下降胸膜可引起低血压。休克时病人表现疲乏、萎顿、烦躁、出冷汗，面色苍白或紫绀，脉搏细速、

血压下降、脉压减小，不同程度呼吸困难，少尿或无尿。

3.呼吸困难胸外伤病人均有不同程度呼吸困难，胸外伤时呼吸困难的原因除胸部疼痛影响呼吸运动外，尚有以下几种：①大量气胸或血胸压迫造成肺蒌陷;②血液、分泌物或误吸导致支气管、肺泡腔阻塞及损害;③胸壁软化引起反常呼吸运动影响呼吸功能;④肺实质损伤如肺爆震伤或挫伤;⑤创伤性湿肺;⑥创伤后成人呼吸窘迫综合征;⑦

急性失血性贫血以上原因可能是单一，也可为多个，应迅速判明原因，及时处理。

4.咳嗽和咯血胸部创伤病人出现咯血表明肺或支气管损伤。邻近肺门的肺实质或较大支气管损伤时，早期即可出现咯血.周边肺组织的损伤可无咯血，或仅在伤后数日咯出陈旧性血液，肺爆震伤的病人，口腔、鼻腔中可出现血性泡沫样分泌物。大最咯血并伴气胸或皮下气肿时，要警惕气管、大支气管破裂可能。

5.皮下气肿无论开放性胸外伤或闭合性胸外伤，皮下气肿均是常见的体征。皮下气肿表现为局部皮肤隆起，小发红，无压痛，有握雪感，气体量少时握感，气体量少时握感不明显;听诊有捻发音。皮下气肿本身并不重要，但却常见于张力性气胸，空气可从肺、气管、食管破裂口进入伤处皮下组织。有时由于胸膜腔粘连，肋骨骨折引起肺裂伤，空气直接自胸壁进入皮下组织，此时可仅有皮下气肿而无气胸。纵隔气肿可因气管、食管破裂，气管破裂口迅速侵入劲根部，而后向四周蔓延。

诊断与辅查

几种常见的胸部外伤并发症

1、心脏挫伤：包括浅层的心包破裂(挫裂)，及心脏实质损伤，损伤的心脏部位依次是右心室、左心室、右心房、左心房等，右心室由于紧贴胸骨.最易挫伤。心脏挫伤的程度和范围，可从小片心外膜或心内膜出血直至大片心肌层出血坏死。

2、膈疝：常因胸腹联合伤引起膈肌破裂。，腹腔脏器异位进入胸腔，可以改变胸腔内的负压状态，压迫肺组织，导致纵隔移位，急性者可引起明显的急性呼吸困难，低氧血症等，严重者常致死。

3、呼吸窘迫综合征：肺内外袭击后出现的以肺泡毛细血管损伤为主要表现的临床综合征，属于急性肺损伤是创伤严重阶段或类型。其临床特征呼吸频速和窘迫，进行性低氧血症，X线呈现弥漫性肺泡浸润。

4、肺挫伤：据肺挫伤的严重程度和范围大小不同，临床表现有很大的差异。轻者仅有胸痛、胸闷、气促、咳嗽和血痰等，听诊有散在罗音。X线胸片上有斑片状阴影(常报告为创伤性湿肺)、1～2天即可完全吸收。血气可正常。有人称之为肺震荡。严重者则有明显呼吸困难、发绀、血性泡沫痰、心动过速和血压下降等。

治疗

1.纠正休克针对产生休克的原因，胸部外伤的治疗采取紧急处理措施：

①急救时取30度的半坐体位，下肢抬高，切不可头低脚高位。

②大量出血者补充血容量，穿刺或胸腔闭式引流引出积血，局部

清创止血或紧急剖胸止血。开放性胸壁损伤应局部清创，立即包扎。

③张力气胸紧急穿刺抽气或胸腔闭式引流减压。肺严重裂伤或气管、支气管、食管破裂者紧急手术。肋骨骨折处理。

④窒息者清除呼吸道的阻塞(吸出血液和痰液)，口对口呼吸，气管捕管，给氧，辅助呼吸。

2.补充血容量经大隐静脉作下腔静脉插管，测量中心静脉压。如中心静脉压达15cmH20以上，而血压仍不稳定，可能为心肌收缩功能不良，胸部外伤的治疗应缓慢输血输液;给予强心剂升压药物、激素、高渗葡萄糖等。中心静脉压降低，则应继续输血输液。

3.改善呼吸

①电动吸痰器吸痰，清除呼吸道分泌物，体位变动。

②必要时气管插管或气管切开。

③痰液的稀释与排痰。

4.控制感染

①根据感染情况，针对可能的致病菌选用有效抗生素。

②中草药：鱼腥草、一见喜、板蓝根、开金锁、夏枯草、忍冬、鸭跖草、野菊花、蒲公英。

5.肾上腺糖皮质激素短期应用，胸部外伤的治疗可解除气管痉挛，增强心肌收缩力，降低末梢血管阻力。

护理措施

4.1一般护理

根据病情，放置于复苏室或抢救室。

患者半卧位，保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物或异物。

做好心理护理，安慰患者，使其消除紧张情结，配合治疗。

神志清醒者应从流质、半流质过渡到普食，昏迷者尽早鼻饲。

4.2临床观察内容

高流量吸氧4-6L/min，保证氧浓度在45%以上。合并肺水肿时，在吸氧湿化瓶内加30%-50%乙醇，以去除肺泡表面张力。

积极抗休克处理。

持续心电监护、血氧饱和度监测、血气监测，密切观察心律、心率、呼吸、血压、中心静脉压的动态变化，根据病情及时准确地给药，合理调整输液、输血速度。

对放置胸腔闭式引流管的患者，做好引流管的护理。

协助做好床边胸片及各项检查。

有张力性气胸或血气胸者必须先做胸腔闭式引流，术后方可使用呼吸机治疗，并根据血气结果正确调节呼吸机的各种参数。

随时观察患者的呼吸情况，注意呼吸类型、幅度、节律、深度、频率的变化，听诊呼吸音两侧是否对称，有无哮鸣音、湿啰音。

4.3药物观察内容

肋骨骨折疼痛剧烈者可服止痛片或肌注镇痛剂，如吗啡5-10mg，但对有呼吸困难、低血压者禁用或慎用。气管插管前禁用吗啡，以免抑制呼吸中枢。

呼吸不同步使用呼吸机的患者，若出现自主呼吸与呼吸机不同步、血氧饱和度仍偏低时，可予肌松剂，常用的药物有琥珀胆碱、万可松、箭毒、吗啡或地西泮，以抑制患者的自主呼吸，改用机控呼吸。

休克征象应立即开放两路大口径静脉通道，其中一路必须是腔静脉，以便进行中心静脉压监测，有条件者插Swan—Ganz导管进行血流动力学监测。但必须注意，若胸创伤合并大量血胸或可疑大血管损伤时，应开放下肢(下腔)静脉通道；对胸腔损伤的患者，血压回升后应适当减慢补液速度，防止创伤性湿肺。

4.4预见性观察

多根肋骨骨折的患者应观察呼吸情况，注意是否存在反常呼吸(吸气时胸廓扩展，浮动部内陷；呼气时胸廓恢复原位，浮动部外凸)，疑有反常呼吸存在的患者应做好血氧饱和度监测，定期监测血气，及时通知医生。

血胸者应判断是否存在进行性血胸。①脉搏逐渐增快，血压持续下降；②经输血补液后，血压不回升或升高后又迅速下降；③红细胞计数、血红蛋白和血细胞比容等重复测定，呈继续下降趋势；④X线检查显示胸膜腔阴影继续增大；⑤胸腔闭式引流后，引流量持续3ml/h，应考虑剖胸探查。

创伤性ARDS或连枷胸者在使用PEEP或CPAP时，应严密观察血压变化，防止因胸内压增高引起回心血量减少，血压下降。

用呼吸机者应做好气道管理(翻身、拍背、保持气管通畅，

谪药，雾化)，防止呼吸道感染。

保持呼吸道通畅，勤翻身、拍背，合理选用抗生素，预防感染。