疫苗知情同意书
冻干甲型肝炎减毒活疫苗接种知情同意书甲型肝炎简称甲肝，是由甲型肝炎病毒引起的一种以肝脏损害为主的急性消化道传染病，以疲乏、食欲减退、厌油、肝功能异常为主，部分病例可出现黄疸。通过粪口途径传播。甲肝是我国最常见急性传染病之一，在病毒性肝炎中发病率仅次于乙肝位居第二。接种甲肝疫苗是预防甲肝的有效手段。
【接种对象和免疫程序】
1岁半以上的人群。国家免疫程序规定在18月龄时接种，于上臂外侧三角肌附着处皮下注射1ml。
【禁忌症】
⑴已知对该疫苗所含的任何成分过敏者。
⑵妊娠期妇女。
⑶患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、发热者。
⑷免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制剂治疗者。
⑸患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
【注意事项】⑴有以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女。
⑵对适龄儿童免费接种。
⑶注射人免疫球蛋白者应至少间隔3个月以上接种本疫苗，以免影响免疫效果。
⑷育龄期妇女注射本疫苗后，应至少3个月内避免怀孕。
⑸接种后应在接种单位的留观区域观察30分钟，无不良反应方可离开。
⑹任何疫苗的保护效果还不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
⑺家长（监护人）应如实提供儿童健康状况、有无过敏史、患病史和家族病史等。【不良反应】
少数人在接种疫苗后24小时内，可出现注射部位疼痛和触痛，多数情况下于2～3天内自行消失。在接种疫苗后1～2周内，也可能出现一过性发热反应。其中大多数为轻度发热反应，一般持续1～2天后可自行缓解，不需处理，必要时适当休息，多喝开水，注意保暖，防止继发感染；对于中度发热反应或发热时间一般超过48小时者，可采用物理方法或药物对症处理。偶有皮疹出现，不需特殊处理，
必要时可对症治疗。
如出现其它严重不良反应，应及时诊治并与接种单位联系。
儿童姓名：家长姓名：年月日
冻干甲型肝炎减毒活疫苗接种知情同意书甲型肝炎简称甲肝，是由甲型肝炎病毒引起的一种以肝脏损害为主的急性消化道传染病，以疲乏、食欲减退、厌油、肝功能异常为主，部分病例可出现黄疸。通过粪口途径传播。甲肝是我国最常见急性传染病之一，在病毒性肝炎中发病率仅次于乙肝位居第二。接种甲肝疫苗是预防甲肝的有效手段。
【接种对象和免疫程序】
1岁半以上的人群。国家免疫程序规定在18月龄时接种，于上臂外侧三角肌附着处皮下注射1ml。
【禁忌症】
⑴已知对该疫苗所含的任何成分过敏者。
⑵妊娠期妇女。
⑶患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、发热者。
⑷免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制剂治疗者。
⑸患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
【注意事项】
⑴有以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女。
⑵对适龄儿童免费接种。
⑶注射人免疫球蛋白者应至少间隔3个月以上接种本疫苗，以免影响免疫效果。
⑷育龄期妇女注射本疫苗后，应至少3个月内避免怀孕。
⑸接种后应在接种单位的留观区域观察30分钟，无不良反应方可离开。
⑹任何疫苗的保护效果还不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
⑺家长（监护人）应如实提供儿童健康状况、有无过敏史、患病史和家族病史等。【不良反应】
少数人在接种疫苗后24小时内，可出现注射部位疼痛和触痛，多数情况下于2～3天内自行消失。在接种疫苗后1～2周内，也可能出现一过性发热反应。其中
大多数为轻度发热反应，一般持续1～2天后可自行缓解，不需处理，必要时适当休息，多喝开水，注意保暖，防止继发感染；对于中度发热反应或发热时间一般超过48小时者，可采用物理方法或药物对症处理。偶有皮疹出现，不需特殊处理，必要时可对症治疗。
如出现其它严重不良反应，应及时诊治并与接种单位联系。
儿童姓名：家长姓名：年月日口服Ⅰ型Ⅲ型脊髓灰质炎减毒活疫苗接种知情同意书
脊髓灰质炎（简称脊灰）是由脊髓灰质炎病毒引起的一种急性传染病。临床表现主要以发热、上呼吸道症状、肢体疼痛为主，部分患者可发生弛缓性神经麻痹并留下瘫痪后遗症。一般多感染5岁以下的儿童，故俗称“小儿麻痹症”。
接种脊灰疫苗是预防脊髓灰质炎的有效手段。
【接种对象和免疫程序】
适合于2月龄及以上的婴幼儿。国家免疫程序规定作为脊灰疫苗免疫程序序贯接种，在首针使用脊灰灭活疫苗接种后，在3月龄和4月龄以及4岁加强剂次时使用口服Ⅰ型Ⅲ型脊髓灰质炎减毒活疫苗。每一次接种剂量为2滴（相当0.1ml），口服。
【禁忌症】
⑴已知对该疫苗的任何成分过敏者。
⑵患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
⑶免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制剂治疗者。
⑷妊娠期妇女。
⑸患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
【注意事项】
⑴以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。
⑵对适龄儿童免费接种。
⑶注射免疫球蛋白者应至少间隔3个月以上接种本疫苗，以免影响免疫效果。
⑷接种后应在接种单位的留观区域观察30分钟，无不良反应方可离开。
⑸任何疫苗的保护效果还不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
⑹家长（监护人）应如实提供儿童健康状况、有无过敏史、患病史和家族病史等。【不良反应】
少数人接种后可出现发热、腹泻，也可能出现烦躁（易激惹）、呕吐等症状。极罕见口服后引起脊髓灰质炎疫苗相关病例。
如出现其它严重不良反应，应及时诊治并与接种单位联系。
儿童姓名：剂次：
家长姓名：年月日
脊髓灰质炎灭活疫苗接种知情同意书
脊髓灰质炎（简称脊灰）是由脊髓灰质炎病毒引起的一种急性传染病。临床表现主要以发热、上呼吸道症状、肢体疼痛为主，部分患者可发生弛缓性神经麻痹并留下瘫痪后遗症。一般多感染5岁以下的儿童，故俗称“小儿麻痹症”。
接种脊灰疫苗是预防脊髓灰质炎的有效手段。
【接种对象和免疫程序】
用于2月龄及以上的婴幼儿。国家免疫程序规定作为脊灰疫苗免疫程序序贯接种，在儿童2月龄第一剂次脊灰疫苗接种时用脊灰灭活疫苗。于上臂三角肌或大腿前外侧中部肌肉注射，剂量0.5ml。
【禁忌症】
⑴对该疫苗的任何成分过敏者。
⑵发热或急性疾病期患者，应推迟接种。
⑶严重慢性疾病、过敏体质者。
【注意事项】
⑴以下情况者慎用：患有血小板减少症或出血性疾病者；正在接受免疫抑制剂治疗或免疫功能缺陷的患者。
⑵对适龄儿童免费接种。
⑶接种后应在接种单位的留观区域观察30分钟，无不良反应方可离开。
⑷任何疫苗的保护效果还不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
⑸家长（监护人）应如实提供儿童健康状况、有无过敏史、患病史和家族病史等。
【不良反应】
少数人接种后可能发生一般反应，出现注射部位疼痛、红肿、硬结等局部反应，或出现发热、烦躁、呕吐、腹泻、嗜睡、皮疹等全身反应，症状轻微，一般在2～3天内自行消退。
如出现其它严重不良反应，应及时诊治并与接种单位联系。
儿童姓名：剂次：
家长姓名：年月日
麻腮风联合减毒活疫苗接种知情同意书
麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病，主要临床表现为发热、咳嗽、流涕、眼结合膜炎、口腔麻疹黏膜斑及皮肤斑丘疹。严重者可并发喉炎、肺炎、心肌炎、脑炎和亚急性硬化性全脑炎等。
流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒引起的急性呼吸道传染病。以腮腺非化脓性炎症、腮腺区肿痛为临床特征。主要发生在儿童和青少年。腮腺炎病毒除侵犯腮腺外，尚能侵犯神经系统和各种腺体组织，引起脑膜炎、脑膜脑炎、睾丸炎、卵巢炎和胰腺炎等。
风疹是由风疹病毒感染引起的急性传染病，临床以发热、全身性皮疹、淋巴结肿大为特点，孕妇在妊娠早期感染风疹病毒，可造成胎儿发育迟缓和胎儿畸形等严重后果。接种麻腮风联合减毒活疫苗是预防麻疹、腮腺炎和风疹的有效手段。
【接种对象和免疫程序】
8月龄以上人群。国家免疫程序规定在18～24月龄接种一次，于上臂外侧三角肌下缘附着处皮下注射0.5ml。
【禁忌症】
⑴已知对该疫苗所含任何成分过敏者。
⑵患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
⑶妊娠期妇女。
⑷免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。
⑸患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
【注意事项】
⑴以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女。
⑵对适龄儿童免费接种。
⑶注射免疫球蛋白者应至少间隔3个月以上接种本疫苗，以免影响免疫效果。
⑷育龄妇女注射本疫苗后，应至少3个月内避免怀孕。
⑸接种后应在接种单位的留观区域观察30分钟，无不良反应方可离开。
⑹任何疫苗的保护效果还不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
⑺家长（监护人）应如实提供儿童健康状况、有无过敏史、患病史和家族病史等。【不良反应】
少数人在接种疫苗后24小时内，注射部位可出现疼痛和触痛，多数情况下于2～3天内自行消失。在接种疫苗后1～2周内，可能出现一过性发热反应。其中为轻度发热反应，一般持续1～2天后可自行缓解，不需处理，必要时适当休息，多喝开水，注意保暖，防止继发感染；对于中度发热反应或发热时间超过48小时者，可采用物理方法或药物对症处理。在接种疫苗后6～12天，可能出现散在皮疹，出疹时间一般不超过2天，通常不需特殊处理，必要时可对症治疗。可有轻度腮腺和唾液腺肿大，一般在1周内自行好转，必要时可对症处理。
如出现其它严重不良反应，应及时诊治并与接种单位联系。
儿童姓名：家长姓名：年月日
______________________________________________________________________________________________________________
麻腮风联合减毒活疫苗接种知情同意书
麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病，主要临床表现为发热、咳嗽、流涕、眼结合膜炎、口腔麻疹黏膜斑及皮肤斑丘疹。严重者可并发喉炎、肺炎、心肌炎、脑炎和亚急性硬化性全脑炎等。
流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒引起的急性呼吸道传染病。以腮腺非化脓性炎症、腮腺区肿痛为临床特征。主要发生在儿童和青少年。腮腺炎病毒除侵犯腮腺外，尚能侵犯神经系统和各种腺体组织，引起脑膜炎、脑膜脑炎、睾丸炎、卵巢炎和胰腺炎等。
风疹是由风疹病毒感染引起的急性传染病，临床以发热、全身性皮疹、淋巴结肿大为特点，孕妇在妊娠早期感染风疹病毒，可造成胎儿发育迟缓和胎儿畸形等严重后果。接种麻腮风联合减毒活疫苗是预防麻疹、腮腺炎和风疹的有效手段。 【接种对象和免疫程序】
8月龄以上人群。国家免疫程序规定在18～24月龄接种一次，于上臂外侧三角肌下缘附着处皮下注射0.5ml 。 【禁忌症】
⑴ 已知对该疫苗所含任何成分过敏者。
⑵ 患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。 ⑶ 妊娠期妇女。
⑷ 免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。 ⑸ 患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。 【注意事项】
⑴ 以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女。
⑵ 对适龄儿童免费接种。
⑶ 注射免疫球蛋白者应至少间隔3个月以上接种本疫苗，以免影响免疫效果。 ⑷ 育龄妇女注射本疫苗后，应至少3个月内避免怀孕。
⑸ 接种后应在接种单位的留观区域观察30分钟，无不良反应方可离开。
⑹ 任何疫苗的保护效果还不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
⑺ 家长（监护人）应如实提供儿童健康状况、有无过敏史、患病史和家族病史等。 【不良反应】
少数人在接种疫苗后24小时内，注射部位可出现疼痛和触痛，多数情况下于2～3天内自行消失。在接种疫苗后1～2周内，可能出现一过性发热反应。其中为轻度发热反应，一般持续1～2天后可自行缓解，不需处理，必要时适当休息，多喝开水，注意保暖，防止继发感染；对于中度发热反应或发热时间超过48小时者，可采用物理方法或药物对症处理。在接种疫苗后6～12天，可能出现散在皮疹，出疹时间一般不超过2天，通常不需特殊处理，必要时可对症治疗。可有轻度腮腺和唾液腺肿大，一般在1周内自行好转，必要时可对症处理。
如出现其它严重不良反应，应及时诊治并与接种单位联系。
儿童姓名： 家长姓名： 年 月 日
麻疹风疹联合减毒活疫苗接种知情同意书
麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病，主要临床表现为发热、咳嗽、流涕、眼结合膜炎、口腔麻疹黏膜斑及皮肤斑丘疹。严重者可并发喉炎、肺炎、心肌炎、脑炎和亚急性硬化性全脑炎等。
风疹是由风疹病毒感染引起的急性传染病，临床以发热、全身性皮疹、淋巴结肿大为特点，孕妇在妊娠早期感染风疹病毒，可造成胎儿发育迟缓和胎儿畸形等严重后果。接种麻疹风疹联合减毒活疫苗是预防麻疹和风疹的有效手段。 【接种对象和免疫程序】
8 月龄以上人群。国家免疫程序规定在8月龄时接种一次，于上臂外侧三角肌下缘附着处皮下注射0.5ml 。 【禁忌症】
⑴ 已知对该疫苗所含任何成分过敏者。
⑵ 患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
⑶妊娠期妇女。
⑷免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。
⑸患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
【注意事项】
⑴以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女。⑵对适龄儿童免费接种。
⑶注射免疫球蛋白者应至少间隔3个月以上接种本疫苗，以免影响免疫效果。
⑷育龄妇女注射本疫苗后，应至少3个月内避免怀孕。
⑸接种后应在接种单位的留观区域观察30分钟，无不良反应方可离开。
⑹任何疫苗的保护效果还不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
⑺家长（监护人）应如实提供儿童健康状况、有无过敏史、患病史和家族病史等。【不良反应】
少数人在接种疫苗后24小时内，可出现注射部位疼痛和触痛，多数情况下于2～3 天内自行消失。在接种疫苗后1～2 周内，可能出现一过性发热反应。其中大多数为轻度发热反应，一般持续1～2 天后可自行缓解，不需处理，必要时适当休息，多喝水，注意保暖，防止继发感染；对于中度发热反应或发热时间超过48小时者，可采用物理方法或药物进行对症处理。在接种疫苗后1～2天内可能有轻微皮疹出现，出疹时间一般不超过2 天，通常不需特殊处理，必要时可对症治疗。
如出现其它严重不良反应，应及时诊治并与接种单位联系。
儿童姓名：家长姓名：年月日
麻疹风疹联合减毒活疫苗接种知情同意书麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病，主要临床表现为发热、咳嗽、流涕、眼结合膜炎、口腔麻疹黏膜斑及皮肤斑丘疹。严重者可并发喉炎、肺炎、心肌炎、脑炎和亚急性硬化性全脑炎等。
风疹是由风疹病毒感染引起的急性传染病，临床以发热、全身性皮疹、淋巴结肿大为特点，孕妇在妊娠早期感染风疹病毒，可造成胎儿发育迟缓和胎儿畸形等严重后果。接种麻疹风疹联合减毒活疫苗是预防麻疹和风疹的有效手段。
【接种对象和免疫程序】
8 月龄以上人群。国家免疫程序规定在8月龄时接种一次，于上臂外侧三角肌
下缘附着处皮下注射0.5ml。
【禁忌症】
⑴已知对该疫苗所含任何成分过敏者。
⑵患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
⑶妊娠期妇女。
⑷免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。
⑸患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
【注意事项】
⑴以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女。⑵对适龄儿童免费接种。
⑶注射免疫球蛋白者应至少间隔3个月以上接种本疫苗，以免影响免疫效果。
⑷育龄妇女注射本疫苗后，应至少3个月内避免怀孕。
⑸接种后应在接种单位的留观区域观察30分钟，无不良反应方可离开。
⑹任何疫苗的保护效果还不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。⑺家长（监护人）应如实提供儿童健康状况、有无过敏史、患病史和家族病史等。【不良反应】
少数人在接种疫苗后24小时内，可出现注射部位疼痛和触痛，多数情况下于2～3 天内自行消失。在接种疫苗后1～2 周内，可能出现一过性发热反应。其中大多数为轻度发热反应，一般持续1～2 天后可自行缓解，不需处理，必要时适当休息，多喝水，注意保暖，防止继发感染；对于中度发热反应或发热时间超过48小时者，可采用物理方法或药物进行对症处理。在接种疫苗后1～2天内可能有轻微皮疹出现，出疹时间一般不超过2 天，通常不需特殊处理，必要时可对症治疗。
如出现其它严重不良反应，应及时诊治并与接种单位联系。
儿童姓名：家长姓名：年月日
吸附白喉破伤风联合疫苗接种知情同意书
白喉是由白喉杆菌引起的急性呼吸道传染病。临床特征为咽、喉部灰白色假膜和全身毒血症症状，严重者可并发心肌炎和周围神经瘫痪。
破伤风由破伤风芽孢杆菌引起，通过污染的伤口传播。破伤风杆菌可产生破伤风毒素，破坏神经的正常抑制性调节功能，以致肌肉痉挛运动失调，产生肌肉强直
和阵发性痉挛的症状，最后可因窒息、心力衰竭死亡。
接种吸附白喉破伤风疫苗是预防白喉和破伤风的有效手段。
【接种对象和免疫程序】
12岁以下儿童。国家免疫程序规定用于吸附无细胞百白破联合疫苗全程免疫后的儿童白喉和破伤风加强免疫，在6周岁时接种，上臂三角肌肌内注射0.5ml。
【禁忌症】
⑴已知对该疫苗的任何成分过敏者。
⑵患急性疾病、严重慢性疾病者，慢性疾病的急性发作期和发热者。
⑶患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
⑷注射白喉或破伤风类毒素后发生神经系统反应者。
【注意事项】
⑴以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。
⑵对适龄儿童免费接种。
⑶接种后应在接种单位的留观区域观察30分钟，无不良反应方可离开。
⑷任何疫苗的保护效果还不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
⑸家长（监护人）应如实提供儿童健康状况、有无过敏史、患病史和家族病史等。
【不良反应】
少数人可出现发热反应，一般不需处理。当出现重度发热反应时，应给予对症处理，以防高热惊厥。也可能出现注射部位红肿、疼痛、瘙痒。或出现全身性反应如疲倦、头痛或全身疼痛等。
如出现其它严重不良反应，应及时诊治并与接种单位联系。
儿童姓名：家长姓名：年月日
吸附白喉破伤风联合疫苗接种知情同意书
白喉是由白喉杆菌引起的急性呼吸道传染病。临床特征为咽、喉部灰白色假膜和全身毒血症症状，严重者可并发心肌炎和周围神经瘫痪。
破伤风由破伤风芽孢杆菌引起，通过污染的伤口传播。破伤风杆菌可产生破伤风毒素，破坏神经的正常抑制性调节功能，以致肌肉痉挛运动失调，产生肌肉强直和阵发性痉挛的症状，最后可因窒息、心力衰竭死亡。
接种吸附白喉破伤风疫苗是预防白喉和破伤风的有效手段。
【接种对象和免疫程序】
12岁以下儿童。国家免疫程序规定用于吸附无细胞百白破联合疫苗全程免疫后的儿童白喉和破伤风加强免疫，在6周岁时接种，上臂三角肌肌内注射0.5ml。
【禁忌症】
⑴已知对该疫苗的任何成分过敏者。
⑵患急性疾病、严重慢性疾病者，慢性疾病的急性发作期和发热者。
⑶患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
⑷注射白喉或破伤风类毒素后发生神经系统反应者。
【注意事项】
⑴以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。
⑵对适龄儿童免费接种。
⑶接种后应在接种单位的留观区域观察30分钟，无不良反应方可离开。
⑷任何疫苗的保护效果还不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
⑸家长（监护人）应如实提供儿童健康状况、有无过敏史、患病史和家族病史等。
【不良反应】
少数人可出现发热反应，一般不需处理。当出现重度发热反应时，应给予对症处理，以防高热惊厥。也可能出现注射部位红肿、疼痛、瘙痒。或出现全身性反应如疲倦、头痛或全身疼痛等。
如出现其它严重不良反应，应及时诊治并与接种单位联系。
儿童姓名：家长姓名：年月日
乙型肝炎疫苗接种知情同意书
乙型肝炎简称乙肝，是由乙型肝炎病毒引起的一种以肝脏损害为主的急性传染病，以疲乏、食欲减退、厌油、肝功能异常为主，部分病例可出现黄疸。主要通过母婴、血液（体液）和生活密切接触传播。感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，部分人可转化为慢性乙肝患者，少数病例可发展为肝硬化或肝细胞癌。
接种乙肝疫苗是预防乙肝的有效手段。
【接种对象和免疫程序】
乙型肝炎易感者。国家免疫程序规定为3 针，采用0、1、6 月时间间隔接种，新生儿在出生后24小时内注射第1针。于上臂三角肌肌内注射0.5ml。
【禁忌症】
⑴已知对该疫苗的任何成分过敏者。
⑵患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
⑶妊娠期妇女。
⑷对未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
【注意事项】
⑴以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。
⑵对适龄儿童免费接种。
⑶注射第1针后出现高热、惊厥等异常情况者，一般不再注射第2 针，对于母婴阻断的婴儿，如注射第2、3针应遵照医嘱。
⑷接种后应在接种单位的留观区域观察30分钟，无不良反应方可离开。
⑸任何疫苗的保护效果还不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
⑹家长（监护人）应如实提供儿童健康状况、有无过敏史、患病史和家族病史等。
【不良反应】
少数人在接种后24小时内，可能感到注射部位疼痛和触痛，多数情况下于2～3天内自行消失。
如出现其它严重不良反应，应及时诊治并与接种单位联系。
儿童姓名：剂次：①②③
家长姓名：年月日
乙型肝炎疫苗接种知情同意书
乙型肝炎简称乙肝，是由乙型肝炎病毒引起的一种以肝脏损害为主的急性传染病，以疲乏、食欲减退、厌油、肝功能异常为主，部分病例可出现黄疸。主要通过母婴、血液（体液）和生活密切接触传播。感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，部分人可转化为慢性乙肝患者，少数病例可发展为肝硬化或肝细胞癌。
接种乙肝疫苗是预防乙肝的有效手段。
【接种对象和免疫程序】
乙型肝炎易感者。国家免疫程序规定为3 针，采用0、1、6 月时间间隔接种，新生儿在出生后24小时内注射第1针。于上臂三角肌肌内注射0.5ml。【禁忌症】
⑴已知对该疫苗的任何成分过敏者。
⑵患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
⑶妊娠期妇女。
⑷对未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
【注意事项】
⑴以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。
⑵对适龄儿童免费接种。
⑶注射第1针后出现高热、惊厥等异常情况者，一般不再注射第2 针，对于母婴阻断的婴儿，如注射第2、3针应遵照医嘱。
⑷接种后应在接种单位的留观区域观察30分钟，无不良反应方可离开。
⑸任何疫苗的保护效果还不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
⑹家长（监护人）应如实提供儿童健康状况、有无过敏史、患病史和家族病史等。
【不良反应】
少数人在接种后24小时内，可能感到注射部位疼痛和触痛，多数情况下于2～3天内自行消失。
如出现其它严重不良反应，应及时诊治并与接种单位联系。
儿童姓名：剂次：①②③
家长姓名：年月日
乙型脑炎减毒活疫苗接种知情同意书
流行性乙型脑炎简称乙脑，是由乙型脑炎病毒引起的以脑实质炎症为主要病变的中枢神经系统急性传染病。本病经蚊媒传播，常流行于夏秋季。临床上以高热、意识障碍、抽搐、病理反射及脑膜刺激征为特征，病死率高，部分病人可留有严重后遗症。
接种乙型脑炎减毒活疫苗是预防乙脑的有效手段。
【接种对象和免疫程序】
8月龄以上人群。国家免疫程序规定在儿童8 月龄和2 岁时各接种1 次。于上臂外侧三角肌下缘附着处皮下注射，每次注射0.5ml。
【禁忌症】
⑴已知对该疫苗所含的任何成分过敏者。
⑵患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
⑶妊娠期妇女。
⑷免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。
⑸患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
【注意事项】
⑴以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女。
⑵对适龄儿童免费接种。
⑶注射免疫球蛋白者应至少间隔3个月以上接种本品，以免影响免疫效果。
⑷育龄妇女注射本疫苗后，应至少3个月内避免怀孕。
⑸接种后应在接种单位的留观区域观察30分钟，无不良反应方可离开。
⑹任何疫苗的保护效果还不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
⑺家长（监护人）应如实提供儿童健康状况、有无过敏史、患病史和家族病史等。【不良反应】
少数人在接种疫苗后24小时内，可出现注射部位疼痛和触痛，多数情况下于2～3天内自行消失。在接种疫苗后1～2周内，也可能出现一过性发热反应。其中大多数为轻度发热反应，一般持续1～2天后可自行缓解，不需处理，必要时适当休息，多喝开水，注意保暖，防止继发感染；对于中度发热反应或发热时间超过48小时者，可给予物理方法或药物对症处理。偶有散在皮疹出现，一般不需特殊处理，必要时可对症治疗。如出现其它严重不良反应，应及时诊治并与接种单位联系。
儿童姓名：剂次：①②
家长姓名：年月日
乙型脑炎减毒活疫苗接种知情同意书
流行性乙型脑炎简称乙脑，是由乙型脑炎病毒引起的以脑实质炎症为主要病变的中枢神经系统急性传染病。本病经蚊媒传播，常流行于夏秋季。临床上以高热、意识障碍、抽搐、病理反射及脑膜刺激征为特征，病死率高，部分病人可留有严重后遗症。
接种乙型脑炎减毒活疫苗是预防乙脑的有效手段。
【接种对象和免疫程序】
8月龄以上人群。国家免疫程序规定在儿童8 月龄和2 岁时各接种1 次。于上臂外侧三角肌下缘附着处皮下注射，每次注射0.5ml。
【禁忌症】
⑴已知对该疫苗所含的任何成分过敏者。
⑵患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
⑶妊娠期妇女。
⑷免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。
⑸患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
【注意事项】
⑴以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女。
⑵对适龄儿童免费接种。
⑶注射免疫球蛋白者应至少间隔3个月以上接种本品，以免影响免疫效果。
⑷育龄妇女注射本疫苗后，应至少3个月内避免怀孕。
⑸接种后应在接种单位的留观区域观察30分钟，无不良反应方可离开。
⑹任何疫苗的保护效果还不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
⑺家长（监护人）应如实提供儿童健康状况、有无过敏史、患病史和家族病史等。【不良反应】
少数人在接种疫苗后24小时内，可出现注射部位疼痛和触痛，多数情况下于2～3天内自行消失。在接种疫苗后1～2周内，也可能出现一过性发热反应。其中大多数为轻度发热反应，一般持续1～2天后可自行缓解，不需处理，必要时适当休息，多喝开水，注意保暖，防止继发感染；对于中度发热反应或发热时间超过48小时者，可给予物理方法或药物对症处理。偶有散在皮疹出现，一般不需特殊处理，必要时可对症治疗。如出现其它严重不良反应，应及时诊治并与接种单位联系。
儿童姓名：剂次：①②
家长姓名：年月日
Welcome To Download !!!
欢迎您的下载，资料仅供参考！
白破二联疫苗
白破二联疫苗 公司标准化编码 [QQX96QT-XQQB89Q8-NQQJ6Q8-MQM9N]
白破二联疫苗 本疫苗属于国家免疫规划疫苗，由政府统一采购，并实行免费接种。疫苗安全有效，敬请放心接种。 【疾病简介】白喉是由白喉棒状杆菌引起的对儿童健康威胁极大的急性呼吸道传染病，其临床表现为鼻、咽、喉等处粘膜充血、肿胀，并有灰白色假膜形成，以及外毒素引起的中毒症状。破伤风是一种创伤感染性疾病，在皮肤创伤时，破伤风芽孢带入伤口，产生破伤风毒素导致肌肉强直。阵发性痉挛，最后可因窒息、心力衰竭死亡。为预防白喉、破伤风，国家将白破二联疫苗纳入了国家免疫规划，学龄儿童需接种。 【接种对象】6岁-12岁儿童。 【接种反应】一般无不良反应。少数人接种局部可有红肿、疼痛、发痒、或有低热、疲倦、头痛等，一般不需特殊处理，即可消退。局部如产生硬结，1-2月后可自行吸收。 【接种禁忌】患有严重疾病、发热、有过敏史，注射白喉和破伤风类毒素后发生神经系统反应者不能接种。 注意：1．本疫苗具体不良反应和接种禁忌症等信息请参考药品使用说明。2．接种时请带上儿童预防接种证和家长签字后的告知书，否则不予接种。3．《疫苗流通和预防接种管理条例》规定，疫苗分为第一类、第二类疫苗，第一类疫苗由政府免费向公民提供接种，第二类疫苗是公民自费并且自愿受种的疫苗，本疫苗属于第一类疫苗。 白破二联疫苗预防接种知情同意书 接种当日儿童体温：____℃ 亲爱的家长：您好！ 欢迎您带孩子前来进行预防接种，接种白破二联疫苗，可以有效预防白喉和破伤风。 为保证预防接种安全，请仔细阅读以下内容，如实向医生反映儿童近期的健康状况。接种医生将根据您提供的情况，确定您的孩子是否有疫苗接种禁忌症以及是否可以实施本次疫苗接种。 1．被接种者近期是否有发热>37.5℃、急性传染病。有( )无( ) 2．被接种者以往有无过敏史及注射白喉和破伤风类毒素后发生神经系统反应史。有( )无( )。 3．被接种者有无癫痫、神经系统疾病史、惊厥史。有( )无( ) 4．被接种者是否有严重慢性疾病。有( )无( ) 如果已阅知并愿意接种，请签字认可。如不理解，可以向医生咨询。 儿童姓名 监护人签字 出生日期：年___月____日 接种日期：______年____月____日 供预防接种门诊存档
疫苗接种知情同意书类
卡介苗接种知情同意书 【疾病简介】结核病是由结核杆菌引起的严重危害人类健康的传染病，通过呼吸道传播，肺部是常见感染部位，可累及全身多器官系统，传播到脑部可引起结核性脑膜炎。【疫苗作用】预防儿童结核病，特别是对婴幼儿结核性脑膜炎和粟粒型肺结核有预防作用。 【接种禁忌】 1.对该疫苗所含任何成分过敏者。 2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。 3.免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。 4.患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。 5.妊娠期妇女。 6.患湿疹或其他皮肤病患者。 【不良反应】 1.常见不良反应：一过性发热、红肿、化脓、溃疡、淋巴结肿大。 2.罕见不良反应：严重淋巴结反应。 3.极罕见不良反应：骨髓炎、过敏性皮疹、过敏性紫癜、播散性卡介苗感染。 【注意事项】 1.家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女慎用。 2.注射免疫球蛋白者至少间隔1 个月以上接种本疫苗。 3.未接种卡介苗的小于3 月龄儿童可直接补种，3 月龄～3 岁儿童对PPD 试验阴性者补种，4 岁及以上儿童不予补种。 4.因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。 5.接种后请在现场留观30 分钟。 6.接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。 请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。有不明事项请咨询接种医生。接种此疫苗由政府承担全部费用。 受种者姓名：性别：出生日期：年月日 接种者/医生（签名）: 日期：年月日
预防乙型病毒性肝炎疫苗接种知情同意书 【疾病简介】乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）是由乙肝病毒引起的传染病，主要经血传播(如不安全注射等)、母婴传播和性传播。感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，感染年龄越小,成为慢性携带者可能性越大，部分人可转化为慢性乙肝患者，甚至发展为肝硬化或肝癌。 【疫苗作用】全程接种3 剂可有效预防乙肝。相同剂量的各类含乙肝成分疫苗预防 请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。有不明事项请咨询接种医生。因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。接种后请在现场留观30 分钟。接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。 接种者/医生（签名）：日期：年月日
乙肝疫苗知情同意书
乙肝疫苗预防接种知情同意书 【疾病简介】 乙型肝炎简称乙肝，是由乙型肝炎病毒引起的、以肝脏病变为主并可引起多种器官损害的一种传染病。乙肝是我国病毒性肝炎的主要流行型，病程迁延，易转变为慢性肝炎、肝硬化和肝癌，是威胁人群健康的严重传染病。 一、接种禁忌症 1.发热者暂缓注射。 2.患有急性或慢性严重疾病者。 3.严重皮肤湿疹、严重脏器畸形等病人。 二、【接种原则】 根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》,本疫苗属 于第二类疫苗，自愿自费接种。 三、接种注意事项 1.接种后在接种单位停留30分钟，观察孩子的反应情况，无异常后离开。 2.接种后适当休息，多饮开水，注意保暖，避免进行剧烈的运动。 四、接种后可能出现的反应 接种乙肝疫苗很少有不良反应。极个别人可能有中、低度发热，或注射部位微痛，这些轻微反应一般在24小时内消失。极少数人可能会出现荨麻疹等过敏反应，可请医生给予对症治疗。 五、接种效果 凡按规定程序注射3针乙肝疫苗的人，95%能产生保护作用，可以产生抵抗乙肝病毒的抗体。但有5%的人注射3针后仍不产生抗体，出现免疫无应答获低应答状态。 ***接种前受种方应告知/医生应询问下列健康状况*** ①是否发热？ ②是否有发热以外的其他不适症状？ ③是否以往接种本疫苗后有不适？ ④是否处于疾病的急性发作期？ ⑤是否处于怀孕期或准备怀孕？ 请您认真仔细阅读知情同意书，如同意接种，请在下面签字： 受种者签名日期 接种医生签字日期疫苗生产企业名称 （注：本知情同意书需经受种者、接种医生签字，并注明日期和疫苗生产企业名称后有效，由接种单位保存至超过有效期2年备查。）
肺炎疫苗(二类)接种知情同意书
肺炎疫苗（二类）接种知情同意书 【疾病简介】肺炎球菌肺炎由肺炎球菌引起，通过呼吸道传播。典型症状表现为突然起病、寒战高热、胸痛、咳嗽、吐铁锈色痰。在一些老年病人、慢性疾患或体弱免疫功能底下患者发病时，病情大多危重，可并发败血症、化脓性脑膜炎、心包炎、脓胸和中毒性肺炎。 接种肺炎疫苗是预防肺炎球菌肺炎的有效手段。 【可选产品】由巴斯德公司生产的23价肺炎球菌多糖疫苗，至少代表了90%从血液中分离的肺炎球菌菌型及85%从一般无菌部位分离的肺炎球菌菌型。产品剂量包装为 /支，经物价部门核定价格为***元/支。产品商品名：优博23。本市统一产品编码******，统一产品简称〔肺炎-巴斯德- 非活-艺1廿三价预充〕。 【推荐受种者】≥2岁人群，尤其是患慢性病、体弱、免疫功能低下的人群和老年人。 【接种原则】为了预防肺炎球菌肺炎，向上述人群推荐接种本产品。根据《疫苗流通和预防接种管理条例》,本产品属于***市第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。 【接种程序】一般接种1剂；如需接种第2剂，需与第1剂间隔≥5年。 【接种剂量】每剂接种。 【接种部位和途径】上臂三角肌，皮下或肌内注射。
【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。 【禁忌症】患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种。 【其他注意事项】本产品仅适用于预防肺炎球菌引起的疾病；孕妇避免接种；接受输血、输血浆或使用人体免疫球蛋白后三个月内不能接种。 到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。 如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。 发放本知情同意书的接种单位：__________________ 为了保障受种者的知情同意权，特向受种者告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。在受种者充分理解上述内容后，自愿决定是否接种本产品。 受种者如果不愿接种本产品，不必填写以下内容；受种者如果愿意接种，请阅读以下文字并填写受种者信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档2年。本知情同意书在任何方面均不应理解为生产厂家或接种单位对本产品的推销或促销。 本方已认真阅读并理解本知情同意书内容，愿意接种所推荐
2009-乙脑疫苗群体性预防接种方案
2009年大化县乙脑减毒活疫苗群体性预防接种 项目实施方案 一、背景 为有效预防和控制重点地区乙脑等疾病发生，根据《2009年广西乙脑减毒活疫苗群体性预防接种项目实施方案》，决定在我县实施乙脑疫苗群体性接种项目。为确保项目能够顺利有效实施，特制定本方案。 二、实施范围、接种对象、接种目标及时间安排 （一）活动范围 乙脑减毒活疫苗群体接种乡（镇）：大化镇、六也乡、古河乡、都阳镇、北景乡、岩滩镇、羌圩乡、乙圩乡、七百弄乡、板升乡、雅龙乡、贡川乡、共和乡、古文乡、百马乡、江南乡。 （二）接种对象和接种剂次 2002年1月1日～2008年8月1日出生的乙脑疫苗接种史不详或零剂次儿童，补种1剂次乙脑减毒活疫苗。 （三）接种目标 目标儿童乙脑减毒活疫苗接种率≥95%。 （四）时间安排 2009年4月11～15日做好人员培训、表格、宣传资料印刷等前期准备工作，4月15日～25日开展宣传动员、目标儿童摸底工作；5月7日前完成完成接种工作，5月20日前上报有关报表和工作总结。 二、群体性预防接种前期准备工作 （一）组织领导 县卫生局直接组织领导开展本次乙脑减毒活疫苗群体性预防接种工作，县疾病预防控制中心做好乙脑减毒活疫苗群体性预防接种工作的技术指导。 （二）成立群体性接种工作领导和技术指导小组
1、为了更好开展乙脑减毒活疫苗群体性预防接种工作，根据《预防接种工作规范》，成立大化县县级乙脑减毒活疫苗群体性预防接种工作领导小组，负责现场技术指导、现场监督评价乙脑减毒活疫苗群体性预防接种工作其成员名单如下： 组长：韦爱銮（县统战部部长） 副组长：翁家周（县卫生局局长） 李光耀（县卫生局副局长） 段启志（县疾病预防控制中心主任） 成员：覃阳（县广电局局长） 周锡瑞（县教育局局长） 韦文流（县卫生局疾控基妇股股长） 唐运年（县疾病预防控制中心副主任） 唐江丽（县疾病预防控制中心副主任） 林江（县疾病预防控制中心免疫规划科科长） 2、大化县预防接种异常反应调查诊断专家组 为使乙脑减毒活疫苗群体性预防接种工作顺利进行，根据《预防接种异常反应坚定办法》，成立大化县预防接种异常反应调查诊断专家组，负责预防接种异常反应的调查和诊断，其成员名单如下：组长：翁家周（县卫生局局长） 副组长：覃礼德（县卫生局副局长） 李光耀（县卫生局副局长） 成员：段启志（县疾病预防控制中心主任） 韦文流（县卫生局疾控基妇股股长） 黄含秋（县人民医院儿科主任） 马妮飞（县人民医院药剂科主任） 覃松碧（县人民医院内二科主任） 唐运年（县疾病预防控制中心副主任） 韦乃宾（疾病预防控制中心疾控科科长） （三）社会动员和宣传 群体性预防接种工作领导小组负责协调政府和广电部门、教育
化疗知情同意书
XXXXXXX医院 化学治疗知情同意书 患者性别年龄岁，病案号：于年月日在XXXXXXXX医院住院，经检查后诊断为，经医学评估后认为患者需进行化学治疗。 化学治疗为治疗恶性肿瘤的重要方法之一，药物在杀伤肿瘤组织的同时，也对正常组织有一定的损害，表现为一定的毒/副作用，化疗药物分类不同、副作用表现亦各有侧重，治疗过程中可能会出现以下一些情况： 1．化疗药物具有血液系统毒性，将有可能产生骨髓抑制，引起因白细胞、中性粒细胞减少发生感染，血小板减少出现出血倾向，血红蛋白减少产生贫血。 2．化疗药物有可能引起恶心、呕吐、食欲不振等消化系统症状，有的患者还会出现腹泻、便秘、口腔红斑、溃疡等，严重腹泻者可能危及生命。 3．化疗药物的毒性作用可能造成心、肝、肺、肾等重要器官功能损害，严重可危及生命。 4．化疗药物有可能损害神经系统，在化疗中或化疗后可能出现末梢神经炎、听力障碍等反应。 5．化疗药物可能导致过敏而出现水肿、支气管痉挛等，亦可能引起红斑、瘙痒、皮疹等皮肤反应，部分药物使用后可能发生脱发、出现色素沉着。化疗期间可能出现药物性发热、发生化学性的静脉炎，严重者发生组织坏死，使用中心静脉给药途径可能减少上述情况发生。 6．化疗药物的远期毒性可能造成免疫功能抑制，第二种恶性疾病的发生，对生殖系统可能产生影响，甚至可能影响未来的生育能力。 7. 化学治疗过程中，使用不同药物可能出现其他难以预料的严重情况或危险。 8. 化疗药物及防治毒/副作用发生的辅助用药价格较贵，治疗费用较高，因治疗需要可能使用非医保或医保增付药品。 医生已向患者本人或／和家属说明了有关化疗的各种问题，如化疗的原因及目的、化疗的毒/副作用以及可能出现的并发症。患者本人或/和家属对于以上介绍的化学治疗中和治疗后出现的问题已经知晓和了解，并表示同意接受化学治疗。 家属签名：经治医师： 与患者关系： 年月日
脊髓灰质炎疫苗(ipv、bopv)接种知情同意书
脊髓灰质炎减毒活疫苗BOPV（第2-4剂）接种告知书 脊髓灰质炎是由脊髓灰质炎病毒感染引起的急性传染病。临床表现为发热、咽痛和肢体疼痛等，部分病人可发生肢体迟缓性瘫痪甚至死亡。本病多发于小儿，故称“小儿麻痹症”。 接种脊髓灰质炎疫苗是预防脊灰的有效手段。 【接种对象】》3月龄儿童。 【接种程序】当前我省实行脊髓灰质炎灭活疫苗（IPV）和脊髓灰质炎减毒活疫苗（bOPV序贯接种程序：满2月龄时免费接种脊髓灰质炎灭活疫苗第 1 剂次（IPV）,满3、4月龄和4周岁时免费口服脊髓灰质炎减毒活疫苗（bOPV 各1剂次。【常见不良反应】个别人接种后会出现一过性发热，烦躁、嗜睡、呕吐、腹泻和皮疹，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系，并到医院进行对症治疗。 【禁忌】已知对疫苗中的任何组分，包括辅料及硫酸庆大霉素过敏者禁用；发热或急性疾病期患者应推迟接种；严重慢性疾病、过敏体质者禁用；患任何神经系统性疾病者禁用。 【注意事项】患有血小板减少症或者出血性疾病者，肌肉注射本品后可能会引起出血；正在接受免疫抑制剂治疗或免疫功能缺陷的患者，接种本疫苗后产生的免疫反应可能减弱，接种应推迟到治疗结束后或确保其得到了很好的保护。未控制的癫痫患者和其他进行性神经系统疾病患者慎用。 以下内容由儿童家长或监护人填写： 儿童姓名：性别：出生日期：年月日 联系电话： 详细住址：___________________________________________________ . 本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无□）接种禁忌，并了解了该疫苗接种相关注意事项，同意接种（签名：），或不同意接种该疫苗（签名：）。 以下内容由预防接种工作人员填写： 接种日期：年月日 接种单位：告知人员签名：
乙肝接种知情同意书
乙肝疫苗 预防接种知情同意书 乙型肝炎简称乙肝，是由乙型肝炎病毒引起的、以肝脏病变为主并可弓引起多种器官 损害的一种传染病。乙肝是我国病毒性肝炎的主要流行型，病程迁延，易转变为慢性肝炎、肝硬化和肝癌，是威胁人群健康的严重传染病。 一、接种禁忌症 1．已知对该疫苗的任何成分，包括辅料以及甲醛过敏者。 2．患有急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。 3．严重皮肤湿疹、严重脏器畸形等病人、妊娠期妇女。 4．对未控制的痫和其他进行性神经系统疾病者。 二、接种注意事项 1接种后在接种单位停留30分钟，观察孩子的反应情况，无异常后离开。 2接种后适当休息，多饮开水，注意保暖，避免进行剧烈的运动。 三、接种程序 免疫程序为3针，分别在0、1、6月的接种。 四、接种后可能出现的反应 接种乙肝疫苗很少有不良反应。极个别人可能有中、低度发热，或注射部位微痛，这些轻 微反应一般在1－2天内消失。极少数人可能会出现荨麻疹等过敏反应，可请医生给予对症治疗。 必要时应及时与接种单位联系。 五、接种效果 到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到10090。少数人接种后未产生保护力，或者仍 然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关 预防接种门诊提供的乙肝疫苗有两种 种是国产的乙肝疫苗，是国家免疫规划疫苗，可免费接种。 一种是进口的乙肝疫苗，是二类疫苗，需要自费接种。 家长可自恳选择接种。 请您认真仔细阅读知情同意书，如同意接种，请在下面签字 疫苗生产企业名称疫苗批号 儿童姓名所在村街 家长签名日期 接种单位：霸州市煎茶铺中心卫生院自费（）免费（） （注：本知情同意书需经家长签字，并注明日期和疫苗生产企业名称后有效，由接种单位保存至超过有效期2年备查。)
乙脑疫苗乙脑减毒活疫苗je-1
乙脑疫苗、乙脑减毒活疫苗JE-1 乙脑疫苗2013年10月15日2014年12月30日乙脑减毒活疫苗JE-1 乙脑疫苗是预防流行性乙型脑炎的有效措施。流行性乙型脑炎简称乙脑，是由黄病毒科虫媒病毒----乙脑病毒引起的一种侵害中枢神经系统的急性传染病。常造成患者死亡或留下神经系统后遗症。乙脑是一种由蚊类传播的人畜共患疾病，人和许多动物（家畜、家禽和鸟类）感染乙脑病毒后都可成为乙脑的传染源。乙脑主要通过蚊虫叮咬而传播。目录1简介2种类3预防的疾病4历史5接种程序6接种方法及剂量、规格7免疫效果8接种人群9免疫程序10不良反应11不良反应的处理12禁忌症1简介乙脑疫苗 注射乙脑疫苗(Encephalitis vaccination)是预防流行性乙型脑炎的有效措施。流行性乙型脑炎简称乙脑，是由黄病毒科虫媒病毒----乙脑病毒引起的一种侵害中枢神经系统的急性传染病。常造成患者死亡或留下神经系统后遗症。乙脑是一种由蚊类传播的人畜共患疾病，人和许多动物（家畜、家禽和鸟类）感染乙脑病毒后都可成为乙脑的传染源，乙脑主要通过蚊虫叮咬而传播。蚊子不但是乙脑病毒的传播媒介，而且乙脑病毒在蚊体内可经蚊卵传代。蚊与猪是本病毒的主要长期储存宿主和扩散宿主。鉴于
此，目前防蚊灭蚊是切断乙脑病毒传播途径，预防乙脑的重要措施之一；预防乙脑的另一重要措施是注射乙脑疫苗，以保护易感人群免受乙脑病毒的感染。2种类1、乙脑灭活疫苗接种部位：上臂外侧三角肌附着处，皮下注射。剂量：0.5ml 反应：大多数人接种无反应，仅个别儿童注射后，局部出现红肿、疼痛，1~2天内消退。少数有发热，一般均在38°C 以下。少数有头晕、头痛、不适等自觉症状。偶有皮疹，血管性水肿和过敏性休克发生率随接种次数增多而增加。一般发生在注射后10~30分钟，很少有超过24小时者。此类接种反应多见于反复加强注射的对象，尤以7岁以上儿童加强注射较为多见。禁忌：发热及急性疾病；严重慢性病；脑及神经系统疾病；过敏性疾病，既往对抗生素、疫苗有过敏史者。注意事项：疫苗混浊、变色（变黄）、安瓿有裂纹、有异物者均不可使用；疫苗注射后在现场休息片刻，以防副反应发生；应备有1:1000肾上腺素，供偶发休克时急救用；10岁以上人群已普遍因隐性感染而获得免疫力，故无必要再接种疫苗。乙脑疫苗2、乙脑减毒活疫苗接种部位：上臂外侧三角肌附着处，皮下注射。剂量：0.5ml反应：注射后一般无反应，少数人局部红肿，偶有发热和过敏性皮疹。禁忌：发热；急性传染病；中耳炎；心、肾及肝脏等疾病；活动性结核病；有过敏史或抽风史者；已知有免疫系统缺陷，近期或正在进行免疫抑制治疗者。注意事项：启开安瓿和注射时
麻腮风疫苗接种知情同意书
预防接种知情同意书（麻腮风联合减毒活疫苗） 家长您好： 麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病，以发热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、口腔颊粘膜有麻疹粘膜斑及全身皮肤出现红色斑丘疹为特征，严重者并发肺炎、心肌炎，可危及生命。风疹是由风疹病毒引起的一种急性呼吸道传染病，临床以发热、全身皮疹，淋巴结肿大为特点。流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒引起的一种急性呼吸道传染病，主要表现为一侧或两侧耳垂下肿大，张口或咀嚼时疼痛。麻疹、风疹和腮腺炎病毒的传播能力极强，可以通过讲话、咳嗽、喷嚏进行传播。 接种麻腮风联合减毒活疫苗（简称麻腮风疫苗）可刺激机体产生免疫力，达到预防麻疹、风疹和流行性腮腺炎的目的。 麻腮风疫苗免疫程序是18-24月龄接种1剂。本次接种的麻腮风疫苗和使用的一次性注射器全部是免费的。 以下情况不能接种麻腮风疫苗： 1、已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料以及抗生素过敏者。 2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。 3、免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。 4、患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。 接种麻腮风疫苗后可能发生的不良反应： 1、常见不良反应： （1）一般接种疫苗后24小时内，注射部位可出现疼痛和触痛，多数情况下于2-3天内自行消失。 （2）一般接种疫苗后1-2周内，可能出现一过性发热反应。其中为轻度发热反应，一般持续1-2天后可自行缓解，不需处理，必要时适当休息，多喝开水，注意保暖，防止继发感染；对于中度发热反应或发热时间超过48小时者，可采用物理方法或药物对症处理。 （3）皮疹：一般接种疫苗后6-12天，可能出现散在皮疹，出疹时间一般不超过2天，通常不需特殊处理，必要时可对症治疗。 （4）可有轻度腮腺和唾液腺肿大，一般在1周内自行好转，必要时可对症处理。 2、罕见不良反应： 重度发热反应：应采用物理方法及药物对症处理，以防高热惊厥。 3、极罕见不良反应: （1）过敏性皮疹：一般接种疫苗后72小时内出现荨麻疹，应及时就诊，给予抗过敏治疗。 （2）过敏性休克：一般接种疫苗后1小时内发生。应及时注射肾上腺素等抢救措施进行治疗。 （3）过敏性紫癜：出现过敏性紫癜反应时应及时就诊，应用皮质固醇类药物给予抗过敏治疗，治疗不当或不及时有可能并发紫癜性肾炎。 （4）血小板减少性紫癜。 接种麻腮风疫苗应注意以下几点： 1、注射后应在现场观察至少30分钟。 2、注射免疫球蛋白者应至少间隔3个月以上接种本疫苗，以免影响免疫效果。 3、使用其他减毒活疫苗与接种本疫苗间隔至少1个月。 预防接种前，请家长如实提供儿童身体健康状况，向接种医生咨询相关问题，由医生决定是否可以进行接种。若接种后发生不良反应应及时就医，具体情况可向接种单位医生咨询。 请您仔细阅读知情同意书，如同意接种，在下面签字： 儿童姓名：，家长姓名：，接种日期：。 接种医生意见或建议： 医生签字：，接种日期：，疫苗生产企业。 乡（镇）卫生院预防接种门诊 （注：本知情同意书需经家长、接种医生签字，并注明接种日期和疫苗生产企业名称后有效，由接种单位保存至超过疫苗有效期2年备查。）
水痘疫苗(二类)接种知情同意书
水痘疫苗（二类）接种知情同意书 【疾病简介】水痘和带状疱疹由水痘-带状疱疹病毒引起，通过呼吸道传播。水痘为原发感染，在儿童中的传播占90%以上，以全身出现水疱疹为特征，最常见的并发症是皮肤感染、肺炎和脑炎。带状疱疹是潜伏在感觉神经节的水痘-带状疱疹病毒经再激活后引起的皮肤感染，其特征是沿感觉神经在相应节段发生疱疹，伴剧烈疼痛。 接种水痘疫苗是预防水痘和带状疱疹的有效手段。冬春季是水痘高发季节，现在全市有些学校已出现了流行，为了有效控制疫情，市卫计委专家建议易感学生应急接种水痘疫苗，以保护学生身体健康，同时学生感染发病后需要停课隔离治疗14天以上，非常影响学业，请家长带孩子到附近的卫生院/社区卫生服务中心接种门诊接种。 【推荐受种者】未接种过水痘疫苗且未感染过水痘的≥1岁易感人群。 【接种原则】为了预防水痘，向上述人群推荐接种本产品。根据《疫苗流通和预防接种管理条例》，本产品属于第二类疫苗，由公民自费自愿受种。 【接种程序】接种1剂，每剂接种0.5ml。 【接种部位和途径】上臂三角肌，皮下注射。 【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热和皮疹，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。 【禁忌症】对新霉素过敏者；患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种。 【其他注意事项】孕妇避免接种，育龄妇女接种后三个月内需避免怀孕；接受输血、输血浆或使用人体免疫球蛋白后三个月内不能接种。 水痘疫苗接种后14天才产生保护性抗体，在此期间如果已经被水痘病毒感染，可能还要发病，但病情会减轻。 到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生有效的保护抗体，或者仍然发病，与疫苗特性、抗体自然消退和受种者个人体质有关。 如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。 为了保障受种者的知情同意权，特向受种者告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。在受种者充分理解上述内容后，自愿决定是否接种本产品。 受种者如果不愿接种本产品，不必填写以下内容；受种者如果愿意接种，请阅读以下文字并填写受种者信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档2年。本知情同意书在任何方面均不应理解为生产厂家或接种单位对本产品的推销或促销。 本方已认真阅读并理解本知情同意书内容，愿意接种所推荐的产品。 受种者是否患过水痘：是（），否（），不知道（）； 是否接种过水痘疫苗：是（），否（），不知道（）。 这次是否同意接种（同意或不同意）：__ 签名：_______ 受种者姓名：；出生日期：___年月日；联系电话：_______ 受种者/监护人签名：_______；签名日期：___年月日
疫苗接种知情同意书一类
实用标准文案 卡介苗接种知情同意书 【疾病简介】结核病是由结核杆菌引起的严重危害人类健康的传染病，通过呼吸道传播，肺部是常见感染部位，可累及全身多器官系统，传播到脑部可引起结核性脑膜炎。 【疫苗作用】预防儿童结核病，特别是对婴幼儿结核性脑膜炎和粟粒型肺结核有预防作用。【接种禁忌】 1.对该疫苗所含任何成分过敏者。 2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。 3.免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。 4.患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。 5.妊娠期妇女。 6.患湿疹或其他皮肤病患者。 【不良反应】 1.常见不良反应：一过性发热、红肿、化脓、溃疡、淋巴结肿大。 2.罕见不良反应：严重淋巴结反应。 3.极罕见不良反应：骨髓炎、过敏性皮疹、过敏性紫癜、播散性卡介苗感染。 【注意事项】 1.家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女慎用。 2.注射免疫球蛋白者至少间隔1 个月以上接种本疫苗。 3.未接种卡介苗的小于3 月龄儿童可直接补种，3 月龄～3 岁儿童对PPD 试验阴性者补种，4 岁及以上儿童不予补种。 4.因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。 5.接种后请在现场留观30 分钟。 6.接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。 请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。有不明事项请咨询接种医生。接种此疫苗由政府承担全部费用。 受种者姓名：性别：出生日期：年月日 接种者/医生（签名）: 日期：年月日 文档大全． 实用标准文案 预防乙型病毒性肝炎疫苗接种知情同意书 【疾病简介】乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）是由乙肝病毒引起的传染病，主要经血传播(如不安全注射等)、母婴传播和性传播。感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，感染年龄越小,
关于使用国家免疫规划疫苗接种知情同意书的通知(1)1
十一类疫苗预防接种知情同意书 家长姓名： 儿童姓名： 性别： 出生年月： 家庭住址： 城关镇社区卫生服务中心 201 年度
脊髓灰质炎减毒活疫苗接种知情同意书 脊髓灰质炎（脊灰）是由脊灰病毒所致的急性传染病。临床主要表现为发热、咽痛及肢体疼痛，部分病例可发生肢体麻痹，严重病人可因呼吸麻痹而死亡。本病多发生于小儿，故俗称“小儿麻痹症”。 接种脊髓灰质炎疫苗是预防脊灰的有效手段。 【疫苗品种】脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸，为白色固体糖丸。每粒重1克。 【接种对象】主要为2个月龄以上的儿童。 【接种原则】为了预防脊髓灰质炎，向上述人群推荐接种本产品。根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，接种本产品属第一类疫苗，由政府免费提供。 【免疫程序和剂量】接种4剂，2、3、4月龄各接种1剂，4岁再接种1剂。每1人次用剂量1粒。其它年龄组在需要时也可服用。 【接种部位和途径】口服。 【接种反应】口服后一般无副反应，个别人有发热、恶心、呕吐、腹泻和皮疹，一般不需特殊处理即自行消退。如有严重反应，需及时与接种单位联系或到医院就诊，进行相应治疗。 【禁忌】发热、患急性传染病者；患免疫缺陷症、接受免疫抑制剂治疗者；妊娠期妇女。 【特别说明】根据流行病学资料分析，肛周脓肿者接种本产品后发生疫苗相关麻痹的概率明显高于普通人群。建议肛周脓肿者暂缓接种本产品，并在肛周脓肿痊愈后到指定医院检测免疫功能。 如果免疫功能检测结果正常，建议可接种本产品。如果免疫功能检测结果不正常，建议暂缓接种本产品。首次免疫功能检测不正常者，建议每年追踪检测，如果检测正常，建议接种本产品；如果不正常，继续暂缓接种本产品。 【其他注意事项】本品只供口服，禁止注射。本品系活疫苗，应使用37℃以下的温水送服，切勿用热水送服。接种前后30分钟内避免喂奶。受种者在受种后应在现场留观30分钟。 到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。 为了保障受种方的知情同意权，特向其告知上述内容，如不理解，可向接种单位咨询。受种方充分理解后自愿决定是否接种本产品。 受种方不愿接种，签字在我不同意接种一栏；受种方愿意接种，请填写受种方信息及签名。签名的知情同意书交给接种单位存档2年。受种方如需保留知情同意书，可向接种单位索要空白知情同意书。 本知情同意书在任何方面均不应理解为生产厂家或接种单位对本产品的推销或促销。
扩大国家免疫规划和疫苗管理检查表
附件1 扩大国家免疫规划和疫苗管理检查表 （卫生行政部门、疾控机构用） 检查单位：县（市、区） 一、扩大国家免疫规划实施进展部分 1 基本情况 1.1 行政区划 辖乡（镇、街道）村（居委会）情况： 。 资料来源： 。 2 政策配套和保障机制。 2.1 政策配套情况（附原件或复印件） 2.1.2 2007年以来免疫规划部门协调机制建立情况： （1）是（请附文件）（2）否 2.1.3 2010年是否将免疫规划纳入政府考核指标： （1）是（请附文件）（2）否 2.2 经费投入和使用情况 2.2.1 2007-2010年中央财政免疫规划经费使用总体情况（仅省级填写）
2.2.3 本级疾控机构免疫规划工作经费是否足够：（1）是（2）否 如不足，缺 %。 2.2.4基本公共卫生服务均等化经费是否包括接种补助经费：（1）是（2）否 如是，2010年补助标准：。 。 3 预防接种服务管理 3.2 预防接种服务形式 3.2.2 辖区2007年以来规范化门诊建设工作开展情况： 。
3.4 流动人口免疫规划工作开展情况： 。 3.5 麻疹常规免疫工作开展情况： 。 3.6 脊灰常规免疫工作开展情况： 。 3.7 15岁以下人群乙肝补种工作开展情况： 。 4 免疫规划信息化建设开展情况 4.1 省级平台建设 4.1.1省级免疫规划信息管理平台状况（请选择） （1）未建设 （2）经费已到位但未实施 （3）系统正在开发中（预期投入使用时间）。（4）已建成，正在使用（投入使用时间）。 4.1.2省级平台经费投入万元，经费来源。其中服务器硬件万元、服务器软件万元、平台管理软件万元。维护经费（1）有（2）无 若有， 2010年万元，经费来源。 4.1.3省级平台个案收集情况： （1）个案总数；（2）2005年1月1日后出生儿童个案数。 4.2 免疫规划信息化实施情况（各级填写）
狂犬疫苗接种种知情同意书
南川区人用狂犬病疫苗接种知情告知书 尊敬的受种者/监护人： 狂犬病属人兽共患自然疫源性疾病，多因被感染的犬、猫或野生动物咬伤而感染的，目前尚无有效药物治疗，死亡率100%。防治狂犬病最有效的手段是：局部伤口处理＋抗狂犬病血清（或免疫球蛋白）＋狂犬病疫苗，但上述的所有补救措施均不能保证受种者100%不发狂犬病。现将预防狂犬病及接种人用狂犬病疫苗相关知识予以告知： 一、接种对象：咬伤后（暴露后）预防。任何可疑接触狂犬病毒，如被动物咬伤、抓伤，破损皮肤或粘膜被动物舔过，都必须接种本疫苗。 二、伤口处理： 1、就地及时（最好是在咬伤后几分钟内）对伤口进行清洗消毒，对预防狂犬病具有非常重要的意义。用20%的肥皂水与流动的自来水或含有清洁剂的水强力冲洗伤口，冲洗时间至少15分钟；对较深的伤口，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底。再用75%的酒精或碘袱消毒。局部伤口处理愈早愈好，即使延迟1—2天甚至3—4天也不应忽视局部处理。 2、伤口不宜包扎、缝合，开放性伤口应尽可能暴露。如果伤口必须包扎缝合（如侵入大血管），则应保证伤口己彻底清洗消毒并已使用人用狂犬病免疫球蛋白。 3 、必要时使用抗生素或精制破伤风抗毒素，都应在局部处理后再进行。 4 、严重咬 伤者伤口周围及底部需注射人狂犬病免疫球蛋白。 三、接种方法： 1 、一般（I度）咬伤：皮肤无流血的轻度擦伤、抓伤，或破损皮肤被舔舐。 处理：于0、3、7、14、28天各在三角肌肌内注射狂犬疫苗1支（共针次），儿童和孕妇用量相同。慢性病人如肝硬化、免疫缺陷病、服免疫抑制药物、老人、严重营养不良、被咬伤48 小时后等情况才开始免疫的，均应于首针次加倍，注射量为（2支）。 2 、严重（Ⅱ、Ⅲ度）咬伤：头、面、颈、手指、四肢等以及全身三处以上咬伤、咬穿皮肤及舔触粘膜者。 处理：必须在 48 小时内用人用狂犬病免疫球蛋白（ 20IU / kg ）浸润咬伤局部和肌内注射，随后同样需使用狂犬疫苗；Ⅲ度咬伤者第1、2针的狂犬疫苗注射量须加倍。 四、接种反应： 一般无反应，少数有注射部位疼痛、红肿、硬结、搔痒，甚至水肿、淋巴结肿大。偶有血管神经性水肿、过敏性休克、过敏性肾炎。 五、接种禁忌治疗性接种： 由于狂犬病是致命性疾病，为挽救生命任何禁忌症都是次要的，故被患狂犬病的动物咬后预防无禁忌症。 六、注意事项： 注射疫苗后避免疲劳、大量饮酒、喝浓茶、吃刺激性食物以及从事剧烈运动等。 七、特别声明： 1 、中和抗体一般在接种疫苗后7—14天出现，因此如果病毒在体内潜伏期较短，疫苗可能起不到保护作用； 2 、接种疫苗并不能达到100%的保护作用。
二类疫苗接种知情同意书
腮腺炎疫苗接种知情同意书（受种者留存） 流行性腮腺炎（以下称流腮）是由腮腺炎病毒引起的以腮腺肿大、疼痛、发热为主要症状的急性呼吸道传染病，好发于儿童和青少年。由于其临床症状较轻常被人们忽视，但实际上，流腮的危害远非局限于腮腺，其病毒可侵犯中枢神经系统和多种腺体，临床上可引起脑膜炎、脑炎等严重并发症，严重者还可导致男性不育和耳聋，给社会和家庭造成严重负担。 我国流腮发病逐年上升，尤其常在幼儿园、学校出现爆发，患儿不能上幼儿园或上学，严重影响了学校的公共卫生安全和学习进度。，接种疫苗是预防流腮的唯一有效手段。 【接种对象】1岁~15周岁儿童。 【接种程序】18月龄儿童：接种一剂次。4?7岁儿童：加强注射一次。 【常见不良反应】个别人接种疫苗后48小时内出现注射部位轻微红肿和疼痛，有一过性发热、不适等轻微反应，不需特殊处理，一般1?2天内可自行消失。 【禁忌】患严重疾病、急性或慢性感染、发热者。对鸡蛋有过敏史者。妊娠期妇女。 【注意事项】开启疫苗安瓿和注射剂，切勿使用消毒剂接触疫苗。疫苗加入灭菌注射用 水后，轻轻振摇应能立即溶解。疫苗复溶后出现异常浑浊、疫苗安瓿有裂纹、标签不清或过期失效者，均不得使用。 腮腺炎疫苗接种服务单（接种单位留存）以下内容由儿童家长或监护人填写： 儿童姓名：______ ; 性别：男 出生日期：—年月—日；联系电话：___________ 详细住址：__________________________________________ 本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无"□）接种禁忌症；儿童家长或监护人（签名：___________________________________ ）同意接种该疫苗。 以下内容由接种人员填写： 疫苗厂家：_____________________ ; 疫苗批号：_____________________ 接种日期：______ 年月日；接种人员签名： ________________
疫苗知情同意书
冻干甲型肝炎减毒活疫苗接种知情同意书甲型肝炎简称甲肝，是由甲型肝炎病毒引起的一种以肝脏损害为主的急性消化道传染病，以疲乏、食欲减退、厌油、肝功能异常为主，部分病例可出现黄疸。通过粪口途径传播。甲肝是我国最常见急性传染病之一，在病毒性肝炎中发病率仅次于乙肝位居第二。接种甲肝疫苗是预防甲肝的有效手段。 【接种对象和免疫程序】 1岁半以上的人群。国家免疫程序规定在18月龄时接种，于上臂外侧三角肌附着处皮下注射1ml。 【禁忌症】 ⑴已知对该疫苗所含的任何成分过敏者。 ⑵妊娠期妇女。 ⑶患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、发热者。 ⑷免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制剂治疗者。 ⑸患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。 【注意事项】⑴有以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女。 ⑵对适龄儿童免费接种。 ⑶注射人免疫球蛋白者应至少间隔3个月以上接种本疫苗，以免影响免疫效果。 ⑷育龄期妇女注射本疫苗后，应至少3个月内避免怀孕。 ⑸接种后应在接种单位的留观区域观察30分钟，无不良反应方可离开。 ⑹任何疫苗的保护效果还不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。 ⑺家长（监护人）应如实提供儿童健康状况、有无过敏史、患病史和家族病史等。【不良反应】 少数人在接种疫苗后24小时内，可出现注射部位疼痛和触痛，多数情况下于2～3天内自行消失。在接种疫苗后1～2周内，也可能出现一过性发热反应。其中大多数为轻度发热反应，一般持续1～2天后可自行缓解，不需处理，必要时适当休息，多喝开水，注意保暖，防止继发感染；对于中度发热反应或发热时间一般超过48小时者，可采用物理方法或药物对症处理。偶有皮疹出现，不需特殊处理，
流感疫苗知情同意书
流感疫苗接种知情同意书 流行性感冒（以下简称“流感”）由流感病毒引起，通过呼吸道传播。其临床特征为呼吸道症状较轻而发热和乏力等中毒症状较重。流感病毒分甲、乙、丙三型，甲型病毒经常发生抗原变异而引起流感反复流行和大流行。 接种流感疫苗是预防流感的有效手段。 【可选产品】由巴斯德公司生产的流行性感冒裂解病毒疫苗。产品剂量包装0.25ml/支（儿童剂型）、0.5ml/支（成人剂型）。经物价部门核定价格59元/支、69元/支。本市统一产品编码****，统一产品简称〔流感-巴斯德-0.25ml-非活-艺2裂解液体预充〕、〔流感-巴斯德-0.5ml-非活-艺2裂解液体预充〕。 【推荐受种者】≥6月龄人群，特别是有发生流感并发症危险的人群、容易感染或发生流感暴发流行的人群和可能将流感传播给高危人群的人群。 【接种原则】为了预防流感，向上述人群推荐接种本产品。根据《疫苗流通和预防接种管理条例》,本产品属于***市第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。 【接种程序】 6～35月龄人群接种2剂，间隔2～4周；≥36月龄人群接种1剂。由于流感病毒每年发生变异，当年生产的流感疫苗仅对当年预测流行的流感病毒株有效，故流感疫苗需要每年接种。 【接种剂量】 6～35月龄人群每剂接种0.25ml；≥36月龄人群每剂接种0.5ml。 【接种部位和途径】上臂三角肌，皮下或肌内注射。 【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。 【禁忌症】对鸡蛋、新霉素、甲醛等疫苗成分过敏者；发热或急性感染期暂缓接种。 【其他注意事项】本产品仅适用于预防流感病毒引起的流行性感冒，对普通感冒无明显效果；孕妇避免接种。 到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。 如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。 如果本产品需接种多次，一般仅在首次接种时签署知情同意书，以后默认受种者已知情并同意接种。 发放本知情同意书的接种单位：__________________ 为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。 受种者如果愿意接种，请填写受种者信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档2年。受种方如需保留知情同意书，可向接种单位索要空白知情同意书。 受种方充分理解上述内容后，自愿决定是否接种本产品。本知情同意书在任何方面均不应理解为生产厂家或接种单位对本产品的推销或促销。 本方已认真阅读并理解本知情同意书内容，愿意接种所推荐的产品。 受种者姓名：___________；出生日期：____年__月__日；联系电话：____________ 受种者/监护人签名：_____________；签名日期：_____年___月___日
接种乙脑灭活疫苗注意事项
接种乙脑灭活疫苗注意事项 1、使用前应检查疫苗瓶，如有裂纹、瓶塞松动或疫苗稀释溶解后肉眼观察有异物和/或变色等任何一种现象，均不得使用。 2、疫苗溶解后，应按规定剂量一次用完，不得分多次使用。如未立即使用放置时间不超过30分钟。 3、应特别注意避免疫苗被注射入皮内、肌肉内或静脉内，因上述三种注射途径临床研究还未被确定是安全的和有效的。 4、家族和个人有惊厥史者，患慢性疾病，有癫痫史者，过敏体质者要慎用。 5、接种后留观15—30分钟，空腹和过度疲劳时不易接种，以防引起“晕针”。 6、接种后适当休息，多饮开水，不要带孩子逛街、洗澡等，不做较易激烈的运动。 7、注射本品时需要必要的安全监测措施，如出现过敏反应，肾上腺素注射（1:1000）必须能立即进行。 8、疫苗在2—8℃以下避光保存和运输，严禁冻结，并注意疫苗的有效期限。
乙脑疫苗定点接种现场要求 1、（1）接种现场必须宽敞、明亮、通风、卫生；（2）有醒目的标志（XXX乡镇乙脑灭活疫苗接种点）、宣传画、防治知识、禁忌症。接种点标识醒目，有接种后观察30分钟醒目标识；（3）有相应接种台、坐凳，接种组配有相当数量的疫苗、针管（1ml）、棉签、酒精、镊子、温度计、安瓿锯刀及纱布等。（4）所有工作人员衣着整齐，接种人员必须配戴口罩和帽子，正确掌握接种对象、疫苗保存方法、接种的部位、剂量、方法、禁忌证、接种异常反应判断、处理方法，预防接种安全注射的基本知识和操作技能等；（5）儿童家长凭缴费单到接种点接种，接种人员在收取缴费单后给予接种。 2、接种现场要有异常反应处置组，配足异常反应处理的药品及器械，如急救药品及器具：1：1000肾上腺素、听诊器、体温计、血压计、氧气袋、白糖和热开水等，急救药品要有明显标识。 3、接种时收回接种通知书并认真询问病史，检查儿童健康情况；严格掌握接种禁忌症，按接种方案的注意事项及疫苗说明书进行操作，并严格按照预防接种操作规程接种。接种后要告知接种者在现场留置观察30分钟方可离开并填写上证。 4、接种后清理器材、处理剩余疫苗、清理核对接种告知书及时上填预防接种卡。