新疫苗接种知情同意书
乙肝疫苗接种知情同意书
(接种单位留存)
乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）由乙肝病毒引起，主要通过母婴、血液（体液）和生活密切接触传播。感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，部分人可转化为慢性乙肝患者，少部分人发展为肝硬化和肝癌。
接种乙肝疫苗是预防乙肝的有效手段。
【推荐受种者】适用于乙型肝炎易感者,尤其是下列人员（1）HBsAg、HBeAg阳性母亲所生的新生儿。（2）从事医疗工作的医务人员及接触血液的实验人员。
【接种原则】为了预防乙肝，向上述人群推荐接种本产品。根据《疫苗流通和预防接种管理条例》,本产品属于第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。
【接种程序】接种3剂，第0、1和6个月各接种1剂。
【常见不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。
【禁忌症】患急性或慢性严重疾病者；对酵母成分过敏者；发热者暂缓接种。
【注意事项】本品不能预防除乙肝病毒以外的病原体导致的感染；受种者在接种时如正处于乙肝潜伏期，本品在这种情况下可能不能预防乙肝感染。接种后应在现场观察30分钟;如需了解更多信息，请查看疫苗说明书。本知情同意书一式二联，上联接种单位留存，下联交受种者或监护人。
以上为接种疫苗的相关内容，请受种者或监护人认真阅读，如实提供受种者的健康状况和接种禁忌等情况。并填写相关信息及签名。
已阅知上述告知内容，同意接种。
儿童姓名：监护人签名:日期:年月___日
已阅知上述告知内容，不同意接种。
儿童姓名：监护人签名:日期:年月___日
疾病预防控制中心印制
乙肝疫苗接种知情同意书
(受种者或监护人留存)
乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）由乙肝病毒引起，主要通过母婴、血液（体液）和生活密切接触传播。感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，部分人可转化为慢性乙肝患者，少部分人发展为肝硬化和肝癌。
接种乙肝疫苗是预防乙肝的有效手段。
【推荐受种者】适用于乙型肝炎易感者,尤其是下列人员（1）HBsAg、HBeAg阳性母亲所生的新生儿。（2）从事医疗工作的医务人员及接触血液的实验人员。
【接种原则】为了预防乙肝，向上述人群推荐接种本产品。根据《疫苗流通和预防接种管理条例》,本产品属于第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。
【接种程序】接种3剂，第0、1和6个月各接种1剂。
【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。
【禁忌症】患急性或慢性严重疾病者；对酵母成分过敏者；发热者暂缓接种。
【注意事项】本品不能预防除乙肝病毒以外的病原体导致的感染；受种者在接种时如正处于乙肝潜伏期，本品在这种情况下可能不能预防乙肝感染。接种后应在现场观察30分钟;如需了解更多信息，请查看疫苗说明书。本知情同意书一式二联，上联接种单位留存，下联交受种者或监护人。
以上为接种疫苗的相关内容，请受种者或监护人认真阅读，如实提供受种者的健康状况和接种禁忌等情况。
远安县疾病预防控制中心印制
甲肝减毒活疫苗接种知情同意书
(接种单位留存)
甲型病毒性肝炎（以下简称“甲肝”）由甲肝病毒引起，通过饮食传播。甲肝临床表现起病急，发热，伴恶心、呕吐、肝区疼痛等胃肠道症状，部分人出现黄疸。甲肝是我国最常见急性传染病之一，在病毒性肝炎中发病率最高，占急性病毒性肝炎的50%左右。
接种甲肝疫苗是预防甲肝的有效手段。
【推荐受种者】≥18月龄人群，特别是食品行业、幼教、医务人员及经常外出工作及旅游的人群。
【接种原则】为了预防甲肝，向上述人群推荐接种本产品。根据《疫苗流通和预防接种管理条例》,本产品属于第二类疫苗，由公民自费、自愿受种。
【接种程序】接种1剂。
【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。
【禁忌症】患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种。
【注意事项】本品不能预防除甲肝病毒以外的病原体导致的感染；接种后应在现场观察30分钟;如需了解更多信息，请查看疫苗说明书。本知情同意书一式二联，上联接种单位留存，下联交受种者或监护人。
以上为接种疫苗的相关内容，请受种者或监护人认真阅读，如实提供受种者的健康状况和接种禁忌等情况。并填写相关信息及签名。
已阅知上述告知内容，同意接种。
儿童姓名：监护人签名:________ 日期:_____年___月___日
已阅知上述告知内容，不同意接种。
儿童姓名：监护人签名:_________ 日期:_____年___月___日
远安县疾病预防控制中心印制
甲肝减毒活疫苗接种知情同意书
(受种者或监护人留存)
甲型病毒性肝炎（以下简称“甲肝”）由甲肝病毒引起，通过饮食传播。甲肝临床表现起病急，发热，伴恶心、呕吐、肝区疼痛等胃肠道症状，部分人出现黄疸。甲肝是我国最常见急性传染病之一，在病毒性肝炎中发病率最高，占急性病毒性肝炎的50%左右。
接种甲肝疫苗是预防甲肝的有效手段。
【推荐受种者】≥1岁人群，特别是食品行业、幼教、医务人员及经常外出工作及旅游的人群。
【接种原则】为了预防甲肝，向上述人群推荐接种本产品。根据《疫苗流通和预防接种管理条例》,本产品属于第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。
【接种程序】接种2剂，间隔6个月。
【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。
【禁忌症】患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种。
【注意事项】本品不能预防除甲肝病毒以外的病原体导致的感染；接种后应在现场观察30分钟;如需了解更多信息，请查看疫苗说明书。本知情同意书一式二联，上联接种单位留存，下联交受种者或监护人。
以上为接种疫苗的相关内容，请受种者或监护人认真阅读，如实提供受种者的健康状况和接种禁忌等情况。
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水痘减毒活疫苗接种知情同意书
(接种单位留存)
水痘(varicella,chickenpox)是由水痘带状疱疹病毒所引起的急性传染病，以较轻的全身症状和皮肤粘膜上分批出现的斑疹、丘疹、水疱和痂疹为特征，本病多见于小儿。感染水痘病毒后还可引发坐骨神经痛、肺炎、脑炎等。
接种水痘减毒活疫苗是预防水痘的有效手段。
【推荐受种者】1岁以上的水痘易感者。
【接种原则】为了预防水痘，向上述人群推荐接种本产品。根据《疫苗流通和预防接种管理条例》,本产品属于第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。
【接种程序】接种1剂。
【不良反应】一般无局部反应, 在6～18天时少数人可有短暂发热、轻微皮疹或疱疹，一般不需特殊处理，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。
【禁忌症】患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种；有过敏史者禁用。特别是对庆大霉素和卡那霉素过敏者禁用。
【注意事项】注射过人免疫球蛋白者，至少应间隔一个月后，方可接种本疫苗；育龄妇女接种本疫苗后至少三个月应避孕。接种后应在现场观察30分钟;如需了解更多信息，请查看疫苗说明书。本知情同意书一式二联，上联接种单位留存，下联交受种者或监护人。
以上为接种疫苗的相关内容，请受种者或监护人认真阅读，如实提供受种者的健康状况和接种禁忌等情况。并填写相关信息及签名。
已阅知上述告知内容，同意接种。
儿童姓名：监护人签名:________ 日期:_____年___月___日
已阅知上述告知内容，不同意接种。
儿童姓名：监护人签名:_________ 日期:_____年___月___日
疾病预防控制中心印制
水痘减毒活疫苗接种知情同意书
(受种者或监护人留存)
水痘(varicella,chickenpox)是由水痘带状疱疹病毒所引起的急性传染病，以较轻的全身症状和皮肤粘膜上分批出现的斑疹、丘疹、水疱和痂疹为特征，本病多见于小儿。感染水痘病毒后还可引发坐骨神经痛、肺炎、脑炎等。
接种水痘减毒活疫苗是预防水痘的有效手段。
【推荐受种者】1岁以上的水痘易感者。
【接种原则】为了预防水痘，向上述人群推荐接种本产品。根据《疫苗流通和预防接种管理条例》,本产品属于第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。
【接种程序】接种1剂。
【不良反应】一般无局部反应, 在6～18天时少数人可有短暂发热、轻微皮疹或疱疹，一般不需特殊处理，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。
【禁忌症】患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种；有过敏史者禁用。特别是对庆大霉素和卡那霉素过敏者禁用。
【注意事项】注射过人免疫球蛋白者，至少应间隔一个月后，方可接种本疫苗；育龄妇女接种本疫苗后至少三个月应避孕。接种后应在现场观察30分钟;如需了解更多信息，请查看疫苗说明书。本知情同意书一式二联，上联接种单位留存，下联交受种者或监护人。
以上为接种疫苗的相关内容，请受种者或监护人认真阅读，如实提供受种者的健康状况和接种禁忌等情况。疾病预防控制中心印制
流感疫苗接种知情同意书
(接种单位留存)
流行性感冒简称流感,是流感病毒引起的急性呼吸道感染。流感可引起上呼吸道感染、肺炎及呼吸道外的各种病症。典型流感，急起高热，全身疼痛，显著乏力，呼吸道症状较轻。颜面潮红，眼结膜外眦充血，咽充血，软腭上有滤泡。
接种流感疫苗是预防流感的有效手段。
【推荐受种者】6个月以上流行性感冒易感人群，最佳接种时间为流行性感冒流行期前1~2月。
【接种原则】为了预防流感，向上述人群推荐接种本产品。根据《疫苗流通和预防接种管理条例》,本产品属于第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。
【接种程序】（1）6月龄至3岁儿童注射2针次，每次注射0.25毫升，间隔2~4周;（2）3岁以上儿童及成人接种一针次,剂量为0.5毫升。
【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。
【禁忌症】患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种。对疫苗中任何一种成份，特别是对鸡蛋过敏者禁用
【注意事项】接种后应在现场观察30分钟;如需了解更多信息，请查看疫苗说明书。本知情同意书一式二联，上联接种单位留存，下联交受种者或监护人。
以上为接种疫苗的相关内容，请受种者或监护人认真阅读，如实提供受种者的健康状况和接种禁忌等情况。并填写相关信息及签名。
已阅知上述告知内容，同意接种。
儿童姓名：监护人签名:________ 日期:_____年___月___日
已阅知上述告知内容，不同意接种。
儿童姓名：监护人签名:_________ 日期:_____年___月___日
疾病预防控制中心印制
流感疫苗接种知情同意书(受种者或监护人留存)
流行性感冒简称流感,是流感病毒引起的急性呼吸道感染。流感可引起上呼吸道感染、肺炎及呼吸道外的各种病症。典型流感，急起高热，全身疼痛，显著乏力，呼吸道症状较轻。颜面潮红，眼结膜外眦充血，咽充血，软腭上有滤泡。
接种流感疫苗是预防流感的有效手段。
【推荐受种者】6个月以上人群，最佳接种时间为流行性感冒流行期前1~2月。
【接种原则】为了预防流感，向上述人群推荐接种本产品。根据《疫苗流通和预防接种管理条例》,本产品属于第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。
【接种程序】（1）6月龄至3岁儿童注射2针次，每次注射0.25毫升，间隔2~4周;（2）3岁以上儿童及成人接种一针次,剂量为0.5毫升。
【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。
【禁忌症】患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种。对疫苗中任何一种成份，特别是对鸡蛋过敏者禁用
【注意事项】接种后应在现场观察30分钟;如需了解更多信息，请查看疫苗说明书。本知情同意书一式二联，上联接种单位留存，下联交受种者或监护人。
以上为接种疫苗的相关内容，请受种者或监护人认真阅读，如实提供受种者的健康状况和接种禁忌等情况。
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狂犬病疫苗和狂犬病人免疫球蛋白使用知情同意书狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病，主要由携带狂犬病病毒的犬、猫等动物咬伤所致。为安全有效地使用狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白，在您使用之前我们将有关信息告知于您，您可以根据自己的具体情况决定是否使用。
一、姓名性别年龄职业住址联系电话
二、咬伤时间：年月日时分就诊时间：年月日时分
伤人动物：咬（抓）伤部位：
分级接触方式
暴露
程度医师建议
（在相应栏目划勾）
患者/监护人员签名
I级
1.接触或喂养动物
2.完好的皮肤被舔无
确认接触方式可靠
则不需处置
同意（）不同意（）
II级1.裸露的皮肤被轻咬
2.无出血的轻微抓伤
或擦伤
轻度
1.处理伤口
2.接种狂犬病疫苗同意（）不同意（）
III级1.单处或多处贯穿性皮肤
咬伤或抓伤
2.破损皮肤被舔
3.开放性伤口或粘膜被污
染
严重
1.处理伤口
2.注射狂犬病被动免
疫制剂（抗狂犬病血
清/狂犬病人免疫球
蛋白）
3.注射狂犬病疫苗
同意（）不同意（）
同意（）不同意（）
三、【不良反应】
狂犬病疫苗：个别人接种后可产生不同程度的不良反应。如：注射部位局部反应（疼痛、红肿、硬结等）；皮疹和荨麻疹等过敏反应；发热或全身不适等全身反应。
狂犬病人免疫球蛋白：一般无不良反应，少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理可自行恢复。
四、【注意事项】狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白属于公民自
费、自愿接种疫苗。接种后留观30分钟，如出现轻微反应，一般不需特殊处理。特殊情况可电话咨询接种单位，必要时可赴医院诊治。
以上告知内容本人已经详细阅读，同意医师建议。
受种者（或监护人）签字：联系电话：
医师签字：
接种单位：＿＿＿＿＿＿＿日期：年月日
新技术新项目
XXX第X人民医院新技术、新项目准入 及医疗技术分类管理制度 为促进我院持续发展,提高学科整体医疗技术水平,进一步规新技术、新项目的申报和审批流程,完善新技术项目的临床应用质量控制管理,保障医疗安全,提高医疗质量,根据卫生部2009 年颁布的〔2009〕18号《医疗技术临床应用管理办法（试用）》文件精神,结合我院的实际,特制定我院新技术、新项目临床应用管理制度。 一、新技术、新项目是指在我院围首次应用于临床的诊断和治疗技术,包括： （一）、使用新试剂的诊断项目； （二）、使用二、三类医疗器械的诊断和治疗项目； （三）、创伤性诊断和治疗项目； （四）、生物基因诊断和治疗项目； （五）、使用产生高能射线设备的诊断和治疗项目； （六）、其它可能对人体健康产生重大影响的新技术、新项目。 二、我院对新技术项目临床应用实行三类管理。 （一）、第一类医疗技术项目：安全性、有效性确切由我院审批后可以开展的技术。 . .
（二）、第二类医疗技术项目：安全性、有效性确切,但涉及一定伦理问题或者风险较高,必须报省卫生厅批准后才能开展的医疗技术项目。二类医疗技术目录由省级卫生行政部门根据本辖区情况制定并公布,报卫生部备案。省卫生厅首批公布的二类技术目录（见附件 5） （三）、第三类医疗技术项目：安全性、有效性不确切,风险高,涉及重大伦理问题,或需要使用稀缺资源,必须报卫生部审批后才能开展的医疗技术项目。 新技术、新项目准入申报流程： （一）、开展新技术、新项目的临床、医技科室,项目负责人应具有主治医师以上专业职称的本院职工,认真填写《XXX第X 人民医院新技术、新项目准入申报表》（附件1）,经科室讨论审核,科主任签字同意后报送医务科。 （二）、在《申报表》中应就以下容进行详细的阐述： 1、拟开展的新技术、新项目目前在国外或其它省、市医院临床应用基本情况； 2、临床应用意义、适应症和禁忌症； 3、详细介绍疗效判定标准、评价方法,对有效性、安全性、可行性等进行具体分析,并对社会效益、经济效益进行科学预测。4、技术路线：技术操作规和操作流程； 5、拟开展新技术、新项目的科室技 . .
疫苗接种知情同意书类
卡介苗接种知情同意书 【疾病简介】结核病是由结核杆菌引起的严重危害人类健康的传染病，通过呼吸道传播，肺部是常见感染部位，可累及全身多器官系统，传播到脑部可引起结核性脑膜炎。【疫苗作用】预防儿童结核病，特别是对婴幼儿结核性脑膜炎和粟粒型肺结核有预防作用。 【接种禁忌】 1.对该疫苗所含任何成分过敏者。 2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。 3.免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。 4.患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。 5.妊娠期妇女。 6.患湿疹或其他皮肤病患者。 【不良反应】 1.常见不良反应：一过性发热、红肿、化脓、溃疡、淋巴结肿大。 2.罕见不良反应：严重淋巴结反应。 3.极罕见不良反应：骨髓炎、过敏性皮疹、过敏性紫癜、播散性卡介苗感染。 【注意事项】 1.家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女慎用。 2.注射免疫球蛋白者至少间隔1 个月以上接种本疫苗。 3.未接种卡介苗的小于3 月龄儿童可直接补种，3 月龄～3 岁儿童对PPD 试验阴性者补种，4 岁及以上儿童不予补种。 4.因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。 5.接种后请在现场留观30 分钟。 6.接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。 请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。有不明事项请咨询接种医生。接种此疫苗由政府承担全部费用。 受种者姓名：性别：出生日期：年月日 接种者/医生（签名）: 日期：年月日
预防乙型病毒性肝炎疫苗接种知情同意书 【疾病简介】乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）是由乙肝病毒引起的传染病，主要经血传播(如不安全注射等)、母婴传播和性传播。感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，感染年龄越小,成为慢性携带者可能性越大，部分人可转化为慢性乙肝患者，甚至发展为肝硬化或肝癌。 【疫苗作用】全程接种3 剂可有效预防乙肝。相同剂量的各类含乙肝成分疫苗预防 请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。有不明事项请咨询接种医生。因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。接种后请在现场留观30 分钟。接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。 接种者/医生（签名）：日期：年月日
1简述院前急救的原则
1简述院前急救的原则 答：（1）先排险后急救（2）急救与呼吸并重（3）先重伤后轻伤（4）先施救后运送（5）转运与救护相结合（6）院外和院内紧密衔接 3简述ICU的病床设置的要求。 答：ICU病床数量应符合医院功能任务和实际收治重症病人的需要，三级医院ICU的床位数以医院病床总数的2%--8%为宜。ICU床位使用率以75%为宜，至少应保留一张空床以备应急使用，全年床位使用率平均超过85%时，应适度扩大规模。ICU每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米；每个病房最少配备一个单间病房，使用面积不少于18平方米，用于收治隔离病人。 6简述多发性创伤的急救和护理中应遵循的ABCD原则。 答：A：气道及颈椎控制：开放气道，保持呼吸道通畅，必要时建立人工气道；保护颈椎，实施颈椎制动。 B：呼吸及保持通气：维持呼吸功能，充分给氧，必要时采用人工呼吸、机械通气。 C：循环及控制出血：补充周围循环血量，保持心脏泵功能，对活动性出血积极止血。 D：审计系统障碍：保护脊柱、脊髓，采用硬担架搬运，轴型翻身，防止躯干摆动和旋转。颅脑损伤者预防和治疗颅内高压，伴颅内出血者积极止血，必要时手术清除血肿。 E：暴漏及环境控制：充分暴漏病人身体，全面检查以及发现除上述部位以外的其他脏器损伤。暴露时应注意保护病人的隐私和保暖。 7简述中暑的发病机制。 答：（1）热射病：在高温环境中，人体产热和从环境中获得的热量不能与生理性散热达到平衡，致使体内热量积蓄，引起体温升高。随着体内热量的蓄积，体温调节中枢失控，心功能减退，心排出量减少、中心静脉压升高，汗腺功能衰竭，可使体内热量进一步积蓄，体温骤增，甚至达到42°以上。临床上以高热、无汗和意识障碍为主要特征。 （2）热痉挛：在高温环境中，人的散热方式主要是出汗。一般认为一个工作日内最高生理限度的出汗量为6L，但在高温环境下，劳动者的出汗量可在10L以上。因大量出汗，使体内的钠、钾丢失过多，引起肌肉痉挛和疼痛。 （3）热衰竭：由于大量出汗，同是人体内对热环境不适应，可引起周围血管扩张，但不伴内脏血管收缩，以致循环血量减少，中枢供血不足，发生循环衰竭。 12简述院前急救的任务与原则。答：(1)院前急救的任务：①日常院前急救；②灾害事故的院前急救；③大型集会活动的救护待命；④通讯网络中的枢纽任务；⑤救护知识的普及。(2)院前急救的原则：①先排险后施救；②急救与呼救并重；③先重伤后轻伤；④先施救后运送； ⑤转送与救护相结合；⑥院外和院内紧密衔接。 2.2．简述院前急救实施救护的措施。答：(1)采用合理的救护体位。(2)呼吸、心跳停止者，立即进行心肺脑复苏。(3)保持呼吸道通畅，对有窒息、发绀者，应迅速解开衣领，清除口咽部异物、血块和分泌物，有条件时给氧。(4)维护循环系统功能。(5)维持中枢神经系统功能。(6)对猝死、创伤、烧伤及骨折等病人进行现场救护。(7)止血。(8)包扎，可减轻伤者疼痛，减少出血，避免附加损伤及细菌污染。(9)固定。(10)对疑有脊椎损伤者，应立即予以制动，以免造成瘫痪。
临床研究知情同意书模板
知情同意书·知情告知页 亲爱的患者： 医生已经确诊您为（疾病名称）。我们将邀请您参加一项研究,本研究为（基金名称）项目，课题编号：。本研究方案已经得到（伦理委员会名称）伦理委员会审核，同意进行临床研究。 在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容。它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请医生给予解释，帮助您做出决定。 一、研究背景和研究目的 1.1疾病负担和治疗现况 1.2本研究目的 1.3研究参加单位和预计纳入参试者例数 二、哪些人不宜参加研究 根据不同研究目的和研究药物规定的人群， 另外还有1）正参加其它临床试验的患者；2）研究人员认为其他原因不适合临床试验者。 三、如果参加研究将需要做什么？ 1．在您入选研究前，医生将询问、记录您的病史，并进行检查。 您是合格的纳入者，您可自愿参加研究，签署知情同意书。 如您不愿参加研究，我们将按您的意愿施治。
2. 若您自愿参加研究，将按以下步骤进行： 简单叙述患者分配流程、各治疗方案（药物：剂量、疗程、使用说明和注意事项、药物生产厂家和批号；采用的治疗和诊断仪器：生产厂家、生产企业许可证、注册证号等） 患者到医院进行检查和随访的时间、次数、注意事项。 3. 需要您配合的其他事项 您必须按医生和您约定的随访时间带着（一般为病历、个人治疗日记卡等）来医院就诊（随访阶段，医生可能通过电话、登门的方式了解您的情况）。您的随访非常重要，因为医生将判断您接受的治疗是否真正起作用，并及时指导您。 您必须按医生指导用药，并请您及时、客观地填写您的服药记录。您在每次随访时都必须归还未用完的药物及其包装，并将正在服用的其它药物带来，包括您有其它合并疾病须继续服用的药物。 在研究期间您不能使用治疗的其它药物。如您需要进行其它治疗，请事先与您的医生取得联系。 四、参加研究可能的受益 写明患者可能的受益 尽管已经有证据提示有满意的疗效，但这并不能保证对您肯定有效。本研究所采用的也不是治疗的唯一的方法。如对您的病情无效，您可以向医生询问有可能获得的替代治疗方法。 五、参加研究可能的不良反应、风险和不适、不方便 告知参加研究可能的不良反应、风险和不适、不方便，并明确表明对其的处理方案和可能的补偿方案。 如果在研究期间您出现任何不适，或病情发生新的变化，或任何意外情况，不管是否与研究有关，均应及时通知您的医生，他/她将对此作出判断并给与适当的医疗处理。 您在研究期间需要按时到医院随访，做一些检查，这些占用您的一些时间，也可能给您造成麻烦或带来不方便。 六、有关费用 告知患者诊断和治疗过程中哪些费用可免，哪些需要自己负担； 告知患者出现不良反应时，研究者是否负担处理不良反应的费用和患者可能获得的赔偿。如（
知情同意书-中山大学附属第七医院
请根据所申请开展的医疗新技术研究项目具体情况编写和更改 （范本中的楷体字、黑体字为书写知情同意书应保留的语言，空格下划线及其它字体部分为申报者根据所申请开展的医疗新技术研究项目具体情况来填写的部分） 知情同意书 尊敬的患者： 我们将邀请您参加一项新技术治疗研究（或临床治疗研究）。在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容，它可以帮助您了解该项新技术治疗研究（或临床治疗研究）以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请您的医生给予解释，帮助您做出决定是否参加此项临床（或新技术）研究。如有任何疑问请您向负责该项新技术（或研究）的医生或研究者提出。 一. 医疗新技术项目情况介绍 （1）研究背景和研究目的（本研究的目的是为了评价检查或治疗方法治疗病的有效性和安全性，其研究结果将用于 新技术的临床推广或应用或证实） （2）目标疾病的常规治疗（或检查诊断）方法及特点介绍 （3）关于此项临床（或新技术）研究背景资料（包括研究概况、预期参加受试者人数、是否已通过伦理委员会审核及研究目的、主要研究内容、过程与期限、检查操作、受试者预期可能的受益和风险，告知受试者可能被分配到试验的不同组别等）。 研究概况（） （本研究将在中山大学附属第七医院科（或研究中心）进行，预计有名受试者自愿参加）。 （本研究已经得到批准中山大学附属第七医院医学伦理委员会已经审议此项研究是遵从赫尔辛基宣言原则，符合医疗道德的。） 主要研究内容（） 过程与期限（）
如果参加研究将需要做以下工作： A.在您入选研究前您将接受以下检查以确定您是否可以参加研究 医生将询问、记录您的病史，对您进行体格检查 您需要做等理化检查 B.若您以上检查合格，将按以下步骤进行研究（按随访时间点详细陈述治疗及各检查项目）治疗观察将持续天。 治疗后第天：您应 治疗后第天：这时候研究结束了。您应到医院就诊。您的随访非常重要，因医生将判断您接受的治疗是否真正起到作用 您必须按医生指导接受检查和治疗，如果您需要进行其它治疗，请事先与您的负责医生取得联系。 关于饮食、生活起居有如下规定： 您和社会将可能从本项研究中受益。此种受益包括您的病情有可能获得改善，以及本项研究可能帮助开发（展）一种新治疗方法，以用于患有相似病情的其他病人。 （4）列出排除（不宜参加）标准 （5）参加研究可能的风险和不适、不方便 所有治疗方法都有可能有风险。（详细描述此项医疗新技术中可能产生的风险，包括临床治疗风险和试验风险。） 如果在研究中出现任何不适，或病情发生新的变化，或任何意外情况，不管是否与医疗新技术研究有关，均应及时通知您的医生，他/她将对此做出判断和医疗处理。 医生将尽全力预防和治疗由于本研究可能带来的伤害。如果在临床试验中出现不良事件，医学专家委员会将会鉴定其是否与该项医疗新技术试验有关。医院将对与试验相关损害提供治疗费用及相应的经济补偿。（如发生与临床研究相关的损害时，您可以获得治疗和相应的补偿。） 您在研究期间需要按时到医院随访，做一些理化检查，这些都可能给您造成麻烦或代开
肾肿瘤临床路径 - 湖南省医学会 湖南省医师协会欢迎
肾肿瘤临床路径 （2016年版） 一、肾肿瘤临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为肾肿瘤（ICD-10：D41.001） 行根治性肾切除术或保留肾单位手术（55.51006 55.4 002）。 （二）诊断依据。 根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南2014版》（那彦群等编著，人民卫生出版社，2014年4月，第1版），本组疾病包括肾细胞癌。 1.症状：血尿、腰痛、腹部肿块。 2.体征：肾区叩痛 3.影像学检查：B超，CT。 4.病理检查：肾肿瘤穿刺活检术。 （三）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合D41.001肾脏肿瘤疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （四）标准住院日。 7-9天 （五）住院期间的检查项目。 1.必需的检查项目
（1）血常规、尿常规； （2）生化全套、凝血功能、术前三项疾病筛查等； （3）心电图、胸部X线检查； （4）泌尿系B超泌尿系CT平扫+增强。 2.根据患者病情进行的检查项目 （1）核素肾图 IVU CTA； （2）考虑转移时行核素骨扫描 PET-CT检查； （3）肺功能、超声心动图、阿托品试验等。 （六）治疗方案的选择。 根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南2014版》（那彦群等编著，人民卫生出版社，2014年4月，第1版）。 1.根治性肾切除术:临床分期T1N0M0不适于肾部分切除及T2N0M0的患者。 2.肾部分切除术：低分期特别是T1aN0M0患者 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。通常不需预防用抗菌药物。建议使用第一、二代头孢菌素，环丙沙星。如可疑感染，需做相应的微生物学检查，必要时做药敏试验。 （八）手术日。为入院2-3天。 1.麻醉方式：全身麻醉 2.手术方式：根治性肾切除术或肾部分切除术 3.术中用药：麻醉常规用药。 4.手术内固定物：无。
(完整word版)参与临床试验病人知情同意书
乌审旗人民医院参与实验性临床医疗患者知情同意书 尊敬的患者： 您好！您将作为临床试验的一名受试者，本项临床试验将有**人次参加。为了确保本次试验顺利进行并充分保障您的权益，在您同意参加之前，您需要清楚知道以下相关信息： 一、开展临床试验的介绍 临床试验， 二、研究性质和目的 本研究的主要目的是通过与传统治疗效果进行对比，评价实验性临床医疗的疗效及和安全性。 三、可能存在的风险 本临床试验由于同时使用传统治疗，医生的任何判断可以依据对照治疗进行。本临床试验如发生与试验相关的损害，医院将根据损害程度，依据国家相关法律、法规进行赔偿。四、受益 凡参加验证的患者由临床经验丰富的医生为您检查、治疗，对您的疑问进行解答，为您提供及时、周到的医疗服务。为了充分保障您的权益，我们制定了详细的临床试验方案，并已通过医院伦理委员会审议批准，我们将严格按照方案实施临床试验。 五、自愿参加与退出 试验前请您对本次临床试验做详细的了解，医院和医生有义务向您提供与该临床试验有关的信息资料，为您解释您所关心的问题，然后由您自愿决定是否参与临床试验治疗，您有权在验证的任何阶段退出，中途退出、随访不会影响对您的常规治疗。 六、保密责任 本次试验所取得的结果与资料归临床验证项目的实施者及医疗机构所有并无偿使用，但您的合法权益不会因为本项研究而受到侵犯，您的个人资料由我院保密。我院伦理委员会、食品药品监督管理部门、实施者可以查阅您的资料，但是都不得对外披露其内容。除非法律需要，您的身份不会被泄露。研究结果将在不泄露您的身份的前提下因科学目的而发表。 本知情同意书一式两份，医生和受试者各一份。 乌审旗人民医院主要研究者： 联系电话：
新技术、新项目申报表
榆林市中医医院院内新技术、新项目申请表 项目名称 申请科室 申请负责人 申报日期
填写说明 一、本院内凡申请新技术、新项目临床应用的科室，均应如实 填报本表。 二、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。 三、申报科室应如实填写，不够可另附页。 四、本表一式两份，一份由科室留存，一份由科教科留存。
榆林市中医医院院内 新技术、新项目申请表科室申请日期 项目名称 项目主要负责人 开展该项目必备的 技术条件、人员和 设施及准备情况 操作规程 该项目在市内、省 内、国内开展情况 技术优势及特色 预期年完成临床病 例数，其社会效益 和经济效益以及对 本学科发展和提高 的作用
可行性论证报告 一、立项背景及意义 包括：开展项目的重要意义、技术的先进性及创新性（与国内外同类研究的比较）、项目所开展的技术在本领域的关键程度，以及本项目技术对相关领域或医院技术进步的推动作用。 二、承担科室和项目主要负责人情况 1、开展科室基本情况:包括人员、设备、技术水平和学术水平情况等。 2、开展技术、项目的能力:承担新技术、新项目科室的开发研究情况，包括开发人员、设备、技术成熟程度、主要成果和自有知识产权状况等，特别介绍本项目可依托的前期开发情况；项目负责人简历及主要承担人员简介，重点介绍与本项目相关的技术经历。 3、开展科室的技术及医疗业务管理状况。 三、项目实施主要技术内容、关键技术与创新点 1、详细说明本项目实施的主要技术内容，解决的关键技术，及技术路线。 2、重点说明本项目的创新点，包括技术创新、使用效果的创新等。 四、临床经济及社会效益分析： 对项目实施后预期的临床、经济、社会效益作简要分析。 五、项目的风险分析与对策 对项目的风险性（不良后果、可能的并发症等）及不确定因素进行识别，并就项目的风险性进行实事求实的阐述。并制定相应防控措施及发生以后的解决办法和保障医疗安全的措施。 六、项目承担科室和撰写日期 注：提交的项目可行性报告文本需打印（A4），一式两份，
脊髓灰质炎疫苗(ipv、bopv)接种知情同意书
脊髓灰质炎减毒活疫苗BOPV（第2-4剂）接种告知书 脊髓灰质炎是由脊髓灰质炎病毒感染引起的急性传染病。临床表现为发热、咽痛和肢体疼痛等，部分病人可发生肢体迟缓性瘫痪甚至死亡。本病多发于小儿，故称“小儿麻痹症”。 接种脊髓灰质炎疫苗是预防脊灰的有效手段。 【接种对象】》3月龄儿童。 【接种程序】当前我省实行脊髓灰质炎灭活疫苗（IPV）和脊髓灰质炎减毒活疫苗（bOPV序贯接种程序：满2月龄时免费接种脊髓灰质炎灭活疫苗第 1 剂次（IPV）,满3、4月龄和4周岁时免费口服脊髓灰质炎减毒活疫苗（bOPV 各1剂次。【常见不良反应】个别人接种后会出现一过性发热，烦躁、嗜睡、呕吐、腹泻和皮疹，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系，并到医院进行对症治疗。 【禁忌】已知对疫苗中的任何组分，包括辅料及硫酸庆大霉素过敏者禁用；发热或急性疾病期患者应推迟接种；严重慢性疾病、过敏体质者禁用；患任何神经系统性疾病者禁用。 【注意事项】患有血小板减少症或者出血性疾病者，肌肉注射本品后可能会引起出血；正在接受免疫抑制剂治疗或免疫功能缺陷的患者，接种本疫苗后产生的免疫反应可能减弱，接种应推迟到治疗结束后或确保其得到了很好的保护。未控制的癫痫患者和其他进行性神经系统疾病患者慎用。 以下内容由儿童家长或监护人填写： 儿童姓名：性别：出生日期：年月日 联系电话： 详细住址：___________________________________________________ . 本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无□）接种禁忌，并了解了该疫苗接种相关注意事项，同意接种（签名：），或不同意接种该疫苗（签名：）。 以下内容由预防接种工作人员填写： 接种日期：年月日 接种单位：告知人员签名：
参与临床试验病人知情同意书
参与临床试验病人知情 同意书 -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
乌审旗人民医院参与实验性临床医疗患者知情同意书 尊敬的患者： 您好！您将作为临床试验的一名受试者，本项临床试验将有**人次参加。为了确保本次试验顺利进行并充分保障您的权益，在您同意参加之前，您需要清楚知道以下相关信息： 一、开展临床试验的介绍 临床试验， 二、研究性质和目的 本研究的主要目的是通过与传统治疗效果进行对比，评价实验性临床医疗的疗效及和安全性。 三、可能存在的风险 本临床试验由于同时使用传统治疗，医生的任何判断可以依据对照治疗进行。本临床试验如发生与试验相关的损害，医院将根据损害程度，依据国家相关法律、法规进行赔偿。四、受益 凡参加验证的患者由临床经验丰富的医生为您检查、治疗，对您的疑问进行解答，为您提供及时、周到的医疗服务。为了充分保障您的权益，我们制定了详细的临床试验方案，并已通过医院伦理委员会审议批准，我们将严格按照方案实施临床试验。 五、自愿参加与退出 试验前请您对本次临床试验做详细的了解，医院和医生有义务向您提供与该临床试验有关的信息资料，为您解释您所关心的问题，然后由您自愿决定是否参与临床试验治疗，您有权在验证的任何阶段退出，中途退出、随访不会影响对您的常规治疗。 六、保密责任 本次试验所取得的结果与资料归临床验证项目的实施者及医疗机构所有并无偿使用，但您的合法权益不会因为本项研究而受到侵犯，您的个人资料由我院保密。我院伦理委员会、食品药品监督管理部门、实施者可以查阅您的资料，但是都不得对外披露其内容。除非法律需要，您的身份不会被泄露。研究结果将在不泄露您的身份的前提下因科学目的而发表。 本知情同意书一式两份，医生和受试者各一份。 乌审旗人民医院主要研究者： 联系电话：
新技术知情同意书
知情同意书 尊敬的患者： 我们将邀请您参加一项关于经食管超声心动图（TEE）新技术的监测治疗。在您决定是否参加这项监测治疗之前，请尽可能仔细阅读以下内容，它可以帮助您了解该项新技术。如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请您的麻醉医生给予解释，帮助您做出决定是否参加此项监测治疗。如有任何疑问请您向负责该项新技术的医生提出。 一、医疗新技术项目情况介绍 (1) 什么是TEE？ TEE (transesophageal echocardiography)经食管超声心动图。 (2) TEE的优势？ 与普通经胸超声心动图（TTE）相比较，由于TEE探头直接从与心脏比邻的食管内显示心脏结构，其探头频率（一般为5或7.5HMz）较TTE探头高（2.5至3.75HMz），故其图像分辨率高于TTE；且由于超声束不经过胸廓，避开了胸廓或肺内气体干扰，尤其适合于肥胖、肺气肿和胸廓畸形的患者；此外，TEE从心脏后方显示心脏结构，使TTE不能理想显示的部分结构（主要位于TTE的远场）如降主动脉、成人房间隔得以理想显示。提高了对主动脉夹层、成人房间隔缺损的诊断准确性；TEE在显示人工二尖瓣的返流方面也明显优于TTE。 目前，术中TEE的内涵包括：在手术室内麻醉后手术前的“术前诊断”（注意不要与手术室外的术前诊断相混淆）、术中监测和术后即刻的诊断（重点是评价手术效果）。 （3）费用问题 这项监测治疗的全部过程都是免费的。同时，医生将尽全力预防和治疗由于本监测治疗可能带来的伤害。如果在监测治疗中出现不良事件，医学专家委员会将会鉴定其是否与该项医疗新技术试验有关。医院将对与监测治疗相关损害提供治疗费用及相应的经济补偿。（4）个人信息保密 您的医疗纪录（病历、理化检查报告等）将完整的保存在医院，医生、专业学术委员会、伦理委员会和卫生监督管理部门将被允许查阅您的医疗纪录。任何有关本项研究结果的公开报告将不会披露您的个人身份。我们将在法律允许的范围内，尽一切努力保护您个人医疗资料的隐私。 二. 医生声明 您可以选择不参加本项监测治疗，或者在任何时候通知医生后退出而不会遭到歧视或报复，您的任何医疗待遇与权益不会因此而受到影响。
麻腮风疫苗接种知情同意书
预防接种知情同意书（麻腮风联合减毒活疫苗） 家长您好： 麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病，以发热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、口腔颊粘膜有麻疹粘膜斑及全身皮肤出现红色斑丘疹为特征，严重者并发肺炎、心肌炎，可危及生命。风疹是由风疹病毒引起的一种急性呼吸道传染病，临床以发热、全身皮疹，淋巴结肿大为特点。流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒引起的一种急性呼吸道传染病，主要表现为一侧或两侧耳垂下肿大，张口或咀嚼时疼痛。麻疹、风疹和腮腺炎病毒的传播能力极强，可以通过讲话、咳嗽、喷嚏进行传播。 接种麻腮风联合减毒活疫苗（简称麻腮风疫苗）可刺激机体产生免疫力，达到预防麻疹、风疹和流行性腮腺炎的目的。 麻腮风疫苗免疫程序是18-24月龄接种1剂。本次接种的麻腮风疫苗和使用的一次性注射器全部是免费的。 以下情况不能接种麻腮风疫苗： 1、已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料以及抗生素过敏者。 2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。 3、免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。 4、患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。 接种麻腮风疫苗后可能发生的不良反应： 1、常见不良反应： （1）一般接种疫苗后24小时内，注射部位可出现疼痛和触痛，多数情况下于2-3天内自行消失。 （2）一般接种疫苗后1-2周内，可能出现一过性发热反应。其中为轻度发热反应，一般持续1-2天后可自行缓解，不需处理，必要时适当休息，多喝开水，注意保暖，防止继发感染；对于中度发热反应或发热时间超过48小时者，可采用物理方法或药物对症处理。 （3）皮疹：一般接种疫苗后6-12天，可能出现散在皮疹，出疹时间一般不超过2天，通常不需特殊处理，必要时可对症治疗。 （4）可有轻度腮腺和唾液腺肿大，一般在1周内自行好转，必要时可对症处理。 2、罕见不良反应： 重度发热反应：应采用物理方法及药物对症处理，以防高热惊厥。 3、极罕见不良反应: （1）过敏性皮疹：一般接种疫苗后72小时内出现荨麻疹，应及时就诊，给予抗过敏治疗。 （2）过敏性休克：一般接种疫苗后1小时内发生。应及时注射肾上腺素等抢救措施进行治疗。 （3）过敏性紫癜：出现过敏性紫癜反应时应及时就诊，应用皮质固醇类药物给予抗过敏治疗，治疗不当或不及时有可能并发紫癜性肾炎。 （4）血小板减少性紫癜。 接种麻腮风疫苗应注意以下几点： 1、注射后应在现场观察至少30分钟。 2、注射免疫球蛋白者应至少间隔3个月以上接种本疫苗，以免影响免疫效果。 3、使用其他减毒活疫苗与接种本疫苗间隔至少1个月。 预防接种前，请家长如实提供儿童身体健康状况，向接种医生咨询相关问题，由医生决定是否可以进行接种。若接种后发生不良反应应及时就医，具体情况可向接种单位医生咨询。 请您仔细阅读知情同意书，如同意接种，在下面签字： 儿童姓名：，家长姓名：，接种日期：。 接种医生意见或建议： 医生签字：，接种日期：，疫苗生产企业。 乡（镇）卫生院预防接种门诊 （注：本知情同意书需经家长、接种医生签字，并注明接种日期和疫苗生产企业名称后有效，由接种单位保存至超过疫苗有效期2年备查。）
《麻醉科差错事故防范制度》
《麻醉科差错事故防范制度》 1、经常开展安全医疗教育，树立以预防为主的思想，全心全意为病人服务。实行医疗安全责任制，要坚守岗位，集中精力，疑有意外先兆，立即妥善处理。 2、按照各级医师职责和实际业务技术能力，安排手术病人的麻醉工作。 3、充分做好麻醉前准备的病情判断，严格检查各种麻醉器械设备，确保抢救器具完好和抢救药品齐全。麻醉医生在实施麻醉前应再次查对患者姓名、病区、床号、性别、年龄、手术名称和手术部位，询问手术前是否禁食禁饮，有无麻醉禁忌症。 4、严格遵守各项操作规程和消毒隔离制度，定期检查实施情况，防止差错事故。 5、严格查对制度。麻醉期间所用药物及输血输液要做到三查七对”，对药品、剂量、配制日期、用法、给药途经等要经两人查对，特别要注意最易搞错的相似药物或相似安瓿。抽到注射器中的药物必须注明药物名称及浓度，二者缺一不可，否则不允许注射到病人体内。用过的安瓿及注射器等应保留到病人出手术室后方可丢弃，以便复查。 6、使用易燃易爆麻醉药须小心谨慎，严防起火爆炸，各种麻醉气体钢瓶颜色要标志醒目。 7、没有麻醉机设备，严禁开展手术的麻醉工作，施行椎管内麻醉必须能掌握气管插管术。上岗工作不到一年或尚未取得执业医师资
格和执业注册者不能独立担任主麻；严禁没有学历、非麻醉专业医师和未经过专业培训的人员担任麻醉工作，不允许一位麻醉医师同时实施两台手术的麻醉。 8、新技术的开展，新方法的使用和新药品的引进，必须经科主任同意并经医院批准，并按照认真讨论后的预定方案实施。 9、严格交接班制度，坚持接班不到，当班不走，坚持岗位交班、手术台旁交班，遇到病情危急和疑难病例的手术时一律不准交班，要协同处理，待病人情况稳定后方可交接班。交班内容包括病人情况、麻醉经过，特殊用药、输血输液等。 10、麻醉医师在麻醉期间应坚守岗位，根据病人变化及时采取措施，遇到有疑问时及时向上级医师汇报。围麻醉期的重大问题，应及时向科主任汇报，采取处理措施。医疗事故、医疗差错、麻醉意外和严重并发症均应进行全科讨论，吸取教训认真整改。 第二篇：心电图差错事故防范制度心电图科质量控制制度 一、科室管理必须把医疗质量放在首位，经常开展质控活动，由科主任负责，成立质控小组，负责科室质量的检查、督导工作。 二、质控小组依据质控方案和质量考核细则对报告单、图形质量及科室各项工作进行检查，并定期反馈存在问题，不断提高工作质量。 三、工作人员严格遵守操作规范、报告书写规范，对疑难病例要进行分析讨论，必要时请上级医师、临床医师会诊，不断提高诊疗水平。 四、对老年、危重病人应优先检查，科室急救器材应保持完好，
(完整版)临床试验知情同意书模板
知情同意书 尊敬的病友: 您现在所患疾病是××××××，且（如有额外标准，请说明，例如：已经服用××药物××年以上），我们邀请您参加一项临床研究。参加这项研究完全是您自主的选择。本知情同意书将提供给您一些信息，请您仔细阅读，并慎重做出是否参加本想研究的决定。如有任何关于本项研究的疑问，您可以请您的医生或研究人员给予解释。您可以和家人及朋友讨论，以帮助您决定是否自愿参加此项临床研究。您有权拒绝参加本研究，也可随时退出研究，且不会受到处罚，也不会失去您应有的权利。 如果您同意参加，我们将需要您签署本知情同意书并注明日期。您将获得一份已签字并注明日期的副本，供您保存。 您参加本次研究是自愿的，本项研究已通过本院医学伦理委员会审查。 【研究名称】××××××（名称必须与申请表、自查表、研究方案和立项证明文件中的名称一致） 【研究单位】中山大学附属第三医院××科（如为多中心研究，请标注为“×××医院为研究牵头单位，中山大学附属第三医院医院为参与单位”） 【主要研究者】×××（即主要研究医师、项目负责人，一般不超过2人） 【研究资助者】（若为本院医生自己发起的则写为“研究者自发”，若为厂家发起的则写为“厂家名称”；若为科研课题支撑的就写课题资助单位） 【为什么要进行该项研究？】 （请描述研究目的和背景，语言须通俗易懂。主要回答：本项目的研究对象面临的问题和本课题组拟解决的问题，邀请患者/健康人参与本项目的原因）
【本研究如何进行？】（请描述研究的设计及过程，以下仅为示例，请根据实际研究内容填写） 本研究为×××××研究（例如：多中心、随机、对照、干预性研究或单中心、队列、非干预性研究等），您将被随机分配到治疗组和对照组，治疗组将接受××治疗，以及××××检查；对照组将进行××常规治疗，以及××××的检查。您需要根据医生的×××安排定期回来随访。治疗和随访期间研究人员将使用相关的临床观察表格，收集您所有需要观察的数据，在××时候（时间点，例如：在您接受研究开始时或在您服药1个星期后等）采集您×××ml血液，留取×××尿液进行研究分析（必须注明采集的血/尿标本是否为临床常规检查项目的剩余标本），最后汇总数据并进行统计分析。 【参加研究的条件】（如有多个组别并且各组的入组标准、排除标准不同，请分别列举，例如，对照组：1.入选标准为×× 2.排除标准为××；治疗组：1. 入选标准为××2.排除标准为××） 本研究计划招募××名研究对象。 1.入选标准为：×××× 2.排除标准为：×××× 3.中途退出标准为：××××（例如，受试者主动撤回知情同意书） 【我参加本研究的时间将有多长？】（请根据实际情况填写，阐述研究每个阶段的时间和随访次数） 您参加本研究的时间将持续×年（×周），在此期间，您须到科室进行××次访视。本研究由以下部分组成： 【我有哪些责任？】（请根据实际的研究内容进行填写，以下仅为范例）如果您决定参加本研究，您必须按医生和您约定的随访时间来医院就诊。您的随访非常重要，因为医生将判断您接受的治疗是否真正起作用，并及时指导您。您必须按医生指导用药，并请您及时、客观地填写您的治疗记录。并将正在服用的其他药物带来，包括您有其他合并疾病须继续服用的药物。 【每次研究访视将会做什么？】（如无需随访，可省略此项）
肾囊肿临床路径
肾囊肿临床路径 一、肾肿瘤临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为肾囊肿（ICD-10 ：N28.103 ）行腹腔镜下肾囊肿去顶减压手术（55.3913）。 （二）诊断依据。根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南2014 版》（那彦群等编著，人民卫生出版社，2014 年4 月，第1 版），本组疾病包括单纯性肾囊肿。 1. 症状：腰痛、腹部肿块。 2. 体征：肾区叩痛 3. 影像学检查：B 超，CT。 4. 病理检查：常规病理。 （三）进入路径标准。 1. 第一诊断必须符合N28.103 肾囊肿疾病编码。 2. 当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （四）标准住院日。 7-9 天 （五）住院期间的检查项目。 1.必需的检查项目 （1）血常规、尿常规；
（3）心电图、胸部X 线检查； （4）泌尿系B 超泌尿系CT 平扫+增强。 2.根据患者病情进行的检查项目 （1）核素肾图IVU CTA ； （2）肺功能、超声心动图、阿托品试验等。 （六）治疗方案的选择。 根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南2014 版》（那彦群等编著，人民卫生出版社，2014 年4 月，第1 版）。 1.腹腔镜下肾囊肿去顶减压术:有疼痛症状或心理压力；肾囊肿 ≥4cm或有梗阻影像学改变；和并出血或怀疑癌变者。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕 285 号）执行。通常不需预防用抗菌药物。建议使用第一、二代头孢菌素，环丙沙星。如可疑感染，需做相应的微生物学检查，必要时做药敏试验。 （八）手术日。为入院2-3 天。 1.麻醉方式：全身麻醉 2.手术方式：腹腔镜下肾囊肿去顶减压术 3. 术中用药：麻醉常规用药。 4. 手术内固定物：无。 5. 输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。 6. 病理: 术后标本送病理学检查 （九）术后恢复。住院恢复4-5 天。
疫苗接种知情同意书一类
实用标准文案 卡介苗接种知情同意书 【疾病简介】结核病是由结核杆菌引起的严重危害人类健康的传染病，通过呼吸道传播，肺部是常见感染部位，可累及全身多器官系统，传播到脑部可引起结核性脑膜炎。 【疫苗作用】预防儿童结核病，特别是对婴幼儿结核性脑膜炎和粟粒型肺结核有预防作用。【接种禁忌】 1.对该疫苗所含任何成分过敏者。 2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。 3.免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。 4.患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。 5.妊娠期妇女。 6.患湿疹或其他皮肤病患者。 【不良反应】 1.常见不良反应：一过性发热、红肿、化脓、溃疡、淋巴结肿大。 2.罕见不良反应：严重淋巴结反应。 3.极罕见不良反应：骨髓炎、过敏性皮疹、过敏性紫癜、播散性卡介苗感染。 【注意事项】 1.家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女慎用。 2.注射免疫球蛋白者至少间隔1 个月以上接种本疫苗。 3.未接种卡介苗的小于3 月龄儿童可直接补种，3 月龄～3 岁儿童对PPD 试验阴性者补种，4 岁及以上儿童不予补种。 4.因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。 5.接种后请在现场留观30 分钟。 6.接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。 请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。有不明事项请咨询接种医生。接种此疫苗由政府承担全部费用。 受种者姓名：性别：出生日期：年月日 接种者/医生（签名）: 日期：年月日 文档大全． 实用标准文案 预防乙型病毒性肝炎疫苗接种知情同意书 【疾病简介】乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）是由乙肝病毒引起的传染病，主要经血传播(如不安全注射等)、母婴传播和性传播。感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，感染年龄越小,
各种心内科常用操作诊疗常规
临时心脏起搏术 一、适应症 （1）病窦伴有阿－斯综合征或类似晕厥发作 （2）房室传导阻滞或三分支阻滞伴有阿－斯综合征或类似发作 （3）尖端扭转室速药物治疗无效 （4）药物中毒（洋地黄、抗心律失常药物），电解质紊乱（高钾血症）等引起的症状性心动过缓。 二、方法 （一）术前准备 （1）药物：消毒用碘酒，利多卡因 （2）穿刺针、静脉穿刺鞘、双极临时起搏导管、临时起搏器、胸穿包、换药碗、一次性镊子、针筒（1）、纱布（4）、肝素盐水、贴膜(2) （3）心电监护、除颤仪、氧气、气管插管 （4）向患者说明手术的过程，注意配合的事项 （5）向家属说明手术的必要，签写手术同意书 （二）手术方法 （1）监护室中无x光透视下行临时起搏器植入术，如患者情况特殊可护送至导管室中行起搏器植入术。 （2）穿刺颈内静脉或锁骨下静脉、股静脉。 （3）沿留置静脉鞘将起搏电极送到右室心尖部、流出道、三尖瓣下。 （4）测起搏阈值小于1mv，起搏电压大于起搏阈值的3倍。 （5）术后穿刺处缝1针，并以消毒贴膜固定起搏导管。 （三）术后处理 （1）常规心电图（12导联） （2）床边胸片（后前位） （3）患者患肢制动，平卧位最佳，如患者不能坚持，可予左侧卧位。 （4）如需要选择适当抗生素。
（四）注意事项 （1）注意生命体征变化（测P,R,BP QH，测体温Q4H） （2）注意心影大小 （3）注意局部有无出血和血肿 （4）注意起搏和感知功能 （5）注意起搏电极的位置 （6）如入锁骨下动脉拔出针头或钢丝并局部加压，勿入扩张管，应由胸外科医师手术室处理。 永久起搏器植入术（监护室） 一、适应症 1 病窦伴有阿－斯综合征或类似晕厥发作 2 房室传导阻滞或三分支阻滞伴有阿－斯综合征或类似发作 3 心动过缓导致心输出量下降，引起如头昏、黑矇、心力衰竭和晕厥等症状 4 有症状的II度以上A VB，不论阻滞部位和类型。 5 无症状的II度以上A VB，但心室率小于40次/分，或证实心脏停搏大于3秒。 6 由高度A VB诱发的快速异位性心律失常而需要药物治疗者。 7 颈动脉过敏：明确反复晕厥或轻压颈动脉窦引起大于3秒心脏停搏。 8 肥厚型梗阻性心肌病：通过右心室心尖部起搏减轻左心室流出道梗阻 二、术前准备 （1）排除药物性，可逆性原因引起的上述心律失常 （2）术前常规检查三大常规，PT,APTT，血肝肾功能，胸片，心电图，心超，血糖（3）如病情允许常规停用抗血小板药物5－7天，术前至少停用华法令3天。 （4）向患者说明手术的过程，术中配合的事项 （5）由手术医生向家属说明手术的必要，签写手术同意书，并选择相应的永久起搏器型号 （6）家属付款并将付款但交到监护室
知情同意书模板
版本号： 版本日期：________ 知情同意书 研究名称： 项目负责人：电话： 申办者:（申办者的名字，若为本院医生自己发起的则写为“中山大学附属第一 医院”，若为厂家发起的则写为“厂家名称”）。 在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容。它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请医生给予解释，帮助您做出决定。 1.研究背景 2.研究目的 3.研究过程 （在此项中详细说明多少人将参与这项研究、研究会持续多久、试验的步骤、所需的时限、检查项目和频度、留取血标本的总量等；使受试者知晓本次试验本人需付出什么、做什么饮食配合、有什么合并用药的限制、有何禁忌（抽烟、节育、高空作业、开车等）等试者有充分的心理准备并给予配合。请具体描述出分组情况，随访次数，需进行何种检查，是否会采集生物样本。在描述本项研究内容时，请列出具体时间表。特别注意说明在实验过程中的费用承担问题） 4.可能的风险 （风险部分应该只包括同研究步骤相关的风险。该知情同意书不应包括常规
治疗过程的风险。对于那些风险只存在于信息保密性和增加心理压力方面的“最小风险研究”（例如调查问卷/民意调查），相关风险也需要列出。预测参加试验可能出现的不良反应及其程度，使受试者事先可以权衡参加试验的利弊，做好充分的思想准备） 哪些人不宜参加研究? 根据不同研究目的和研究药物规定的人群， 另外还有1）正参加其它临床试验的患者；2）研究人员认为其他原因不适合临床试验者。 告知参加研究可能的不良反应、风险和不适、不方便，并明确表明对其的处理方案和可能的补偿方案。 如果在研究期间您出现任何不适，或病情发生新的变化，或任何意外情况，不管是否与研究有关，均应及时通知您的医生，他/她将对此作出判断并给与适当的医疗处理。 您在研究期间需要按时到医院随访，做一些检查，这些占用您的一些时间，也可能给您造成麻烦或带来不方便。 5.受试者收益 （包括直接受益和间接受益，试验中不论是否存在受试者收益，研究者都应当使其知晓这一点） 6.相关费用 告知患者诊断和治疗过程中哪些费用可免，哪些需要自己负担； 告知患者出现不良反应时，研究者是否负担处理不良反应的费用和患者可能获得的赔偿。如（医生将尽全力预防和治疗由于本研究可能带来的伤害。如果在临床试验中出现不良事件，医学专家委员会将会鉴定其是否与针刺或基础治疗药物有关。申办者将按照我国《药物临床试验质量管理规范》的规定对与试验相关