台湾人寿卡安心一年定期重大伤病健康保险附约.pdf
台灣人壽保險股份有限公司
（以下簡稱「本公司」）
台灣人壽卡安心一年定期重大傷病健康保險附約
主要給付項目：重大傷病保險金
中華民國106年11月8日
台壽字第1062321103號函備查
中華民國109年1月1日依108年4月9日金管保壽字第10804904941號函及依108年6月13日金管保壽字第10804933330號函修正
(本保險重大傷病之等待期間為本附約生效日起持續有效三十日之期間，但被保險人投保時保險年齡為零歲者，其遺傳性疾病之新生兒先天性代謝異常疾病檢查項目(以中央衛生主管機關公告為準)不受等待期間限制。)
(本保險「重大傷病」之定義：係指被保險人於本附約生效日起持續有效三十日(不含)以後或自復效日起，經醫師診斷確定罹患重大傷病者，詳請參閱契約條款。)
(本保險重大傷病範圍為「全民健康保險重大傷病範圍」，但不包含以下項目：
一、遺傳性凝血因子缺乏。
二、先天性新陳代謝異常疾病。
三、心、肺、胃腸、腎臟、神經、骨骼系統等之先天性畸形及染色體異常。
四、先天性免疫不全症。
五、職業病。
六、先天性肌肉萎縮症。
七、外皮之先天畸形。
八、早產兒所引起之神經、肌肉、骨骼、心臟、肺臟等之併發症。)
(被保險人須具備有效的全民健康保險被保險人身分，才能向「全民健康保險保險人」申請重大傷病證明；取得證明後，始得向本公司申請重大傷病保險金。)
(被保險人經醫師初次診斷為重大傷病，並取得「全民健康保險保險人」核發之重大傷病證明，才符合重大傷病保險金申領資格。)
(被保險人於投保前曾經取得或投保時正在申請全民健康保險保險人核定重大傷病證明者，或投保前曾經符合屬由診治醫師逕行認定，免向全民健康保險保險人申請重大傷病證明，而得免除全民健保部分負擔之資格者，本公司不負給付「重大傷病保險金」的責任。)
◎免費申訴電話：0800-213-269。
【保險附約的構成】
第一條
本台灣人壽卡安心一年定期重大傷病健康保險附約（以下簡稱本附約）係依主保險契約（以下簡稱主契約）要保人之申請，並經本公司同意，附加於主契約訂定之。
本附約保險單條款、附著之要保書、批註及其他約定書，均為本附約的構成部分。
本附約的解釋，應探求契約當事人的真意，不得拘泥於所用的文字；如有疑義時，以作有利於被保險人的解釋為原則。
【名詞定義】
第二條
本附約所稱名詞定義如下：
一、「保險金額」：係指保險單面頁所載本附約之保險金額，如該金額有所變更時，以變更後之金額為準。
二、「保險年齡」：係指按投保時被保險人之足歲計算，但未滿一歲的零數超過六個月者，加算一歲，以後每經過
一個保險單年度加算一歲，且同一保險單年度內保險年齡不變。
三、「重大傷病」：係指被保險人自本附約生效日起持續有效三十日(不含)以後或自復效日起，經醫院醫師診斷確
定而屬「重大傷病範圍」項目之一者。但被保險人因遭受意外傷害事故所致者，不受前述三十日之限制。
四、「重大傷病範圍」：係指中央衛生主管機關公告實施之「全民健康保險保險對象免自行負擔費用辦法」附表「
全民健康保險重大傷病範圍」中所載之項目，如附表，但排除下列項目:
(一)遺傳性凝血因子缺乏。
(二)先天性新陳代謝異常疾病。
(三)心、肺、胃腸、腎臟、神經、骨骼系統等之先天性畸形及染色體異常。
(四)先天性免疫不全症。
(五)職業病。
(六)先天性肌肉萎縮症。
(七)外皮之先天畸形。
(八)早產兒所引起之神經、肌肉、骨骼、心臟、肺臟等之併發症。
其後「全民健康保險重大傷病範圍」所載之項目如有變動，則以中央衛生主管機關最新公告之項目為準。
五、「傷害」：係指被保險人於本附約有效期間內，遭受意外傷害事故，因而蒙受之傷害。
六、「意外傷害事故」：係指非由疾病引起之外來突發事故。
七、「醫院」：係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及醫療法人醫院。
八、「醫師」：係指領有醫師證書與執業執照，合法執業者。
九、「區域醫院」：係指經中央衛生主管機關辦理醫院評鑑評定為區域醫院之醫院。
十、「全民健康保險保險人」：係指依全民健康保險法負責全民健康保險相關業務的保險人。
【附約撤銷權】
第三條
要保人於保險單送達的翌日起算十日內，得以書面或其他約定方式檢同保險單向本公司撤銷本附約。
要保人依前項規定行使本附約撤銷權者，撤銷的效力應自要保人書面或其他約定方式之意思表示到達翌日零時起生效，本附約自始無效，本公司應無息退還要保人所繳保險費；本附約撤銷生效後所發生的保險事故，本公司不負保險責任。但附約撤銷生效前，若發生保險事故者，視為未撤銷，本公司仍應依本附約規定負保險責任。
【保險期間的始日與終日及交付保險費】
第四條
本附約與主契約同時承保時，本公司對本附約應負的保險責任，自本公司同意承保，且要保人交付第一期保險費時開始，以主契約當年度保單週年日之前一日為本附約之終日。
本附約為中途加保者，本公司對本附約應負的保險責任，自本公司同意承保，且要保人交付第一期附約保險費時開始，並以主契約當年度保單週年日之前一日為本附約之終日，不適用第八條第一項本附約保險期間一年之約定。要保人在本公司簽發保險單前，且符合前兩項情形而發生應予給付之保險事故時，本公司仍負保險責任。
主契約變更為減額繳清保險或主契約繳費期滿後，本附約之繳費方式限以年繳方式繳付保險費。
【保險範圍】
第五條
被保險人於本附約有效期間內經醫院醫師初次診斷確定罹患第二條所約定之「重大傷病」時，本公司依本附約約定給付保險金。
前項「重大傷病」所屬之「重大傷病範圍」，包含本附約「訂立時」及「有效期間內被保險人診斷確定當時」由中央衛生主管機關公告之重大傷病項目。
被保險人於本附約生效日起持續有效三十日(含)內經醫院醫師診斷確定而屬「重大傷病範圍」項目之一，且非因遭受意外傷害事故所致者，本公司無息退還要保人所繳保險費，本附約效力即行終止。
【第二期以後保險費的交付，寬限期間及附約效力的停止】
第六條
分期繳納的第二期以後保險費或續保保險費，應照主契約所載交付方法及日期，併同主契約保險費，向本公司所在地或指定地點交付，本公司並交付開發之憑證。第二期以後分期保險費到期未交付時，年繳或半年繳者，自催告到達翌日起三十日內為寬限期間；月繳或季繳者，則不另為催告，自保險單所載交付日期之翌日起三十日為寬限期間。
約定以金融機構轉帳或其他方式交付第二期以後的分期保險費者，本公司於知悉未能依此項約定受領保險費時，應催告要保人交付保險費，自催告到達翌日起三十日內為寬限期間。
逾寬限期間仍未交付者，本附約自寬限期間終了翌日起停止效力。如在寬限期間內發生保險事故時，本公司仍負保險責任。
主契約停止效力時，本附約效力亦同時停止。
【本附約效力的恢復】
第七條
本附約停止效力後，要保人得在停效日起二年內，併同主契約向本公司申請復效。但保險期間屆滿後不得申請復效。
要保人於停止效力之日起六個月內提出前項復效申請，並經要保人清償保險費扣除停效期間的危險保險費後之餘額，自翌日上午零時起，開始恢復其效力。
要保人於停止效力之日起六個月後提出第一項之復效申請者，本公司得於要保人之復效申請送達本公司之日起五日內要求要保人提供被保險人之可保證明。要保人如未於十日內交齊本公司要求提供之可保證明者，本公司得退回該
次復效之申請。
被保險人之危險程度有重大變更已達拒絕承保程度者，本公司得拒絕其復效。
本公司未於第三項約定期限內要求要保人提供可保證明，或於收齊可保證明後十五日內不為拒絕者，視為同意復效，並經要保人清償第二項所約定之金額後，自翌日上午零時起，開始恢復其效力。
要保人依第三項提出申請復效者，除有同項後段或第四項之情形外，於交齊可保證明，並清償第二項所約定之金額後，自翌日上午零時起，開始恢復其效力。
基於保戶服務，本公司於保險契約停止效力後至得申請復效之期限屆滿前三個月，將以書面、電子郵件、簡訊或其他約定方式擇一通知要保人有行使第一項申請復效之權利，並載明要保人未於第一項約定期限屆滿前恢復保單效力者，契約效力將自第一項約定期限屆滿之日翌日上午零時起終止，以提醒要保人注意。
本公司已依要保人最後留於本公司之前項聯絡資料發出通知，視為已完成前項之通知。
第一項約定期限屆滿時，本附約效力即行終止。
【附約有效期間】
第八條
本附約保險期間為一年，保險期間屆滿時，要保人得交付續保保險費，以逐年使本契約繼續有效，本公司不得拒絕續保。
本附約續保時，以原保險期間屆滿日的翌日為續保生效日，最高續保年齡為被保險人保險年齡八十歲。
本附約續保時，按續保生效當時依規定陳報主管機關之費率及被保險人年齡重新計算保險費，但不得針對個別被保險人身體狀況調整之。要保人如不同意該重新計算後之保險費，本附約保險效力至保險期間屆滿後即行終止。
【告知義務與本附約的解除】
第九條
要保人或被保險人在訂立本附約時，對本公司要保書書面詢問的告知事項應據實說明，如有為隱匿或遺漏不為說明，或為不實的說明，足以變更或減少本公司對於危險的估計者，本公司得解除本附約，其保險事故發生後亦同。但危險的發生未基於其說明或未說明的事實時，不在此限。
前項解除附約權，自本公司知有解除之原因後，經過一個月不行使而消滅；或自附約訂立後，經過二年不行使而消滅。
【附約的終止】
第十條
本附約有下列情形之一者，其效力即行終止：
一、主契約終止。
二、要保人終止本附約。
三、被保險人身故。
四、主契約申請變更為展期定期保險。
前項第二款情形，自本公司收到要保人書面或其他約定方式通知時，開始生效。
第一項第一款及第四款情形，本附約效力持續至該期已繳保險費期滿後即行終止。
本附約因第一項第二款及第三款約定情形終止時，本公司應從當期已繳保險費扣除按日數比例計算已經過期間之保險費後，將其未滿期保險費退還要保人。
【保險事故的通知與保險金的申請時間】
第十一條
要保人、被保險人或受益人應於知悉本公司應負保險責任之事故後十日內通知本公司，並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金。
本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之。但因可歸責於本公司之事由致未在前述約定期限內為給付者，應按年利一分加計利息給付。
【重大傷病保險金的給付】
第十二條
被保險人於本附約有效期間內，經醫院醫師初次診斷確定罹患第二條約定之「重大傷病」，且已依中央衛生主管機關所公告實施之「全民健康保險保險對象免自行負擔費用辦法」規定，取得全民健康保險保險人核發之重大傷病證明者，本公司按重大傷病診斷確定日之保險金額給付重大傷病保險金，本附約效力即行終止。
前項情形，被保險人取得「重大傷病」證明時，本附約效力已停止或終止者，本公司仍按約定給付重大傷病保險金。
被保險人若於本附約有效期間內，喪失全民健康保險被保險人資格，須先申請加保全民健康保險後，始得申領重大傷病保險金之給付。
被保險人同時或先後罹患二項以上之「重大傷病」，並已取得全民健康保險保險人核發之重大傷病證明者，本公司僅給付一項重大傷病保險金。
【重大傷病保險金的申領】
第十三條
受益人申領「重大傷病保險金」時，應檢具下列文件：
一、保險金申請書。
二、保險單或其謄本。
三、重大傷病診斷書。
四、全民健康保險保險人核發之「重大傷病」證明文件正本，本公司驗證後返還。
如被保險人之「重大傷病」係由診治醫師逕行認定，免向全民健康保險保險人申請時，得備齊下列文件替代之：
(一)「重大傷病」病歷摘要。
(二)「重大傷病」醫療費用收據。
五、受益人的身分證明。
本附約生效後，被保險人因全民健康保險保險人變更或調整「全民健康保險重大傷病範圍」，致原可符合之項目因此無法取得「重大傷病」證明文件時，得備齊下列文件替代前項第三款與第四款：
一、一家「區域醫院」層級以上(含)之醫療院所開立且符合投保當時「全民健康保險重大傷病範圍」之診斷書。
二、當次「重大傷病」病歷摘要。
被保險人於「重大傷病」證明文件核發前身故致無法取得「重大傷病」證明文件時，得備齊下列文件替代第一項第三款與第四款：
一、被保險人診斷確定屬於「重大傷病」而獲准核退醫療費用之單據或一家「區域醫院」層級以上(含)之醫療院所
開立符合投保當時「全民健康保險重大傷病範圍」之診斷書。
二、當次「重大傷病」病歷摘要。
要保人或被保險人為醫師時，不得為被保險人出具診斷書或病歷摘要。
受益人申領保險金時，本公司基於審核保險金之需要，得徵詢其他醫師之醫學專業意見，並得經受益人同意調閱被保險人之就醫相關資料。因此所生之費用由本公司負擔。
【除外責任】
第十四條
被保險人因下列原因所致之重大傷病者，本公司不負給付重大傷病保險金的責任。
一、被保險人之故意行為（包括自殺及自殺未遂）。
二、被保險人之犯罪行為。
三、被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品。
【不保事項】
第十五條
被保險人如有下列情形之一時，本附約自始無效，本公司亦不給付重大傷病保險金，僅無息退還已繳保險費予要保人。
一、被保險人於投保前曾經取得全民健康保險保險人核給之重大傷病證明。
二、被保險人於投保前曾經符合屬由診治醫師逕行認定，免向全民健康保險保險人申請重大傷病證明，而得免除全
民健保部分負擔之資格。
三、被保險人於投保時已在申請全民健康保險保險人核發重大傷病證明中。
【欠繳保險費或未還款項的扣除】
第十六條
本公司給付保險金，如要保人有欠繳保險費未還清者，本公司得先抵銷上述欠款後給付其餘額。
【保險金額之減少】
第十七條
要保人在本附約有效期間內，得申請減少保險金額，但是減額後的保險金額，不得低於本保險最低承保金額，其減少部分依第十條附約終止之約定處理。
【年齡的計算及錯誤的處理】
第十八條
被保險人的投保年齡，以足歲計算，但是未滿一歲的零數超過六個月者加算一歲，要保人在申請投保時，應將被保險人的出生年月日在要保書填明。
被保險人的投保年齡發生錯誤時，依下列規定辦理：
一、真實投保年齡較本公司保險費率表所載最高年齡為大者，本附約無效，其已繳保險費無息退還要保人。
二、因投保年齡的錯誤，而致溢繳保險費者，本公司無息退還溢繳部分的保險費。但在發生保險事故後始發覺且其
錯誤發生在本公司者，本公司按原繳保險費與應繳保險費的比例提高保險金額，而不退還溢繳部分的保險費。
三、因投保年齡的錯誤，而致短繳保險費者，要保人得補繳短繳的保險費或按照所付的保險費與被保險人的真實年
齡比例減少保險金額。但在發生保險事故後始發覺且其錯誤不可歸責於本公司者，要保人不得請求補繳短繳的保險費。
前項第一款、第二款前段情形，其錯誤原因歸責於本公司者，應加計利息退還保險費，其利息按民法第二百零三條法定週年利率計算。
【受益人】
第十九條
本附約保險金之受益人為被保險人本人，本公司不受理其指定及變更。
被保險人身故時，如本附約保險金尚未給付或未完全給付，則以主契約身故保險金之受益人為該部分保險金之受益人；若主契約無身故保險金，則以被保險人之法定繼承人為該部分保險金之受益人。
前項法定繼承人之順序及應得保險金之比例適用民法繼承編相關規定。
【變更住所】
第二十條
要保人的住所有變更時，應即以書面或其他約定方式通知本公司。
要保人不為前項通知者，本公司之各項通知，得以本附約所載要保人之最後住所發送之。
【時效】
第二十一條
由本附約所生的權利，自得為請求之日起，經過兩年不行使而消滅。
【批註】
第二十二條
本附約內容的變更，或記載事項的增刪，應經要保人與本公司雙方書面或其他約定方式同意，並由本公司即予批註或發給批註書。
【管轄法院】
第二十三條
因本附約涉訟者，同意以要保人住所所在地地方法院為第一審管轄法院，要保人的住所在中華民國境外時，以臺灣台北地方法院為第一審管轄法院。但不得排除消費者保護法第四十七條及民事訴訟法第四百三十六條之九小額訴訟管轄法院之適用。
附表：全民健康保險重大傷病範圍
105年1月1日起適用
F05 （二）生理狀況所致之譫妄Delirium due to known
physiological condition
F02.80、F02.81、
F06.0、F06.1、F06.8 （三）其他生理狀況所致之其他精
神疾患
Other mental disorders due
to known physiological
condition
F20.0-F20.9、
F25.0-F25.9
（四）思覺失調症Schizophrenia
F30.10-F30.13、
F30.2-F30.9、
F31.0-F31.9、
F32.2-F32.9、F33.2-F33.9
（五）情感性疾患Affective disorders
F22 （六）妄想性疾患Delusional disorders
（七）廣泛性發展疾患Pervasive developmental
disorders
F84.0 1.自閉性疾患Autistic disorder
F84.3
F84.5、F84.8 F84.9
2.其他兒童期崩解疾患
3.其他廣泛性發展疾患(含
亞斯伯格症候群)
4.未明示之廣泛性發展疾患
Other childhood
disintegrative disorder
Other pervasive
developmental
disorders(Asperger's
syndrome)
Pervasive developmental
disorder,unspecified
七、先天性新陳代謝異常疾病
〔G6PD代謝異常除外〕
不承保
E00.0-E00.9、E03.0、E03.1 （一）先天性缺碘症候群(含先天性
甲狀腺低下)
Congenital
iodine-deficiency
syndrome(Congenital
hypothyroidism)
E10.10-E10.9
E23.2
E25.0-E25.9
E70.0-E71.2、
E72.00-E72.51、
E72.59、E72.8、E72.9 E74.00-E74.09
E74.20-E74.29
E78.1 （二）胰島素依賴型糖尿病
（三）尿崩症
（四）腎上腺性生殖器疾患
（五）氨基酸輸送與代謝之失調
（六）肝糖儲藏疾病
（七）半乳糖血症
（八）純高三酸甘油酯血症
Type 1 diabetes mellitus
Diabetes insipidus
Adrenogenital disorders
Disorders of amino-acid
transport and metabolism
Glycogen storage disease
Galactosemia
Pure hyperglyceridemia
E88.1 （九）脂質失養症Lipodystrophy
E75.21-E75.22、
E75.240-E75.249、
E75.3、E77.0-E77.9
E75.6、E78.70、E78.9 （十）神經脂質代謝疾患
（十一）脂質代謝疾患
Disorders of sphingolipid
metabolism
Disorders of lipoid
metabolism
E83.00-E83.09 （十二）銅代謝疾患Disorders of copper
metabolism
E20.1、E83.50-E83.59、E83.81（十三）鈣代謝疾患Disorders of calcium
metabolism
D81.3、D81.5、E79.1-E79.9 （十四）嘌呤及嘧啶代謝疾患Disorders of purine and
pyrimidine metabolism
E76.01-E76.9 （十五）葡萄糖胺聚合醣代謝疾患 Disorders of
glycosaminoglycan
metabolism
E71.310-E71.548、
E80.3、E88.40-E88.89、H49.811-H49.819
E88.9 （十六）其他特定之新陳代謝疾患
（十七）新陳代謝疾患
Other specified disorders of
metabolism
Metabolic disorder,
unspecified
八、心、肺、胃腸、腎臟、神經、
骨骼系統等之先天性畸形及染色體
異常
不承保
Q00.0-Q00.2 （一）無腦症及類似畸形Anencephaly and similar
malformations
G90.1、Q01.0-Q04.9、Q06.0-Q06.9、Q07.8、Q07.9
Q20.0-Q24.9 （二）神經系統之其他先天性畸形
（三）先天性心球〔胚胎〕及心臟
中隔閉合之畸形或心臟之其
他先天性畸形
Other congenital anomalies
of nervous system
Bulbus cordis anomalies and
anomalies of cardiac septal
closure or other congenital
anomalies of heart
Q25.0-Q28.9 （四）循環系統之其他先天性畸形 Other congenital anomalies
of circulatory system
Q33.0 （五）先天性肺囊腫Congenital cystic lung
Q33.3、Q33.6 （六）肺缺乏症形成不全及形成異
常Agenesis, hypoplasia and dysplasia of lung
Q33.8、Q33.9 （七）肺之其他畸形Other congenital
malformations of lung
Q41.0-Q45.9 （八）消化系統之其他先天性畸形 Other congenital anomalies
of digestive system
Q60.0-Q60.6 （九）腎無發育及腎其他縮減缺陷Renal agenesis and other
reduction defects of kidney Q61.00-Q61.9 （十）腎囊腫性疾病Cystic kidney disease
Q62.0-Q62.39 （十一）先天性腎盂及輸尿管之阻
塞性缺陷Congenital Obstructive defects of renal pelvis and
transplant
T86.00-T86.09 （十二）骨髓移植併發症 Complication of bone
marrow transplant
T86.890-T86.899
T86.850-T86.859 （十三）胰臟移植併發症 （十四）小腸移植併發症 Complication of pancreas transplant Complication of intestine
transplant
A80.0-A80.2、A80.30-A80.39 十一、小兒麻痺、腦性麻痺所引起之神經、肌肉、骨骼、肺臟等之併發症者（其身心障礙等級在中度以上者）。 （一）急性脊髓灰白質炎併有其他 麻痺者
Acute poliomyelitis with other paralysis
承保
G80.0-G80.2、G80.4-G80.9
(G82.20-G82.54、G83.0-G83.9)+(B91、G14)
（二）嬰兒腦性麻痺 （三）其他麻痺性徵候群（急性脊
髓灰白質炎之後期影響併有 提及麻痺性徵候群） Cerebral palsy
Other paralytic syndromes ( late effects of acute poliomyelitis )
T07 十二、重大創傷且其嚴重程度到達創傷嚴重程度分數十六分以上者 Major trauma rated 16 or above on the severity scale 承保
(INJURY SEVERITY SCORE ≧16) (INJURY SEVERITY SCORE ≧16)
（※植物人狀態不可以ISS 計算）
Z99.11
十三、因呼吸衰竭需長期使用呼吸器符合下列任一項者： Long-term mechanical ventilation, defined as one
of the following:
承保
（一）使用侵襲性呼吸輔助器二十 一天以上者 1. Invasive mechanical ventilation for 21 or more
days.
（二）使用侵襲性呼吸輔助器改善 後，改用非侵襲性陽壓呼吸
治療總計二十一天以上者 2. Invasive mechanical ventilation followed by non-invasive ventilation,
with a total duration of 21 or more days.
（三）使用侵襲性呼吸輔助器後改 用負壓呼吸輔助器總計二十 一天以上者 3. Invasive mechanical ventilation followed by negative pressure
ventilation, with a total
duration of 21 or more days.
（四）特殊疾病(末期心衰竭、慢性 呼吸道疾病、原發性神經原肌
肉病變、慢性換氣不足症候 群)而須使用非侵襲性陽壓呼 吸治療總計二十一天以上者。 4. Specific diseases, e.g., End stage heart failure, chronic pulmonary diseases, primary neuromuscular diseases, chronic
hypoventilation syndrome, which require non-invasive ventilation for 21 or more
註：「經本部公告之罕見疾病」項目請詳見下方「罕見疾病分類序號彙總表」。
罕見疾病分類序號彙總表
106年4月6日起適用
健康保险与健康管理
健康保险与健康管理 杭州师范大学医学院 汪 胜 1.健康保险概述 本章结构 国内外健康保险发展概况和影响因素 健康保险的风险健康保险行业中健康管理的定义、分类、作用、意义以及二者的结合模式和发展前景 2. 健康管理在健康保险中的作用 概 念 健康保险是以人的身体健康为目标 的，是对因疾病或意外伤害所发生的医疗费用或因疾病或意外失能所致收入损失的保险，同时健康保险还包括因年老、疾病或伤残需要长期护理而给予经济补偿的保险。 第一节 健康保险的概述 健康保险产品 健康险经营管理的基础工作 设计内容设计要素 遵循市场、简明、互补、平衡等原则准备金提取 赔付率计算费率制定 （主要任务）保险标的、责任、费率、金额、期限等设计原则投保范围、保险责任、责任免除、保险期间、续保、保险费、合同、相关风险因素等制定原则 公平 等价健康保险分类 按性质可分为 社会医疗保险商业健康保险 是国家实施的基本医疗保障制度，是为保障人民的基本医疗服务需求，国家通过立法形式强制推行的医疗保险制度。 是在被保险人自愿的基础上，由商业保险公司提供的健康保险保障形式。（本 章中讲述的健康保险主要是指商业健康保险） 商业健康保险的分类与原理 ★《健康保险管理办法》（保监会2006.09.01）第二 条：“本办法所称健康保险，是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收人损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险” 。 ★中国目前的商业健康保险，按保障范围不同可划分 为4类，即疾病保险、医疗保险、失能收人损失保险和护理保险。
（一）健康保险的风险特点 一般特征自有特征 三、健康保险的风险 多发性社会性 三、健康保险的风险（二）健康保险风险控制的原理和方法 三、健康保险的风险（二）健康保险风险控制的原理和方法
全民健康保险药物给付项目及支付标准部分条文修正草案总说明
全民健康保險藥物給付項目及支付標準部分條文修正草案總說明 為讓我國國人可儘早使用新藥治療，鼓勵藥廠能針對我國特有疾病及新藥用於國人的療效及安全性及早投入研究，同時為確保健保給付藥物之品質與安全，對於品質有疑慮或品質條件異動之藥品，須有更完備之處理原則。另外，依全民健康保險法第四十五條之規定，將自付差額之特殊材料品項之給付上限訂定及相關程序，併同新功能類別特殊材料既有採用之各種訂價方法及原則，彙整明定於本標準中。本標準部分內容經檢討後，認為有修正之必要，爰擬具「全民健康保險藥物給付項目及支付標準」部分條文修正草案，其修正要點如下： 一、藥品部分 (一)對於國內外製藥產業在我國進行研發及上市之新藥，訂定在我國進行研 發及上市新藥之核價原則。（修正草案條文第十七條之一） (二)配合本標準新訂定之第十七條之一規定，增訂新藥倘以類似品之十國藥 價核價者，其參考國家數目少於或等於五國者，仍須比照現行第1類新藥及第2類新藥之作法，定期檢討。（修正草案條文第二十條） (三)對於致力於國人族群特異性療效及安全性之新藥研發，參照藥品查驗登 記審查準則第三十八條之二規定，增修在國內實施臨床試驗達一定規模者得以加算百分之十之認定標準。（修正草案條文第二十一條） (四)為確保全民健保給付藥物之品質與安全，增修藥品品質有疑慮或品質條 件異動之相關處理方式，並將本標準第三十三條第二項原規定之品質條件異動之處理原則，移列於該規定中。（修正草案條文第三十三條及第三十三條之一） 二、特殊材料部分： (一)明定現行新功能類別特殊材料之分類及定義。（修正草案條文第五十二條 之一）
(二)明定新功能類別特殊材料支付點數之訂定原則。（修正草案條文第五十二 條之二） (三)明定特殊材料相關支付點數訂定方法之執行方式。（修正草案條文第五十 二條之三） (四)明定特殊材料支付點數小數點之處理方式。（修正草案條文第五十三條之 一） (五)明定特殊材料自付差額品項之擬訂及核定程序。（修正草案條文第五十三 條之二）
健康管理在社会医疗保险和商业健康保险中的应用研究
健康管理在社会医疗保险和商业健康保险中的应用研究 王汉亮(100027) 国家医学教育发展中心 社会医疗保险（以下简称医保）和商业健康保险（以下简称商保）是国家运用保险机制对全社会人民群众的生命健康进行有效保障的重要手段和措施，它体现了政府对人民群众生命健康的关爱和重视。从一定意义上说，医保与商保的工作效果直接关系到人民群众的生活与生命质量，关系到国民生产总值，甚至关系国家的安定团结。医保与商保的工作效果是受许多因素影响的，其中费用的控制问题是核心问题。如何既能高质量地满足群众的健康需求，又能有效地将费用控制在提供保障一方能够承受的范围内是一个世界性难题。根据发达国家走过的历程和我国医保与商保的现状表明，采取有效的措施，控制导致医疗费用快速上涨的根本原因，从而从根本上控制医疗费用的增长，是我们目前亟待解决的问题。 那么我们应该采取什么方法和措施，才能达到既满足群众的医疗健康的需求又控制医疗费用支出这一目的？本文拟对这些问题进行探讨。 一、导致医疗费用上升的主要原因 1、慢性非传染性疾病发病率迅速上升 随着社会经济的发展和人们生活水平的提高，我国疾病谱已经发生了很大的变化，与生活方式密切相关的慢性非传染性疾病(以下简称慢性病)已成为危害人们健康的头号杀手。以下几组数字可充分说明这一点： ●据卫生部门统计，我国疾病死亡谱发生了重大变化。上个世纪50年代，我国总死亡人口中约有24%死于生活方式疾病；到90年代末，则有约70%的人死于生活方式疾病。 ● 2004年10月由国务院新闻办公室发布了《中国居民营养与健康现状》的调查报告显示，慢性病患病率上升迅速，几种主要慢性病患病人次达到近6亿，其中高血压患病率为18.8%，估计全国患病人数1.6亿多；18岁及以上居民糖尿病患病率为2.6%，空腹血糖受损率为1.9%。糖尿病现患病人数2000多万，另有近2000万人空腹血糖受损；成人超重率为22.8%，肥胖率为7.1%，估计超重和肥胖的人数分别为2.0亿和6 000多万；血脂异常患病率为 18.6%，估计血脂异常现患人数1.6亿。 ●据《第三次国家卫生服务调查分析报告》的资料显示：我国2003年的卫生资源消耗达6500多亿元，因疾病、伤残等造成的损失大约8000多亿元，两项合计接近14000亿元。在这惊人的数字中，与生活方式相关的高血压、糖尿病、心脑血管病慢性病的医疗支出占30%以上，是十年前的5倍。 ● 2004年5月22日，第五十七届世界卫生大会做出的《饮食、身体活动与健康全球战略》决议中，预计到2020年慢性病引起的死亡率、发病和残疾将占所有死亡的73%（比2002年上升13%）和全球疾病负担的60%（比2002年上升13%）。这种状况如果不采取有效的措施加以遏制，将给国家的安定团结和百姓的生命健康带来重大隐患。 2、慢性病防治中存在的根本性问题 （1）只对症不对因。 众所周知世界公认的慢性病发生的主要原因有二：一是膳食总量过多或膳食结构不尽合理，畜肉类及油脂消费过多，谷类食物消费偏低；二是缺乏体力活动。既然慢性病发生发展的根本原因在于上述两方面，那么我们的治疗和预防就应该从这两方面着手。而目前我们对慢性病的治疗一般是对症治疗即血压高了降血压，血糖高了降血糖，很少涉及病因的治疗。致使病情不能从根本上好转，医疗费用居高不下。 （2）重治疗轻预防。 “预防为主，防治结合”，这是我国医疗卫生一贯倡导的方针。但在现实中，人们往往注重的是有病才看病。在医疗实践中，医生往往也是重治疗轻预防，预防和治疗严重分离：注重
健康险和寿险的区别
健康险和寿险的区别 随着全社会保险意识不断提高，人们都会选择购买保险产品来为自身和家人增添一份保障。据数据调查表明，目前市场上健康险和寿险较受社会公众欢迎，但是仍有许多人不太了解健康险与寿险，常常将二者混淆。下文小编将为您介绍健康险与寿险的区别，帮助您更好地了解。 健康险和寿险的区别 一般来说，健康险是以被保险人的身体为保险标的，而寿险则是以被保险人的寿命为保险标的。健康保险与人寿保险都属于人身保险，都具有诚信性、承诺性、服务性、有偿性等人身保险的一般特点，但健康保险是以人的身体为保险对象，保险公司保证被保险人由于疾病或意外伤害事故所致的医疗费用和收入损失获得补偿。 1、人寿保险以人的寿命为保险标的，以被保人生存、死亡为给付条件。 2、健康保险强调对医疗费用或收入损失的补偿； 3、而人寿保险则意在对家庭及个人因为生命变故而提供经济保障。
4、健康险受益人为被保险人本人； 5、而人寿保险的受益人则可以为被保险人所指定的他人。 6、可以这样理解，健康保险补偿的是现在，而人寿保险保障的是将来。 经过上述的健康险和寿险区别的介绍，大家是否明白了更多的保险知识，如果大家在选择健康险和寿险时难以抉择哪个险种好，在此小编给大家最近招商信诺的安享康健重疾保险C款与运筹帷幄投连险，因为健康险是以被保险人身体健康状况为基本出发点的，保险事故是指患病和意外伤害，并非死亡，一般的寿险有固定生命表可查，健康险费率低保障高，所以这两款保险都是比较适合广大部分人们购买的。 以上为大家详细的介绍了健康险和寿险的相关知识和一些健康险与寿险的产品介绍，通过对两者进行比较，你就不难发现寿险健康险之间的区别了，并且健康险与寿险的保障范围也有所不同，投保人在投保时可结合自身健康状况及家庭经济的实际情况，选择合适的保险产品。
全民健康保险门诊交付调剂处方笺
全民健康保險門診交付調劑處方箋 特約醫院服務機構代號及名稱一般處方箋連續處方箋 : 身分證字號: 出生日期年月日就醫科目: 就醫日期: 年月日健保卡就醫序號: 給藥日份: 傷病名稱及主要症候: 國際疾病分類碼(一般處方箋免填): 免部分負擔代碼及原因： 藥品名稱及規格(劑型、劑量) 用量及用法總數量備註 診治醫師代號: 簽章: 處方醫院診所 核章 一般處方箋專用慢性病連續處方箋專用 調劑藥師(生)代號: 簽章: 調劑日期: 本處方箋共可調劑次 聯絡電話 傳真 (二)若同時須開給病患一般(七日內)用藥及連續處方用藥時，須分開填寫在不同的處方箋。 (三)其他注意事項詳背面。 (背面) 其他注意事項： 有關一般處方箋之規定 本交付調劑處方為一式兩份，一份交病患供調劑用，另一份由處方特約醫事 機構留存備查。
交付調劑之一般處方箋自就醫日起三日內有效。 有關慢性病連續處方箋之規定 慢性病連續處方箋應按下列情形使用： 慢性病連續處方箋應連續分次調劑。 有效期間：自醫師處方之日起三個月內有效，期間之末日為例假日得順延至特約醫事服務機構提供門診服務之日止。 調劑日數：每次調劑至多給予三十日以內之用藥量。 1.持慢性病連續處方箋每次開藥二十八天以上者，依中央主管 機關公告 免除全民健康保險門診藥品應自行負擔之費用。 2.中央主管機關另有規定按其規定辦理。 持連續處方箋者，如有下列情形，得再次就診，重開連續處方箋： 遺失連續處方箋。 連續處方箋逾有效期限。 持連續處方箋者，於服藥期間如病情發生變化，請立即就醫，或以電話與原處方醫師聯絡。 同一慢性病限開一張連續處方箋。 持連續處方箋調劑者，須俟上次給藥服用完前七日內，始得憑連續處方箋再於原處方特約醫院、診所或至特約藥局調劑，但保險對象因處在偏遠地區，而無法至原處方醫院、診所調劑，且所在地無特約藥局時，得依保險人規定，至其他特約醫院或衛生所調劑。 持連續處方箋者就醫時，應向醫師出示連續處方箋，以免重複處方，影響用藥安全。 藥品之處方，醫師如未註明不可替代，藥師（生）得以價格不高於原處方藥品之同成分、同劑型、同劑量其他廠牌藥品替代。 藥師 王小明 2.3公分 0.5公分 藥劑生 黃小生 2.3公分 0.5公分 1.5 公臺大醫院 H110118322411
全民健康保险医疗服务给付项目及支付标准(草案)
全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準（草案） 第七部全民健康保險住院診斷關聯群 (Taiwan Diagnosis Related Groups，Tw-DRGs) 第一章Tw-DRGs支付通則 一、名詞定義 (一)相對權重( Relative Weight，以下簡稱RW)： 1.計算資料排除通則三所列不適用本部支付標準之案件、通則六之(六) 得另行核 實申報點數、通則六之(七)依「DRG支付制度下新增全新功能類別特殊材料因應 方案」規定加計額外醫療點數。 2.計算資料之基本診療項目支付點數以地區醫院支付標準校正。 3.計算公式：「某Tw-DRG平均每人次點數/全國平均每人次點數」。 (二) 標準給付額( Standardized Payment Rate，以下簡稱SPR)： 計算資料排除通則三所列不適用本部支付標準之案件、通則六之(三)超過上限 臨界點之醫療服務點數、通則六之(六) 得另行核實申報點數、通則六之(七)依 「DRG支付制度下新增全新功能類別特殊材料因應方案」規定加計額外醫療點 數。 2.計算公式：「全國合計點數/全國總權重」並經調整之給付值。 SPR係按「實施前後總點數中平原則」及「超過上限臨界點之支付點數占總 Tw-DRG支付點數之5.1%原則」計算之「標準給付額」。 (三)病例組合指標(Case Mix Index，以下簡稱CMI)： CMI值計算公式：Σ(各DRG案件數* 各DRG相對權重)/ DRG總案件數。 (四)主要疾病類別(Major Diagnostic Category，以下簡稱MDC)：Tw-DRG之主要疾 病類別為PRE MDC、MDC1至MDC24，其內容及Tw-DRG分類條件如附表7.1。 (五)醫療服務點數上限臨界點：各Tw-DRG之上限臨界點，係以「實施前後總點數中 平」及「全國超過上限臨界點部分之總支付點數占率為5.1%」原則計算之各 Tw-DRG之相同百分位值。 (六)醫療服務點數下限臨界點： 各Tw-DRG之下限臨界點，以該Tw-DRG醫療服務點數之2.5百分位值訂定。
健康管理理论
健康管理师日月年1852014． （题，共道题）1-2525 一、职业道德基础理论与知识部分（第1～14题） 答题指导： 该部分均为选择题，每题均有四个备选项，其中单项选择题只有一个选项是正? 确的，多项选择题有两个或两个以上选项是正确的。 请根据题意的内容和要求答题，并在答题卡上将所选答案的相应字母涂黑。? 错选、少选、多选，则该题均不得分。? 单项选择(第1题～第6题，每题(一)1分，共6分。) 1、关于创新正确的理解是( )。 A、创新与继承相对立 B、在继承与借鉴的基础上的创新 C、创新不需要引进外国的技术 D、创新就是要独立自主、自力更生 2、社会主义道德建设的基本要求是( )。 A、心灵美、语言美、行为美、环境美 B、爱祖国、爱人民、爱劳动、爱科学、爱社会主义 C、仁、义、礼、智、信 D、树立正确的世界观、人生观、价值观 3、要做到办事公道就应( )。 A、坚持原则，不循私情，举贤任能，不避亲疏 B、奉献社会，襟怀坦荡，待人热情，勤俭持家 C、坚持真理，公私分明，公平公正，光明磊落 D、牺牲自我，助人为乐，邻里和睦，正大光明 4、荀子讲到，“强本而节用，则天不能贫。下列关于勤劳和节俭两个道德范畴的说法” 中正确的是( )。 A、勤劳与刺激内需、拉动消费相矛盾 B、提倡勤劳节俭就是让人习惯过苦日 子 C、勤劳与节俭互为表里 D、勤劳节俭有利于可持续发展 5、关于依法治国与以德治国的关系的描写正确的是( )。 A、有先有后的关系 B、有轻有重的关系 C、互相替代的关系 D、相辅相成、相互促进的关系 6、关于团结互助的几点认识中，你认为正确的是( )。 A、取消员工之间的一切差别 B、上下级之间平等尊重 C、师徒如父子 D、同行之间只有竞争 多项选择(第7题～第14题，每题)1分，共8分。)二(7、下列说法正确的是( )。 A、不同的职业道德规范体现着不同的职业特点，同时包含着职业行为共有的基本道 德要求
台湾劳动合同法
台湾劳动合同法 篇一：台湾劳动合同契约 劳动契约 立合约书人：（以下简称甲方）地址：电话：传真：与护照号码：（以下简称乙方）双方协议如下： 1. 工作类别及薪资 甲方雇用乙方担任之工别，每月薪资人民币元，工资由甲方于次月日以现金给付乙方，惟经乙方同意时，亦得将工资直接拨付至乙方银行账户中。除法律另有规定者外，甲方不得自工资中扣除任何款项。 2. 聘雇期间及工作地点 聘雇期间为年月日至年月日，工作地点为甲方台湾办事处 .有继续聘雇需要者，甲方与乙方同意展延，并应将展延许可及展延契约副本送至贸易经济办事处（劳工处）作为参考。乙方展延期间之劳动条件，不得低于原标准。 3. 工作时间 乙方每日正常工作时间不得超过八小时，每两周工作总时数不得超过八十四小时。乙方继续工作四小时，至少应有三十分钟之休息。 4.假日 乙方于每七日中至少应有一日并获得正常工资之例假日。
乙方于纪念日、劳动节日及其它由中央主管机关规定应放假之日，均应休假。 乙方于完成其一年之工作且继续工作时，得于次年工作期间享有七天特别休假。 5.加班 甲方在乙方同意下，如需延长乙方工作时间者，则应按下列标准给付延长工作时间工资： 延长工作时间在两小时以内者，按平日每小时工资加给三分之一。 延长工作时间在两小时以上，但未达四小时者，按平日每小时工资加给三分之二。 因天灾、事变或突发事件必须于正常工作时间以外工作者，甲方得延长第四条规定之工作时间，按平日每小时工资额加倍给付工资。 若乙方必须在本合约第五条所述之休假日（）、特别休假日（）工作，则应按正常每小时工资加倍给付工资。 7.法定社会保险及丧葬事务 甲方依法应为乙方投保劳工保险及全民健康保险，其保险费及保险给付应依劳工保险条例及全民健康保险法之规定。 10.病假 乙方一年内之病假未超过三十日部分，工资折半发给。
健康管理师健康保险与健康管理必考知识点总结大全
第十四章健康保险与健康管理 1.健康保险的概念（掌握） 以人的身体健康为目标，是对因疾病或意外伤害所发生的医疗费用或因疾病或意外失能所致收入损失的保险，同时健康保险还包括因年老、疾病、或伤残需要长期护理而给予经济补偿的保险。 2.健康保险的定义和分类（掌握） 按保险性质不同，健康保险可分为社会医疗保险和商业健康保险。社会医疗保险是国家实施的基本医疗保障制度，是为保障人民的基本医疗服务需求，国家通过立法形式强制推行的医疗保险制度。 3.商业健康保险的概念（掌握） 是在被保险人自愿的基础上，由商业保险公司提供的健康保险保障形式。 健康保险分为：疾病保险，医疗保险，失能收入保险，护理保险 4.疾病保险定义特点 疾病保险是指以约定疾病的发生为给付保险金条件的人身保险。保险金的给付条件只依据疾病诊断结果，不与治疗行为的发生或医疗费用相关。 5.医疗保险的概念（掌握） 是指以约定医疗行为的发生为给付保险金条件，为保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。 6.医疗保险的特点（掌握） ①医疗保险的保险金的给付条件是以医疗行为的发生或医疗费用支出作为依据，与疾病诊断不直接相关。
②医疗保险产品具有不同的分类方法。按照保险金的给付性质：费用补偿型医疗保险、定额给付型医疗保险；按照保障责任范畴：基本型医疗保险、补充型医疗保险。补充型医疗保险目的是对社会基本医疗保险费用补偿不足部分进行有效的二次补偿。 7.失能收入损失保险 是指以因约定疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。一般分为短期失能收入损失保险和长期失能收入损失保险。目前国际上较为普遍的是团体失能收入损失保险。 8.护理保险 是指以因约定的日常生活能力障碍引发护理需要为各付保险金条件，为被保险人的护理费用支出提供保障的保险。护理保险的主要形式是长期护理保险，以50岁以上的中老年人为主要消费群体。长期护理保险通常在保险合同中承诺保单的可续保性，保障了长期护理保单的有效性。 9.健康保险的风险特点（掌握） 客观性、普遍性、社会性、偶然性、必然性、可变性、不确定性、多发性、长期性 10.健康保险风险控制的原理和方法 主要分为内在风险因素和外在风险因素。内在风险因素主要是指因为保险公司企业经营管理不规范、不严格带来的风险，体现在业务流程上，就是产品设计、承保以及理赔过程中的一系列风险。外在风险主要是指来自于投保方的风险、开发保险市场带来的风险以及社会经济环境变化所导致的经营风险，主要包括投保方逆选择和道德风险、医疗机构风险、社会环境风险、市场风险。 11.商业健康保险风险控制的传统方法（重点）：
全民健康保险气喘医疗给付改善方案
全民健康保险气喘医疗给付改善方案 90.11.1第 一版公告实施 93.1.1修订第二版公告 95.1.1修订第三版公告 96,1.1修 订第四版草案 壹、前言 气喘是一种慢性疾病，它会反复发作，也可能自行缓解，不能自行缓解之患者若接受适当的治疗，通常可恢复，惟若病况严重又未及时接受治疗者，则可能致命，而患者本身是否具气喘知识及遵从医嘱服药，成为是否导致延缓治疗或治疗不足最重要的原因。良好气喘治疗的第一步，便是建立正确的观念与早期发现适当治疗，其实大部分的死亡是可以预防的。 本局有鉴于多数气喘患者普遍缺乏正确知识，并且在疾病恶化前，亦无良好的疾病管理方式，因此自90年11月起，推动气喘医疗给付改善方案，期能透过医疗团队，给予完整且正确的卫教信息，加强病患自我照护的能力，减少急症及并发症的发生。此方案不仅提升气喘患者照护能力及改善生活质量，长期而言，亦能有助于整
体医疗费用的降低。 本方案藉由支付制度的设计，导入提升气喘照护质量之诱因，鼓励医疗院所设计以病人为中心之完整照护，遵守气喘诊疗指引，加强气喘患者之追踪管理及卫教服务，提供完整且连续性的照护模式，以创造被保险人、供给者及保险人三赢之局面。 貳、现况分析 依据本局申报资料，93年全年以气喘为主诊断之申报人数约51万人，总医疗费用约26亿元，而自本试办计划实施后，平均急诊次数及住院次数均呈现逐年下降的趋势，其中平均急诊次数自90年的0.144次，至93年已下降为0.113次，同期住院次数亦自0.069次下降为0.046次，已呈现初步成效。 参、目标 一、建立以病患为中心的共同照护模式。 二、提升气喘治疗指引遵循率。 三、建立质量导向之支付制度。 肆、计划内容 一、参与本方案之医事人员及医事机构，须向本局辖区分局申请同意，资格如下：
全民健康保险自垫医疗费用核退申请书填写说明
全民健康保險自墊醫療費用核退申請書填寫說明 一、注意事項： (一)保險對象請依式填具，並由投保單位向受理單位提出申請。 (二)本申請書請投保單位自行依式印製使用，或向健保局分局索取。 (三)年滿二十歲具行為能力者，應由本人提出申請，不得指定付款人；未滿 二十歲者，由法定代理人申請，並附身分證明文件；本人死亡者，由法定繼承人申請，並附身分證明文件及切結書。 (四)若為投保單位代墊醫療費用時，請保險對象以書面切結，指定付款對象 為投保單位。 (五)如屬重大傷病者，應附重大傷病證明卡影本乙份。 (六)指定付款地址請確實填明，以利核退款項之寄發。 二、申請要件：保險對象有下列情況之一者，得申請核退保險醫療費用： (一)未依全民健康保險法(以下簡稱本法)規定投保，而依本法第六十九條之一 規定處以罰鍰及暫不予保險給付，於暫不予保險給付期間，在保險醫事服務機構就醫者。 (二)依本法第三十條第三項規定，經暫行拒絕保險給付，於暫行拒絕保險給 付間，在保險醫事服機構自墊醫療費用就醫，並已繳清保險費及滯納金者。 (三)未依本法第三十三條及第三十五條規定繳納應自行負擔之費用，經暫行 拒絕保險給付，於暫行拒絕保險給付期間，在保險醫事服務機構自墊醫療費用就醫，並已繳清其應自行負擔之費用者。 (四)符合全民健康保險醫療辦法第六條規定，未及於就醫日起七日內向保險 醫事服務機構補送保險憑證或免部分付擔證明者 (五)符合全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法(以下簡稱核退辦法) 第二條規定，保險對象有左列情形之一者： 1.本保險施行區域內，因緊急傷病不克前本保險特約醫院、診所就醫，必 須於附近非保險醫療機構急救者。 2.本保險施行區域內，因情況緊急不克前往本保險特約醫院、診所分娩， 必須於非保險醫療機構分娩，或延請合格助產士接生者。 3.本保險施行區域外(包括國外及大陸地區)發生不可預期之傷病或生 育，必須於當地合法機構就醫或分娩者。 (六)依本法第三十五條第二項及其施行細則第六十四條第三項規定，每年應 自行負擔之住院費用，超過最近一年每人平均國民所得之百分之十者。 三、受理單位： (一)合於第二項第一款至第四款申請要件者，請向就診醫院所在地之健保局 轄區分局辦理。 (二)合於第二項第五款申請要件者，請向投保單位所在地之健保局轄區分局 辦理。 (三)合於第二項第六款申請要件者，請向全年第一次就診醫院所在地之健保 局轄區分局辦理。 四、給付標準：由保險人依本保險醫療費用審查、支付及全民健康保險緊急傷病 自墊醫療費用核退辦法等有關規定辦理核退。 五、給付方式：本項費用經核定後，由分局以正本及支票郵寄保險對象法定代理 人具領，副本副知投保單位。 中央健康保險局各分局地址及門診、住院費用組電話一覽表：
健康保险管理办法
健康保险管理办法 中国保险监督管理委员会令 2006年第8号 《健康保险管理办法》已经2016年6月12日中国保险监督管理委员会主席办公会审议通过，现予公布，自2016年9月1日起施行。 主席吴定富 二○○六年八月七日 健康保险管理办法 第一章总则 第一条为了促进健康保险的发展，规范健康保险的经营行为，保护健康保险活动当事人的合法权益，根据《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》），制定本办法。 第二条本办法所称健康保险，是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。
本办法所称疾病保险，是指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险。 本办法所称医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。 本办法所称失能收入损失保险，是指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。 本办法所称护理保险，是指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的保险。 第三条健康保险按照保险期限分为长期健康保险和短期健康保险。 长期健康保险是指，保险期间超过一年或者保险期间虽不超过一年但含有保证续保条款的健康保险。 短期健康保险是指，保险期间在一年及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险。 保证续保条款是指，在前一保险期间届满后，投保人提出续保申请，保险公
司必须按照约定费率和原条款继续承保的合同约定。 第四条医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。 费用补偿型医疗保险是指，根据被保险人实际发生的医疗费用支出，按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险。 定额给付型医疗保险是指，按照约定的数额给付保险金的医疗保险。 费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额。 第五条中国保险监督管理委员会（以下简称“中国保监会”）依法对保险公司经营健康保险的活动进行监督管理。 第六条保险公司开展不承担保险风险的委托管理服务，不适用本办法。 第二章经营管理 第七条依法成立的人寿保险公司、健康保险公司，经中国保监会核定，可以经营健康保险业务。 前款规定以外的保险公司，经中国保监会核定，可以经营短期健康保险业务。
台湾全民健康保险制度
SLC ref: health_insurance_taiwan01_s (自学书院注：原文为pdf，原转为doc) 台湾全民健康保险制度 阅读资料：丘清华编，公共卫生学，785-791 全民健康的规划 ●台湾社会性健康保险的发展 ●1950年，劳工保险 ●1958年，公务人员保险 ●1980-1990年，各类健康保险出现，依附在劳保与公保的架构上施 行。 ●1980年代起，开办全民健保成为社会政策的主要议题 ●1988年起，全民健保规划小组开始运作 ●1995年3月1日，开办全民健保 全民健保的政策目标 ●全民纳保、平等就医 ●财务平衡、永续经营 ●提升医疗品质、促进国民健康 全民健保的八大特性 ●全国强制性纳保 ●例外：军人、犯人、离境六个月以上或失踪人口 ●历史分类的团体保险 ●沿袭劳农公保，采取以公司行号或机关团体为投保单位的团体保险 ●投保单位分为六类十三目，归类不同时，保费计算方式及分摊比例 均不同。 ●有工作者在工作机构投保；无工作者依配偶及血亲投保；无工作且 无眷属投保者，到乡镇市区公所投保。 ●中央集权的单一公营体制 ●由中央健康保险局（健保局）负责所有营运 ●优点 ●缺点 ●薪资基础的保险费 ●受雇者 ●按薪资所得，分级计算
●截断式薪资税 ●无雇主者 ●依行业别归类，予以认定计缴不同金额的保险费 ●差别性人头税 ●财税公平性很有争议！ ●相当完善的医疗给付 ●包括门诊、住院、中医、牙医、药品、生育、预防保健、及居家护 理 ●定额及定率的部分负担 ●住院给付：定率、累进式 ●门诊给付：定额 ●免除部分负担：重大伤病患者、低收入户、预防保健 ●政府订价的单一管道支付制度 ●医疗费用支付标准、药价基准 ●问题：政府干预医疗市场的角色过重 ●订价过高 ●订价偏低 ●因不同项目的边际利润不同而导致医疗院所行为扭曲，以及 医疗专业荣枯不均 ●医疗申报的专业审查 ●专业同侪审查的问题
人寿保险、健康保险与人身意外伤害保险
第六章 第一节人身保险基本条款（169-179） 一、人身保险预备知识 二、人身保险合同的特殊条款 一、人身保险预备知识 （一）人身保险学科体系及特点 （二）人身保险标的、保险事件比较 （三）人身保险合同的特殊法律特征 （四）人身保险合同投保人条件 2、人身保险特点 （1）人身保险事故的特点 （2）人身保险产品的特点 （1）人身保险事故的特点 ①寿险事故发生具有必然性 ②健康险、意外险事故发生具有偶然性 ③死亡风险随被保险人年龄增长而增长 （2）人身保险产品的特点 ①人们不愿意正视意外事故与死亡 ②人身保险基本为自愿保险 ③储蓄型寿险产品替代性强 ④人身保险产品设有犹豫期 （二）人身保险标的与保险事件比较 （三）人身保险合同的特殊法律特征 1、人身保险合同是普通民事合同 2、人身保险合同是实践合同。 3、人身保险合同大多属于定额给付合同，医疗费用保险合同属于补偿性合同。（四）人身保险合同投保人条件 1、具有完全民事权利能力和行为能力 2、对被保险人具有保险利益 3、按约定缴纳保险费 二、人寿保险合同的基本条款 （一）有关保险人责任的常见条款 1、不可抗辩条款 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。 自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 2、年龄误告条款 投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合合同约定的年龄限制的，保险人可以解除合同，并按照合同约定退还保险单的现金价值。保险人行使合同解除权。投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人支付的保险费少于应付保险费的，保险人有权更正并要求投保人补交保险费，或者在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例支付。
寿险保险知识问答含答案
1.华夏保险的设立时间是（） A.2004年 B.2005年 C.2006年 D.2008年 2.以下哪项不是华夏保险的公司愿景（） A.客户利益最好 B.报酬福利最好 C.业务成长最好 D.企业成长最好 3.华夏保险的核心价值观是（） A.让华夏充满爱 B.客户利益至上 C.绩效第一 D.向解放军学习 4.2009年2月28日，十一届全国人大常委会第七次会议表决通过了新修订的保险法新修订的保险法更强调保护投保人、被保险人的合法权益。新保险法正式实施为2009年（）。 A．7月1日B．8月1日C．9月1日D．10月1日 5.根据国务院授权，中国保险监督管理委员会（简称：保监会）是全国商业保险的主管部门，依法对保险业实施监督管理。保监会成立于（）年。 A．1995B．1996C．1998D．2001 6.1865年，我国第一家民族保险企业（）创立。 A．仁济和保险公司B．大安产物保险公司 C．中国人民保险公司D．上海华商义和公司保险行 7.下面属于人身危险的是（）。 A．信用危险B．财产危险C．责任危险D．健康风险 8.风险是一种不以人的意志为转移，独立于人的意识之外的客观存在。这里描述的风险特征是（）。 A、普遍性? B、客观性 C、发展性? D、商品性 9.既有损失机会又有获利可能的风险是 A、自然风险? B、投机风险 C、纯粹风险? D、财产风险 10.风险管理的基本目的是。
A、识别风险 B、消灭风险? C、转移风险 D、以最小成本获得最大安全保障 11.按照保险标的分类，可将保险分为（）。 A、商业保险和社会保险 B、个人保险和团体保险 C、财产保险和人身保险 D、车险和社会保险 12.人身保险公司的业务不包括。 A、人寿保险? B、健康保险 C、意外伤害保险? D、信用保险 13.（）是指保险人承担赔偿或给付保险金责任的最高限额。 A、保险金额? B、保险价值 C、保险费? D、保险费率 14.以被保险人的生命为保险标的，以被保险人的生存或死亡为保险事故的保险是（）。 A、人寿保险? B、健康保险 C、意外伤害保险? D、个人保险 15.在健康保险经营实务中，保险人为了控制风险、防止逆选择，通常规定一定的期间作为等待期(或观察期)。等待期的适用对象是（）。 A、初次投保健康保险的被保险人 B、初次投保健康保险的投保人 C、续投健康保险的被保险人 D、续投健康保险的投保人 16.意外事故是指（）。 A、不可能发生的事故? B、一定会发生的事故 C、可能发生的事故? D、不幸事件 17.分红保险的红利下面哪项解释更为准确？ A、分红保险红利是固定的 B、分红保险红利是不固定的 C、分红保险红利是不固定的，但是高于同期银行储蓄。 D、分红保险红利是不固定的，红利与保险公司的经营状况有直接的关系 18.由国家(政府)通过法律或行政手段强制实施的保险是（）。 A、自愿保险? B、强制保险 C、商业保险? D、人寿保险 21．保险合同中明确指定的受益人在被保险人死亡后合法领取的保险金，应（）。 A、在继承人中均分 B、用来清偿被保险人生前的债务 C、作为遗产处理? D、归受益人所有 22.保险人必然要给付保险金的险种是（） A、定期死亡保险 B、定期生存年金保险 C、普通意外伤害保险 D、两全保险 23.下面哪种情况下不成立法定保险利益关系：（）。 A、夫妻双方? B、父母为子女 C、没有领取结婚证的男女朋友 D、雇主为雇员
第十四章 健康保险与健康管理 (单选题)重点
第十四章健康保险与健康管理（单选题） 1. 健康保险行业是金融行业，它的核心业务为： A.提供健康保障 B.实施风险管控 C.经营健康管理 D.经营健康风险 2. 健康保险行业引入健康管理服务与技术的最终目的是： A.促销保险产品 B.为客户提供专业化的服务，提高客户的满意度 C.以健康管理服务产品作为利润增长点 D.实际有效的医疗成本控制，增加公司经营收益 E.吸引更多客户 3. 在健康保险行业中应用健康管理，其主要的目的是提供健康服务与控制诊疗风险，因此可以将其分为： A.诊疗干预和健康指导 B.健康咨询和就诊管理 C.健康维护和就诊服务 D.诊疗干预和健康维护 E.诊疗干预与健康咨询 4. 健康管理师所提供服务的每一步都会影响客户对服务质量的总体印象，这被称做： A.瞬间真实 B.客户体验 C.服务体验 D.服务感觉 E.客户感受 5. 健康管理师在“健康指导”职业功能中的工作内容不包括： A.跟踪随访 B.健康教育 C.给健康管理对象开药物处方 D.健康咨询 E.健康维护 6. 关于职业道德的概念表述正确的是： A.职业道德是一种外显的、强制性的约束机制 B.职业道德是一种外显的、非强制性的约束机制 C.职业道德是一种内在的、强制性的约束机制 D.职业道德是一种既可外显、也可内在的约束机制 E.职业道德是一种内在的、非强制性的约束机制 7. 以下不属于初级卫生保健基本任务的是： A.医学研究 B.健康促进 C.预防保健 D.合理治疗 E.社区康复
8. 健康保险行业中的健康指导类以预防医学为主要技术，通过降低疾病的发生率降低赔付风险。包括下列类型： A.健康咨询、健康维护 B.健康教育、健康促进 C.健康咨询、健康促进 D.健康维护、健康教育 9. 在中国目前的商业健康保险市场内，按保障范围不同可划分为4类，下列哪项不属于该划分： A.疾病保险 B.新型农村医疗合作保险 C.医疗保险 D.失能收入损失保险 E.护理保险 10. 社会医疗保险制度模式是国家采取社会保险的形式，其特点不包括： A.专业化 B.强制性 C.共济性 D.社会医疗保险强调权利与义务相对应 参考答案及解析： 1.【答案】D。解析：健康保险是以经营健康风险为核心内容的金融服务行业，而健康管理具备健康服务与风险管控的双重功能，因此健康管理在健康保险领域中主要发挥延伸保险服务、控制医疗风险、拓宽保险投资领域的重要作用。 2.【答案】D。解析：健康保险是以经营健康风险为核心内容的金融服务行业，而健康管理具备健康服务与风险管控的双重功能，因此健康管理在健康保险领域中主要发挥延伸保险服务、控制医疗风险、拓宽保险投资领域的重要作用。其最终的目的一个是为了能够有效的控制医疗成本的支出，一个是能够管控行业风险，增加公司的收益，从根本上降低赔付风险、保障经营效益。故选择D项。 3.【答案】A。解析：在健康保险行业中应用健康管理，其主要目的是提供健康服务与控制诊疗风险，因此可以将其分为健康指导和诊疗干预两类。 4.【答案】A。解析：健康管理师所提供服务的每步都会影响客户对服务质量的总体印象，这被称作“瞬间真实”。服务提供者应把握住每一个瞬间真实，向客户传达一个完整的总体印象。故选择A项。 5.【答案】C。解析：健康指导类主要包括不与诊疗直接相关，而与其他健康行为相关的健康指导活动，以预防医学为主要技术，通过降低疾病的发生率降低赔付风险。包括两种类型：一是健康咨询，为客户建立健康档案和提供专业性信息服务入手，通过家庭咨询医师或健康咨询热线实现的个性化健康和诊疗咨询，实现对参保人员健康和诊疗信息的采集，为风险分析和采取控制措施奠定基础;二是健康维护，为客户提供不同需求的健康体检、健康评估和健康指
人寿保险 意外伤害保险 健康保险的关系
人寿保险意外伤害保险健康保险的关 系 一、人寿保险、意外伤害保险、健康保险的定义 人寿保险是以被保险人的寿命为保险标的，以人的生存、死亡两种形态为给付保险金条件的保险。当发生保险合同约定的事故或合同约定的条件满足时，保险人对被保险人履 行给付保险金责任。 意外伤害保险是指保险人对被保险人由意外伤害事故所致死亡或残疾，或 者支付医疗费用，按照合同约定给付全部或部分保险金的保险。 健康保险是投保人和保险人双方在自愿的基础上订立合同，当出现合同中约定的被保险人患病支出医疗费用或残疾造成收入损失之类的保险事故时，由保险人履行补偿责任的 一种人身保险。 二、人寿保险、意外伤害保险、健康保险的特点 （一）、人寿保险的特点： （1）风险的特殊性；（2）业务的长期性；（3）储蓄性；（4）保险金额的定额给付性；（5）保险期限的长期性；（6）生命风险的相对稳定性及寿险保单储蓄性的特征；（7）计算技术的特殊性。 （二）、意外伤害保险的特点： （1）属于补偿性质的保险；（2）投保标准十分严格；（3）采用各种方式进行成本分摊；（4）采用一些特殊条款；（5）费率厘定方法较为特殊；（6）一般不指定受益人；（七）给付条件经常参照理赔经验。 （三）、健康保险的特点： 健康保险所承保的疾病风险具有如下几个特点：（1）疾病是由被保险人自身内在的原因引起的，而非由于明显的外来因素引起。（2）疾病不是由长期存在的原因引起的，而是由偶然的原因引起的。（3）疾病是由于非先天的原因引起的。先天性疾病和保险合同订立前存在的疾病不在健康保险的承保风险范围内。 三、人寿保险、意外伤害保险、健康保险的关系 （一）人寿保险与意外伤害保险的关系 1、人寿保险与意外伤害保险的相同点 （1）两者都是以人的身体和生命为标的的险种，都以人为直接保障对象；保险金额不是根据保险标的的价值确定，不存在超额投保和不足额投保问题；都是给付保险，不适用于财产保险的损失补偿原则和代位求偿原则。 2、人寿保险与意外伤害保险的区别 （1）保险期限不同。人寿保险合同保险期限通常较长，一般超过一年，
亚洲第一全球第三的台湾医疗 令人震撼
亚洲第一全球第三的台湾医疗令人震撼 台湾，这个只有3.6万平方公里的小岛，却是享誉世界的医疗中心，仅次于美国及德国，也是亚洲第一，吸引了大量国际病患前往就诊；台湾已实施全民健保十几年，它使得原本仅有59%的人口享有公、劳、农保，扩大成了全民纳保，但在经济面上，整体医疗费用之增加却相当有限，全民健保具备了低保费、低行政经费及高纳保率的经营效率等优点，占GDP6.6%的医疗卫生支出却达到了84%的民众满意度。诺贝尔经济学奖得主克鲁德曼曾于08年撰写题为《骄傲、偏见、保险》的文章，要求美国政府虚心向台湾政府学习全民健保的经验，盛赞台湾全民健保堪称各国典范；英国《经济学人》杂志在评估《世界健康排行榜》时，综合各项指标将台湾列为第二名，仅次于瑞典。台湾的健保被誉为世界最好的制度之一。今天小编就给大家介绍一下台湾医疗卫生服务的基本情况。台湾总人口约2300万人；全民健保普及率98—99%；目前注册的医师约34,000 名（不含中医及牙医）；台湾医院目前有三大体系，即私立医院体系、公立医院体系、军方医院体系。医院分为三类：医学中心、医疗医院、私人诊所。515 家医院（其中公立医院80家，财团法人医院112家，私立医院323家）；共有床位129548张（其中公立医院23624张，占18.24%；财团法人医院46430张，占35.84%；
私立医院38845张。 医院向大型集团化转型较大的私人财团投资兴建医院，医院建筑较为高档，台湾患者准备饮食，病房卫生间里的洗脸盆旁、沐浴处的呼救铃随手可及。各家医院都非常注重人性化服务细节管理十分到位，每一个转角、每一个楼层、每一个科室、甚至每一个厕位都有显眼的标识物，或者是方向指示，或者是温馨提示，清楚明了，让进出的人员可以轻松到达想去之处。各类标识虽然数量较多，但并不显得零乱由专职美工制作的通知、宣教、介绍都十分精美漂亮，十分养眼，易于接受。医院的环境优美洁净无论门诊大厅还是病区里，没人穿高跟鞋，听不到脚步声、谈话声和手提电话声，医护人员或医患之间的交流几乎也只有当事人可以听到，为患者提供了一个私密的空间。病区设置配膳间可由家属为在医院到处可以感受到“礼让”，医务人员决不会与来院人员抢通道凡有病人处陪同人员都会礼貌的示意不要随意拍照。到医院也不需花太多时间去了解先做什么后做什么每一个流程完 成后，负责该流程的医务人员会很主动、很清楚地告诉患者下一步应该去哪里、做什么。马偕医院等教会医院里都设有祷告室为了充分尊重不同病人及家属的宗教信仰，台湾有些医院不光有一个祷告室，在每个病区里甚至都设了祷告室，有病人自己来祷告的，也有家属来祷告的，还有医生来祷告的。而最值得一提的是医院的“志工”他（她）们大都上了