肝病肠内营养
欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)关于肝病肠内营养的
指南（2006）
在食物营养摄入不足的情况下，以经口营养补充和管饲方式进行营养补充的肠内营养提供了增加或保证营养摄入的可能性。本指南旨在对肝脏疾病患者给予经口营养剂补充和管饲方面的循证建议。本指南是由跨学科的专家小组，按照正式接纳的标准，并参考1985 年以来所有相关文献而制定，经共识会议讨论并通过。
慢性肝病患者营养不足非常常见，建议采用经口摄入营养补充剂的肠内营养方式。经口摄入营养补充剂可以改善有严重营养不良的酒精性脂肪性肝炎（alcoholic steatohepatis, ASH）患者的营养状况和生存率。在肝硬化患者，管饲可以改善营养状况和肝功能，减少并发症发生率和延长存活时间。肝移植后早期开始管饲在减少并发症发生率，减少花费方面优于肠外营养。管饲对大多数急性肝衰竭患者是可行的。
一、酒精性脂肪性肝炎
ASH 患者肠内营养治疗方案见表1。
表1 ASH 患者肠内营养治疗方案
项目建议推荐意见的等级
总述：应用简单床边检查方法，如主观全面评价（SGA）或人体测量学参数评价患者的营养不良风险 C
建议能量摄入：35～40 kcal/（kg〃d）C
建议蛋白质摄入量：1.2～1.5 g/（kg〃d）C
应用：当正常饮食不能满足热量需求时给予肠内营养补充剂A 通常建议经口给予营养补充剂B
途径：当经口摄入不能满足需要时应用管饲（甚至在有食管静脉曲张存在时）A
经皮胃镜下胃造口术（PEG）有并发症的风险，不建议应用C
剂型：通常建议应用整蛋白型制剂C
有腹水的患者推荐应用高能量的制剂C
在进行肠内营养支持期间出现肝性脑病的患者推荐应用富含支链氨基酸的制剂A
目前尚无关于非酒精性脂肪性肝炎（NASH）的营养疗法的随机对照研究。与ASH 不同，NASH 往往与营养过剩和胰岛素抵抗相关联。因此，尽管有明显的相似之处，但对ASH 的治疗建议不能简单地应用于NASH。对NASH 患者的营养建议应注重其潜在的疾病（代谢综合征及其他间接因素）。
1. 营养状况是否影响ASH 的结局？最好的、广泛应用的评估营
养状况的方法是什么？
ASH 患者营养状况的预后判断价值已明确（Ⅲ）。简单的床边方法，如主观全面评价法（SGA）和人体测量学参数被认为适于确定风险患者的营养不良（C）。
点评：《美国退伍军人事务》报告了营养不良的ASH 患者有较高的并发症发生率和病死率。为了确定营养不良，在这些研究中应用了一个含有多个变量的评分系统，如实际/理想体重、人体测量学参数、肌酐指数、内脏蛋白、淋巴细胞绝对数、迟发型皮肤反应等。这个综合评分系统中的一些不可靠的变量，如内脏蛋白浓度或24 h 尿肌酐清除率已被修改多次，最近发表的文献也报道了有预后意义的变量，如CD8+ T 淋巴细胞的绝对值、手握力。此外，也明确了食物摄入不足和高病死率之间的关系。
2. 何种情况适合给予肠内营养，何种情况禁忌肠内营养？
当ASH 患者不能通过正常的饮食满足能量需求且无肠梗阻等禁忌证时，应给予肠内营养补充（C）。
点评：这些建议是基于6 个试验研究制定的，共包括465 例ASH 患者，但其中只有3 个研究是随机的（Ib）。《美国退伍军人事务》的研究比较了合成类固醇与安慰剂之间的疗效差异，以及高能量、高蛋白质且富含支链氨基酸的经口营养补充与低能量、低蛋白质的经口营养补充之间的疗效差异。
1993～1995 年发表的一些相关文献包含了《美国退伍军人事务》＃275 文献和＃119 文献的联合及总结评价，而这些之前是单独发表
的。因此，这些相关文献的结果难以解释说明。然而，这些文献也提示，即使严重营养不良的ASH 患者也可通过经口营养补充和管饲达到较高的能量和蛋白质摄入。虽然肠内营养比肠外营养更可取，但没有大样本的随机试验在ASH 患者中进行验证。
总之，这些研究结果表明，肠内营养补充可保证充足的能量和蛋白质的摄入，且无肝性脑病等并发症的风险（Ib）。
3. 如何给予肠内营养？
通常建议整蛋白质配方（C）。腹水患者最好使用浓缩的高能量配方以避免腹水正平衡（C）。富含支链氨基酸的配方适用于肠内营养期间出现肝性脑病的患者（A）。建议35～40 kcal/（kg〃d）kJ/（kg〃d）]的能量摄入及1.2～1.5 g/（kg〃d）的蛋白质摄入。一般情况下，建议经口营养补充（B）。如果患者不能保持足够的口服摄入，推荐管饲，即使存在食管静脉曲张（A）。由于存在腹水或静脉曲张，经皮胃镜下胃造口术（PEG）有较高的并发症风险，故不建议使用（C）。
点评：《美国退伍军人事务》研究使用了富含支链氨基酸的配方，而其他研究使用酪蛋白或添加了支链氨基酸的整蛋白作为氮源。由于尚未做出标准配方与富含支链氨基酸配方之间的直接比较，因此不能提供有关富含支链氨基酸配方对ASH 价值的建议。营养素摄入量的建议是从已发表的研究报告中得来的（Ib）。目前，没有文献证据表明食管静脉曲张会增大应用鼻胃管进行管饲的风险（Ib）。
4. 肠内营养能改善营养状况、肝功能和预后吗？
肠内营养可以在无并发症，如肝性脑病的风险下，确保足够的能量和蛋白质摄入（Ib）。与类固醇一样，对重度ASH 同样有效。肠内营养治疗的患者在以后的随访中病死率较低。
点评：从现有的数据中，不能得到令人满意的关于肠内营养对肝病的临床影响的结果。在一项随机安慰剂对照试验中，接受肠内营养和接受类固醇治疗的两组患者的28 d 病死率无显著性差异。但是后者因并发感染，日后的病死率明显高于肠内营养组（Ib）。应进一步研究两组间可能存在的协同效应。
《美国退伍军人事务》的两项综合评价研究表明，严重营养不良组的患者进行足够的富含支链氨基酸的经口营养补充后，病死率显著降低。中度营养不良组接受类固醇氧雄龙联合营养治疗患者的结局优于单用类固醇氧雄龙组。由此表明，足够的营养摄入是氧雄龙治疗有效的条件之一。迄今尚无证据表明肠内营养对ASH 患者肝功能有影响（Ⅱa）。《美国军事》数据库进一步的评估显示，ASH 合并肝性脑病的患者使用标准治疗，如乳果糖治疗及低蛋白摄入会加重肝性脑病，而正常蛋白质摄入[1 g/（kg〃d）]可以改善肝性脑病（Ib）。
二、肝硬化
肝硬化患者肠内营养治疗方案见表2。
表2 肝硬化患者肠内营养治疗方案
项目建议推荐意见的等级
总述：应用简单床边检查方法，如主观全面评价（SGA）或人体测量学参数评价患者的营养不良风险C
应用相位角或生物电阻抗分析方法（BIA）测量的人体成分分析评估营养不良（尽管对有腹水患者有局限性） B
建议能量摄入：35~40 kcal/（kg〃d）147~168 kJ/（kg〃d）C
建议蛋白质摄入量：1.2~1.5 g/（kg〃d） C
应用：当正常饮食不能满足热量需求时，应给予肠内营养补充剂，尽管有足够的个体化营养建议A
途径：当经口正常饮食摄入不能满足需要时，给予经口营养补充剂或C
管饲（即使存在食管静脉曲张） A
PEG 有并发症的风险，不建议应用C
剂型：通常建议应用整蛋白型制剂C
有腹水的患者推荐应用高能量的制剂C
在进行肠内营养支持期间出现肝性脑病的患者推荐应用
富含支链氨基酸的制剂A
进展期肝硬化患者应用口服支链氨基酸制剂可以改善临
床结局B
结局：推荐应用肠内营养，因为可以改善肝硬化患者营养状态及
肝功能，减少并发症和延长生存时间A
1. 营养状况是否影响肝硬化患者的结局？最好的、广泛应用的评估营养状况的方法是什么？
营养不良严重影响肝硬化患者的预后（Ⅲ）。简单床边方法，如（SGA）或人体测量学参数可以评估患者的营养不良风险(C)。为了定量分析营养不良的程度，推荐使用生物电阻抗分析（BIA）测量α相位角或体细胞数量（BCM），尽管对腹水患者有一些局限性（B）。
点评：研究报道了重度营养不良的肝硬化患者有较高的并发症发生率和病死率，以及肝移植术后有较高的病死率。床旁评价方法，如SGA 或人体测量学参数或手握力测量足以评判肝硬化营养不良风险；使用综合评估分未提供任何额外的价值。
当腹水过多或肝脏蛋白质（如白蛋白）合成受损时，很难精确地定量营养状态，而必须使用一些复杂的方法，如全身钾计数、双能X 线吸收法（DEXA）、体内中子活化分析（IVNAA）和同位素稀释等。
使用床边方法，如BIA 测量α相位角或BCM 评价肝硬化患者营养状况优于人体测量学参数和24 h肌酐清除率等方法，尽管这些方法对腹水患者有一些局限性。
2. 何种情况适合给予肠内营养，何种情况禁忌肠内营养？
尽管有个体化的营养方案，但当肝硬化患者不能通过正常的饮食满足能量需求时（A），均应给予肠内营养补充（C）。
点评：肝硬化患者应保证35～40 kcal/（kg〃d）的能量摄入和1.2～1.5 g/（kg〃d）的蛋白质摄入。尽管有个体化的营养方案，但当营养摄入不充足时，应该开始额外的经口营养补充或管饲。对严重营养不良的晚期肝硬化患者，在正常饮食以外给予肠内营养，是有价值的（Ib）。早期肝硬化患者应用经口营养补充并不比正常的食物结合营养方案有更好的效果（Ib）。为严重肝性脑病患者选择最合适的营养方法时，必须权衡应用管饲时吸入的风险及肠外营养潜在的并发症风险。
3. 如何给予肠内营养？
通常建议使用整蛋白质配方（C）。腹水患者最好使用浓缩的高能量配方，以尽量减少腹水超负荷（C）。富含支链氨基酸的配方适用于肠内营养期间出现肝性脑病的患者（A）。口服补充支链氨基酸可改善晚期肝硬化患者的临床结局（B）。如果患者正常进食不能保证足够的营养素摄入，建议经口营养补充（C）或管饲（A），即使患者有食管静脉曲张。建议35～40 kcal/（kg〃d）的能量摄入及1.2～1.5 g/（kg〃d）的蛋白质摄入（C）。由于腹水或静脉曲张，PEG 有较高的并发症风险，不建议使用（C）。
点评：现有数据表明，确保充足的营养素摄入量是营养治疗的首要目标。富含支链氨基酸的配方是否优于标准的整蛋白配方仍不明确，因为该问题只有一个经高度选择的蛋白质不耐受的肝硬化肝性脑病患者的研究资料。一项早期无对照组的174 例患者的研究和两项有646 例患者的随机研究发现，长期（12 和24 个月）口服支链氨基
酸营养补充剂可减缓肝衰竭和延长无事件生存期（Ib）。
单独应用营养方案或结合经口营养补充通常会很成功。如果仍不能满足能量需求，需要给予管饲。某些研究不支持鼻胃管可能引起消化道出血的观点（Ib）。门脉高压造成的腹水、凝血功能受损和侧支循环建立已被列为应用PEG 的禁忌。
热量与蛋白质需求的数据已有报道，并在之前的欧洲肠外肠内营养指南中被荐使用。它们是基于营养干预研究中肝硬化患者的蛋白质需求和能量及氮量而制定的。一项随机研究显示，给已发作肝性脑病的肝硬化患者含有1.2 g/（kg〃d）蛋白质的饮食是安全的，尽管是短暂的限制蛋白质，并不会给肝性脑病患者带来任何的益处（Ib）。
4. 肠内营养能改善营养状况、肝功能和预后吗？
肠内营养可改善肝硬化患者的营养状况和肝功能，减少并发症，延长生存期，因此建议应用（A）。
点评：这项建议是建立在5 个随机研究共245例患者的结果基础上（Ib），其中大部分是酒精性肝硬化。肠内营养可以改善患者肝功能、营养状况和生存时间（Ib），这一点已在个别小样本试验中得到验证。研究显示，高蛋白摄入的干预组病死率较低蛋白正常饮食的对照组下降。经颈静脉肝内分流术（TIPS）成功治疗门静脉高压症后，根据欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）肠内营养建议，肝硬化患者进行正常饮食能够改善身体状况。
三、移植和手术
肝移植和其他手术患者的肠内营养治疗方案见表3，同时参见《手
术及器官移植指南》。
表3移植和外科手术患者肠内营养治疗方案
项目建议推荐意见的等级
总述：应用简单床边检查方法，如主观全面评价（SGA）或人体测量学参数评价患者的营养不良风险C
应用相位角或生物电阻抗分析方法（BIA）测量的人体成分分析评估营养不良（尽管对有腹水的患者有局限性） B
提示：术前—参照肝硬化的推荐意见
术后—在术后12～24 h 内给予正常饮食或肠内营养B
其他外科术后早期开始正常饮食或肠内营养B
应用：术前—参照肝硬化的推荐意见
术后—等待肝移植的儿童建议给予支链氨基酸B
建议能量摄入：35～40 kcal/（kg〃d）C
建议蛋白质摄入量：1.2～1.5 g/（kg〃d） C
途径：术前—参照肝硬化的推荐意见
术后—使用鼻胃管或导管空肠造口术进行早期肠内营养B
剂型：术前—参照肝硬化的推荐意见
术后—通常建议应用整蛋白型制剂C
出于液体平衡的考虑，有腹水的患者推荐应用高能量的制剂C
在进行肠内营养支持期间出现肝性脑病的患者推荐应用富含支链氨基酸的制剂A
结局：术前—尚未见到在术前应用口服或管饲营养补充剂改善围手术期死亡率和并发症病死率的报道但在表2“结局”中明确给出了关于营养不良的肝硬化患者营养支持的建议C
术后——为了最大程度减少围手术期并发症尤其是感染性并发症，建议进行移植或手术的肝硬化患者早期应用正常饮食或肠内营养B
1. 营养状况是否影响结局？最好的、广泛应用的评估营养状况的方法是什么？
肝移植患者术前营养状况的预后价值已被证明（Ib）。简单床边方法，如SGA 或人体测量学参数可以评估患者营养不良的风险(C)。推荐使用BIA 测量α相位角或BCM，进行营养不良的定量分析，尽管对腹水患者有一定局限性（B）。
点评：除肝移植外，关于接受手术的慢性肝病患者的营养治疗相关数据是很少的。一些描述性研究表明，移植术前营养不良的晚期
慢性肝病患者有较高的并发症发生率和病死率。营养不良的肝硬化患者术后并发症的风险，包括腹部手术后的病死率较高[。评价营养不良，简单的床边方法（如SGA）或人体测量学参数相当适合。BCM 值下降（用BIA 方法测量低于实际体重的35％）和高代谢相结合作为一个预后指标得到了系统的评估。但是高代谢只能通过间接热量测量进行评估，这不是所有医院都能开展的。使用其他综合得分方法没有任何额外的预后判断价值。
2. 何种情况适于给予肠内营养，何种情况禁忌肠内营养？
术前患者：肠内营养的治疗建议同肝硬化患者。
术后患者：应在肝脏移植术后12～24 h 内开始正常的饮食和（或）肠内营养（B）。
其他外科手术的慢性肝病患者：应及早进行正常的饮食或肠内营养（B）。术后营养比单纯给予补充液体和电解质效果更好（Ib）。
捐赠器官者：没有具体的建议。
点评：术前患者：虽然已经证明准备接受肝移植的患者营养不良与其预后相关，但尚未有术前进行营养干预可以改善相关临床结局的研究。对那些较早期的肝硬化和胆汁淤积性肝硬化，经口营养补充并不优于营养方案和正常的进食（Ib）。
术后患者：肝移植术后给予营养治疗比仅输入液体和电解质有效，但效果仅表现在呼吸机使用和入住ICU 的时间方面（Ib）。在术后12 h 早期开始肠内营养比肠外营养有较低的感染率（Ib）。
肝硬化患者腹部手术后接受营养支持，在改进氮平衡和降低并
发症发生率方面优于只输入水和电解质的患者（Ib）。可以安全地假定，术后早期接受肠内营养会产生更好的效果，但没有研究对这两个方案进行比较。研究显示，术后肠外营养联合肠内营养（通过空肠）相比于单独肠外营养或根本无术后营养对肠道的渗透性更有益（Ib）。
供者患脂肪肝是原发性移植肝功能障碍的危险因素之一。尚没有研究对器官捐赠者的营养状况的影响进行讨论。
3. 如何给予肠内营养？
术前患者：成年患者术前肠内营养的治疗建议可参照肝硬化的建议。对于等待移植的儿童患者应给予富含支链氨基酸的配方（B，一项随机试验）。
术后患者：一般建议采用整蛋白配方（C）。出于体液平衡的原因，浓缩的高能量配方适用于腹水患者（C）。
富含支链氨基酸的配方适用于肠内营养期间出现肝性脑病的患者（A）。早期的肠内营养推荐使用鼻胃管或非肝病手术时的空肠导管造口术（B），见《手术及器官移植指南》。建议35～40 kcal/（kg〃d）的能量摄入及1.2～1.5 g/（kg〃d）的蛋白质摄入（C）。
点评：术前成年患者的肠内营养治疗可参考肝硬化患者。因胆汁淤积性肝病需进行移植手术的患儿，如果接受富含支链氨基酸的配方，BCM 增长会更快（Ib）。
术后患者：这一问题的研究较少。预先给予或没有给益生菌的整蛋白配方或通过空肠导管造口术的多肽配方已用于成人肝脏移植术
患者的早期肠内营养，即内窥镜下进行鼻饲管或鼻十二指肠插管，
或通过腹部手术进行空肠导管造口的方式给予术后患者营养配方。
4. 肠内营养能改善营养状况、肝功能和预后吗？
术前管饲或经口营养补充尚未被证明可改善患者围手术期的病死率或并发症发生率。对于进行移植手术或其他外科手术的肝硬化患者，推荐早期正常饮食或肠内营养，以尽量减少围手术期的并发症，特别是感染性并发症（B）。
点评：与正常饮食结合营养方案相比，术前患者经口营养补充可改善人体测量学参数和肌肉功能，但不能提高移植后的存活率。由于正常饮食结合营养方案与实行经口营养补充时一样有足够的营养摄入，因此认为两种方案具有相同的效果。此外，在这项研究中没有无任何干预的对照组，因为根据目前的认识，这是不符合伦理的。移植术12 h 后接受早期肠内营养的患者，病毒感染减少，有较好的氮平衡（Ib）。与肠外营养相比，肠内营养可减少肝移植患者的并发症发生率及费用（Ib）。
四、暴发性肝衰竭
不进行治疗的暴发性肝衰竭患者数天内死亡。此阶段稳定代谢是必须的，在以满足日常需要为目的这一方面，比营养治疗更重要。低血糖是一种常见的代谢紊乱，值得特别关注和治疗，可经肠内或肠外给予补充葡萄糖（C）。
急性肝功能衰竭患者应经鼻十二指肠接受肠内营养（C）。目前还没有针对疾病特异的肠内配方组成的建议（C）。
肠内营养的推荐剂量是基于疾病严重程度来确定的（C）。严重
肝衰竭时，应密切监测血糖、乳酸、甘油三酯和血氨浓度，作为底物利用率的替代指标（C）。
点评：因为缺乏足够的数据支持，故对暴发性肝衰竭患者的营养支持疗法没有任何明确具体建议。认识到这一不足，欧洲肝病学中心对暴发性肝衰竭患者进行了一项肠外营养问题的调查研究，其中一个重要结果是，该中心有许多病例倾向于应用鼻十二指肠插管治疗，且在大多数病例中成功使用。
肠外营养药物临床使用规范
肠外营养药物临床使用规范 一、总则 1、肠外营养药物ICU临床应用较广。为规范其临床使用，保障患者用药安全，参考《临床诊疗指南：肠外肠内营养学分册（2008版，中华医学会编）》及相关规定，制定本规范。 2、临床营养支持（nutrition support， NS）是指经口、肠道或肠外途径为患者提供较全面的营养素。目前临床上包括肠内营养（enteral nutrition， EN）支持和肠外营养（parenteral nutrition，PN）支持。肠内营养是指经消化道给以较全面的营养素；肠外营养是经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋自的功能。所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式称为全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）。 3、按照循证医学原则，以当前最佳证据为依据，按照系统和规范方法，对临床营养支持按A、B、C、D四级进行推荐使用。最高等级（A）的推荐至少有一项随机对照研究；最低等级（D）的推荐以专家观点为基础，包括无研究证据的共识意见（附表一）。 二、确定毎天的营养素需要量，是营养支持的基本要求。肠外营养因缺乏人体自身调节的过程，使用不当可造成营养素过量；但若补充过少，则又可能导致营养状况的进一步恶化。故应进行个体化营养评估。成人营养素需要量推荐意见如下： 1、确定营养素需要量应当根据疾病状况、体重与体成份组成、生理功能变化等方面进行个体化评估，制定合理化配方。（B） 2、大部分住院病人实际能量消耗通常低于经典的方程式或教科书上的公式推算出来的值。（D） 3、在败血症或创伤的急性代谢期，不主张采用高热卡营养支持获得正氮平衡或氮平衡。（C） 4、允许性低摄入有益于围手术期患者临床结局。（A） 5、水、电解质生理需要量是维持生命所必需。（A） 6、无论肠内或肠外营养支持患者，都需要监测出入液量、水肿或脱水症状体征、血电解质水平等，并及时调整补充剂量，根据病情，选择肠内或肠外途径补充。（A） 7、重症疾病状态下是否需要增加维生素与微量元素的供给量，目前无确定性结论。在合理用药的前提下，可参照美国FDA推荐剂量，根据医生的判断，结合患者需求，调整部分维生素的应用剂量。（D） 三、对于住院患者可行营养风险筛查（NRS 2002，2002年欧洲肠外肠内营养学会大会推出，营养风险筛查评分简表见附表二）。 对于总评分大于等于3分的住院患者结合临床要求制定营养支持计划；对评分暂时低于3分者，可以定时进行再次营养风险筛查。推荐意见如下：
乙肝饮食
乙肝饮食1. 宜清淡：宜多进食新鲜蔬菜，如青菜、芹菜、菠菜、黄瓜、西红柿等;多吃水果，如苹果、生梨、香蕉、葡萄、柑橘等。 乙肝饮食2. 食物要富含优质蛋白质：蛋白质是维持人类生命活动最重要的营养素之一，乙肝病人一旦病情好转，即应逐步增加蛋白质的摄入，并选用优质蛋白质和营养价值较高的食物，以利于肝细胞的再生和修复。这类食物有牛奶、鸡蛋、鱼、精瘦肉、豆制品等。一般而言，成人以每天摄入蛋白质1-1.5克/千克体重为宜。 乙肝饮食3. 补充微量元素：乙肝病人体内往往缺乏锌、锰、硒等微量元素，部分病人还缺乏钙、磷、铁等矿物质。因此宜补充含微量元素和矿物质的食物，如海藻、牡蛎、香菇、芝麻、大枣、杞子等。 >>>>推荐阅读：乙肝患者出现蜘蛛痣症状该怎么办 我们建议乙肝患者和乙肝病毒携带者每日食物安排如下： 1.牛奶：是肝炎患者理想的天然美食。 2.鱼类：其蛋白质与人体的蛋白质结构相似，易于消化和吸收。 3.蜂蜜和蜂乳：主要成分是葡萄糖和果糖，还含有多种无机盐和微量元素，容易被人体吸收，利用率高。 4.鸡蛋：肝炎患者可以合理地摄食蛋类，以每天不超过2个为宜。 >>>推荐阅读：乙肝患者恶心呕吐该怎么治疗 乙肝病人吃什么好?这是所有乙肝患者都比较关心的问题。其实乙肝患者大多数是没有严重的肝损害的，多数是无症状乙肝病毒携带者。所以，并不存在说哪些食物不能吃，哪些食物吃了就非常有帮助。
首先，乙肝要戒酒。 把戒酒作为首要条件，是因为酒在肝内代谢，会加重肝脏的负担，影响肝脏的解毒功能，长期酗酒或短期大量饮酒会使大多数肝病加重或复发。在此并不是说喝酒就一定会加重肝病，如果实在无法戒酒者，应尽量避免早晨和晚上，以及空腹饮酒，且每次饮酒浅尝即止，饮酒间隔三天以上。戒酒或控制饮酒对肝脏的恢复是很有好处的。>>>推荐阅读：乙肝饮食应注意什么 第二，可以多食用萝卜。 萝卜营养丰富，有很好的食用、医疗价值。常言道：冬吃萝卜夏吃姜，不劳医生开药方。可见萝卜对人体有极为重要的保健作用。有资料还报道，吃萝卜能促进胆汁分泌，有利于消化，可避免脂肪在皮下堆积，具有明显的勺消脂、减肥作用，避免脂肪肝的发生。 水果虽然营养丰富，但是含糖也相对高。所以吃水果时应稍加注意，少吃很甜的水果，如：香蕉、菠萝、葡萄干以及西瓜等。 第三，乙肝最好不要吃得过饱，注意食物的搭配。那么乙肝病人吃什么水果好？>>>推荐阅读：乙肝患者饮食吃啥好 1.要适量：吃得太多会加重胃肠负担，影响消化吸收，甚至诱发疾病。 2.要新鲜：新鲜水果含大量维生素C，可增加营养，保护肝脏。腐坏水果会产生有害物质，加重肝脏负担。
肝病患者营养方案
肝病患者的营养支持方案 肝脏疾病的患者时常被诊断为蛋白质-能量营养不良。 任何肝病的营养不良患者一旦发现吸收不良就立即治疗。也可以寻找高代谢（比如感染、腹水和脑病）的原因并治疗。 营养评估，包括能量消耗和24小时尿中的尿素氮，都用来评估能量及蛋白质需要和能量代谢水平（在肾功能稳定的情况下）。要预防体重减轻。当腹水和水肿出现时提示要限钠。 当血清钠低于120mmol/L时提示需要限制液体。 标准的食用蛋白质及标准胃肠内及胃肠外营养方式经常被使用。如果没有脑病史或脑病的高危性，就需要保持一个正常的蛋白平衡。如果患者有蛋白不耐受或脑病，在一段时间内蛋白摄入需要量控制到0.5-0.7g/kg/d，直到脑病好转，为了保持蛋白平衡，应适时的增加到10-15g/d 。 如果脑病发展且其他治疗没反应或预防轻度的脑病，但又需要足够的蛋白质来维持氮平衡时，就要考虑支链氨基酸的应用。肠内营养的方式列下表中，也可以用在准备肠外营养的情况下。它们的应用还不能被普遍接受，充足的剂量（1.2~1.5g/kg/d）会导致脑病的发展。 饮食中脂肪限制没有必要，除非有脂肪吸收不良的症状。 由于维生素和矿物质缺乏非常常见，所以需要定期检测及在开始就给予替代治疗。 如果有电解质和液体平衡障碍出现也需要治疗。
终末期肝病的患者需要完成双能X线吸收测量法（DEXA）扫描，因为这类患者有骨质减少及骨质疏松的高发病率。 终末期肝病等待肝移植的患者，应强制性经口供给，如果经口摄入不足需应用鼻胃管，需要周期性的营养重新评估来评价营养支持计划的效果。 肝病肠内营养配方 ——摘自《临床营养手册(第四版) Handbook of Clinical Nutrition(Fourth Edition)》Douglas C. Heimburger编著
肝硬化病人的饮食疗法
饮食疗法 (1) 合理应用蛋白质。肝脏是蛋白的合成的场所，每天由肝脏合成白蛋白11～14克。当肝硬化时，肝脏就不能很好地合成蛋白质了。这时就需要合理安排蛋白质的摄入，防止肝性脑病的发生。可以选择由多种来源的蛋白质食物。为了使病人较好地适应，可以吃以酪蛋白为基础的饮食，把奶酪掺到适量的鸡、鱼、瘦肉、蛋中，每天都要有一点儿以平衡蛋白膳食。 (2) 供给适量的脂肪。有的病人患肝硬化后，害怕吃脂肪，其实脂肪不宜限制过严。因肝硬化时胰腺功能不全，胆盐分泌减少，淋巴管或肝门充血等原因有近半数的肝硬化患者出现脂肪痢，对脂肪吸收不良。当出现上述症状时，应控制脂肪量。但如果患者没有上述症状时，并能适应食物中的脂肪，为了增加热量，脂肪不易限制过严。若为胆汁性肝硬化采用低脂肪、低胆固醇膳食。 (3) 供给充足的碳水化合物。碳水化合物的充足能使体内充分的贮备肝糖原，防止毒素对肝细胞损害，每天可吃淀粉类食物350克～450克。 (4) 限制膳食中的水与钠。当有水肿或轻度腹水的病人应给予低盐饮食，每日摄入的盐量不超过3克；严重水肿时宜用无盐饮食，钠应限制在500毫克左右。禁食含钠较多的食物，例如蒸馒头时不要用碱，可改用鲜酵母发面，或吃无盐面包。挂面中含钠较多，不宜吃。其次，各种咸菜和酱菜钠含量也非常多，肝硬化患者应绝对限制。同时调味品中味精以谷氨酸钠为主，会加重肝脏对水钠代谢的负担。 现在，市场上方便各类顾客，还供应各种低钠盐，低钠酱油和无盐酱油。在烹调菜肴时，要特别注意烹调方法，否则反而加重钠的摄入，例如有人在做鱼、肉时习惯于先用盐或酱油浸泡，然后再用水冲掉表面的咸味，虽然吃起来不咸，但是过多的钠离子已远远超量了。做各种菜肴时，先不放盐或酱油，当把菜炒熟时最后放盐或酱油，或者炒熟后再放醋、酱油、盐吃。这样既有味道，又限制了钠盐的摄入。其他含钠较高的食品，如海产品、火腿、松花蛋、肉松等也应严格控制。每日进水量应限制在1000毫升～1500毫升。
肠外营养液(TPN)的配置
肠外营养液(TPN)的配置 一、TPN的计算 1.根据患者的情况计算每日所需能量。 计算： a. 基础能量消耗（BEE）：Harri-Benedict公式：男BEE（kcal/d）=66.47+13.75W+5.0H-6.76A 女BEE（kcal/d）=655.10+9.56W+1.85H-4.68A （W：体重(kg)；H：身高（cm）；A：年龄（年）） b. 总能量消耗（TEE）（kcal/d）=BEE*应激指数*活动指数 应激指数（超过BEE的百分比） 大手术10~20 感染20 骨折20~40 外伤40~60 败血症60 烧伤60~100 活动指数（超过BEE的百分比） 卧床20 下床30 或无应激25kcal/d 轻度应激28kcal/d 中度应激30kcal/d 重度应激35kcal/d 或总能量消耗约=25~30kcal/（kg*d） 2.根据患者的情况计算每日所需蛋白质（氨基酸）的量 无应激，正常基础代谢0.8g/（kg.d）住院患者，轻度应激1~1.2g/（kg.d）中度应激 1.2~1.5 g/（kg.d）重度应激 1.5~2.0 g/（kg.d）或 无应激至轻度应激氮需要量:0.15g/（kg.d）热氮比：150~190:1 蛋白质:0.7~1.0 g/（kg.d）中度应激氮需要量:0.20g/（kg.d）热氮比:150:1 蛋白质:0.7~1.0 g/（kg.d）重度应激氮需要量:0.30g/（kg.d）热氮比:120~150:1 蛋白质:0.7~1.0 g/（kg.d） 蛋白质的需要量：6.25 * 氮的需要量（g/（kg.d）） 3.计算每日所需脂肪乳的需要量 脂肪乳可占机体总能量摄入的20%~50%。可提供1.2~1.5g/（kg.d）的脂肪乳 脂肪乳的量：0.2~0.3*总能量/10（g/d） 脂肪乳的液体量10%脂肪乳：0.2~0.3*总能量/1.1（ml）
肝炎病人的饮食
肝炎病人的饮食 一、肝炎病人的饮食原则 1、热量适当：成人一般以2000千卡为宜，不强调高热量。 2、营养适当：当食欲不振、消化吸收功能差时，不宜给大量的高 蛋白、高糖饮食，以免引起上腹部不适及增加肝脏、胃肠的负担。 成人每日糖的摄入量应控制在350克、蛋白质控制在30g、脂肪控制在50g左右。 3、禁忌饮酒。 二、肝炎病人饮食的宜与忌 肝炎病人在饮食上需做到“五宜”和“四忌”。 五宜： 1、宜优质的蛋白质：肝脏细胞大约有3万左右，而这些细胞的构 成物质的主要成份是蛋白质。优质的蛋白质是指人体所必需的，而人体内又不能合成的，必须由食物供给的蛋白质，这种蛋白质是维持人体生理所必需的。①主要是蛋类：100g鸡蛋含蛋白质 14.7g，生物利用度为94%。②猪肉：100g含蛋白质9.7g，生物 利用度为74%。③牛肉：100g牛肉含蛋白质20.1g，生物利用度76%。④牛奶：100g牛奶含蛋白质3.3g，生物利用度为85% ⑤鱼虾：100g鱼虾含蛋白质18g，生物利用率为76%。⑥豆腐、豆制品：100g豆腐含蛋白质7-15g，生物利用率为64% 避免煎炸、温度过高而破坏氨基酸。 2、宜充足的热量：人体中的一切生命活动都依靠食物所产生的热
量，热量的摄入量与消耗量维持平衡，如热量在体内蓄积会造成发胖，热量过度的消耗会导致消瘦。较高热量的食品除主食米、面外，宜选豆类、果仁类、银耳、木耳、芝麻、乳制品、瘦肉类制品、腐竹、花生、葵花仔、核桃、芝麻酱、肉松、大枣、海带等。 3、宜脂肪：脂肪是人体热量的主要来源，又是人体不可缺少的营养成分，热量比同等蛋白质及碳水化合物高出一倍。人体自身不能合成的不饱和脂肪酸只有从脂肪中获得，并可以帮助人体吸收食物中的某些维生素。但如果脂肪过多可以引发脂肪肝和高脂血症，并可影响食欲。脂肪分为两大类：①动物脂肪②植物脂肪动物脂肪：主要是胆固醇。植物脂肪：豆油、花生油、茶油、菜仔油都含有丰富的亚油酸和亚麻酸，是人体不可缺少的营养物质，对人体各种代谢过程和肝脏功能、活力有重要作用的元素。各种蔬菜中的胡罗卜素，能使维生素A充分发挥作用。 4、宜多种维生素：维生素是参与人体各种代谢过程，并对肝脏功能和活力有重要作用的元素。各种新鲜蔬菜含有丰富的维生素B、C。含维生素A较多的有：动物的肝脏、牛奶、胡罗卜、韭菜、菠菜、苋菜、玉米等；含维生素B1多的有：豆芽、麦芽、豌豆、花生等；含维生素B2多的有：大米、大豆、西红柿、鲜枣、青椒、青蒜苗叶、山渣和新鲜蔬菜；含维生素K多的有：卷心菜、花菜、菠菜等。 5、宜良好的食欲：能促进食欲的食品有芥末、辣椒、咖喱粉、胡
肝病患者的营养支持
我说一下脂肪肝吧： 脂肪肝本身不是一种疾病,而是多种因素或疾病所造成的一种病理现象，如营养过剩或肥胖、酗酒、、糖尿病、高脂血症、药物作用、营养障碍、脂肪摄入过多等,都可能导致脂肪肝。 脂肪肝是一种可逆性病变，只要应对得当，脂肪肝会得到良好的控制甚至会消失。 脂肪肝患者应注意控制热能摄入。对正常体重者、从事轻度活动者或肝炎恢复期患者，按照每天30 kcal/kg供能。对于肥胖或超重者，每天供给20~25 kcal热量有利于体重控制和肝功能恢复。碳水化合物可刺激肝脏大量合成脂肪酸，是造成肥胖和脂肪肝的重要因素。因此，相对于降低脂肪来说,控制碳水化合物的摄入，更有利于减轻体重和治疗脂肪肝，特别要禁食含糖量高的食物，适当补充蔬菜、低糖水果等。 脂肪肝患者应适当地提高蛋白质摄入量。含充足蛋白质的膳食可以避免体内蛋白质流失，有利于肝细胞的修复与再生，并可纠正低蛋白血症和防止肝细胞进一步受损。蛋白质有较高的食物特殊动力作用，可刺激新陈代谢。适当提高饮食中蛋白含量，有利于减轻体重。一般推荐蛋白质每天供给量为1.5~1.8 g/kg。膳食中蛋、奶、肉类、豆类及其制品皆可提供充足蛋白质。如果患者的肝功能异常，应以豆类及豆制品为主要蛋白来源,限制肉类食品的摄入。 脂肪肝患者应适量控制脂肪和胆固醇摄入。脂肪摄入过量，热能难以控制，对减轻体重不利。但脂肪中的必需脂肪酸参与磷脂的合成，能使脂肪从肝内运出，对预防脂肪肝有利。因此给予适量脂肪，一般推荐每天40~50 g左右。植物油不含胆固醇，对治疗脂肪肝有益。对一些高胆固醇食物,如动物的内脏、油脂和皮，以及鱼子、蛋黄等应严格限制。 最后，脂肪肝患者还应注意补充维生素、矿物质和膳食纤维，有利于代谢废物的排出和体重控制。 肝病患者的营养支持 肝脏是人体最大的代谢器官,它广泛参与体内复杂的生化过程,包括碳水化合物、脂肪和蛋白质等的代谢、维生素的储存和激活、解毒和产生代谢废物等。肝脏患病时将出现复杂的营养素代谢改变,尤其在终末期肝病(end stage liver disease, ESLD)或肝功能衰竭的患者体内,肝脏功能严重受损极大地影响了机体物质和能量代谢,因而普遍导致较严重的营养不良。因此,对肝脏疾病或肝功能不全患者,应根据疾病情况、代谢改变及营养状况,选择合适的能源物质和营养支持途径,进行合理的营养支持。 肝脏疾病患者的代谢改变 肝脏是机体重要的代谢器官,各种肝脏疾病可不同程度地损害肝脏功能,从而引起机体能量代谢的改变,以及碳水化合物、蛋白质及脂肪等物质代谢的改变。 能量代谢改变 肝脏疾病时肝糖原含量下降,糖异生作用明显增强,机体从以葡萄糖为主要能源转化为以脂肪作为主要能源,从而引起机体能量消耗改变。有研究报道,存在营养不良的肝功能不全的
肝病饮食十大禁忌
肝病饮食十大禁忌 （文章来自：广东省肝病研究院官方网站） 民以食为天，饮食是人们生活当中的一件大事，但作为肝病患者在饮食方面比健康人却多了很多的约束，很多患者就会有这样的疑问：肝病患者的饮食有哪些禁忌？ 专家指出：肝病饮食禁忌是现在很多的人并不清楚的，但是肝病患者在治疗中，往往由于未注意饮食禁忌使病性恶化或复发，总的来说有以下几点： 一、肝病饮食禁忌饮酒：酒精中的亚硝胺可使肝脂变性和致癌。因此，肝炎病人应滴酒不沾，以免肝脏受损。 二、忌生冷：肝病患者本来正气不足，脾胃虚弱，生冷食物都会引起胃肠道不适，特别是肝硬化或肝腹水的患者，生冷食物往往会造成肠炎，蛋白随腹泻丢失出现腹水或腹水量增大，故肝病饮食禁忌食用生冷和不卫生食物，以免出现腹水或腹水量增大。 三、肝病饮食禁忌油腻，鸡蛋，豆制品：肝病患者往往伴有胆囊炎，特别是肝硬化患者绝大多数都有胆囊壁继发性改变，油腻，鸡蛋，豆制品有碍胆汁的排泄，所以过食这类食品会出现胁痛，腹胀，嗳气或加重症状，故应尽量少吃。 四、忌辛燥：肝体阴而用阳，性喜条达而恶燥。肝病饮食禁忌皮蛋、魔芋，辣椒、大碱、雄鸡、红鲤鱼等辛燥食物，食后会引起肝病的反弹或病情加重。 五、肝病饮食禁忌食动物肝脏：肝脏作为解毒器官，一些毒性物质也会在肝脏积累。另外肝脏内胆固醇含量很高，100克猪肝含胆固醇高达400毫克，大量摄入会增加肝脏负担，因此肝病患者不宜多食动物肝脏。 六、忌盐：肝腹水的患者，盐要先炒后再放入各种食品，尽量少食，因为食言有碍腹水的消退。这也是肝病饮食禁忌事项。 七、肝病饮食禁忌乱用补药：饮食平衡是保持身体的基本条件。若滋补不当，打破平衡，会影响病情反复。应慎用补药。 八、忌生活无规律：“十分病，七分养”因此，充足的睡眠，合理的营养，规律的生活对肝炎病人的康复至观重要。因此，对于该肝病饮食禁忌日常应注意。
肠外营养液的配置标准[详]
肠外营养液的配置管理标准 1、用物准备齐全，洗手、戴口罩。配置时严格执行无菌技术操作原 则。操作前治疗室要做好消毒、保持清洁、避免人员流动。 2、严格执行“三查八对”：床号、、药名、剂量、浓度时间、用法及药物 有效期。 3、严格检查静脉营养输液袋的有效期、外包装、输液袋、输液管道是否 密闭，有无破损等。 4、严格核查药物配伍禁忌。最大程度减少维生素C及其他还原性维生素 的氧化反应，在配置完成以后，要排尽营养袋中残存的空气。 5、在加入脂肪乳前，要仔细观察营养液中是否有沉淀或浑浊现象及加入 后有无沉淀或浑浊现象，如有此现象禁止使用。 6、已破乳的肠外营养液严禁使用。 7、要注意输液速度（特别是氨基酸、脂肪乳单独使用时），开始15-20 滴/分，维持速度35-50滴/分。 8、现用现配，24小时输完，不用时放入4℃冰箱保存。为减少光敏感性 维生素的降解，在储存和输注过程中，要注意避光。 9、部位：选择血流速度快，走向直且粗大，远离关节的静脉进行穿刺。首选上肢与远端，下肢静脉不作为优选，但儿童除外。应尽可能避免接受放射治疗侧或乳腺切除术等患侧手臂。 配制步骤： 1、营养液根据当日医嘱配制。 2、混合顺序： （1）将电解质溶液、微量元素、胰岛素先加入葡萄糖或氨基酸溶液中。
（2）再将磷酸盐加入另一瓶氨基酸溶液中。 （3）将水溶性维生素和脂溶性维生素混合加入脂肪乳中。 （4）将氨基酸、磷酸盐、微量元素混合液加入脂肪乳中。 （5）最后将脂肪乳、维生素混合加入静脉输液袋中 （6）轻轻摇动三升袋中的混合物，排气后封闭备用。 （7）电解质不宜直接加入脂肪乳剂中。 （8）避免在肠外营养液中加入其它药物。 注：破乳定义：将脂肪乳加入到全胃肠道营养液中以后，有多种因素可能使脂肪乳的油滴相互融合，粒径增大，继而析出肉眼可见的黄色油滴，发生明显的两相分离，此称为脂肪乳的“破乳”。 市医院护理部 2013年7月29日
医学继续教育慢性肝病的营养支持疗法
第五讲慢性肝病的营养支持疗法 肝脏是人体最重要的代谢器官。蛋白质、脂肪和碳水化合物的代谢，维生素的储存和激活等广泛而复杂的生化过程都在肝脏进行。肝脏疾病时，可出现复杂的营养代谢改变和不同程度的蛋白质-能量营养不良。而营养不良一直被认为是影响慢性肝病患者结局和治疗效果的重要因素。 一、营养不良与营养支持 营养不良：指因能量、蛋白质或其他营养素缺乏或过量，对机体功能乃至临床结局造成不良影响的现象。包括营养不足和营养过剩两个部分。其中营养不足部分包括：蛋白质-能量营养不良和疾病相关营养不良。其原因有摄入不足、吸收障碍、疾病应激消耗以及慢性疾病导致的营养素代谢障碍。常用的有两个测量方法：(1)来源于体质量指数(BMI)：BMI<18.5，且一般情况差的患者。(2)来源于NRS-2002评分中的营养状态受损部分。当评分达到3分，就属于有营养不足情况。 营养不良治疗的基本要求是满足90%液体目标需求、≥70%（70%～90%）能量目标需求、100%蛋白质目标需求及100%微量营养素目标需求。营养不良治疗最高目标是调节异常代谢、改善免疫功能、控制疾病（如肿瘤）、提高生活质量、延长生存时间。
营养不良的规范治疗应该遵循五阶梯治疗原则（见图1）：首先选择营养教育，然后依次向上晋级选择口服营养补充（oral nutritional supplements，ONS）、全肠内营养（total enteral nutrition，TEN）、部分肠外营养（partial parenteral nutrition，PPN）、全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）。参照ESPEN指南建议，当下一阶梯不能满足60%目标能量需求3～5天时，应该选择上一阶梯。 图1营养不良患者营养干预五阶梯模式 注：TPN，total parenteral nutrition，全肠外营养；TEN，total enteral nutrition，全肠内营养；PPN，partial parenteral nutrition，部分肠外营养；PEN，partial enteral nutrition，部分肠内营养；ONS，oral nutritional supplements ，口服营养补充；营养教育包括营养咨询、饮食指导与饮食调整。 肠内营养(enteral nutrition ，EN)：是指经消化道给予较全面的营养素。根据组成不同分为整蛋白型肠内营养、短肽型肠内营养、氨基酸型肠内营养。根据给予途径的不同
肠外营养临床应用管理办法(2019版)
肠外营养临床应用管理办法（2019 版）临床营养支持目前已经成为救治各种危重患者的重要措施之一，挽救无数患者的生命。营养支持的正确实施可以发挥良好的效果，能促进患者早日康复，也能使并发症发生率降到最低程度。目前我院不同科室对营养代谢的认识还不一致，同一科室内不同层次的医护人员对营养支持的认识程度也有很大差别，也存在营养支持的不规范现象。不恰当的营养支持不仅疗效不明显，而且并发症较多。现参照国内外最新指南共识，结合我院实际情况，在我院《胃肠外营养临床使用管理办法》（2013）的基础上，修订新版肠外营养临床应用管理规定和一般原则，旨在提供适合的参照标准，规范我院临床营养支持的医疗行为，提高我院肠外营养合理使用水平。 一、医院肠外营养药物管理体系 设立肠外营养临床应用管理工作组 人员包括： 组长： 副组长： 组员： 二、肠外营养的临床管理 1、使用肠外营养之前必须对患者进行营养风险评估（营养风险 筛查2002），大于等于 3 分者根据临床需要决定是否进行肠外营养支持，在病程记录中详细记录使用指征、用药方案。 2、本院主治及以上级别医生可根据营养风险评估结果开具肠外营养 医嘱。 3、营养干预后一周内应及时进行再评估。再评估效果不佳或出现 并发症及时调整用药方案，必要时可请营养科会诊。每次再评估周期不超过一周。 三、肠外营养的药学管理 1、肠外营养支持要求全合一，碳水化合物、脂肪乳作为双能源提供
能量需求，氨基酸提供氮源，根据需要提供必需的维生素、电解质及微量元素等。 不建议单独使用复方氨基酸注射液、脂肪乳注射液进行能量支持。 水溶性维生素，脂溶性维生素，各种微量元素制剂，丙氨酰谷氨酰胺也仅限于全胃肠外营养使用。 如特殊患者因病情需要需单品种使用肠外营养制剂，如单用复方氨基酸注射液、脂肪乳注射液等各类品种，审方药师加强审核，必要时可作医嘱退回处理。 2、肠外营养新医嘱应在16:30前录入并发送至静配中心。 3、药师审核肠外营养医嘱：审核肠外营养是否有适应症，审核各营养组分的完整性、各成分配比的合理性，审核电解质浓度对肠外营养稳定性的影响等。 4、肠外营养液必须在洁净环境中集中配置，操作严格执行无菌技术。 四、肠外营养的监督管理 1、临床科室、营养科、药剂科应按照肠外营养临床应用指导原则（附1）开展营养支持相关工作。 2、药剂科负责定期对肠外营养临床合理应用进行分析评价、点 评，在临床应用过程中发现问题及时与临床科室沟通反馈，并将分析结果汇总交医务部。医务部将存在问题反馈给临床科室，督促临床科室对相关问题持续改进；协调信息科等部门予以技术支持。不合理合规使用情况纳入医疗质量历考核体系。 3、医务部、药剂科、营养科定期对全院营养支持治疗状况进行讨论分析改进。 4、对于无肠外营养适应证或适应证不符、有明确禁忌证、无合理理由使用单品种肠外营养制剂、无合理理由超长时间使用等不合理使用病例，一经查实，对当事医师按违规用药金额的全额扣罚。对病历记录不完善、再评估和用药方案调整不足、肠外营养方案明显不合理等情
肝病患者不宜多吃的10种物品(肝病患者的饮食十禁忌与护肝)
肝病患者的饮食十禁忌与护肝 一、肝病患者不宜多吃的10种物品 1、少吃巧克力，糖及各种甜食，多吃会使胃肠道的酶分泌过多发生障碍，影响食欲;糖容易发酵，能加重胃肠胀气，并容易转为脂肪，加速肝脏对脂肪的储存，以致造成脂肪肝、糖尿病、肥胖症、高血压病等。少食用葵花籽，葵花籽中含有不饱和脂肪酸，多吃会消耗体内大量的胆碱。可使脂肪较容易积存肝脏，影响肝细胞的功能。 2、慎吃药：任何药物对肝脏都有损害。其中对肝脏损害较大的有抗结核药、肿瘤药、抗生素等。感冒了，症状实在很重，就吃点解热镇痛药，只有出现了明确的细菌感染，才会吃抗生素。 3、松花蛋含有一定量的铅，铅在人体内能取代钙质，经常食用松花蛋会使钙质缺乏和骨质疏松，还会铅中毒。 4、味精是调味佳品，肝病患者多食，可出现短暂头痛，心慌甚至恶心等症状。 5、方便面，香肠和罐头食品常含有对人体不利的食品色素和防腐剂等，常食会增加肝脏代谢和解毒功能的负担。 6、各种腌腊食品盐分太高，刚病患者吃多了易影响水，钠代谢，对失代偿期的肝硬化患者则应禁忌。 7、油炸食物应尽量避免，尽量选用新鲜清洁的食物来烹调，以熟食为佳。 8、忌酒：喝酒伤肝，要保护肝脏，限酒是第一位的。 9、远离烟草，吸烟除了伤肺、伤心，也伤肝。 10、不宜多用高热量饮食：高热量饮食易形成肥胖而沉积的脂质堆在肝脏易形成脂肝。 二、生活调养与护肝： 1、休息调养。在肝病保养中十分重要。中医学认为：肝藏血，“静则血归于肝脏，动则流行于四肢”，故静卧休息，血液回归于肝脏，肝脏得到血液的充养，则有利于肝病的恢复。所以肝病患者最好的休息就是睡眠，晚上要按时休息，最好就寝时间不超过晚上10点。急性肝炎的患者要完全卧床休息。慢性肝炎在急性发作期转氨酶突然升高的情况下，每天要卧床休息 2、3个小时。 2、心情调养。《黄帝内经》指出：“百病皆生于气也。”情绪过激导致肝病加重者屡见不鲜，“怒则气上甚则呕血及飧泻”，肝硬化病人生气可引起呕吐、呕血和腹泻，这在慢性病中是常见的。还有的肝病患者生气之后导致肝功能异常，甚至引发肝坏死。良好的精神状态对肝病患者来说非常重要。这就需要努力调整心态，尽量保持心理平衡，才能有利健康。肝病患者一般爱生气，容易发脾气，所以要尽量调整好心态，尽量保持轻松乐观心情，同时家人亲友也要尽量关怀他们，理解他们，创造一个良好的生活氛围。 3、饮食调理： 1）多食蛋白质食物，如：肉、鱼、蛋、奶；植物性食物如：豆类，虽有蛋白质但并不含所有人体所需的氨基酸，而且其吸收利用的效率都不及动物性蛋白。 2）维生素和矿物质：以食物来源最好。充分供应，以促进肝脏对抗压力及修复损伤。3）少量多餐，流质及半流质浓缩的饮食，较适合肝炎病患食用。 4、护肝 1）严格控制体重。"肥胖带来的一大危害就是脂肪肝。因此，控制饮食和锻炼身体很重要。2）严堵肝病传染源：不去洗脚店洗脚，也不在街头个体摆摊处理发(只到正规理发馆理发，且只理发，不刮脸)，因为理发馆很难做到器具的彻底消毒；少在不卫生的小餐饮进餐。3）合理的饮食习惯：八分饱和均衡饮食。可少给肝脏增加负担。 保肝护肝食物大全
终末期肝病患者的营养支持
终末期肝病患者的营养支持 2014-04-24 终末期肝病（end-stage liver disease，ESLD）是指各种慢性肝损伤导致的肝病晚期阶段，其主要特征为肝细胞功能不能满足人体的生理需求。营养不良是ESLD患者常见的并发症之一，也是影响ESLD 预后的重要因素，其程度不仅与腹水、肝性脑病、肝肾综合征等并发症的发生密切相关，还影响患者的生存率和肝移植术后的转归。因此，正确评估ESLD患者的营养状态并进行有效的临床干预，可以减少并发症、改善预后、提高生活质量和延长生存期。 1、营养不良的病因 肝脏是机体营养物质代谢中心，肝损伤会引起糖、蛋白质和脂肪等代谢发生改变，表现为蛋白质分解和支链氨基酸（branched-chain amino acids，BCAAs）利用增加、尿素生成减少、肝和骨骼肌糖原合成减少、糖异生增加、葡萄糖耐量降低和胰岛素抵抗、脂肪分解增加、脂肪酸氧化和酮体生成增多等。机体主要的能量供应从葡萄糖的氧化转变为脂肪的氧化，呼吸商降低，这种能量代谢的改变加上肝脏灭活激素的功能下降常继发胰岛素抵抗。ESLD患者由于能量和营养物质代谢异常，机体处于分解代谢状态，可引起多种营养物质缺乏，发生营养不良。目前认为ESLD营养不良与多种因素有关，包括营养摄入不足、营养物质的合成或吸收减少、蛋白质和矿物质的丢失以及高代谢状态等。 1.1 营养物质摄入不足食欲减退是常见原因，与味觉障碍（锌、镁等电解质缺乏）、高血糖症、腹水和外周水肿时限钠饮食的口味较差有关。促炎因子（如肿瘤坏死因子、白细胞介素1b 和白细胞介素6等）水平升高也可引起食欲减退。恶心、呕吐、胃食管返流、
肝病患者肠外营养指南
北京三〇二医院肝衰竭治疗研究中心汤勃、王慧芬 欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）于2009年发布了肝病患者肠外营养指南，目的是提供基于证据的肝病肠外营养建议。指南选择了酒精性脂肪性肝炎（ASH）、肝纤维化（LC）和急性肝衰竭（ALF）作为代表性肝病进行详述。指南由跨学科专家组依据公认的标准和1985年以来的相关研究而起草，公布于ESPEN网站。有关建议的证据分级采用ABC三级：A级为多个随机临床试验或荟萃分析，B级为一个随机对照或非随机临床试验，C级为专家共识、病例观察或医疗标准。现将指南要点介绍如下。Clin Nutr. 2009 Aug;28(4):436-44. Epub 2009 Jun 11. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: hepatology. Plauth M, Cabre E, Campillo B, Kondrup J, Marchesini G, Schutz T, Shenkin A, Wendon J; ESPEN. 指南首先给出了总体意见：肠外营养可改善营养不良的ASH患者营养状况和肝功能；肠外营养对于患有肝纤维化和严重肝性脑病的病人是安全的，并可改善其精神状态；围手术期（含肝移植）肠外营养是安全的，并可减少并发症；对于肠内营养不足或禁忌的急性肝衰竭患者，肠外营养也是安全的二线选择。 一、酒精性脂肪性肝炎 1、ASH患者应用肠外营养的指征和时机 推荐：对于中度或者重度营养不良ASH患者，经口或肠内营养方法不能满足需求，应立即开始肠外营养支持（A）；如果ASH 患者能够经口或经肠道获取足够营养，但必须禁食12h以上的（包括夜间禁食），应当给予葡萄糖每日2～3g/kg静注；如果禁食超过72h，须给予全胃肠外营养支持（C）。 已有文献指出ASHⅢ度患者判断营养不良状态的预后价值。推荐使用简单的床旁方法如“客观整体评估法（SGA）”或者人体测量学以鉴别出存在风险的患者。 有7个临床试验采用常规氨基酸溶液研究了肠外营养对经口营养的补充作用。经口摄入热量范围是13～39kcal/kg；肠外途径给予每日35～130g氨基酸，提供200～3000kcal/d热量。所有研究结果均表明，患者死亡率没有变化（这可能是因为受试者中包括了病情一般的低风险患者）。如果仅仅用临床评价对肝性脑病进行分级的话，增加氮质摄入并没有不良作用。多数受试者营养状态在内脏蛋白（visceral proteins）指标方面有改善，肝功能（半乳糖清除、血清胆红素）亦有进步。 肝硬化患者经过一夜禁食，糖原储备即耗竭，代谢状态类似健康人群的持续饥饿状态。有研究表明肝硬化患者深夜进食少量碳水化合物有助于改善蛋白质代谢，因此推荐静脉给予此类禁食患者以葡萄糖，速率等同于内源性肝糖合成。 （二）能量摄入 推荐：临床实践中，可以安全地认为ASH患者的能量需求是基础代谢率的1.3倍（C）。 一项研究表明，ASH患者静息能量消耗的预测值和测量值之间的差别，与健康对照人群并无不同。然而，以24h尿肌酐排泄量评估的话，由于ASH患者的总肌肉量下降，使能量消耗相对上升。 使用Harris-Benedict公式计算肝硬化患者的基础代谢率，无腹水时应当以实际体重为准，有腹水时则通常以身高计算其理想体重（ideal weight）。不过，在一组10例肝硬化患者队列中，对4名患者全面测量的结果提示，计算能量消耗时不应当忽略腹水量。 （三）完全肠外营养时的营养素摄入 推荐：以葡萄糖作为患者碳水化合物来源，应占50%～60%的非蛋白质能量需求（C）；脂肪乳中n26非饱和脂肪酸的含量应低于传统纯大豆油乳剂，并占40%～50%的非蛋白质能量需求（C）；轻中度营养不良患者，氨基酸供应量为每日1.2g/kg；严重营养不良患者则为每日1.5g/kg（C）；水溶性和脂溶性维生素、矿物质、微量元素必须从肠外营养开始时即每日给予（C）；上述推荐意见类似于肝硬化患者的肠外营养——实际上很多ASH患者已存在肝硬化。目前还没有关于ASH患者肠外营养剂数量、成分的系统评价试验。 与传统基于大豆油的长链甘油三酯乳剂（n26∶n23=8∶1）相比，由于加入了中链甘油三酯和/或橄榄油和/或鱼油，新型脂肪乳有着较低的n26不饱和脂肪酸，减少了对白细胞和免疫功能的抑制，也减少了模拟促炎调节因子的可能。 所有水溶性维生素，特别是硫胺素（维生素B1）、吡哆辛（维生素B6）、烟碱（维生素PP）和叶酸，以及脂溶性维生素应当按标准全胃肠外营养（TPN）剂量每日给予。为避免Wernicke's脑病的风险，在给予酗酒患者静注葡萄糖前，应先输入维生素B1。最近，有研究推荐给予大剂量维生素B1以预防Wernicke's脑病（250mg肌注，1/d，3～5d）或者治疗（500mg肌注，3次/d，2～3d）。黄疸患者往往由于胆汁淤积导致维生素K吸收不良，可能需要静脉给予维生素K以纠正。 微量元素应当按标准TPN剂量每日给予。推荐每日给予2次正常需求量的锌离子（2×5mg/d）。营养不良的ASH患者进展为“再进食综合征（refeeding syndrome）”的风险很高，故需要额外的磷酸盐、钾离子、镁离子以及水溶性维生素。 二、肝硬化 （一）肝硬化患者应用肠外营养的指征和时机
慢性肝炎患者营养素供给原则
肝脏是我们人体的“化工厂”，很多物质包括各种药物甚至毒性物质需经过肝脏代谢、解毒，所以我们应该保护好自己的肝脏，特别是有肝病的朋友更应该注意这点。同时，肝脏又是一个消化器官，如果饮食不当，可能加重肝脏的负担，有时还会造成肝脏损害。 慢性肝炎患者以进食清淡，易消化，含有营养的食物为原则。应摄入含有足够蛋白质，碳水化合物，维生素及无机盐的食物。黄疸病人应减少蛋白质摄入，脂肪不必限制过多，以不影响食欲为度，但已形成脂肪肝者应限制。慢性肝炎患者应少吃多餐，不应有饱胀的感觉，切勿暴饮暴食。 慢性肝炎营养治疗的目的是要供给充分的营养以保护肝脏，强调平衡膳食，促进肝细胞修复再生和功能恢复，合理调配营养以减轻肝脏的负担。 慢性肝炎患者各种营养素供给的原则： （1）热量：104.6---125.5千焦/千克标准体重 （2）蛋白质：1.0---1.2克/千克标准体重 食物应选择富含必须氨基酸、且种类齐全的，特别是含支链氨基酸较多的食物，如：牛奶、鱼类、鸡肉、黄豆、小米、玉米、菜花、红枣等。 （3）脂肪：0.8---1.0克/千克标准体重 要多用植物油，少用动物油
（4）碳水化合物：300---400克/日 （5）维生素和矿物质：膳食中应供给丰富充足的维生素和矿物质，必要时补充维生素制剂。 推荐食物：牛奶、海鱼、豆腐、西红柿、黄瓜、苹果、西瓜、猕猴桃、香菇、绿叶蔬菜等。 乙肝患者饮食应注意的问题： 1、选用新鲜无污染的绿色食品，慎用食品添加剂，杜绝霉变（如发霉花生，大米）及各种腐败变质食品。 2、宜用蒸、煮、烩、炖、氽、炒等烹调方法，不宜吃炸、煎、熏、烤食品。 3、采用少量多餐的饮食方式，吃饭八成饱最好。一日三餐外，适量加餐。 4、饮食要清淡，易于消化。炒菜宜清淡，少放油，少食油腻和油炸食品，少食生冷、刺激性食品。 5、海产品要鲜活，无变质、无污染;清洗干净，彻底加热;适量，不宜太多。 6、药膳进补，因人而异。药分寒、热、温、凉，不同体质的人其进补的方式不一样，在不了解药性及病人的体质的情况下，中药进补还需慎重。 7、戒烟戒酒。
乙肝患者在饮食上应非常注意
乙肝患者在饮食上应非常注意，否则就会造成乙肝病情的反复，加速乙肝向肝癌的转化，所以乙肝饮食非常重要。 1.均衡饮食，以主食为主，多吃蔬菜和水果； 2.不吃不洁净的食物，尤其是霉变的花生以及没有腌制好的酸菜； 3.少吃动物油和肥肉； 4.不要酗酒，不要空腹喝酒，空腹喝酒更容易吸收乙醛； 5.吃烧烤时不要吃直接与炭火接触的食物，其含有的致癌物比电烤和加铁板烧烤的要多； 6.腌制食品容易微生物污染，会伤肝。可适当补充B族维生素和矿物质，如谷类食物。 综合营养，合理搭配，防止偏食。 乙肝患者每日饮食要摄取足量的维生素、脂肪、碳水化合物、蛋白质。 一日三餐要合理搭配，荤素相间，尽可能少食辛辣等刺激性较强的食物， 避免养成偏食的不良习惯。 每天饮食坚持喝一杯牛奶，吃一个鸡蛋、二到三两精瘦肉（猪、牛、羊、鸡、鱼肉均可），一块豆腐，每天两种蔬菜（扁豆、菠菜、油菜、芹菜、黄瓜、香菇、木耳等任选）交换搭配，吃两个水果（苹果、梨、桃、香蕉等不限）。 尽可能避免食用麻辣火锅、海鲜发物、油炸油煎、动物内脏等不易消化的食品。 同时，要禁酒戒烟。在饮食上宜食用一些酸性的蔬菜和水果， 例如山楂、杏肉、酸枣、西红柿等。 另外，香菇、木耳等食用菌含有较为丰富的多糖类物质， 对于加强肝病病人机体免疫功能十分有益。 绿色食品是保肝养肝的最佳选择，对于新鲜的蔬菜， 乙肝患者既可以生食，也可以煮汤，每日交换食用。 日常饮食及生活中的注意事项忌: 1、忌辛辣 辛辣食品易引起消化道生湿化热，湿热夹杂，肝胆气机失调，消化功能减弱。故应避免食用辛辣之品。 2、忌烟 烟中含有多种有毒物质，能损害肝功能，抑制肝细胞再生和修复。因此肝病患者必须戒烟。 3、忌酒 不宜饮酒：酒精的90%要在肝脏内代谢，酒精可以使肝细胞的正常酶系统受到干扰破坏，所以直接损害肝细胞，使肝细胞坏死。患有急性或慢性活动期肝炎的病人，即使少量饮酒，也会使病情反复或发生变化。 4、忌食加工食品 少吃罐装或瓶装的饮料、食品。这是由于罐装、瓶装的饮料、食品中往往加入防腐剂，对肝脏或多或少都有毒性。 5、忌滥用激素、抗生素 是药三分毒，药物对肝肾多有损害，肝病患者一定要在医生的正确指导下，合理用药。 6、忌乱用补品 膳食平衡是保持身体健康的基本条件，如滋补不当，脏腑功能失调，打破平衡，会影响健康。 7、忌过多食用蛋白饮食 对于病情严重的肝炎病人来说，由于胃黏膜水肿、小肠绒毛变粗变短、胆汁分泌失调等，使人消化吸收功能降低。如果吃太多蛋、甲鱼、瘦肉等高蛋白食物，会引起消化不良和腹胀等病症。
肠外营养液的配制管理规定
肠外营养液的配制管理 规定 Company number：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】
肠外营养液的配制管理规定 为规范本院临床科室肠外营养液分散调配操作规程，根据《静脉用药集中调配质量管理规范》、《静脉用药集中调配操作规程》及临床《肠外与肠内营养》（第2版），制定本规定。 一、全静脉营养又称肠外营养（PN），即从胃肠道外途径供给患者所需的全部营养成分，其所用的营养液称为静脉营养液，即将机体所需的营养要素按一定的比例和速度，以静脉滴注方式，直接输入体内的注射剂。它可为患者提供足够的热量及人体组织或组织修复所需的必需和非必需氨基酸、脂肪酸、维生素、电解质、微量元素，使患者在不能进食或高代谢的情况下，仍能维持良好的营养状况，增进自身免疫力，促进伤口愈合，帮助机体渡过危险病程。 二、全静脉营养有单瓶串输与“全合一”营养输注两种给药方式。鉴于“全合一”营养液有利于代谢、输入均匀、使用方便、可减少污染和避免单独输注可能发生的不良反应和并发症的诸多优点，应积极推广“全合一”营养药物治疗方式。 三、“全合一”营养液的成分包括水、碳水化合物、氨基酸、脂肪、维生素以及电解质和微量元素。 四、“全合一”营养液的混合配制应设立专用的配制室，配制过程应在100级层流洁净台上进行。 五、要在洁净、无菌的环境中，由经过无菌和“全合一”营养液调配技术培训和取得资格认证的药学或护理人员按照标准流程配制。 六、为了保证肠外营养混合液中各成分（尤其是脂肪乳剂中的乳糜微粒）的稳定性，避免配制过程中的污染，必须建立与遵循完善的配制规则与程序，包括处方规范化书写与核对，配制环境准备、配制药物准备、配制步骤等。
肝病患者的营养代谢状况
当今社会营养不良已越来越被认可为一个可以影响慢性肝病特别是终末期肝病患者预后的重要因素。早期的Child-Turcotte 分级标准中，营养状况一直作为评估终末期肝病的预后标准之一。然而遗憾的是，目前国内外一致公认的对肝硬化及终末期肝病患者的临床状况和疾病的严重程度有效评估的Child-Pugh分级和MELD 评分标准中，营养状况并不包括在内。营养状况应同其他并发症，如腹水和肝性脑病一样引起临床医师的重视。 一、慢性肝炎 国外对慢性肝炎营养代谢的研究主要集中在慢性丙型肝炎。文献报道，丙肝病毒（HCV）感染患者的糖尿病发病率为21%，乙肝病毒（HBV）感染患者糖尿病的发病率为12%。HCV 感染与脂质代谢也有明显相关性，可通过与载脂蛋白的相互作用干扰脂质代谢。慢性肝炎患者在病情稳定期肝功能基本正常，营养状况和物质能量代谢指标也大致在正常范围。有研究对142 例慢性乙型肝炎患者采用主观营养评价法分析，其营养不良发生率为% ；%的患者为高代谢状态，%的患者处于正常代谢状态，%的患者处于低代谢状态。平均呼吸商（respiratory quotient，RQ）为±，处于正常范围，3 大营养素以碳水化合物为主要供能物质，碳水化合物、脂肪、蛋白的氧化率分别为%，%和%。 大部分慢性肝炎患者营养代谢状态与健康人群无明显差别，能正常进食，无需人工营养支持。慢性肝炎患者在保证足够热量的同时，饮食应以充足的蛋白质、高维生素、适量的脂肪为宜。微量元素的补充也十分必要，如硒的补充有助于抗氧化，对肿瘤的发生也有一定预防作用。 二、急性肝炎 急性肝炎营养代谢的特点国内外报道较少。急性肝炎患者发病前机体处于正常状态，急性病程不会对营养状态造成过多影响。文献报道，急性肝炎患者平均静息能量消耗（resting energy expenditure，REE）为（±）kcal/（kg·d），占正常预计值的%，其中85%的患者为高代谢状态，15%为正常代谢状态。从3 大营养素氧化率来看，碳水化合物为主要供能物质，碳水化合物氧化率为%；其次是脂肪，氧化率为%；再次是蛋白质，氧化率为%。如患者病