围手术期安全抗凝
北京协和医院连利珊李拥军管珩
近年来，由于心、脑血管疾病发病率增高等因素，越来越多的患者接受长期的口服抗凝药物（Oral anticoagulant, OAC）治疗。抗凝药物主要应用于血栓性疾病及容易形成血栓栓塞的高危险人群中，如房颤患者、心脏瓣膜置换术后、及静脉血栓栓塞症（Venous thromboembolism， VTE）等。在围手术期，由于患者术后血流缓慢、机体应激高凝状态、以及逆转或突然终止抗凝治疗，可能导致的反弹性高凝状态，是术后并发血栓的主要因素。在围手术期未进行抗凝预防或治疗的血栓发病率为50%，即使在预防性抗凝治疗下也存在1%～3%的血栓发病率[1]。当长期接受OAC治疗的患者需要进行择期或限期手术时，考虑到围手术期易发生血栓的可能性，OAC是否继续治疗方面应十分慎重。同时，长期接受OAC治疗患者存在凝血机制的下降，使各种器官出血的风险增加，在围手术期需要严密监测各项凝血指标。所以，对于围手术期长期进行OAC治疗的患者如何减少血栓的发病率，及降低术后的出血风险，保证患者的安全性是一个十分重要的临床问题[2]。
本文根据ACCP-9指南及笔者的实践经验对围手术期的安全抗凝策略进行总结，重点介绍桥联抗凝。
1．桥联抗凝
在长期接受华法林等OAC治疗的患者需要接受择期和限期手术时，ACCP-9指南提出围手术期桥联抗凝的策略。桥连抗凝是围手术期的一项重要的抗凝策略，即应用短效药物替代长效药物，减少血栓事件发生的时间窗，同时有效避免不必要的出血事件，可以很好的降低围手术期的血栓形成及出血的风险[3-4]。具体做法为：在术前5 d停止OAC，当国际标准化比值（International normalized ratio, INR）控制在以下时，开始进行肝素（Unfractionated Heparin, UFH）、低分子肝素（Low molecular weight heparin, LMWH）的替代治疗。一般在术前4～6 h最后一次使用肝素，LMWH最后一次注射在术前20～25 h。在术后，出血期度过后，开始再次抗凝治疗，并逐渐过渡至OAC。整个桥联抗凝时间为8～10 d[4-7]。
术后抗凝重新开始使用遵循以下原则：根据手术后出血风险和血栓形成风险选择术后的24 h内，或者72 h 内开始使用；在一些高出血风险的患者中，则要考虑抗凝药物减量应用[8-9]。具体用法，将在下文详细描述。2．桥联抗凝的风险评估
围手术期桥联抗凝策略制定的依据，实际上是基于对围手术期血栓栓塞风险和术后出血风险的评估，平衡血栓栓塞风险和出血风险的结果[4]，二者兼顾才是安全、有效的治疗，单纯的强调任何一方面的作用或风险，都会将患者和医师至于潜在的威胁之中。
血栓栓塞风险
需要长期抗凝的指征包括房颤、近期（3个月内）静脉血栓综合征及曾行机械性心脏瓣膜置换术的患者[10-13]，ACCP-9指南对这样的患者进行了血栓栓塞风险分级[见表]。指南同时推荐：
对于高血栓栓塞风险患者：采用皮下注射治疗量的LMWH或者静脉注射治疗量的UFH来进行桥联抗凝（Grade1级）；
对于中等血栓栓塞风险患者：使用治疗量LMWH或UFH进行桥联抗凝（Grade 2C），并且认为治疗量的LMWH 是最佳的选择；
对于低血栓栓塞风险患者：采取小剂量的LMWH、UFH进行桥联抗凝，或者可以不进行桥联抗凝（Grade2C）[14-15]。
血栓栓塞风险分险
机械性心脏瓣膜房颤静脉血栓栓塞症
高风险任何二尖瓣瓣膜植入后；笼瓣或倾斜式
阀瓣主动脉瓣植入；最近(6个月内)脑卒
中或短暂性脑缺血发作（Transient
Ischemic Attacks, TIA）
CHADS2得分在5～6
分；最近（3个月内）
脑卒中或脑卒中发作；
风湿性心瓣膜病
最近（3个月内）静脉血栓；严
重易栓症（C和S蛋白缺乏或抗
磷脂抗体综合征等）
中风险双叶瓣主动脉瓣植入并合并以下一个或
多个危险因素：房颤，既往脑卒中或TIA，
高血压，糖尿病，充血性心衰，年龄>75
岁。
CHADS2得分在3～4
分。
3～12个月前静脉血栓；不严重
的易栓症（凝血因子V或凝血酶
原基因突变）；复发静脉血栓；
癌症(6个月内或姑息治疗)。
低风险双叶瓣主动脉瓣植入不伴有房颤或其他
引起脑卒中的危险因素。
CHADS2得分0～2（推
测之前无脑卒中及脑
卒中发作史）
12个月前静脉血栓或无其他危
险因素
注：CHADS2评分包括危险因素：(1)充血性心衰，(2)高血压（血压持续>140/90 mm Hg= kP），(3)糖尿病，
(4)年龄>75岁，(5)脑卒中或TIA、血栓栓塞史，每个评分为1分，脑卒中或TIA发作或血栓栓塞史
评分为2分。
出血风险
围手术期的出血风险评估同样非常重要。影响术后出血的关键问题除了医师的外科操作技巧和止血耐心外，手术的大小和类型同样对术后的出血风险有着重要的影响。在260例桥联抗凝患者前瞻性研究中[16]，患者接受治疗量的LMWH，1次/d，术后重新开始抗凝在12～24 h，患者在大手术（手术时间>1 h）后主要出血风险为20%（8/40）,小手术（手术时间<1 h）后出血风险为0（0/72）。因此，当进行的是小手术且术后止血充分时，可以在术后当天重新开始桥联抗凝；而大手术后，24 h内重新开始抗凝会发生难以预料的大出血，桥联抗凝开始的时间应适当推迟。
对于一些特别的手术方式，抗凝药物的使用会引起手术术后的出血风险增加[4]：(1)泌尿外科手术：经尿道前列腺切除术，膀胱切除术或膀胱癌根治术，肾切除术或肾穿刺术；(2)起搏器或者心脏转复除颤装置植入术；(3)结肠息肉切除；肠切除术后的断端肠吻合术；(4)对血管丰富的部位进行手术：肾、肝及脾； (5)会损伤大范围组织的手术：癌根治术，关节置换术，整形外科重建术；(6)心脏，颅内或脊柱外科手术，即使出现小范围的心包，颅内及硬膜外出血也会导致严重的后果。
3．桥联抗凝的注意事项
抗凝药物的选择
过去，静脉推注治疗量的UFH是常用的桥联抗凝方法，UFH的治疗剂量用法：首先给以50～100 U/Kg的负荷剂量，然后以15～25 U·Kg-1·h-1的速度静脉滴注[17-18]。其起效快，半衰期约为1 h。当活化部分凝血酶原时间（Activated partial thromboplastin time, APTT）到正常值的～2倍时，认为达到了有效的抗凝效果。肝素的抗凝作用可用鱼精蛋白拮抗。
目前，在桥联抗凝中，皮下注射治疗量的LMWH已逐渐替代UFH[19]，因其容易给药，且具有更好的药代动力学特性。LMWH的药代动力学通过测定Xa 因子的活性确定。LMWH的抗凝作用在1 h就可以监测到，3～5 h 抗凝作用达到峰值[20]。由于药代动力学较为稳定，临床在使用LMWH时不需常规进行Xa因子的监测,在一定的体重范围内使用一定剂量即可。常用的LMWH治疗剂量：达肝素钠100 或200 IU/Kg，1次/d；依诺肝素1 或 mg/kg，1次/d；亭扎肝素（175 IU/kg，1次/d）[21]。
然而，在某些特定情况下，如出血风险较高时，需要密切监测抗凝药物的实际抗凝力度时，静脉普通肝素的半衰期短且可被鱼精蛋白拮抗，临床应用更为安全。结合笔者的经验选择肝素静脉泵入方法进行桥联，具体做法为将1支肝素钠（125 00 U）加入48 %氯化钠溶液中配置成50 mL，以h起泵，每4 h监测活化部分凝血酶原时间，根据抗凝要求及凝血化验结果调整肝素的泵入剂量，待活化部分凝血酶原时间达到稳定的治疗作用后，可改为1d监测1次。这样可以更好的控制肝素的抗凝效果，可以充分了解机体目前的抗凝状态，可以更好的达到预防术后血栓的作用。待出血风险降低后，可改为LMWH或直接过渡至OAC。
小剂量桥联的应用
前瞻性队列研究表明，除了手术和患者自身的出血危险因素外，术后治疗量的LMWH要比小剂量的LMWH或UFH出血风险高4倍左右[22-24]。
小剂量桥联抗凝使用可降低术后出血风险，小剂量的UFH用法为：5000～7500 IU，2次/d(皮下)；小剂量的LMWH用法：达肝素钠（dalteparin） 5000 IU，1次/d；依诺肝素30 mg，2次/d或者 40 mg，1次/d[4,25]。小剂量的LMWH或UFH在两种情况下作为围手术期的桥联抗凝： (1)围手术期血栓栓塞风险不高的患者，即低风险患者； (2)高出血风险手术，或大手术。这种桥联抗凝仅仅使用在低血栓栓塞风险和高出血风险的患者中。在有机械性心脏瓣膜、房颤的患者中使用小剂量的桥联抗凝，它在预防动脉血栓方面的有效性还是有限的，相对于治疗量的LMWH，在使用小剂量的LMWH时，患者更可能发生更严重的脑梗，致死率更高[26]。安全抗凝的时限
一项对73例接受抗凝治疗的患者的前瞻性队列研究表明[27]，在37例皮下注射治疗量的LMWH的患者中，11例在手术时仍然有残余的抗凝作用（抗Xa> U/mL），在使用小剂量的LMWH的患者，手术当时也有1%残余抗凝作用。皮下注射LMWH的消除半衰期为4～5 h，考虑到手术中的残余抗凝作用，所需的时间间隔大约为5个消除半衰期，所以最后一次注射应该在术前20～25 h[28]。且当患者进行大的创伤性手术时，为了减少术后出血，可以将2次/d的LMWH改为仅早晨1次的使用或者将注射剂量改为日常剂量的一半使用。UFH 的半衰期短，一般在术前4～6 h停用。
接受桥联抗凝患者术后重新开始抗凝的时间与手术本身的出血风险和血栓形成风险相关，对于低出血风险（牙科、皮肤科操作手术[29]）、中度出血风险（腹部、泌尿生殖系统、大范围口腔、胸科及关节置换术[29]）患者，在手术充分止血的前提下，一般在术后的12-24h(即手术日的晚上或者第二日早晨)重新开始与术前相同剂量的UFH、LMWH抗凝。同时，严格监测患者的各项化验指标（APTT、D-Dimer、INR及血常规、尿常规等）与引流管的量，在各项指标平稳后过渡至OAC治疗。但是，对于一些高出血风险（神经外科、复杂眼科、复杂心脏及血管外科手术[29]）的患者在术后重新开始抗凝方面注意的原则有：（1）术后重新开始抗凝（LMWH 或者UFH）不一定要在术后24 h内，可以推迟至48～72 h开始，尽可能在术后大出血风险降低后开始抗凝。（2）抗凝药物以小剂量的LMWH或者UFH 为主；考虑小剂量的UFH每日两次用法的抗凝峰值较低，出血风险较小且抗凝持续时间较长，因此优于一天一次的用法。同时，可以通过小剂量静脉泵入肝素，使APTT达到正常值的1～倍，起到小剂量持续抗凝和降低术后高出血风险的作用。此外，考虑到UFH 半衰期短且可以被鱼精蛋白结合, 所以小剂量的UFH更为安全。这些原则应当个体化,以患者手术的出血风险及术后的充分止血而定，保证患者平稳度过围手术期[30]。
综上所述，在围手术期对于长期接受OAC治疗的患者是否需要中断抗凝以及中断后是否需要桥联抗凝，要在充分的评估患者血栓栓塞风险及出血风险的级别后作出选择，在桥联抗凝中患者抗凝药物使用的时间点、使用方法及剂量大小应遵循指南建议及各人的临床经验，根据患者的个体化情况而定，保证患者的围手术期安全。
13.(中文)2013欧洲麻醉学会(ESA)围手术期严重出血管理指南
ESA发布围术期严重出血管理指南 欧洲麻醉学会(ESA)近期发布了 “围手术期严重出血管理指南”，旨在对现有证据进行评估，为临床应 用提供建议。 欧洲麻醉学会（ESA）近期发布了“围术期严重出血管理指南”，旨在对现有证据进行评估，为临床应用提供参考，相关内容发表在2013年6月出版的《欧洲麻醉学杂志》（Eur Anaesthesiol）上。 过去20年间，关于围术期输血策略的研究证据显著增加。这些证据不仅反映了输血医学 的复杂性，也体现了输血替代方法的发展，以及建立在循证医学基础上围术期输血实践的巨大 进步。因此，迫切需要更新输血指南，以使医务工作者与时俱进地利用研究证据。 ESA指南工作组通过3种方法对已发表的相关文献进行检索。① 2010年12月，ESA指南工作组采用“麻醉”、“手术”、“出血”等术语对MEDLINE和荷兰医学文献数据库（Embase）近10年来发表的相关数据进行了检索。② 2011年5月至2012年5月，针对需要较多数据的 研究领域，对MEDLINE和Embase进行了更详细的检索。③对麻醉干预的系统综述进行了更广 泛的检索。共纳入2 686篇文献。采用评估、进展和评价分级系统（GRADE）制定了“围术期 严重出血管理指南”。 该指南旨在对现有证据进行评估，为临床应用提供建议，指导临床医师采用安全、具成 本效益的策略，最大限度减少围术期严重出血及保存血液。该指南的主要内容包括：通过了解 患者情况和实验室检查，鉴别围术期出血风险增加的患者；采取策略，纠正术前贫血及微循环 和大循环（macrocirculation）失衡，优化患者对出血的耐受程度；采取恰当的促凝干预策略，以减少出血量，降低发病率和死亡率，减少医疗费用。该指南主要就以下方面提出了建议： 凝血状况评估 该指南建议，在进行手术或有创操作之前，使用结构化的患者访视法或问卷法了解患者 的出血史、家族出血史及详细用药史（1C）。 该指南建议，对于择期手术，与进行常规凝血试验[活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝 血酶原时间（PT）和血小板计数]相比，通过标准化调查问卷了解患者的出血史和用药史更可 取（1C）。
围手术期安全抗凝
围手术期的安全抗凝 北京协和医院连利珊李拥军管珩 近年来，由于心、脑血管疾病发病率增高等因素，越来越多的患者接受长期的口服抗凝药物（Oral anticoagulant, OAC）治疗。抗凝药物主要应用于血栓性疾病及容易形成血栓栓塞的高危险人群中，如房颤患者、心脏瓣膜置换术后、及静脉血栓栓塞症（Venous thromboembolism，VTE）等。在围手术期，由于患者术后血流缓慢、机体应激高凝状态、以及逆转或突然终止抗凝治疗，可能导致的反弹性高凝状态，是术后并发血栓的主要因素。在围手术期未进行抗凝预防或治疗的血栓发病率为50%，即使在预防性抗凝治疗下也存在1%～3%的血栓发病率[1]。当长期接受OAC治疗的患者需要进行择期或限期手术时，考虑到围手术期易发生血栓的可能性，OAC是否继续治疗方面应十分慎重。同时，长期接受OAC治疗患者存在凝血机制的下降，使各种器官出血的风险增加，在围手术期需要严密监测各项凝血指标。所以，对于围手术期长期进行OAC治疗的患者如何减少血栓的发病率，及降低术后的出血风险，保证患者的安全性是一个十分重要的临床问题[2]。 本文根据ACCP-9指南及笔者的实践经验对围手术期的安全抗凝策略进行总结，重点介绍桥联抗凝。1．桥联抗凝 在长期接受华法林等OAC治疗的患者需要接受择期和限期手术时，ACCP-9指南提出围手术期桥联抗凝的策略。桥连抗凝是围手术期的一项重要的抗凝策略，即应用短效药物替代长效药物，减少血栓事件发生的时间窗，同时有效避免不必要的出血事件，可以很好的降低围手术期的血栓形成及出血的风险[3-4]。具体做法为：在术前5 d停止OAC，当国际标准化比值（International normalized ratio, INR）控制在1.8以下时，开始进行肝素（Unfractionated Heparin, UFH）、低分子肝素（Low molecular weight heparin, LMWH）的替代治疗。一般在术前4～6 h最后一次使用肝素，LMWH最后一次注射在术前20～25 h。在术后，出血期度过后，开始再次抗凝治疗，并逐渐过渡至OAC。整个桥联抗凝时间为8～10 d[4-7]。 术后抗凝重新开始使用遵循以下原则：根据手术后出血风险和血栓形成风险选择术后的24 h内，或者72 h 内开始使用；在一些高出血风险的患者中，则要考虑抗凝药物减量应用[8-9]。具体用法，将在下文详细描述。2．桥联抗凝的风险评估 围手术期桥联抗凝策略制定的依据，实际上是基于对围手术期血栓栓塞风险和术后出血风险的评估，平衡血栓栓塞风险和出血风险的结果[4]，二者兼顾才是安全、有效的治疗，单纯的强调任何一方面的作用或风险，都会将患者和医师至于潜在的威胁之中。 2.1 血栓栓塞风险 需要长期抗凝的指征包括房颤、近期（3个月内）静脉血栓综合征及曾行机械性心脏瓣膜置换术的患者[10-13]，ACCP-9指南对这样的患者进行了血栓栓塞风险分级[见表]。指南同时推荐： 对于高血栓栓塞风险患者：采用皮下注射治疗量的LMWH或者静脉注射治疗量的UFH来进行桥联抗凝（Grade1级）； 对于中等血栓栓塞风险患者：使用治疗量LMWH或UFH进行桥联抗凝（Grade 2C），并且认为治疗量的LMWH是最佳的选择； 对于低血栓栓塞风险患者：采取小剂量的LMWH、UFH进行桥联抗凝，或者可以不进行桥联抗凝（Grade2C）[14-15]。 血栓栓塞风险分险 机械性心脏瓣膜房颤静脉血栓栓塞症 高风险任何二尖瓣瓣膜植入后；笼瓣或倾斜式 阀瓣主动脉瓣植入；最近(6个月内)脑 卒中或短暂性脑缺血发作（Transient Ischemic Attacks, TIA） CHADS2得分在5～6 分；最近（3个月内）脑 卒中或脑卒中发作；风湿 性心瓣膜病 最近（3个月内）静脉血栓；严 重易栓症（C和S蛋白缺乏或抗 磷脂抗体综合征等）
接受抗凝药物的 普外科围手术期处理——中山共识
中国实用外科杂志2013年1月第33卷第1期指南与共识 文章编号：1005-2208（2013）01-0001-03 接受抗凝药物治疗的普外科病人围手术期处理 ——中山共识（1） 复旦大学附属中山医院围手术期处理多学科团队 中图分类号：R6文献标志码：C 【关键词】普通外科；围手术期；抗凝药物 Keywords general surgery；perioperative period；anticoagulation agent 随着我国逐渐步入老龄化社会和心血管疾病的发病率上升，越来越多的病人在接受普外科手术时，同时在使用各种类型的抗凝和（或）抗血小板药物，如阿司匹林、氯吡格雷、华法林、肝素等。药物导致的凝血功能障碍是手术安全的主要威胁之一。对于择期手术者，可在凝血功能障碍得到纠正后再行手术；但对于急诊手术，则需要通过应急处理，尽可能改善凝血功能，减少手术中的出血，挽救病人的生命。因此，术前需要对此类病人的凝血功能进行评估。详细的病史和查体常可提供有关病人凝血功能有价值的信息，如是否有出血、易发淤斑、黏膜出血、血尿、鼻衄等。值得注意的是阿司匹林等非甾体抗炎药，很多病人可能忽视服用这类药物重要性，医生需要有针对性地询问。除了详细的病史询问外，必要的凝血功能检测对指导术中和术后预防出血有重要意义。对于接受抗凝和（或）抗血小板药物治疗病人的术前处 理，很多外科医生不甚了解，尤其在急诊手术时，面临诸多困惑。复旦大学附属中山医院由普外科、麻醉科和心内科等学科组成多学科团队对此类问题进行反复、多次讨论，并依据现有的循证医学证据，初步形成了我们关于接受抗凝和（或）抗血小板药物治疗普外科病人围手术期处理的意见，即中山共识。现总结如下，供广大临床外科医生参考。在综合评估病人的手术出血风险和停用抗凝和（或）抗血小板药物后的血栓风险时，目前，我们临床常用的术前出凝血功能检查包括凝血酶原时间（PT ）、部分活化凝血激酶时间（aPTT ）、血小板计数和出血时间。PT 主要检测Ⅶ因子、外源性凝血通路和共同通路中凝血因子的功能（Ⅹ因子，凝血酶原/凝血酶,纤维蛋白原和纤维蛋白）。当Ⅴ、Ⅶ和X 因子的水平下降到正常值的50%时，PT 延长。应用华法林治疗或维生素K 缺乏会减少维生素K 依赖性凝血因子（凝血酶原、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子和C、S 蛋白）的生成，同样表现为PT 时间延长。aPTT 反映的是内源性凝血途径（高分子量激肽原、Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ和Ⅷ因子）和共同通路凝血因子的水平（纤维蛋白原、凝血酶原、Ⅴ和Ⅹ因子）功能。抗凝药肝素通常阻断内源性凝血通路，会显著延长aPTT 而不影响PT。PT 和aPTT 的联合检测可初步判断凝血功能障碍的环节。PT 正常、aPTT 异常，提示内源性凝血途径中上游凝血因子的问题。PT 延长、aPTT 正常，提示维生素K 依赖性凝血因子如Ⅶ因子的异常。 血小板计数反映的是血小板数量；出血时间反映的是血小板的功能，如有异常，可作进一步的检验如血小板聚集实验。凝血酶时间主要检测纤维蛋白原的异常、过度纤溶和肝素样物质的存在。 1术前长期口服维生素K 阻断剂（华法林）病人的处理原则（1）术前口服维生素K 阻断剂的病人，若术中需要凝血 功能正常，建议提前5d 停药。术后12~24h 后重新开始服用。若术前1~2d 复查国际标准化比值（intenational nor-malized ratio，INR ）仍延长，可给予口服小剂量维生素K （1~2mg ）。 （2）术前有房颤、人工机械性心脏瓣膜、人工生物瓣置 换术或3个月内曾行二尖瓣成形术或具静脉血栓病史的高危病人，在维生素K 阻断剂停药期间推荐给予治疗剂量的皮下注射低分子肝素或静脉注射普通肝素作为过渡性治疗。首选低分子肝素皮下注射。中危病人建议给予治疗剂量的皮下注射低分子肝素或静脉注射普通肝素或小剂量低分子肝素。低危病人则仅给予皮下小剂量低分子肝素或无过渡性治疗（表1［1］）。 （3）接受治疗剂量低分子肝素的病人，术前最后一次注 射应仅给予半量，且在术前24h 进行；接受治疗剂量普通肝素的病人，术前最后一次注射应在术前4h 进行。术后继 续应用治疗剂量的低分子肝素或普通肝素1~2d，或直至 通讯作者：秦新裕，复旦大学附属中山医院普外科（上海200032）E-mail：qin.xinyu@https://www.360docs.net/doc/e91794903.html, · ·1
中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南
中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南 中华外科杂志, 2016,54(05): 321-327. 中华医学会外科学分会 引言 随着人口老龄化程度的不断进展、心血管疾病发病率的逐年上升，血栓栓塞性疾病的防治和处理逐渐受到各学科的关注和重视。静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)包括肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PE)和深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)。PE与DVT是同一疾病发展的不同阶段和其在不同部位的两种临床表现，二者统称VTE。 外科患者术前活动量减少、术中制动、术后长期卧床均使静脉血流速度明显减慢；麻醉及手术创伤促使组织因子释放，并直接激活外源性凝血系统，导致高凝状态或血栓形成；患者自身因素，如高龄、肥胖、恶性肿瘤等，均可使VTE发生的风险增加。此外，越来越多的患者在接受普通外科手术的同时使用抗栓药物，常见的如机械瓣膜置换术后、慢性心房颤动、冠心病支架置入后等心脏疾病及周围血管疾病患者。对于长期服用抗栓药物并需要进行普通外科手术的患者，外科医师应对患者实施评估，并根据评估结果决定围手术期的抗栓药物管理。 为了规范和推动全国范围内外科围手术期患者的血栓管理实践，2015年11月，由中华医学会外科学分会牵头，依据现有的循证医学证据，参考相关学科专家意见和已有工作基础[1]，制定《中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南》，希望对国内广大临床医师有所帮 助。 第一部分：围手术期VTE的预防 一、概述 (一)普通外科患者VTE发生率 VTE是外科手术常见并发症，如无预防措施，普通外科手术患者DVT发生率为10%～40%[2]。大型手术患者同时具有多种VTE危险因素(年龄>40岁、VTE病史、肿瘤等)时，致死性PE发生率高达5%[3]。亚洲人群中，普通外科未进行抗凝预防的手术患者DVT发生率为13%，症状性PE发生率为1%[4]。日本相关调查结果显示，腹部大手术患者仅使用弹力袜或弹力绷带预防，静脉造影检出的VTE发生率为24.3%[5]。我国最近一项单中心对照研究数据表明，未使用预防措施的患者术后DVT的发生率为6.1%，PE的发生率为1.4%[6]。VTE 发生率与手术复杂程度和手术时间长短相关，脾切除术、肝脏手术和胰腺手术较高；乳腺手术和阑尾/胆囊切除术相对较低[7,8]。肿瘤患者围手术期的VTE风险还与肿瘤类型、辅助放化疗、静脉置管等因素相关[9,10,11]。有证据显示，采取合适的预防措施，DVT相对风险可降低50%～60%，PE相对风险降低近2/3[12,13]。 (二)危险因素
围手术期安全抗凝
最近(3个月内)静脉血栓；严 重易栓症(C 和S 蛋白缺乏或抗 磷脂抗体综合征等) 围手术期的安全抗凝 北京协和医院连利珊李拥军管珩 近年来，由于心、脑血管疾病发病率增高等因素，越来越多的患者接受长期的口服抗凝药物( Oral anticoagulant, OAC )治疗。抗凝药物主要应用于血栓性疾病及容易形成血栓栓塞的高危险人群中，如房 颤患者、心脏瓣膜置换术后、及静脉血栓栓塞症( Venous thromboembolism ， VTE )等。在围手术期， 由于患者术后血流缓慢、机体应激高凝状态、以及逆转或突然终止抗凝治疗，可能导致的反弹性高凝状态， 是术后并发血栓的主要因素。在围手术期未进行抗凝预防或治疗的血栓发病率为 50%，即使在预防性抗凝 治疗下也存在1%?3%的血栓发病率⑴。当长期接受OAC 治疗的患者需要进行择期或限期手术时， 考虑到 围手术期易发生血栓的可能性， OAC 是否继续治疗方面应十分慎重。同时，长期接受 OAC 治疗患者存在 凝血机制的下降，使各种器官岀血的风险增加，在围手术期需要严密监测各项凝血指标。所以，对于围手 术期长期进行OAC 治疗的患者如何减少血栓的发病率，及降低术后的出血风险，保证患者的安全性是一 个十分重要的临床问题［2］。 本文根据ACCP-9指南及笔者的实践经验对围手术期的安全抗凝策略进行总结，重点介绍桥联抗凝。 1 ?桥联抗凝 在长期接受华法林等OAC 治疗的患者需要接受择期和限期手术时，ACCP-9指南提岀围手术期桥联抗凝的 策略。桥连抗凝是围手术期的一项重要的抗凝策略，即应用短效药物替代长效药物，减少血栓事件发生的 时间窗，同时有效避免不必要的出血事件，可以很好的降低围手术期的血栓形成及出血的风险 ［3-4］。具体做 法为：在术前5 d 停止OAC ，当国际标准化比值 (International normalized ratio, INR )控制在1.8以下时， 开始进行肝素(Unfractionated Heparin, UFH )、低分子肝素(Low molecular weight heparin, LMWH ) 的替代治疗。一般在术前 4?6 h 最后一次使用肝素，LMWH 最后一次注射在术前 20?25 h 。在术后，出 血期度过后，开始再次抗凝治疗，并逐渐过渡至 OAC 。整个桥联抗凝时间为 8?10 d ［4-7］。 术后抗凝重新开始使用遵循以下原则： 根据手术后出血风险和血栓形成风险选择术后的 24 h 内，或者72 h 内开始使用；在一些高出血风险的患者中，则要考虑抗凝药物减量应用［8-9］。具体用法，将在下文详细描述。 2 ?桥联抗凝的风险评估 围手术期桥联抗凝策略制定的依据，实际上是基于对围手术期血栓栓塞风险和术后岀血风险的评估，平衡 血栓栓塞风险和出血风险的结果 ［4］，二者兼顾才是安全、有效的治疗，单纯的强调任何一方面的作用或风 险，都会将患者和医师至于潜在的威胁之中。 2.1血栓栓塞风险 需要长期抗凝的指征包括房颤、 近期(3个月内)静脉血栓综合征及曾行机械性心脏瓣膜置换术的患者 ［10-13］， ACCP-9指南对这样的患者进行了血栓栓塞风险分级 ［见表］。指南同时推荐： 对于高血栓栓塞风险患者：采用皮下注射治疗量的 LMWH 或者静脉注射治疗量的 UFH 来进行桥联抗凝 (Grade1 级)； 对于中等血栓栓塞风险患者：使用治疗量 LMWH 或UFH 进行桥联抗凝(Grade 2C )，并且认为治疗量的 LMWH 是最佳的选择； 对于低血栓栓塞风险患者： 采取小剂量的LMWH 、UFH 进行桥联抗凝，或者可以不进行桥联抗凝(Grade2C ) ［14-15］ 。 血栓栓塞风险分险 机械性心脏瓣膜 房颤 静脉血栓栓塞症
下肢骨折患者围手术期抗凝治疗对D—二聚体水平的影响
下肢骨折患者围手术期抗凝治疗对D—二聚体水平的影响 摘要目的研究下肢骨折围手术期抗凝治疗对血浆D-二聚体（D-D）水平的影响，探索下肢骨折患者围手术期行常规抗凝聚治疗的必要性。方法60例下肢单发骨折的手术患者，随机分为试验组和对照组，各30例，试验组围手术期采用常规剂量肝素静脉滴注抗凝治疗，对照组围手术期未进行抗凝治疗，检测两组术前和术后第1天、3天、1周的D-二聚体水平。结果所有患者D-二聚体水平术后1～3 d有增高趋势；试验组于术后3 d开始下降，术后1周低于术前水平；对照组下降缓慢，术后1周D-二聚体水平明显高于治疗前。结论下肢骨折患者处于高凝状态，抗凝治疗能有效地降低下肢骨折患者围手术期血浆D-二聚体水平，抗凝时间应>1周。 关键词下肢骨折；围手术期；抗凝治疗；D-二聚体 深静脉血栓（DVT）和肺动脉血栓栓塞（PE）都属于静脉血栓栓塞症（VTE），均是骨科手术后的严重并发症之一。患者术后一旦发生DVT，可引起肢体肿胀、疼痛及活动受限，影响关节置换术后康复和功能锻炼，从而影响手术效果，更危险的是，一旦栓子脱落造成肺栓塞可危及患者生命，迄今为止，抗凝治疗仍是目前公认的治疗DVT的基石[1]，具有改善侧支循环，防止再血栓的作用。D-二聚体升高对排除和诊断DVT有重要参考价值。但是D-二聚体在DVT抗凝治疗过程中的变化规律及对治疗过程中有无指导价值的报道尚较少[2]。本研究拟观察下肢骨折围手术期抗凝治疗对D-二聚体浓度的影响，现报告如下。 1 资料与方法 1. 1 一般资料选择本院2013年8月～2014年8月收治的下肢单发骨折的手术患者60例，其中男38例，女22例；年龄19～64岁，平均年龄（43.30±15.70）岁。病例入选标准：所有入组患者骨折发生时间在7 d内，有明显的骨折阳性体征，经X-ray、CT或磁共振成像（MRI）证实，主要为股骨、髌骨、胫骨、腓骨和足部骨折。骨折原因主要有交通事故伤、工伤、摔伤等。病例排除标准：既往有静脉血栓史；患有脑血管病或周围血管病者；有凝血功能障碍者；所选患者术前进行多普勒超声和静脉血管造影证实不存在下肢DVT。将患者随机分为试验组和对照组，各30例，两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1. 2 方法试验组围手术期采用常规剂量肝素静脉滴注抗凝治疗，对照组围手术期未进行抗凝治疗，检测两组术前和术后第1天、3天、1周的D-二聚体水平。 1. 3 统计学方法采用SPSS17.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。
围手术期安全抗凝
北京协和医院连利珊李拥军管珩 近年来，由于心、脑血管疾病发病率增高等因素，越来越多的患者接受长期的口服抗凝药物（Oral anticoagulant, OAC）治疗。抗凝药物主要应用于血栓性疾病及容易形成血栓栓塞的高危险人群中，如房颤患者、心脏瓣膜置换术后、及静脉血栓栓塞症（Venous thromboembolism， VTE）等。在围手术期，由于患者术后血流缓慢、机体应激高凝状态、以及逆转或突然终止抗凝治疗，可能导致的反弹性高凝状态，是术后并发血栓的主要因素。在围手术期未进行抗凝预防或治疗的血栓发病率为50%，即使在预防性抗凝治疗下也存在1%～3%的血栓发病率[1]。当长期接受OAC治疗的患者需要进行择期或限期手术时，考虑到围手术期易发生血栓的可能性，OAC是否继续治疗方面应十分慎重。同时，长期接受OAC治疗患者存在凝血机制的下降，使各种器官出血的风险增加，在围手术期需要严密监测各项凝血指标。所以，对于围手术期长期进行OAC治疗的患者如何减少血栓的发病率，及降低术后的出血风险，保证患者的安全性是一个十分重要的临床问题[2]。 本文根据ACCP-9指南及笔者的实践经验对围手术期的安全抗凝策略进行总结，重点介绍桥联抗凝。 1．桥联抗凝 在长期接受华法林等OAC治疗的患者需要接受择期和限期手术时，ACCP-9指南提出围手术期桥联抗凝的策略。桥连抗凝是围手术期的一项重要的抗凝策略，即应用短效药物替代长效药物，减少血栓事件发生的时间窗，同时有效避免不必要的出血事件，可以很好的降低围手术期的血栓形成及出血的风险[3-4]。具体做法为：在术前5 d停止OAC，当国际标准化比值（International normalized ratio, INR）控制在以下时，开始进行肝素（Unfractionated Heparin, UFH）、低分子肝素（Low molecular weight heparin, LMWH）的替代治疗。一般在术前4～6 h最后一次使用肝素，LMWH最后一次注射在术前20～25 h。在术后，出血期度过后，开始再次抗凝治疗，并逐渐过渡至OAC。整个桥联抗凝时间为8～10 d[4-7]。 术后抗凝重新开始使用遵循以下原则：根据手术后出血风险和血栓形成风险选择术后的24 h内，或者72 h 内开始使用；在一些高出血风险的患者中，则要考虑抗凝药物减量应用[8-9]。具体用法，将在下文详细描述。2．桥联抗凝的风险评估 围手术期桥联抗凝策略制定的依据，实际上是基于对围手术期血栓栓塞风险和术后出血风险的评估，平衡血栓栓塞风险和出血风险的结果[4]，二者兼顾才是安全、有效的治疗，单纯的强调任何一方面的作用或风险，都会将患者和医师至于潜在的威胁之中。 血栓栓塞风险 需要长期抗凝的指征包括房颤、近期（3个月内）静脉血栓综合征及曾行机械性心脏瓣膜置换术的患者[10-13]，ACCP-9指南对这样的患者进行了血栓栓塞风险分级[见表]。指南同时推荐： 对于高血栓栓塞风险患者：采用皮下注射治疗量的LMWH或者静脉注射治疗量的UFH来进行桥联抗凝（Grade1级）； 对于中等血栓栓塞风险患者：使用治疗量LMWH或UFH进行桥联抗凝（Grade 2C），并且认为治疗量的LMWH 是最佳的选择； 对于低血栓栓塞风险患者：采取小剂量的LMWH、UFH进行桥联抗凝，或者可以不进行桥联抗凝（Grade2C）[14-15]。 血栓栓塞风险分险 机械性心脏瓣膜房颤静脉血栓栓塞症 高风险任何二尖瓣瓣膜植入后；笼瓣或倾斜式 阀瓣主动脉瓣植入；最近(6个月内)脑卒 中或短暂性脑缺血发作（Transient Ischemic Attacks, TIA） CHADS2得分在5～6 分；最近（3个月内） 脑卒中或脑卒中发作； 风湿性心瓣膜病 最近（3个月内）静脉血栓；严 重易栓症（C和S蛋白缺乏或抗 磷脂抗体综合征等）
围手术期安全抗凝
围手术期安全抗凝 标准化文件发布号：（9312-EUATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DQQTY-
围手术期的安全抗凝 北京协和医院连利珊李拥军管珩 近年来，由于心、脑血管疾病发病率增高等因素，越来越多的患者接受长期的口服抗凝药物（Oral anticoagulant, OAC）治疗。抗凝药物主要应用于血栓性疾病及容易形成血栓栓塞的高危险人群中，如房颤患者、心脏瓣膜置换术后、及静脉血栓栓塞症（Venous thromboembolism， VTE）等。在围手术期，由于患者术后血流缓慢、机体应激高凝状态、以及逆转或突然终止抗凝治疗，可能导致的反弹性高凝状态，是术后并发血栓的主要因素。在围手术期未进行抗凝预防或治疗的血栓发病率为50%，即使在预防性抗凝治疗下也存在1%～3%的血栓发病率[1]。当长期接受OAC治疗的患者需要进行择期或限期手术时，考虑到围手术期易发生血栓的可能性，OAC是否继续治疗方面应十分慎重。同时，长期接受OAC治疗患者存在凝血机制的下降，使各种器官出血的风险增加，在围手术期需要严密监测各项凝血指标。所以，对于围手术期长期进行OAC治疗的患者如何减少血栓的发病率，及降低术后的出血风险，保证患者的安全性是一个十分重要的临床问题[2]。 本文根据ACCP-9指南及笔者的实践经验对围手术期的安全抗凝策略进行总结，重点介绍桥联抗凝。1．桥联抗凝 在长期接受华法林等OAC治疗的患者需要接受择期和限期手术时，ACCP-9指南提出围手术期桥联抗凝的策略。桥连抗凝是围手术期的一项重要的抗凝策略，即应用短效药物替代长效药物，减少血栓事件发生的时间窗，同时有效避免不必要的出血事件，可以很好的降低围手术期的血栓形成及出血的风险[3-4]。具体做法为：在术前5 d停止OAC，当国际标准化比值（International normalized ratio, INR）控制在以下时，开始进行肝素（Unfractionated Heparin, UFH）、低分子肝素（Low molecular weight heparin, LMWH）的替代治疗。一般在术前4～6 h最后一次使用肝素，LMWH最后一次注射在术前20～25 h。在术后，出血期度过后，开始再次抗凝治疗，并逐渐过渡至OAC。整个桥联抗凝时间为8～10 d[4-7]。 术后抗凝重新开始使用遵循以下原则：根据手术后出血风险和血栓形成风险选择术后的24 h内，或者72 h内开始使用；在一些高出血风险的患者中，则要考虑抗凝药物减量应用[8-9]。具体用法，将在下文详细描述。 2．桥联抗凝的风险评估 围手术期桥联抗凝策略制定的依据，实际上是基于对围手术期血栓栓塞风险和术后出血风险的评估，平衡血栓栓塞风险和出血风险的结果[4]，二者兼顾才是安全、有效的治疗，单纯的强调任何一方面的作用或风险，都会将患者和医师至于潜在的威胁之中。 血栓栓塞风险 需要长期抗凝的指征包括房颤、近期（3个月内）静脉血栓综合征及曾行机械性心脏瓣膜置换术的患者[10-13]，ACCP-9指南对这样的患者进行了血栓栓塞风险分级[见表]。指南同时推荐： 对于高血栓栓塞风险患者：采用皮下注射治疗量的LMWH或者静脉注射治疗量的UFH来进行桥联抗凝（Grade1级）； 对于中等血栓栓塞风险患者：使用治疗量LMWH或UFH进行桥联抗凝（Grade 2C），并且认为治疗量的LMWH是最佳的选择； 对于低血栓栓塞风险患者：采取小剂量的LMWH、UFH进行桥联抗凝，或者可以不进行桥联抗凝（Grade2C）[14-15]。 血栓栓塞风险分险 机械性心脏瓣膜房颤静脉血栓栓塞症
房颤消融围手术期抗凝治疗策略
房颤消融围手术期抗凝治疗策略 心房颤动（房颤）是最常见的心律失常疾病之一，其发病率与年龄呈正相关关系[1,2]，据统计，2010年我国人口房颤患病率约为0.65%，预计到2050年我国60岁以上的房颤患者将接近1000万人。房颤引起的卒中、心力衰竭等并发症[3]，严重影响患者的生活质量，并给我国卫生健康事业增加沉重负担。 房颤的治疗主要包括控制心脏节律、控制心室率和降低卒中风险治疗这三个方面。大量临床证据表明CHA2DS2-VASc评分≥2分的房颤患者口服抗凝药物治疗可有效降低卒中风险[4,5]。随着房颤消融术的有效性被越来越多的临床研究证实，房颤消融术已成为目前公认的房颤治疗的有效手段之一[6,7]。据统计，2014年我国房颤消融手术量已达1.7万台[8]，这一数字还在不断增长。 研究表明[9]房颤消融围手术期患者出现血栓栓塞及出血的风险明显升高，这需要术者高度重视。如何制定合理有效的围手术期抗凝治疗策略是解决这一问题的关键。目前房颤消融围手术期抗凝药物可供选择的药物包括肝素类抗凝血药物、维生素K拮抗剂以及新型口服抗凝药物（newer o ral anticoagulants, NOACs）等。肝素类抗凝药物及维生素K拮抗剂临床应用时间相对较长，临床经验相对丰富，是目前房颤消融术者进行围
手术期进行抗凝治疗的首选药物。NOACs的出现为房颤患者围手术期抗凝治疗带来了新选择，相较华法林而言NOACs具有方便、稳定等优点，越来越多的患者倾向口服NOACs进行抗凝治疗。NOACs主要包括两大类，一类是直接凝血酶抑制剂，如达比加群，另一类是Xa因子抑制剂，如利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班等。但NOACs围手术期应用的经验还比较少，安全、有效的房颤消融围手术期抗凝治疗策略还有待探讨、研究。本文旨在对现有的房颤消融围手术期抗凝治疗相关研究进行讨论，为房颤消融围手术期制定合理优化的抗凝治疗策略。 房颤消融术患者围手术期合理抗凝的需求 首先，房颤疾病本身特点极易引起患者左心房血栓形成，进而导致栓塞事件的发生，每年约有5%的非瓣膜性房颤患者发生缺血性卒中事件，这要比非房颤人群高出2-7倍。对于需要接受房颤消融治疗且 CHADs2-VASc≥2分的患者来说，术前接受抗凝治疗以消除左心房内血栓是安全进行房颤消融手术的重要前提。其次，房颤消融术中造成心内膜损伤进而激活血小板参与的凝血过程也是房颤消融术引起血栓栓塞事件的 重要因素[10]，一项纳入232例患者的观察性研究发现在接受房颤消融手术的患者中有10.3%的患者在手术后出现左心房血栓[11]，此外房颤消融术后患者需接受长时间的压迫止血治疗，这可使患者局部静脉血流减缓从而使机体处于高凝状态[12]，这同样会导致患者发生血栓栓塞事件，因此房颤消融围手术期对患者进行抗凝治疗十分必要。
围手术期安全抗凝
围手术期的安全抗凝 北京协与医院连利珊李拥军管珩 近年来,由于心、脑血管疾病发病率增高等因素,越来越多的患者接受长期的口服抗凝药物(Oral anticoagulant, OAC)治疗。抗凝药物主要应用于血栓性疾病及容易形成血栓栓塞的高危险人群中,如房颤患者、心脏瓣膜置换术后、及静脉血栓栓塞症(Venous thromboembolism, VTE)等。在围手术期,由于患者术后血流缓慢、机体应激高凝状态、以及逆转或突然终止抗凝治疗,可能导致的反弹性高凝状态,就是术后并发血栓的主要因素。在围手术期未进行抗凝预防或治疗的血栓发病率为50%,即使在预防性抗凝治疗下也存在1%～3%的血栓发病率[1]。当长期接受OAC治疗的患者需要进行择期或限期手术时,考虑到围手术期易发生血栓的可能性,OAC就是否继续治疗方面应十分慎重。同时,长期接受OAC治疗患者存在凝血机制的下降,使各种器官出血的风险增加,在围手术期需要严密监测各项凝血指标。所以,对于围手术期长期进行OAC治疗的患者如何减少血栓的发病率,及降低术后的出血风险,保证患者的安全性就是一个十分重要的临床问题[2]。 本文根据ACCP-9指南及笔者的实践经验对围手术期的安全抗凝策略进行总结,重点介绍桥联抗凝。 1.桥联抗凝 在长期接受华法林等OAC治疗的患者需要接受择期与限期手术时,ACCP-9指南提出围手术期桥联抗凝的策略。桥连抗凝就是围手术期的一项重要的抗凝策略,即应用短效药物替代长效药物,减少血栓事件发生的时间窗,同时有效避免不必要的出血事件,可以很好的降低围手术期的血栓形成及出血的风险[3-4]。具体做法为:在术前5 d停止OAC,当国际标准化比值(International normalized ratio, INR)控制在1、8以下时,开始进行肝素(Unfractionated Heparin, UFH)、低分子肝素(Low molecular weight heparin, LMWH)的替代治疗。一般在术前4～6 h最后一次使用肝素,LMWH最后一次注射在术前20～25 h。在术后,出血期度过后,开始再次抗凝治疗,并逐渐过渡至OAC。整个桥联抗凝时间为8～10 d[4-7]。 术后抗凝重新开始使用遵循以下原则:根据手术后出血风险与血栓形成风险选择术后的24 h内,或者72 h内开始使用;在一些高出血风险的患者中,则要考虑抗凝药物减量应用[8-9]。具体用法,将在下文详细描述。 2.桥联抗凝的风险评估 围手术期桥联抗凝策略制定的依据,实际上就是基于对围手术期血栓栓塞风险与术后出血风险的评估,平衡血栓栓塞风险与出血风险的结果[4],二者兼顾才就是安全、有效的治疗,单纯的强调任何一方面的作用或风险,都会将患者与医师至于潜在的威胁之中。 2、1 血栓栓塞风险 需要长期抗凝的指征包括房颤、近期(3个月内)静脉血栓综合征及曾行机械性心脏瓣膜置换术的患者 [10-13],ACCP-9指南对这样的患者进行了血栓栓塞风险分级[见表]。指南同时推荐: 对于高血栓栓塞风险患者:采用皮下注射治疗量的LMWH或者静脉注射治疗量的UFH来进行桥联抗凝(Grade1级); 对于中等血栓栓塞风险患者:使用治疗量LMWH或UFH进行桥联抗凝(Grade 2C),并且认为治疗量的LMWH就是最佳的选择; 对于低血栓栓塞风险患者:采取小剂量的LMWH、UFH进行桥联抗凝,或者可以不进行桥联抗凝(Grade2C)[14-15]。 血栓栓塞风险分险 机械性心脏瓣膜房颤静脉血栓栓塞症 高风险任何二尖瓣瓣膜植入后;笼瓣或倾斜式 阀瓣主动脉瓣植入;最近(6个月内)脑卒 中或短暂性脑缺血发作(Transient Ischemic Attacks, TIA) CHADS2得分在5～6分; 最近(3个月内)脑卒中或 脑卒中发作;风湿性心瓣 膜病 最近(3个月内)静脉血栓;严重 易栓症(C与S蛋白缺乏或抗磷 脂抗体综合征等)