结核病诊疗指南
结核病诊疗指南
【概述】
结核病是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病，它危害人类已经有数千年的历史。结核曾一度控制得很好，但目前全球结核病发病有明显上升的趋势，因此，结核病仍是危害人类(包括儿童)的常见病及多发病。儿童常见的结核病类型有：原发型肺结核、粟粒性肺结核、结核性脑膜炎，其中以原发型肺结核最多见，它也是成人期继发性肺结核的根源，而粟粒性肺结核、结核性脑膜炎是结核病的严重类型。
(一)原发型肺结核
【概述】
原发型肺结核是结核杆菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型。原发型肺结核包括原发综合征和支气管淋巴结结核。典型原发综合征包括肺部原发病灶、支气管淋巴结结核和两者之间的淋巴管炎，在X线上形成哑铃状的双极阴影。支气管淋巴结结核是肺内原发病灶较小或已吸收，而以支气管淋巴结肿大为主。临床表现轻重不一，大多起病缓慢，轻者无明显自觉症状或类似上呼吸道炎表现，稍重者有明显结核中毒症状，重者急性起病伴高热，肺部体征缺如，诊断常借助胸部X线检查和PPD试验。
【病史要点】
1．流行病学资料仔细询问结核接触史，特别是家族及密切接触者结核发病史、病情与治疗情况。患儿年龄越小，接触史愈重要。卡介苗接种史。近期有无麻疹、百日咳等传染病史。
2．结核中毒症状有无不规则低热、食欲不振、消瘦、盗汗、乏力、疲倦等及出现时间。发热者注意热程、热型。
3．呼吸道症状有无咳嗽，干咳或有痰，有无声嘶、喘鸣、呼吸困难。
【体检要点】
1．有无慢性病容、贫血、浅表淋巴结肿大。
2．肺部体征较重者因病灶周围炎症可使呼吸音减低、叩浊或出现管状呼吸音。支气管淋巴结明显肿大时，可压迫支气管引起百日咳样痉挛性咳嗽；压迫喉返神经可致声嘶；压迫静脉可致胸部一侧或双侧静脉怒张。
3．有无疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑、双上臂有无卡介苗接种后的瘢痕。
【辅助检查】
1．PPD试验PPD试验呈阳性或强阳性。
2．胸部X线检查原发综合征呈哑铃状的双极阴影。支气管淋巴结结核可见肺门淋巴结呈浸润型或肿瘤型团块状阴影。胸部CT示纵隔、肺门淋巴结肿大及肺部病变。
3．痰或胃液涂片找抗酸杆菌及结核培养。
4．血沉增快。
【诊断要点及鉴别诊断】
1. 诊断要点
1)流行病学资料结核接触史，卡介苗接种史。
2)临床表现有结核中毒症状，尤其是在患麻疹、百日咳之后出现结核中毒症状，更要考虑原发型肺结核的可能。但多数患儿没有任何症状，因此靠临床表现诊断十分困难，还需借助辅助检查。
3)辅助检查PPD试验呈阳性或强阳性，胸部影像学检查是诊断原发型肺结核最可靠的方法，也是最主要的诊断依据。
2. 鉴别诊断
1)纵隔恶性淋巴瘤多见于4岁以上儿童，病情进展快，进行性加重；无痛性淋巴结肿大；晚期一般情况差，发热、消瘦、贫血、恶病质；胸片有纵隔淋巴结肿大，侵犯骨髓者，骨髓穿刺可发现司-瑞氏细胞或白血病样骨髓象。
2)百日咳
【病情观察及随访要点】
1．治疗后注意观察患儿体温、精神、食欲、咳嗽、盗汗、体重、淋巴结肿大情况；疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑的改变。
2．复查血沉、胸部X线、病原学检查。
【治疗】
1．一般治疗避免与患开放性肺结核的病人接触，卧床休息、室内保持通气良好，保证足够的营养补充。
2．抗结核治疗
1)无明显症状的原发型肺结核方案：INH + RFP 和(或) EMB，疗程：INH 1年，RFP 6～9月，EMB 3～6月。
2)活动性原发型肺结核方案：INH + RFP + PZA + SM，疗程：INH 1～1.5年，RFP 9月，PZA 6月，SM 3月。
【预防】
1．结核菌涂片阳性病人是小儿结核病的主要传染源，早期发现及合理治疗这类病人是预防小儿结核病的根本措施。
2．卡介苗接种是预防小儿结核病的有效措施。
3．对密切接触家庭内开放性肺结核者、3岁以下婴幼儿未接种卡介苗而结核菌素试验阳性者、结核菌素试验强阳性者或结核菌素试验新近由阴性转为阳性者进行预防性化疗。
(二)结核性脑膜炎
【概述】
结核性脑膜炎简称结脑，是小儿结核病中最严重的类型，是原发型肺结核恶化的结果。常在原发结核感染后1年以内发生，尤其在初染结核3~6个月最易发生结脑。多见于3岁以内婴幼儿。本病脑膜受累为主，尤其以颅底为著。脑
实质与脑血管也常受累。故结脑的临床征候除结核中毒症状外，尚有神经系统受损表现，包括脑膜刺激征，颅神经损害征，颅内高压征、脑实质破坏征、脊髓功能障碍等。临床过程分为早中晚三期，每期1～2周。早期诊断、早期治疗，绝大多数病儿是可以治愈的，若诊断不及时和治疗不当，病死率及后遗症的发生率仍较高。
【病史要点】
1．询问起病及进展情况。
2．仔细询问性格改变情况和结核中毒症状。
3．有无不明原因之头痛、呕吐、思睡，头痛程度及加重情况，年幼儿有无突然尖叫、啼哭、皱眉不安；呕吐次数、性质，与进食的关系。有无惊厥及程度，惊厥与意识障碍的关系。
4．院外诊断、治疗情况。
【体检要点】
1．神经系统体征：包括颅内高压征、意识障碍的程度、脑膜刺激征、病理反射征、颅神经损害征、植物神经功能紊乱表现，有无肢体活动障碍。
2．有无呼吸循环衰竭表现。
【辅助检查】
1．脑脊液检查脑脊液检查是诊断结脑的最主要的辅助检查和诊断依据，早期结脑即有改变，中期变化明显。典
型结脑脑脊液外观呈毛玻璃状或似清非清，WBC多为(50～500)×106 /L，分类以单个核细胞为主。糖及氯化物降低而蛋白增高。取脑脊液静置12～24小时后出现蛛网状薄膜进行抗酸染色，易找到抗酸杆菌。
2．PPD试验多呈阳性，晚期可转阴。
3．胸部X线检查或胸部CT 发现肺部结核有助于诊断。
4．头颅CT扫描或磁共振(MRI) 结脑患儿CT、MRI 的征象没有特异性，但有规律性。可以表现为脑积水、钙化、结核瘤、脑池密度增高、脑室扩大等征象，这些征象对结脑的诊断有帮助。
【诊断要点及鉴别诊断】
1. 诊断要点
1)流行病学资料结核接触史、卡介苗接种史、近期急性传染病史、既往结核病史。
2)多起病缓慢，逐渐进展。
3)临床表现早期：性格改变和结核中毒症状；中期：神经系统表现明显(如头痛、喷射状呕吐、抽搐、意识障碍等颅内高压表现，脑膜刺激征、颅神经麻痹等表现)；晚期：极度衰竭、昏迷、顽固性惊厥、水、盐代谢紊乱。
4)辅助检查脑脊液检查，PPD试验，胸部X线或胸部CT，头颅CT扫描或磁共振(MRI)。
2. 鉴别诊断
1)化脓性脑膜炎①起病急、病程短、发展快；②有明显的感染中毒症状；③迅速出现明显的颅内压增高症状：头痛、喷射状呕吐、抽搐、并迅速出现意识障碍；④其病变主要在脑顶部，颅神经损害少见；⑤常伴有皮肤或其他部位的化脓性感染灶：脓疱疮、中耳炎、肺炎、败血症等；⑥脑脊液检查：外观浑浊、细胞数＞1000×106 / L，分类以中性粒细胞为主，涂片或培养可找到化脓性细菌。
2)隐球菌脑膜炎①起病较结脑更缓慢，病程更长；②有不规则的发烧，而全身中毒症状不重；③颅内高压症状明显：头痛剧烈，与脑膜炎其它表现不平行；④视力障碍(主要表现为视力减退)及视神经乳头水肿较常见；⑤多有长期使用广谱抗生素及(或)免疫抑制剂史；⑥脑脊液检查：脑脊液墨汁染色找到隐球菌或真菌培养出隐球菌。
【病情观察及随访要点】
1．随访发育、营养状态及体重等全身情况。是否出现脱水、酸中毒、电解质紊乱及其纠正情况。
2．观察抗结核治疗效果。重点记录治疗后体温、神志、惊厥、颅内高压征、脑膜刺激征等各项表现的改善。注意前囟、颅缝变化。
3．重症患儿应密切观察呼吸节律、频率及深浅，脉搏强弱、节律，瞳孔大小、对光反射。
4．随访各种后遗症及其治疗效果，包括意识障碍、失
明、失语、颅神经麻痹或肢体瘫痪、脑积水等。
5．随时防治褥疮发生及继发感染。
6．观察有无抗结核药物及糖皮质激素副作用。
7．酌情复查脑脊液及其他辅助检查以确定疗效，指导治疗。
【治疗】
1．一般治疗卧床休息、室内保持通气良好，保证足够的营养补充，昏迷病人可用鼻饲。细心护理，防治眼、皮肤、肺部、泌尿道并发症。
2．抗结核治疗四联抗结核，分强化治疗阶段和巩固治疗阶段，总疗程：INH 18~24月(1.5～2年)，RFP 9月，PZA 6月，SM 3月。
3. 糖皮质激素有降低颅内压，减轻结核中毒症状，减少纤维素渗出及减少粘连、从而减轻或防止脑积水的发生。在开始抗结核治疗的同时常规使用。地塞米松0.25～0.5mg/(kg·次)或强的松1～2mg/(kg·d)，疗程：2～3个月(8～12周)。
4．鞘内注射患儿有椎管阻塞时(脑脊液蛋白量≥3.0g/L 以上)，可以采用鞘内注射，INH25～50mg/次；地塞米松0.5～1mg/次，每日一次，1～2周为一疗程，或隔日一次，2～4周为一疗程。
5．降低颅内压脱水剂(20%甘露醇、甘油果糖)；利尿
剂(速尿)。
6．对症治疗止惊、退热、纠正水电解质紊乱。
【预防】
见原发型肺结核
最新结核性胸膜炎诊断和治疗指南名师资料汇编
一、定义 结核性胸膜炎是由结核菌及其代谢产物进入高度过敏状态的机体胸膜腔而引起的胸膜炎症。是最为常见的胸膜炎。 结核性胸膜炎的病原是结核分枝杆菌（简称结核菌），它的发生与两个重要因素有关，即结核菌及其代谢产物对胸膜的刺激和机体敏感性增强。当机体处于高度变态反应时，结核菌及代谢产物侵入胸膜，则引起渗出性胸膜炎，当机体对结核菌过敏反应较低，则只形成局限性干性胸膜炎。少数病人由干性胸膜炎进展为渗出性胸膜炎。 二、临床表现 结核性胸膜炎包括干性胸膜炎、渗出性胸膜炎和结核性脓胸，其临床表现各异。 ㈠干性胸膜炎 主要症状为胸痛，为剧烈针刺样痛，深呼吸及咳嗽时更甚，多发生腋侧下胸部。少数病人有轻中度发热、干咳及其他结核毒性症状。体征为患侧呼吸运动受限，呼吸音减低和闻及胸膜摩擦音。 ㈡渗出性胸膜炎 临床症状因发病部位、积液量不等，有较大差异。常急性起病，亦可缓发。 ⒈结核中毒症状： 80%患者有发热，多为中度热，常伴有乏力、纳差、盗汗等症状。 ⒉胸痛：与病程的发展阶段及部位有很大关系，常见于疾病初期及病程后期、呈针刺样或隐痛。 ⒊咳嗽：多数为阵发性刺激性干咳。 ⒋大量积液可出现气急、呼吸困难。 积液体征随胸液多寡而异，胸液量较多时，患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱、叩诊浊音，听诊呼吸音降低或消失。大量胸腔积液气管移向健侧。 ㈢结核性脓胸：一般起病缓慢，症状轻微，多数有结核中毒症状。胸膜下空洞突然破裂，严重感染胸膜，起病急剧，全身中毒症状明显，可出现高热、剧烈胸痛、呼吸困难。若伴有支气管胸膜瘘，可有剧烈刺激性咳嗽，常由于继发细菌感染加重病情。体征大致与渗出性胸膜炎相似。慢性者胸廓塌陷，肋间隙变窄，呼吸音减低，纵隔移向患侧，常伴有杵状指（趾）。 三、实验室检查及特殊检查
WHO耐药结核病治疗指南(2016更新版)要点解读(修订版).doc
WHO耐药结核病治疗指南（2016更新版）要点解读 2015年11月，WHO召集了多学科的结核耐药结核病专家，对耐药结核病的治疗策略进行更新，推出了《WHO 耐药结核病治疗指南（2016更新版）》（简称“《2016指南》”），较之于WHO的2011年《耐药结核病管理规划指南》和2014年《耐药结核病管理规划指南伙伴手册》有了一些修订与更新；主要提出了将利福平耐药结核病 ( rifampin resistanttuberculosis，RR_TB)和耐多药结核病(multidrugresistanttuberculosisMDRTB)治疗方案分为传统RRTB与MDRTB个体化方案和短程RR_TB与MDR_TB标准化方案，同时对传统RR_TB与MDR_TB个体化方案中的抗结核药物进行了重新分组和分类等，笔者将要点解读如下。RR_TB和MDR_TB治疗药物分组及介绍对于RR_TB和MDR_TB，WHO在《2016指南》中根据药物的有效性和安全性，将传统MDR_TB方案中的抗结核药物进行了重新分组和分类，将氯法齐明和利奈唑胺归为MDR_TB方案的核心二线药物，这是《2016指南》的重大更新；同时将对氨基水杨酸归为非核心的附加药物；克拉霉素不再纳入MDR_TB治疗方案中。 （一）抗结核药物分组将传统的MDR_TB方案中的抗结核药物分为A、B、C、D四组，其中A、B、C组为核心二线
药物，D组为非核心的附加药物。这种分类更有利于制定有效的RR_TB和MDR_TB治疗方案（表1）。 （二）药物介绍1．A组：氟喹诺酮类，包括高剂量左氧氟沙星(≥750mg/d)、莫西沙星及加替沙星。WHO指出，这组药物为MDR_TB核心方案的最重要组成部分，能显著改善成年人RR_TB及MDRTB患者的疗效，因此，若非存在绝对禁忌证，必须纳入治疗方案。纳入顺序依次为：高剂量左氧氟沙星、莫西沙星和加替沙星。对于儿童RR_TB和MDR_TB（包括在中国）同样推荐使用，但 2006年有加替沙星引起血糖异常的报道，但2014年的一项前瞻性研究表明，较之于未接受氟喹诺酮类药物的患者，加替沙星(400 mg/d)无明显高血糖风险。 2．B组：二线注射类药物，包括阿米卡星、卷曲霉素、卡那霉素、链霉素。现有的证据表明，二线注射类药物可增加MDR_TB患者的治疗成功率，因此，若非存在严重禁忌证，建议纳入治疗方案。对阿米卡星、卷曲霉素或卡那霉素的选择要根据现实效能分析决定，在上述3个药物均无法应用的情况下，可考虑将链霉素加入MDR_TB核心方案（在链霉素不耐药的情况下）。对病情较轻的儿童患者，考虑到此类药物的危害可能超过潜在益处，可不应用；但若对氟喹诺酮类药物耐药，则尽可能保留B组药物。此类药物需要严格检测不良反应，最严重的为听力减退和肾毒
中国学校结核病防控指南
中国学校结核病防控指南 （2020 年版）
前言 近年来，我国结核病疫情呈下降趋势，但由于人口基数大，疫情仍然十分严重，是全球结核病高负担国家。学校是学生高度集中的场所，一旦发生结核病，很容 易发生校园内的传播流行。学校结核病流行不仅给学生的身心健康造成损害，对学校的教学秩序和环境稳定也带来影响，若处理不当，还会引起学生家庭和社会的 强烈反响。为此，学校结核病防控是学校传染病防控和卫生保健的重要内容之一，受到了各级教育部门和卫生健康部门的高度重视。 学校结核病防控一直是我国结核病防治工作的重中之重。自2003 年国家卫 生健康行政部门和教育部建立部委协调机制以来，两部委多次下发关于加强学校 结核病防治工作的通知，并开展联合督导。在2010 年两部委联合下发《学校结核病防控工作规范（试行版）》的基础上，通过近年来学校结核病防控工作实践，结 合学生结核病流行状况及其变化特点，两部委于2017 年联合下发了修订后的 《学校结核病防控工作规范（2017 版）》，要求按照属地管理、联防联控的工 作原则，加强对学校结核病防控工作的组织领导，强化部门合作和职责，落实各项 防控措施，并加强监管。这一规范在指导全国学校结核病防控工作中发挥着重要作用。 受国家卫生健康委员会疾病预防控制局的委托，按照《学校结核病防控工作 规范（2017 版）》的要求，中国疾病预防控制中心组织专家制定了《中国学校结核病防控指南》（以下简称《指南》），并广泛征求了各级卫生健康行政部门、结 核病防治人员、教育系统以及相关专家学者的意见和建议。《指南》的主要特点是强化了教育系统和医疗卫生系统各相关机构的职责和任务，规范和细化了学校结核 病防控各项措施的实施要求，明确了实际工作中多种问题的处理方法，增加了学校结 核感染控制措施的具体内容和督导考核的相关要求等。 《指南》供各级卫生健康行政部门、教育行政部门、学校、疾病预防控制机构 和医疗机构（结核病定点医疗机构、非定点医疗机构和基层医疗卫生机构）从事 学校结核病防控工作的相关人员使用。 编者 2020 年10 月
肺结核门诊诊疗规范(2013年版)
肺结核门诊诊疗规范 （2013年版） 本规范适用于各级各类医疗机构门诊对肺结核可疑者 或患者的诊断及治疗管理工作。 一、肺结核诊断 （一）肺结核可疑者的筛查。 肺结核可疑者指具有结核中毒症状（低热、乏力、盗汗等）或伴呼吸道症状者（咳嗽、咳痰2周以上，或伴咯血）；或通过健康体检发现的肺部阴影疑似肺结核者。 （二）诊断依据。 根据《中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊断标准（WS288-2008）》，《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《临床诊疗指南?结核病分册》。 （三）诊断流程。 1.医疗机构对肺结核可疑者应进行如下检查： （1）痰抗酸杆菌涂片镜检3次；
（2）痰分枝杆菌培养及菌种鉴定； （3）胸片；必要时肺CT。 2.根据病史、检查可将肺结核患者分为疑似病例、临床诊断病例以及确诊病例。 （1）疑似病例。凡符合下列条件之一者为疑似病例： ①有肺结核可疑症状的5岁以下儿童，同时伴有与涂阳肺结核患者密切接触史或结核菌素试验强阳性； ②仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变。 （2）临床诊断病例。凡符合下列条件之一者为临床诊断病例： ①痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可疑症状； ②痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且结核菌素试验强阳性； ③痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且抗结核抗体检查阳性； ④痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结
核相符的病变，且肺外组织病理检查证实为结核病变； ⑤痰涂片3次阴性的疑似肺结核病例，经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。 （3）确诊病例 ①痰涂片阳性肺结核。凡符合下列3项之一者为痰涂片阳性肺结核病例：2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性；1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性，加肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现；1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性，加1分痰标本结核分枝杆菌培养阳性。 ②仅培阳肺结核。同时符合下列两项者为仅培阳肺结核：痰涂片阴性；肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现，加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。 ③肺部病变标本病理学诊断为结核病变者。 3.通过以上检查仍无法确诊者，可进行以下检查以协助诊断及鉴别诊断： （1）结核菌素皮肤试验（PPD）； （2）结核抗原、抗体检测;
肺结核诊断标准2018
1、肺结核定义的修改 中华医学会2004年编著的《临床诊疗指南结核病分册》，里面明确指出，呼吸系统结核包括喉、气管、支气管、肺、胸膜结核病。很明显，肺结核，就是肺的结核，不包括结核性胸膜炎，也不包括支气管结核等。教材也一直把结核性胸膜炎单独列开写一章。 然而，新版的诊断标准这样定义：肺结核(pulmonary tuberculosis)，是发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核病变。 查到一篇文献，刘建民, 何权瀛. 194例结核性胸膜炎合并肺结核情况的临床分析(摘要)[C]中华医学会全国结核病学术大会. 2000，里面提到，肺结核常合并结核性胸膜炎。中华医学会气管支气管结核诊断和治疗指南（试行），里面提到：活动性肺结核患者10%~40%合并气管支气管结核。 2、肺结核的确诊标准
诊断肺结核的金标准是什么？病理？ 结核病的金标准不是病理，因为非结核分枝杆菌也会引起干酪性坏死，所以病理不能确诊肺结核，只能临床诊断；奴卡菌、非结核分枝杆菌，也会抗酸染色阳性，痰涂片更不能确诊结核。 教科书明确写了，结核病的金标准是培养到结核分支杆菌。然而，新版诊断标准，病理可以确诊肺结核，甚至部分患者，抗酸染色阳性可以确诊肺结核；甚至分子生物学检查阳性也可以确诊肺结核！ 内科学第八版指出，痰培养不到结核分枝杆菌，也可以确诊菌阴肺结核。确诊菌阴肺结核，我觉得这不等于确诊肺结核。 菌阴肺结核：菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核。其诊断标准为： ①典型肺结核临床症状和胸部X线表现； ②抗结核治疗有效； ③临床可排除其他非结核性肺部疾患； ④PPD (5IU)强阳性，血清抗结核抗体阳性； ⑤痰结核菌PCR和探针检测呈阳性； ⑥肺外组织病理证实结核病变； ⑦支气管肺泡灌洗(BAL)液中检出抗酸分枝杆菌； ⑧支气管或肺部组织病理证实结核病变。 具备①～⑥中3项或⑦～⑧中任何1项可确诊。 新版诊断标准如何确诊肺结核？ ■涂片查抗酸杆菌 满足以下任何一条，即可确诊：
学校结核病防治工作指南
三与实验学校结核病防治工作指南 学校就是人群较为密集得场所，容易发生结核病得暴发流行。为科学有序地做好学校结核病防控工作，防止结核病在学校得传播、蔓延，保障学生、教职员工得身体健康与生命安全，维护正常得教学秩序与生活秩序，根据《中华人民共与国传染病防治法》、《学校卫生工作条例》、《学校与托幼机构传染病疫情报告工作规范》（试行）等有关规定，特制定本工作指南。 一、机构职责 （一）学校 （1）学校成立卫生防病工作领导小组，校长为学校卫生防病工作得第一责任人，具体负责学校结核病防治工作得领导与协调。建立校长、校医（保健教师）、班主任（辅导员）、班级卫生员组成得传染病防控体系，负责学校结核病防治工作得具体实施。 （2）设立卫生室。配备专职或兼职得保健老师； （3）负责建立、健全传染病疫情得发现、信息收集、汇总与报告管理工作制度与因病缺勤学生得病因追查与登记制度。指定专人或兼职人员负责结核病疫情与因病缺勤等信息得收集、汇总与报告工作。 （4）建立新生入学体检与在校师生每年一次得常规性健康体检制度，将结核病筛查列入健康体检得一项重要内容，建立健康档案，对学校师生中得肺结核病人做好早发现，早登记与早报告。 （5）协助疾病预防控制结构开展本单位发生结核病疫情得现场调查与应对处置工作，接受教育行政部门与卫生行政部门对结核病突发事件处置情况得督促、检查。 （6）负责组织开展对学校师生结核病防治知识得宣传教育。学校将健康教育纳入教学计划，开设健康教育课或者讲座。 （7）负责日常发现得肺结核或疑似肺结核患者得转诊及推荐工作 二、学校结核病得预防 （一）健康教育 1、把结核病防治知识纳入学校卫生课得重要内容。要利用健康教
《结核病防治管理办法》
《结核病防治管理办法》（卫生部令第92号） 第一章总则 第一条为进一步做好结核病防治工作，有效预防、控制结核病的传播和流行，保障人体健康和公共卫生安全，根据《中华人民共和国传染病防治法》及有关法律法规，制定本办法。 第二条坚持预防为主、防治结合的方针，建立政府组织领导、部门各负其责、全社会共同参与的结核病防治机制。加强宣传教育，实行以及时发现患者、规范治疗管理和关怀救助为重点的防治策略。 第三条卫生部负责全国结核病防治及其监督管理工作，县级以上地方卫生行政部门负责本辖区内的结核病防治及其监督管理工作。 卫生行政部门应当积极协调有关部门加强结核病防治能力建设，逐步构建结核病定点医疗机构、基层医疗卫生机构、疾病预防控制机构分工明确、协调配合的防治服务体系。 第四条各级各类医疗卫生机构应当按照有关法律法规和卫生行政部门的规定，在职责范围内做好结核病防治的疫情监测和报告、诊断治疗、感染控制、转诊服务、患者管理、宣传教育等工作。 第二章机构与职责 第五条卫生部组织制定全国结核病防治规划、技术规范和标准；统筹医疗卫生资源，建设和管理全国结核病防治服务体系；对全国结核病防治工作进行监督检查及评价。 第六条县级以上地方卫生行政部门负责拟订本辖区内结核病防治规划并组织实施；组织协调辖区内结核病防治服务体系的建设和管
理，指定结核病定点医疗机构；统筹规划辖区内结核病防治资源，对结核病防治服务体系给予必要的政策和经费支持；组织开展结核病防治工作的监督、检查和绩效评估。 第七条疾病预防控制机构在结核病防治工作中履行以下职责：（一）协助卫生行政部门开展规划管理及评估工作； （二）收集、分析信息，监测肺结核疫情；及时准确报告、通报疫情及相关信息；开展流行病学调查、疫情处置等工作； （三）组织落实肺结核患者治疗期间的规范管理； （四）组织开展肺结核或者疑似肺结核患者及密切接触者的追踪工作； （五）组织开展结核病高发和重点行业人群的防治工作； （六）开展结核病实验室检测，对辖区内的结核病实验室进行质量控制； （七）组织开展结核病防治培训，提供防治技术指导； （八）组织开展结核病防治健康教育工作； （九）开展结核病防治应用性研究。 第八条结核病定点医疗机构在结核病防治工作中履行以下职责：（一）负责肺结核患者诊断治疗，落实治疗期间的随访检查；（二）负责肺结核患者报告、登记和相关信息的录入工作； （三）对传染性肺结核患者的密切接触者进行检查； （四）对患者及其家属进行健康教育。 第九条非结核病定点医疗机构在结核病防治工作中履行以下职责：
肺结核诊断标准
肺结核诊断标准(WS288－2008) 1、范围 本标准规定了肺结核诊断依据、诊断原则和鉴别诊断。 本标准适用于全国各级医疗卫生机构及其工作人员对肺结核的诊断、报告。 2、诊断依据 2.1 流行病学 结核患者发病时，大多不易查出其传染来源。当易感者与具传染性的肺结核患者密切接触时被感染。 2.2 临床表现 2.2.1 症状 咳嗽、咳痰≥2周，或咯血为肺结核可疑症状。 多数起病缓慢，部分患者早期可无明显症状，随着病变进展，患者可表现咳嗽、咳痰、咳血痰或咯血，盗汗，疲乏，间断或持续午后低热，背部酸痛，食欲不振，体重减轻，女性患者可伴有月经失调或闭经，部分患者可有反复发作的上呼吸道症状，儿童还可表现发育迟缓等。 少数患者起病急剧，特别是在急性血行播散性肺结核、干酪性肺炎以及结核性胸膜炎时，多伴有中、高度发热，胸痛和不同程度的呼吸困难等。 当有支气管结核时，咳嗽较剧，持续时问较长；支气管淋巴瘘形成并破人支气管阻塞气道或支气管结核导致气管或支气管狭窄，可伴有气喘和呼吸困难。当肺结核合并肺外结核时，还可表现肺外器官相应症状。 当肺结核合并其他病原菌感染时，多有中、高度发热，咳痰性状则会有相应变化，如咳黄、绿色痰等。 少数患者还可伴有结核变态反应引起的过敏表现，包括：结节性红斑、疱疹性结膜炎和结核风湿症等。 患者可以以一个或多个症状为主要表现，有少部分患者即使肺内已形成空洞也无自觉症状，仅靠胸部影像学检查时发现。 2.2.2 体征
早期肺部体征不明显，当病变为大叶性干酪性肺炎时，局部叩诊呈浊音，听诊可闻及管状呼吸音，有空洞合并感染或合并支气管扩张时，可闻及干或湿性啰音。 少部分患者延误诊治时间较长或合并一侧肺不张时，可表现气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、肋间隙变窄、叩诊为浊音或实音、听诊呼吸音减弱或消失；健侧胸廓饱满、肋间隙增宽、叩诊为过清音等。 当病情严重时，患者除呼吸系统体征外，还可表现面色萎黄，结膜、甲床和皮肤苍白以及消瘦等相应部位体征。 当肺结核合并结核性胸膜炎时，早期于患侧可闻及胸膜摩擦音，随着胸腔积液的增加，患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，气管向健侧移位，患侧叩诊呈浊音至实音，听诊呼吸音减弱至消失。当积液吸收后，若有胸膜增厚、粘连，则气管向患侧移位，患侧胸廓可塌陷，肋间隙变窄、呼吸运动受限，叩诊为浊音，听诊呼吸音减弱。 2.3 胸部影像学检查 不同类型肺结核的典型胸部影像学表现如下： 2.3.1 原发性肺结核表现为原发病灶及胸内淋巴结肿大或单纯胸内淋巴结肿大。 2.3.2 急性血行播散性肺结核表现为两肺广泛均匀分布的，大小、密度一致的粟粒状阴影；亚急性或慢性者病变以上、中肺野为主，病灶可相互融合。 2.3.3 继发性肺结核胸片表现多样，轻者可仅在肺尖部呈现斑点状、索条状阴影或锁骨下浸润、或边缘清晰的结核瘤，重者可呈大叶性浸润、空洞形成、支气管播散、大叶或小叶性于酪性肺炎。反复进展至晚期病变，胸片常显示单发或多发纤维厚壁空洞及病龄不同的新旧支气管播散灶，多伴胸膜增厚、心脏气管移位、肺门上提、肺纹理呈垂柳状、代偿性肺气肿等改变。 2.3.4 结核性胸膜炎分为干性胸膜炎及渗出性胸膜炎。干性胸膜炎X线无明显阳性征象。渗出性胸膜炎可有小量胸腔积液，影像学表现为横隔阴影增厚、肋膈角变浅。若出现中等量或大量胸腔积液，可表现为外高内低分布均匀大片致密阴影。 2.4 实验室检测 2.4.1 结核分枝杆菌细菌学实验室检查：痰涂片检查(见附录A.1.2)及分枝杆菌分离培养(见附录A.1.3)是常用两种检查方法。每例初诊患者应至少涂片检查3份痰标本，有条件的单位应进行结核分枝杆菌培养检查。
WHO 第四版结核病治疗指南解读
?标准与指南?WHO第四版结核病治疗指南解读 张正冬张海燕林存智 世界卫生组织遏制结核病部遵循世界卫生组织新的循证指南规程，制定了第四版《结核病治疗指南》（以下简称第四版指南）。第四版指南与第三版[1]相比，发生了重大变化，尤其对耐药性结核病治疗进行了大幅修订，并且对WHO确定的七个主要问题给出了多个建议，现对新指南进行解读，以便更好地为临床结核病诊疗提供指导。 一、修改了病例定义的内容 1. 更改了涂阳肺结核病例确诊依据：第四版指南指出，对于有完善盲法复检室间质量评价（EQA）系统的国家，只要有一个抗酸杆菌涂片（AFB）阳性的患者便可被认为是确诊病例，而第三版指南中，需要两份阳性涂片才能确诊。 2. 指出痰涂片阴肺结核病例应具备的新特征：（1）痰标本涂阴，结核分枝杆菌培阳：当国内有完善的EQA系统时，如果工作量大，人力资源有限，并且治疗开始时至少有两个痰标本呈AFB阴性，那么该肺结核病例可视为涂阴；当某地区孕妇的HIV 现患率＞1%或结核病患者HIV现患率≥5%时，应对痰涂阴患者进行结核分枝杆菌痰培养，以确诊结核病。（2）符合下述诊断标准，临床医生决定施以全程抗结核治疗：符合活动性肺结核特征的X线异常结果，并且证明HIV感染的实验室证据或有力的临床证据或如为HIV阴性（或居住在艾滋病低流行地区，HIV感染状况未知），对广谱抗生素（不包括抗结核药物、氟喹诺酮类药物和氨基糖甙类药物）治疗的反应没有改善。 二、对基本抗结核药物进行调整 第四版指南借鉴其他指南，对于年龄在60岁以上及体重不足50 kg的患者，建议将链霉素的剂量减为每天10 mg/kg[2]。由于氨硫脲与其他一线抗结核药物相比药效差、副作用多[3]，第四版指南将其剔 DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-0785.2014.23.020 作者单位：266012 山东省，青岛大学医学院（张正冬）；青岛市胸科医院结核科（张正冬）；青岛大学附属医院呼吸内镜（张海燕），呼吸科（林存智） 通讯作者：林存智，Email: lindoc@https://www.360docs.net/doc/e714607220.html, 出一线药物之列。 三、对标准治疗方案的选择给出多个新的建议 1. 假定或已知患者药敏的新患者：建议：（1）新肺结核患者治疗方案应包含6个月的利福平治疗：2HRZE/4HR，2HRZE/6HE治疗方案应逐渐停用，原因是2个月利福平用药方案比6个月利福平用药方案更容易出现复发和死亡的情况[4]。（2）如果可行，新肺结核患者最佳用药频率是整个疗程期间每日一剂。还有两种选择：一种选择是新肺结核患者可在强化期内每日一剂，继续期每周三剂[2HRZE/4（HR）3]，前提是每一剂都要直接面视下督导；另一种选择是也可以整个疗程期间每周三剂 [2（HRZE）3/4（HR）3]，前提是每一剂都要直接面视下督导，并且患者没有感染HIV，也没有生活在艾滋病流行地区。（3）新结核病患者在完整疗程中不应接受每周两剂的治疗，除非在正式研究中。 2. 新患者异烟肼高耐药地区：对于在继续期开始前没有为新患者开展异烟肼药敏试验的国家提出以下建议：在已知或疑似异烟肼高耐药的人群中，新结核病患者在继续期可用HRE取代HR。 3. 既往治疗患者：（1）建议治疗开始时或开始前应收集所有既往治疗结核病患者培养和药敏试验所需的标本，至少应针对异烟肼和利福平开展药敏试验。（2）对于快速药敏试验方法可用地区既往治疗患者，建议若当地可开展快速分子药敏试验，应当根据试验结果选择治疗方案。（3）对于可得到传统药敏试验结果地区既往治疗患者，建议在没有常规快速分子药敏试验结果用于指导患者管理的地区，经验治疗应按如下建议展开：治疗失败的结核病患者或其他耐多药结核病可能性高的患者应接受经验耐多药治疗方案。如果国家数据显示接受第一个疗程后，在丢失或复发后返回的结核病患者耐多药可能性为中低，或此类数据不可用时，这些患者可接受包含一线药物2HRZES/1HRZE/5HRE的复治方案。（4）对于常规药敏试验不可用地区的既往治疗患者，建议在没有常规药敏试验结果用于指导患者管理的地区，经验
结核性脑膜炎治疗指南
结核性脑膜炎 结核性脑膜炎是一种有结核杆菌引起的脑膜和脊髓膜非化脓性炎症，近年来结核性脑膜炎的发病率有逐渐增加的趋势，其原因不是很清除，估计与环境污染可能有关。典型的病例诊断比较容易，但是不典型的病例很多，如果耽误治疗，引起严重的后遗症，甚至影响病人的生命。 治疗 （一）一般治疗 早期病例即应住院治疗，卧床休息，供应营养丰富的含高维生素（A、D、C）和高蛋白食物，昏迷者鼻饲，如能吞咽，可试由喂食。病室要定时通风和消毒，俣持室内空气新鲜，采光良好。要注意眼鼻、口腔护理、翻身、防止痔疮发生和肺部坠积瘀血。 （二）抗结核治疗 抗结核药物宜选择渗透力强、脑脊液浓度高的杀菌剂，治疗过程中要观察毒副反应，尽可能避免毒副作用相同的药物联用。目前常用的联用方案查①异烟肼、链霉素和乙胺丁醇或对氨基水杨酸；②异烟肼、利福平和链霉素；③异烟肼、利福平和乙胺丁醇。具体用法、剂量、疗程见表8-4。 （三）肾上腺皮质激素的应用 肾上腺皮质激素能抑制炎性反应，有抗纤维组织形成的作用；能减轻动脉内膜炎，从而迅速减轻中毒症状及脑膜刺激征；能降低脑压，减轻脑水肿、防止椎管的阻塞。为抗结核药物的有效辅助治疗。一般早期应用效果较好。可选用强的松每日1～2mg/kg口服，疗程6～12周，病情好转后4～6周开始逐渐减量停药。或用地塞米松每日0.25～1mg/kg分次静注。急性期可用氢化考地松每日5 ～10mg/kg静点3 ～5天后改为强的松口服。 （四）对症治疗 1.脑压增高 （1）20%甘露醇5 ～10ml/kg快速静脉注射，必要时4 ～6小时一次，50%葡萄糖2 ～4ml/kg静注，与甘露醇交替使用。 （2）乙酰唑胺每日20 ～40mg/kg分2 ～3次服用3天、停4天。 （3）必要时脑室穿刺引流，每日不超过200ml，持续2-3周。 2.高热、惊厥按后章处理。 3．因呕吐、入量不足、脑性低钠血症时应补足所需的水分和钠盐。 （五）鞘内用药 对晚期严重病例，脑压高、脑积水严重、椎管有阻塞以及脑脊液糖持续降低或蛋白持续增高者，可考虑应用鞘内注射，注药前，宜放出与药液等量脑脊液。常用药物为地塞米松：2岁以下0.25 ～0.5mg/次，2岁以上0.5 ～5mg/次，用盐水稀释成5ml。缓慢鞘内注射，隔日1次，病情好后每周一次，7 ～14次为一疗程。不宜久用。 （六）注意事项 1 时机不当 结核性脑膜炎一定要早期治疗，只要不能排除结核性脑膜炎，就不能因临床表现不典型、脑脊液不典型而误诊，从而丢失了治愈的最佳时机。据统计：第1周开始抗结核治疗，70%缓解；第2周开始抗结核治疗，50%缓解；超过3周才抗结核治疗，疗效极差，死亡率极高。
《肺结核基层诊疗指南(2018年)》要点
《肺结核基层诊疗指南(2018年)》要点 一、概述 结核病(tuberculosis)是由结核菌感染引起的一种慢性传染性疾病，在全球广泛流行，是全球关注的公共卫生和社会问题，也是我国重点控制的疾病之一，其中肺结核是结核病最主要的类型。 （一）定义 肺结核是指发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核，包含肺实质的结核、气管支气管结核和结核性胸膜炎，占各器官结核病总数的80％～90％。 (二)分类 1．原发性肺结核：指初次感染即发病的肺结核，包括原发综合征及胸内淋巴结结核。 2．血行播散性肺结核：包括急性血行播散性肺结核、亚急性及慢性血行播散性肺结核。
3．继发性肺结核：由于初次感染后体内潜伏病灶中的结核菌复燃增殖而发病，本型是成人肺结核的最常见类型。 (1)浸润性肺结核： (2)空洞型肺结核： (3)结核球： (4)干酪性肺炎： (5)纤维空洞型肺结核： 4．气管支气管结核：指发生在气管支气管的黏膜、黏膜下层、平滑肌、软骨及外膜的结核病，是结核病的特殊临床类型。 5．结核性胸膜炎：包括干性胸膜炎和渗出性胸膜炎。 (三)流行病学 我国疫情：据2010年我国第五次结核病流行病学抽样调查估计，结核病年发病100万例，发病率78/10万；全国现有活动性结核患者499万
例，患病率459/10万；痰涂片阳性肺结核患者72万例，患病率66/10万；菌阴肺结核患者129万例，患病率119/10万；结核病年死亡人数5.4万例，死亡率4.1/10万万，地区差异大。 二、病因与机制 (一)诱因或危险因素 1．传染源：结核病的传染源主要是肺结核痰菌阳性的患者。 2．传播途径：结核菌主要通过咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话等方式把含有结核菌的微粒排到空气中而传播。 3．易感人群：影响机体对结核菌自然抵抗力的因素除遗传因素外，还包括生活贫困、居住拥挤、营养不良等社会因素。 (二)病理生理 1．基本病理变化：结核病的基本病理变化是炎性渗出、增生和干酪样坏死。 2．病理变化转归：结核病的早期渗出性病变可完全吸收消失或仅留下
最新整理结核性脑膜炎诊治指南学习资料
结核性脑膜炎诊治指南 1、临床 （1）病史：①针对儿童、青少年询问结核病接触史和卡介苗接种史有意义； ②部分病人有新近初染或者其他脏器结核病史；③注意询问既往结核病治疗 史。 （2）症状及体征：有脑膜炎的临床表现和体征； 2、影像学：头颅CT或MRI:脑水肿、脑室扩张、脑梗塞、脑基地池渗出物或脑实 质结核灶； 3、脑积液压力增高： （1）脑脊液无色或微混，毛玻璃样改变，重者为草黄色； 白细胞数增高＞10×106/L，以淋巴细胞和单核细胞为主； （2）蛋白增高＞45mg/dL；糖＜45mg/dL；氯化物降低（可能与血清氯化物降低有关）； （3）脑脊液墨汁染色和革兰氏染色阴性,未检测到肿瘤细胞； 4、病原学: （1）脑脊液分支杆菌涂片阳性或培养阳性； （2）脑脊液PCR或结核抗体阳性，ADA增高可协助诊断。 ?根据以上符合1、2、3、4条可确诊为结核性脑膜炎，行抗结核治疗；符合1、2、3可能为结核性脑膜炎；可试行抗结核试验治疗，进一步确诊；符合1、2条，可疑为结核性脑膜炎，尽快完善CSF和病原学检查。 ?（三）治疗 1.抗结核治疗，疗程一般为12–18个月。 2.初治：强化期：3个月HREZS（A）,继续期9个月以上的HREZ; 异烟肼早期可增加至0.6-1.2g/次，1次/日；泼尼松30-40mg/天，
总使用时间3个月为宜。复治:根据用药史、药敏，选择敏感药物。 3.对症治疗：（1）高颅内压者：给予20%甘露醇125-250ml，每6-8小时一次，必要时可给予甘油果糖、高渗糖、利尿剂等交替使用，同时可口服醋氮酰胺0.25-0.5,3次/日，以减少脑脊液生成。持续高颅内压不能缓解时，可静脉注射地塞米松10-20mg/天，及腰大池定压引流术，或者每周2-3次椎管内注药（缓慢放脑脊液，并椎管内缓慢注入异烟肼0.1，地塞米松3-5mg）。（2）给予高热量、高蛋白饮食。（3）给予抑酸、保护胃黏膜等治疗，保护胃肠道。 4.鞘内注药指征 （1）顽固性高颅内压者；（2）脑脊液蛋白定量明显增高者；（3）脑脊髓膜炎，有早期椎管梗塞者；（4）较重病例，伴昏迷者；（5）肝功能异常，致使部分抗结核药物停用者；（6）慢性、复发或者耐药者. 5.脑积水治疗 （1）颅内压很高时，早期可行侧脑室穿刺置管引流术，但时间不宜过长； （2）慢性脑积水长期治疗无效者，可考虑行侧脑室分流术。（四）标准住院日为45–90天。 (五)出院标准：
结核病的实验室诊断技术
!!作者单位""&!!!"杭州(浙江省中西医结合医院结核病治疗中心 结核病的实验室诊断技术 李!锋!朱!敏 !!!摘!要"!由于结核菌耐药性增强(以及不少国家和地区忽视对结核病的控制(使得结核病再次成为一个严重的全球性公共卫生问题’随着免疫学&分子生物学技术的飞速发展(目前涌现出许多新型诊断技术’本文总结目前结核病实验室诊断技术(作一综述’ !关键词"!结核病% 实验室诊断!!结核病作为单因致死率最高的传染性疾病(目前疫情再次呈现上升趋势’其诊断主要依靠医生的临床经验并结合传统的结核菌检测和胸部f 线检查’由于胸部f 线的特异性不强(常给结核病的诊断和鉴别诊断带来很多干扰’结核病的实验室诊断技术近年来发展迅速(本文就其现状及展望作一概述(归纳起来大致有如下几个方面" J @C :?J :)O $也有实验室通过色谱)&* 或质谱)%*来鉴定分枝杆菌中特异性的物质(该法可从涂 片阴性的标本中检测出分枝杆菌(但需要特殊的设备且耗资巨大’I !免疫学检测 *细胞免疫学检测目前常用纯化蛋白衍生物 #) I C ;G ;>H )C :@>;
【实用】肺结核病-诊疗规范
肺结核病 【诊断】 一、临床表现 （一）症状 1.全身症状：午后低热。乏力。盗汗，食欲不振，体重下降。月经失调或闭经；病灶急剧播散时可出现高热。 2.呼吸道症状：①咳嗽：多为干咳或少量粘液痰，病变范围大或支气管内膜结核时咳嗽较剧，合并感染时咳胺痰。②咯血：约1/3的病人有不同程度的咯血。③胸痛：性质不定，固定性针刺样痛，随呼吸和咳嗽加重常提示胸膜受累。④气促：多见于广泛肺组织破坏。胸膜增厚。大量胸积液及并发气胸时。 (二）体征 取决于病变性质，部位。范围和程度。干酪性肺炎时病变部位叩诊浊音，可闻及湿罗音或支气管呼吸音。浸润型肺结核好发于上叶尖后段，可于肩胛间区闻及湿罗音。病变广泛纤维化或胸膜增厚粘连时，可出现胸廓塌陷。气管和纵隔移位和呼吸音减弱。 (三）特殊表现 1.“结核性风湿症”：多发性关节痛或关节炎以四肢大关节较常受累，结节性红斑和环形红斑好发于四肢伸侧及踝关节附近，多见于青少年女性。
2.无反应性结核：是一种严重的网状内皮系统结核病，见于极度免疫抑制的患者，表现为高热、骨髓抑制或类白血病反应。 3.“非寻常”实验室所见：某些严重结核可出现血细胞减少，类白血病反应、肝功能损害、电解质异常如低钠、低氯血症等。 二、检查 (一）X线检查原发型肺结核的典型表现为肺内原发灶，淋巴管炎和肿大的肺门或纵隔淋巴结组成的哑铃状病灶。急性血行播散型肺结核在X线胸片上表现为均匀分布于两肺野，密度和大小相近的粟粒状阴影。亚急性和慢性血行播散型肺结核的结节大小和密度不一分布不均，可有融合，病变以中上肺野为主，继发型肺结核的X 线拓象是好发于上叶尖后段和下叶背段。肺结核空洞的洞壁一般比较光滑，液平少见或仅有没液平。病程较长者纤維组织增生明显，纤维收缩可致肺体积缩小、胸廓塌陷、气管和纵隔向患侧移位、肺门抬高、下野肺纹理呈垂柳状等。 (二）CT有助于发现隐蔽区病灶和孤立性结节的鉴别诊断。 (三）痰结核菌检查是确诊肺结核最特异性的方法。无痰患者或不会咳嗽的低龄儿童可在清晨抽取胃液检查结核菌。 (四）结核菌素（简称结素）试验将PPD(0.1ml)注入左前臂内侧上中三分之一交界处皮内，使局部形成皮丘。48?72h观察局部硬结直径：〈5mm阴性，5?9mm弱阳性（十）, 10?19mm阳性反应（++)，〉20mm 或不足20mm但有水痗或坏死为强阳性反应
肺结核诊断标准
中华医学会2004年编著的《临床诊疗指南结核病分册》，里面明确指出，呼吸系统结核包括喉、气管、支气管、肺、胸膜结核病。很明显，肺结核，就是肺的结核，不包括结核性胸膜炎，也不包括支气管结核等。教材也一直把结核性胸膜炎单独列开写一章。 然而，新版的诊断标准这样定义：肺结核(pulmonary tuberculosis)，是发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核病变。 查到一篇文献，刘建民, 何权瀛. 194例结核性胸膜炎合并肺结核情况的临床分析(摘要)[C]中华医学会全国结核病学术大会. 2000，里面提到，肺结核常合并结核性胸膜炎。中华医学会气管支气管结核诊断和治疗指南（试行），里面提到：活动性肺结核患者10%~40%合并气管支气管结核。 2、肺结核的确诊标准 诊断肺结核的金标准是什么？病理？
结核病的金标准不是病理，因为非结核分枝杆菌也会引起干酪性坏死，所以病理不能确诊肺结核，只能临床诊断；奴卡菌、非结核分枝杆菌，也会抗酸染色阳性，痰涂片更不能确诊结核。 教科书明确写了，结核病的金标准是培养到结核分支杆菌。然而，新版诊断标准，病理可以确诊肺结核，甚至部分患者，抗酸染色阳性可以确诊肺结核；甚至分子生物学检查阳性也可以确诊肺结核！ 内科学第八版指出，痰培养不到结核分枝杆菌，也可以确诊菌阴肺结核。确诊菌阴肺结核，我觉得这不等于确诊肺结核。 菌阴肺结核：菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核。 其诊断标准为： ①典型肺结核临床症状和胸部X线表现； ②抗结核治疗有效； ③临床可排除其他非结核性肺部疾患； ④PPD (5IU)强阳性，血清抗结核抗体阳性； ⑤痰结核菌PCR和探针检测呈阳性； ⑥肺外组织病理证实结核病变； ⑦支气管肺泡灌洗(BAL)液中检出抗酸分枝杆菌； ⑧支气管或肺部组织病理证实结核病变。 具备①～⑥中3项或⑦～⑧中任何1项可确诊。 新版诊断标准如何确诊肺结核？ ■涂片查抗酸杆菌 满足以下任何一条，即可确诊： 痰查抗酸杆菌阳性2次；
肺结核服务规范
肺结核患者健康管理服务规范 一、服务对象 辖区内确诊的肺结核患者。 二、服务内容 （一）筛查及推介转诊 对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。 （二）第一次入户随访 乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者，具体内容如下： （1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。若选择家属，则必须对家属进行培训。同时与患者确定服药地点和服药时间。按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。 （2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。 （3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。 （4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。 若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。 （三）督导服药和随访管理 1. 督导服药
（1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。 （2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。 2. 随访评估 对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。 （1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。 （2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。询问其他疾病状况、用药史和生活方式。 3.分类干预 （1）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。 （2）患者未按定点医疗机构的医嘱服药，要查明原因。若是不良反应引起的，则转诊；若其他原因，则要对患者强化健康教育。若患者漏服药次数超过1周及以上，要及时向上级专业机构进行报告。 （3）对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要立即转诊，2周内随访。 （4）提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。 （四）结案评估 当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估，包括：记录患者停止治疗的时间及原因；对其全程服药管理情况进行评估；收集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”。同时将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评估，2周内进行电话随访，看是否前去就诊及确诊结果。
肺结核诊断和治疗指南-8
肺结核诊断和治疗指南 中华医学会结核病学分会 结核病严重影响人民健康,是我国重点防治疾病之一。对肺结核病及时、准确的诊断和彻底治愈患者,不仅在于恢复患者健康,而且是消除传染源、控制结核病流行的最重要措施。随着细菌学、影像学、免疫学等诊断技术的进展,短程化学疗法的广泛应用和老年患者、耐药患者、合并糖尿病、免疫损害等肺结核患者的增多,使肺结核的诊断和治疗日趋复杂,需要建立规范的诊断程序和治疗指导原则,以便结核病专业医师及其它有关医疗卫生机构医师取得共识,正确掌握诊断技术,合理使用化 疗方案,提高肺结核病的诊断和处理水平。 一、肺结核的临床表现 有下列表现应考虑肺结核的可能,应进一步做痰和胸部Ｘ线检查。应注意约有20%活动肺结核患者也可以无症状或仅有轻微症状。 1.咳嗽、咳痰三周或以上,可伴有咯血、胸痛、呼吸困难等症状。 2.发热(常午后低热),可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调。 3.结核变态反应引起的过敏表现:结节性红斑、泡性结膜炎和结核风湿症(Poncet病)等。 4.结核菌素(ＰＰＤ-Ｃ 5ＴＵ)皮肤试验:我国是结核病高流行国家,儿童普种卡介苗,阳性对诊断结核病意义不大,但对未种卡介苗儿童则提示已受结核分支杆菌(简称结核菌)感染或体内有活动性结核病。当呈现强阳性时表示机体处于超过敏状态,发病机率高,可作为临床诊断结核病的参考指征。 5.患肺结核时,肺部体征常不明显。肺部病变较广泛时可有相应体征,有明显空洞或并发支气管扩张时可闻及中小水泡音。康尼峡缩小提示肺尖有病变。 二、肺结核的影像诊断 细菌学检查是肺结核诊断的确切依据,但不是所有的肺结核都可得到细菌学证实。胸部Ｘ线检查也常是重要的。但是肺结核的胸部Ｘ线表现并无特征性改变,需注意与其它肺部疾病鉴别。 一般而言,肺结核胸部Ｘ线表现可有如下特点:1.多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段。2.病变可局限也可多肺段侵犯。3.Ｘ线影像可呈多形态表现(即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变),也可伴有钙化。4.易合并空洞。5.可伴有支气管播散灶。6.可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连。7.呈球形病灶时(结核球)直径多在3ｃｍ以内,周围可有卫星病灶,内侧端可有引流支气管征8.病变吸收慢(一个月以内变化较小)。 胸部ＣＴ扫描对如下情况有补充性诊断价值:发现胸内隐匿部位病变,包括气管、支气管内的病变。2.早期发现肺内粟粒阴影。3.诊断有困难的肿块阴影、空洞、孤立结节和浸润阴影的鉴别诊断。 4.了解肺门、纵隔淋巴结肿大情况,鉴别纵隔淋巴结结核与肿瘤。 5.少量胸腔积液、包裹积液、叶间积液和其它胸膜病变的检出。 6.囊肿与实体肿块的鉴别。 三、肺结核的病原学诊断 1.标本采集和结核菌的检测:标本来源:痰液、超声雾化导痰、下呼吸道采样、支气管冲洗液、支气管肺泡灌洗液(ＢＡＬＦ)、肺及支气管活检标本。痰标本质量好坏,是否停抗结核药直接影响结核菌检出阳性结果和培养分离率。晨痰涂片阳性率比较高,当患者痰少时,可采用高渗盐水超声雾化导痰。