附表9-医疗机构注册登记申请书

附表9

医疗机构注册登记申请书

设置单位（人）（章）

组建负责人（章）

登记号

(医疗机构代码)

申请日期年月日批准文号字（）第号

山东省卫生和计划生育委员会制

填表说明

一、总体要求：

1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。

2、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他项目一律使用A4规格纸张反正面打印（中文使用仿宋_GB2312小四号字，英文使用12号字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。

3、使用中国法定计量单位和符号。

4、规范填写，文字简练，不得涂改。

5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。

二、封面填写要求：

6、设置单位（人）：填写本医疗机构的上级主管单位或出资人，填写名称需与印章一致。

7、组建负责人：指设置单位（人）指定的医疗机构组建负责人。

8、登记号：即医疗机构代码，由登记注册机关统一编号填写。

9、申请日期：指注册书上交卫生计生行政部门的日期（现场手签）。

10、批准文号：填写设置医疗机构批准文号。

三、医疗机构简况填写要求：

11、医疗机构名称：指卫生计生行政部门核准的医疗机构全称。

12、所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

13、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。

14、主管单位名称：指设置单位或系统内卫生计生行政部门的名称。

15、服务对象：填写要求同12。

16、医疗机构地址：与设置批准地址一致，行政区、路、牌、号应填写完整。

17、法定代表人：医疗机构为独立法人机构，只填写其法定代表人姓名；医疗机构为非独立法人机构的，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。

18、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。

19、建筑面积：按医院总办公建筑面积填写，不包括宿舍建筑面积。

20、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。

21、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。

22、备注：填写统一社会信用代码和其他需备注的内容。

四、诊疗科目填写要求：

23、在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。

24、医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目：未划分二级学科的（专业组），只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

25、只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。

26、诊疗科目注释：

①预防保健科：含社区保健、儿童计划免疫、健康教育等；

②全科医疗科：由医务人员向病人提供综合（不分科）诊疗服务和家庭医疗服务的均属此科目，如社区卫生服务站、基层诊所、卫生所（室）等提供的服务；

③小儿外科：医疗机构仅在外科提供部分儿童手术，未独立设立本专业的，不填报本科目；

④职业病科：二级科目只供职业病防治机构使用。综合医院经批准设职业病科的，不需再填二级科目；

⑤特种医学与军事医学科：含航天医学、航空医学、航海医学、潜水医学、野战外科学、军队各类预防和防护学科等；

⑥介入放射学：在各临床科室开展介入放射学检查和治疗的，均应申报本科目。

五、人员情况填写要求：

27、在每项空格中填写相应项目的人数。

28、职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工、计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。医学院校教育编制主要工作在附属医院的人员也统计在职工总数中。“职工总数”应为“卫生技术人员数”、“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。

29、人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。

30、“其中卫生技术人员数”应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和。

31、具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”

包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。

32、管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。

33、其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员、不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。

34、康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

六、仪器设备情况填写要求：

35、普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

七、提交文件、证件和部门审核意见填写要求：

36、申请执业登记提交文件、证件表内只填写目录，具体内容另附。

37、医疗机构为政府或企事业单位下设单位的，资信证明均由上级主管部门出具，其他由银行或具有法定资格的验资机构、审计机构出具并附出具单位资质证件复印件。

38、医疗机构法定代表人任职证明需另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件；

39、上级主管部门签署意见：由医疗机构的设置单位或系统内卫生计生主管部门填写。

40、审查、主管部门领导意见核批、核准登记事项，核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况均由登记机关填写。

登记号（医疗机构代码）

所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（6）股份制（7）股份合作制（）隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属

（4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属

（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（）主管单位名称

服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员（）医疗机构地址市县号

服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他

备注

医疗机构诊疗科目申报表

请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注

□01. 预防保健科

□02. 全科医疗科

□03. 内科

□03.01 呼吸内科专业

□03.02 消化内科专业

□03.03 神经内科专业

□03.04 心血管内科专业

□03.05 血液内科专业

□03.06 肾病学专业

□03.07 内分泌专业

□03.08 免疫学专业

□03.09 变态反应专业

□03.10 老年病专业

□03.11 其他

□04. 外科

□04.01 普通外科专业

□04.01.01 肝脏移植项目

□04.01.02 胰腺移植项目

□04.01.03 小肠移植项目

□04.02 神经外科专业

□04.03 骨科专业

□04.04 泌尿外科专业

□04.04.01 肾脏移植项目

□04.05 胸外科专业

□04.05.01 肺脏移植项目

□04.06 心脏大血管外科专业□04.06.01 心脏移植项目

□04.07 烧伤科专业

□04.08 整形外科专业

□04.09 其他

□05. 妇产科

□05.01 妇科专业□05.02 产科专业

□05.03 计划生育专业

□05.04 优生学专业

□05.05 生殖健康与不孕症专业□05.06 其他

□06. 妇女保健科

□06.01 青春期保健专业

□06.02 围产期保健专业

□06.03 更年期保健专业

□06.04 妇女心理卫生专业

□06.05 妇女营养专业

□06.06 其他

□07. 儿科

□07.01 新生儿专业

□07.02 小儿传染病专业

□07.03 小儿消化专业

□07.04 小儿呼吸专业

□07.05 小儿心脏病专业

□07.06 小儿肾病专业

□07.07 小儿血液病专业

□07.08 小儿神经病学专业

□07.09 小儿内分泌专业

□07.10 小儿遗传病专业

□07.11 小儿免疫专业

□07.12 其他

□08. 小儿外科

□08.01 小儿普通外科专业

□08.02 小儿骨科专业

□08.03 小儿泌尿外科专业

□08.04 小儿胸心外科专业

□08.05 小儿神经外科专业

□08.06 其他

代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注

□09. 儿童保健科

□09.01 儿童生长发育专业

□09.02 儿童营养专业

□09.03 儿童心理卫生专业

□09.04 儿童五官保健专业

□09.05 儿童康复专业

□09.06 其他

□10. 眼科

□11. 耳鼻咽喉科

□11.01 耳科专业

□11.02 鼻科专业

□11.03 咽喉科专业

□11.04 其他

□12. 口腔科

□12.01 牙体牙髓病专业

□12.02 牙周病专业

□12.03 口腔粘膜病专业

□12.04 儿童口腔专业

□12.05 口腔颌面外科专业

□12.06 口腔修复专业

□12.07 口腔正畸专业

□12.08 口腔种植专业

□12.09 口腔麻醉专业

□12.10 口腔颌面医学影像专业□12.11 口腔病理专业

□12.12 预防口腔专业

□12.13 其他

□13. 皮肤科

□13.01 皮肤病专业

□13.02 性传播疾病专业

□13.03 其他□14. 医疗美容科

□14.01 美容外科专业

□14.02 美容牙科专业

□14.03 美容皮肤科专科

□14.04 美容中医科专业

□15. 精神科

□15.01 精神病专业

□15.02 精神卫生专业

□15.03 药物依赖专业

□15.04 精神康复专业

□15.05 社区防治专业

□15.06 临床心理专业

□15.07 司法精神专业

□15.08 其他

□16. 传染科

□16.01 肠道传染病专业

□16.02 呼吸道传染病专业□16.03 肝炎专业

□16.04 虫媒传染病专业

□16.05 动物源性传染病专业□16.06 蠕虫病专业

□16.07 其他

□17. 结核病科

□18. 地方病科

□19. 肿瘤科

□20. 急诊医学科

□21. 康复医学科

□22. 运动医学科

□23. 职业病科

□23.01 职业中毒专业

□23.02 尘肺专业

医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”

代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注

□23.03 放射病专业

□23.04 物理因素损伤专业

□23.05 职业健康监护专业

□23.06 其他

□24. 临终关怀科

□25. 特种医学与军事医学科

□26. 麻醉科

□27. 疼痛科

□28. 重症医学科

□30. 医学检验科

□30.01 临床体液，血液专业

□30.02 临床微生物学专业

□30.03 临床化学检验专业

□30.04 临床免疫、血清学专业□30.05 临床细胞分子遗传学专业

□30.06 其他

□31. 病理科

□32. 医学影像科

□32.01 X线诊断科专业

□32.02 CT诊断专业

□32.03 磁共振成像诊断专业

□32.04 核医学专业

□32.05 超声诊断专业

□32.06 心电诊断专业

□32.07 脑电及脑血流图诊断专业

□32.08 神经肌肉电图专业

□32.09 介入放射学专业

□32.10 放射治疗专业

□32.11 其他

□50. 中医科

□50.01 内科专业□50.02 外科专业

□50.03 妇产科专业

□50.04 儿科专业

□50.05 皮肤科专业

□50.06 眼科专业

□50.07 耳鼻咽喉科专业

□50.08 口腔科专业

□50.09 肿瘤科专业

□50.10 骨伤科专业

□50.11 肛肠科专业

□50.12 老年病科专业

□50.13 针灸科专业

□50.14 推拿科专业

□50.15 康复医学专业

□50.16 急诊科专业

□50.17 预防保健科专业

□50.18 其他

□51. 民族医学科

□51.01 维吾尔医学

□51.02 藏医学

□51.03 蒙医学

□51.04 彝医学

□51.05 傣医学

□51.0 其他

□52. 中西医结合科

无编码已核定，以及特殊医疗技术项目：

人员情况统计表

医疗机构卫生技术人员名录

注：药师、技师不填写注册情况。

仪器设备统计表

提交文件、证件和部门审查意见

审查、主管部门领导意见核批

核准登记事项

执业许可证登记号：

(医疗机构代码)

地址：邮编：

诊疗科目：

其他项目：

核准药品种类：

核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况

领证人签字：领证日期：

发证人签字：发证日期：

分公司登记备案申请书

分公司登记（备案）申请书注：请仔细阅读本申请书《填写说明》，按要求填写。 □基本信息公司名称公司注册号/ 统一社会信用代码分公司名称分公司名称预先核准文号/注册号/ 统一社会信用代码营业场所省市县（市/区）镇（乡/街道）路（村/社区）生产经营地省市县（市/区）镇（乡/街道）路（村/社区）联系电话邮政编码 □设立负责人姓名申请执照副本数量个分公司经营范围核算方式□独立核算□非独立核算

□变更/备案变更/备案项目原登记/备案内容申请变更登记/备案内容 □注销注销原因□分公司被公司撤销。 □分公司被依法责令关闭。 □分公司被吊销营业执照。 □其它原因：。清税情况（国税）□已清理完毕□未涉及纳税义务清税情况（地税）□已清理完毕□未涉及纳税义务 □申请人声明本公司依照《公司法》、《公司登记管理条例》及相关规定申请分公司登记，提交材料真实有效。通过联络员登录企业信用信息公示系统向登记机关报送、向社会公示的企业信息为本企业提供、发布的信息，信息真实、有效。法定代表人签字：公司盖章年月日

负责人信息姓名固定电话移动电话电子邮箱身份证件类型身份证件号码（身份证件复印件粘贴处）拟任负责人签字：年月日

联络员信息姓名固定电话移动电话电子邮箱身份证件类型身份证件号码（身份证件复印件粘贴处）注：联络员主要负责本企业与登记机关的联系沟通，以本人个人信息登录企业信用信息公示系统依法向社会公示本企业有关信息等。联络员应了解登记相关法规和企业信息公示有关规定，熟悉操作企业信用信息公示系统。

财务负责人信息姓名固定电话移动电话电子邮箱身份证件类型身份证件号码（身份证件复印件粘贴处）

《医疗机构制剂注册管理办法﹙征求意见稿﹚

医疗机构制剂注册管理办法（征求意见稿）第一章　总　则第一条　为加强医疗机构制剂的管理，规范医疗机构制剂的申报与审批，根据《中华人民共和国药品管理法》（以下简称《药品管理法》）及《中华人民共和国药品管理法实施条例》（以下简称《药品管理法实施条例》），制定本办法。第二条　在中华人民共和国境内申请医疗机构制剂的配制、调剂使用，以及进行相关的审批、检验和监督管理，适用本办法。第三条　医疗机构制剂，是指医疗机构根据本单位临床需要经批准而配制、自用的固定处方制剂。医疗机构配制的制剂，应当是市场上没有供应的品种。第四条下列情形不纳入医疗机构制剂管理范畴：（一）中药加工成细粉，临用时加水、酒、醋、蜜、麻油等中药传统基质调配、外用，在医疗机构内由医务人员调配使用；（二）鲜药榨汁；（三）受患者委托，按医师处方（一人一方）应用中药传统工艺加工而成的制品。第五条　国家食品药品监督管理总局负责全国医疗机构制剂的监督管理工作。省、自治区、直辖市食品药品监督管理部门负责本辖区医疗机构制剂的审批和监督管理工作。第六条　医疗机构制剂的申请人，应当是持有《医疗机构执业许可证》并取得《医疗机构制剂许可证》的医疗机构。未取得《医疗机构制剂许可证》或者《医疗机构制剂许可证》无相应制剂剂型的“医院”类别的医疗机构可以申请医疗机构中药制剂，但是必须同时提出委托配制制剂的申请。接受委托配制的单位应当是取得《医疗机构制剂许可证》的医疗机构或者取得《药品生产质量管理规范》认证证书的药品生产企业。委托配制的制剂剂型应当与受托方持有的《医疗机构制剂许可证》或者《药品生产质量管理规范》认证证书所载明的范围一致。第七条　医疗机构制剂只能在本医疗机构内凭执业医师或者执业助理医师的处方使用，并与《医疗机构执业许可证》所载明的诊疗范围一致。第二章　申报与审批第八条　申请医疗机构制剂，应当进行相应的临床前研究，包括处方筛选、配制工艺、质量指标、药理、毒理学研究等。第九条　申请医疗机构制剂注册所报送的资料应当真实、完整、规

营业单位登记申请书【模板】

营业单位登记申请书注：请仔细阅读本申请书《填写说明》，按要求填写。

负责人信息

财务负责人信息

联络员信息注：联络员主要负责本企业与企业登记机关的联系沟通，以本人个人信息登录企业信用信息公示系统依法向社会公示本企业有关信息等。联络员应了解企业登记相关法规和企业信息公示有关规定，熟悉操作企业信用信息公示系统。

营业单位登记申请书填写说明注：以下“说明”供填写申请书参照使用，不需向登记或核准机关提供。 1.本申请书适用于营业单位、非法人分支机构向企业登记机关申请开业、变更、注销登记及相关事项的备案。 2.向登记机关提交的申请书只填写与本次申请有关的栏目。 3.申请营业单位或非法人分支机构开业登记，填写“基本信息”栏、“开业”栏及附表1“负责人信息”、附表2“财务负责人信息”、附表3“联络员信息”。其中，“申请人声明”由隶属单位（企业）法定代表人签署，加盖隶属单位（企业）公章。开业登记填写拟设立营业单位或非法人分支机构名称及名称预先核准文号，不填写注册号或统一社会信用代码，办理其他登记填写营业单位或非法人分支机构名称和注册号或统一社会信用代码。 4.营业单位或非法人分支机构申请变更/备案登记，填写“基本信息”栏及“变更/备案”栏有关内容。“申请人声明”由隶属单位（企业）法定代表人签署，加盖隶属单位（企业）公章。变更负责人的，应填写、提交拟任负责人信息（附表1“负责人信息”）。备案联络员的，应填写附表3“联络员信息”。“变更/备案”项目可加行续写或附页续写。 5.营业单位或非法人分支机构申请注销登记，填写“基本信息”栏及“注销”栏。“申请人声明”由隶属单位（企业）法定代表人签署，加盖隶属单位（企业）公章。 6.“经营范围”栏应根据企业章程、参照《国民经济行业分类》国家标准及有关规定填写。 7.申请人提交的申请书应当使用A4型纸。依本表打印生成的，使用黑色钢笔或签字笔签署；手工填写的，使用黑色钢笔或签字笔工整填写、签署。

医疗机构申请校验延续须知范文

医疗机构申请校验/延续须知（试行）一、受理范围：由海淀区卫生局核发《医疗机构执业许可证》的医疗机构。床位在100张以上的医疗机构每3年校验一次，其它医疗机构每1年校验一次。二、需提交材料：（一）《医疗机构校验申请书》；（二）《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件；（三）校验期内年度工作总结（内容包括：年度业务开展情况；附设药房（柜）药品种类、药品使用及过期情况；医疗质量管理情况；院感管理情况；处方及病历管理情况；医务人员“三基、三严”培训情况；各项规章制度及人员岗位责任制的执行和落实情况；传染病防控工作开展情况；特殊医疗技术项目开展情况等等）；（四）诊疗科目（变更医疗美容项目的需提交开展的医疗美容项目备案）、床位（牙椅）等执业登记项目以及业务科室和大型医用设备等变更情况（附表1）；医疗机构任用卫生技术人员登记表（附表2）；（五）校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况（附表3）；（六）校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况（附表4）；（七）有效的医疗废物回收协议原件及复印件（原件经审核后当场退还）；（八）申请《医疗机构执业许可证》延续的同时提交有效期内的房屋租赁合同或无偿使用协议／证明原件及复印件（原件经审核后当场退还）。（九）设置放射科诊疗科目的，提供放射诊疗许可证副本复印件（原件经审核后当场退还）；三、注意事项 1、申请人委托代理人办理请出具《授权委托书》（附表5）及申请人、委托人身份证件复印件，并明确具体委托事项；委托内容发生变更的，请重新授权委托； 2、所有涉及填写名称、地址、号码的内容，请与相关证件登记内容一致； 3、未特别注明的材料均为一式一份，所有材料请按照须知所列顺序排序；表格填写要求使用蓝、黑色钢笔、签字笔，其他材料要求打印，文字要求简练、清楚，不得空格，网上下载表格不得改变其样式和规格，提交的文字资料全部要求使用A4纸；若有涂改请在涂改处由申请单位盖章或申请人（办理人）签字并加按指纹，申请书封面不得涂改； 4、新版身份证请双面复印；所有复印件注明：“复印件内容与原件一致”、时间、办理人签名，单位申请的同时加盖单位公章，公章内容请与核准名称一致，形式须规范；根据要求携带原件现场审核； 5、所有涉及签字内容均需由当事人亲笔签字； 6、申请材料反馈文书凭材料接收凭证和办理人身份证领取。四、办理时限材料齐全,符合法定形式。受理后20个工作日完成。五、其它：费用：不收费咨询电话：办理部门名称：海淀区卫生局办公时间：周一至周五9：00-12：00；13：30-17：30，节假日除外。地址：北京市海淀区甘家口小区12号楼海淀区卫生局一窗式办事大厅邮编：网上表格下载：北京市海淀区公共卫生与医疗服务信息网https://www.360docs.net/doc/f52849845.html,/—— “下载专区”——“医政科”

营业单位登记申请书

指定代表或者共同委托代理人授权委托书申请人：__________________________________________________________________________________ 指定代表或者委托代理人： _________________________________________________________________ 委托事项及权限： 1、办理 ___________________________________________________________________ （企业名称）的 □名称预先核准□设立□变更□注销□备案□撤销变更登记 □股权出质（□设立□变更□注销□撤销）□其他_______________________________________ 手续。 2、同意□不同意□核对登记材料中的复印件并签署核对意见； 3、同意□不同意□修改企业自备文件的错误； 4、同意□不同意□修改有关表格的填写错误； 5、同意□不同意□领取营业执照和有关文书。指定或者委托的有效期限：自年月日至年月日

营业单位登记申请书填写说明注：以下“说明”供填写申请书参照使用，不需向登记或核准机关提供。 1.本申请书适用于营业单位、非法人分支机构向企业登记机关申请开业、变更、注销登记及相关事项的备案。 2.向登记机关提交的申请书只填写与本次申请有关的栏目。 3.申请营业单位或非法人分支机构开业登记，填写“基本信息”栏、“开业”栏及附表1 “负责人信息” 、附表2“财务负责人信息” 、附表3“联络员信息” 、附表4“住所（经营场所）使用承诺书” ，地址涉及将住宅改变为经营性用房的，填写附表5“住所（经营场所）登记表”。其中，“申请人声明”由隶属单位（企业）法定代表人签署，加盖隶属单位（企业）公章。开业登记填写拟设立营业单位或非法人分支机构名称及名称预先核准文号，不填写注册号或统一社会信用代码，办理其他登记填写营业单位或非法人分支机构名称和注册号或统一社会信用代码。 4.营业单位或非法人分支机构申请变更/ 备案登记，填写“基本信息” 栏及“变更/ 备案” 栏有关内容。“申请人声明”由隶属单位（企业）法定代表人签署，加盖隶属单位（企业）公章。变更负责人的，应填写、提交拟任负责人信息（附表1“负责人信息” ）；变更地址的，应填写、提交附表4“住所（经营场所）使用承诺书” ，地址涉及将住宅改变为经营性用房的，填写附表5“住所（经营场所）登记表” 。备案联络员的，应填写附表3“联络员信息” 。“变更/ 备案”项目可加行续写或附页续写。 5.营业单位或非法人分支机构申请注销登记，填写“基本信息”栏及“注销”栏。“申请人声明”由隶属单位（企业）法定代表人签署，加盖隶属单位（企业）公章。 6.“经营范围”栏应根据企业章程、参照《国民经济行业分类》国家标准及有关规定填写。 7.申请人提交的申请书应当使用A4型纸。依本表打印生成的，使用黑色钢笔或签字笔签署；手工填写的，使用黑色钢笔或签字笔工整填写、签署。指定代表或者共同委托代理人授权委托书填写说明注：以下“说明”供填写申请书参照使用，不需向登记机关提供。 1.本委托书适用于办理企业名称预先核准，公司及其分公司、非公司企业法人及其分支机构、营业单位、非公司企业等办理登记（备案）、股权出质等业务。 2.名称预先核准，新申请名称申请人为全体投资人或隶属企业，已设立企业变更名称申请人为本企业，由企业法定代表人签署。 3.设立登记，有限责任公司申请人为全体股东，国有独资公司申请人为国务院或地方人民政府国有资产监督管理机构，股份有限公司申请人为董事会，非公司企业法人申请人为主管部门（出资人），分公司申请人为公司，营业单位、非法人分支机构申请人为隶属单位（企业）。自然人申请人由本人签字，非自然人申请人加盖公章。 4.公司、非公司企业法人变更、注销、备案，申请人为本企业，加盖本企业公章（其中公司清算组备案的，同时由清算组负责人签字；公司破产程序终结后办理注销登记的，同时由破产管理人签字）；分公司变更、注销、备案，申请人为公司，加盖公司公章；营业单位、非法人分支机构申请人为隶属单位（企业），加盖隶属单位（企业）公章。 5.股权出质设立、变更、注销登记申请人为出质人和质权人，股权出质撤销登记申请人

医疗机构制剂注册管理办法试行

《医疗机构制剂注册管理办法》（试行）（局令第20号）国家食品药品监督管理局令第20号《医疗机构制剂注册管理办法》（试行）于2005年3月22日经国家食品药品监督管理局局务会审议通过，现予公布，自2005年8月1日起施行。局长：郑筱萸二○○五年六月二十二日医疗机构制剂注册管理办法（试行）第一章总则第一条为加强医疗机构制剂的管理，规范医疗机构制剂的申报与审批，根据《中华人民共和国药品管理法》（以下简称《药品管理法》）及《中华人民共和国药品管理法实施条例》（以下简称《药品管理法实施条例》），制定本办法。第二条在中华人民共和国境内申请医疗机构制剂的配制、调剂使用，以及进行相关的审批、检验和监督管理，适用本办法。第三条医疗机构制剂，是指医疗机构根据本单位临床需要经批准而配制、自用的固定处方制剂。医疗机构配制的制剂，应当是市场上没有供应的品种。第四条国家食品药品监督管理局负责全国医疗机构制剂的监督管理工作。省、自治区、直辖市（食品）药品监督管理部门负责本辖区医疗机构制剂的审批和监督管理工作。第五条医疗机构制剂的申请人，应当是持有《医疗机构执业许可证》并取得《医疗机构制剂许可证》的医疗机构。未取得《医疗机构制剂许可证》或者《医疗机构制剂许可证》无相应制剂剂型的“医院”类别的医疗机构可以申请医疗机构中药制剂，但是必须同时提出委托配制制剂的申请。接受委托配制的单位应当

是取得《医疗机构制剂许可证》的医疗机构或者取得《药品生产质量管理规范》认证证书的药品生产企业。委托配制的制剂剂型应当与受托方持有的《医疗机构制剂许可证》或者《药品生产质量管理规范》认证证书所载明的范围一致。第六条医疗机构制剂只能在本医疗机构内凭执业医师或者执业助理医师的处方使用，并与《医疗机构执业许可证》所载明的诊疗范围一致。第二章申报与审批第七条申请医疗机构制剂，应当进行相应的临床前研究，包括处方筛选、配制工艺、质量指标、药理、毒理学研究等。第八条申请医疗机构制剂注册所报送的资料应当真实、完整、规范。第九条申请制剂所用的化学原料药及实施批准文号管理的中药材、中药饮片必须具有药品批准文号，并符合法定的药品标准。第十条申请人应当对其申请注册的制剂或者使用的处方、工艺、用途等，提供申请人或者他人在中国的专利及其权属状态说明；他人在中国存在专利的，申请人应当提交对他人的专利不构成侵权的声明。第十一条医疗机构制剂的名称，应当按照国家食品药品监督管理局颁布的药品命名原则命名，不得使用商品名称。第十二条医疗机构配制制剂使用的辅料和直接接触制剂的包装材料、容器等，应当符合国家食品药品监督管理局有关辅料、直接接触药品的包装材料和容器的管理规定。第十三条医疗机构制剂的说明书和包装标签由省、自治区、直辖市（食品）药品监督管理部门根据申请人申报的资料，在批准制剂申请时一并予以核准。医疗机构制剂的说明书和包装标签应当按照国家食品药品监督管理局有关药品说明书和包装标签的管理规定印制，其文字、图案不得超出核准的内容，并需标注“本制剂仅限本医疗机构使用”字样。第十四条有下列情形之一的，不得作为医疗机构制剂申报：

分公司、非法人分支机构、营业单位登记(备案)申请书Word文档

【2】分公司、非法人分支机构、营业单位登记（备案）申请书 □基本信息（必填项）隶属企业（单位）名称统一社会信用代码企业类型登记机关营业期限名称统一社会信用代码（设立登记不填写）经营场所省（市/自治区）市（地区/盟/自治州）县（自治县/旗/自治旗/市/区）乡（民族乡/镇/街道）村（路/社区）号_________________________________________________________________________ 联系电话邮政编码 □设立（仅限设立登记填写）负责人资金数额（限营业单位填写）万元（人民币）申领执照□申领纸质执照其中：副本个（电子执照系统自动生成，纸质执照自行勾选）经营范围（根据《国民经济行业分类》、有关规定和企业章程填写） □变更/备案□非公司企业法人分支机构改制变更/备案/改制事项原登记内容变更/备案/改制后登记内容注：1、本申请书适用于分公司、营业单位、非公司企业法人分支机构、个人独资企业分支机构、合伙企业分支机构（以上类型包含内资和外资）申请设立、变更、注销、备案及非公司企业法人分支机构改制。 2、申请书应当使用A4纸。依本表打印生成的，使用黑色墨水钢笔或签字笔签署；手工填写的，使用黑色墨水钢笔或签字笔工整填写、签署。

□注销(仅限注销登记填写) 注销原因□隶属企业（单位）决定撤销。□被依法责令关闭。□被登记机关依法吊销或撤销。□其它原因：债权债务清理 (限营业单位填写）□主管部门或者清算组织负责清理债权债务□债务清理完结缴回公章情况 (分公司、个人独资/合伙企业分支机构不填写） □已缴回□未缴回 □负责人信息（仅限设立登记或变更负责人填写）姓名国别（地区）身份证件类型身份证件号码固定电话移动电话电子邮箱（身份证件复、影印件粘贴处）拟任负责人签字：年月日负责人任免文件 □经决定，免去的负责人职务。 □经决定，兹任命为负责人。

分公司备案(登记)申请书填写说明

分公司登记（备案）申请书填写说明注：以下“说明”供填写申请书参照使用，不需向登记机关提供。 1、本申请书适用于有限责任公司、股份有限公司的分公司向登记机关申请设立、变更、注销登记及相关事项的备案。向登记机关提交的申请书只填写与本次申请有关的栏目。 2、“基本信息”栏中的“营业场所”栏无法按照格式填写的，在横线上填写。“生产经营地”栏根据实际情况填写，生产经营地应在登记机关的管辖范围内。“分公司名称预先核准文号/注册号/统一社会信用代码”栏，申请设立登记时填写“分公司名称预先核准文号”，申请变更登记或备案时填写“统一社会信用代码”或“注册号”。 3、申请分公司设立登记，填写“基本信息”栏和“设立”栏及附表1“负责人信息”、附表2“联络员信息”、附表3“财务负责人信息”。“申请人声明”栏由公司法定代表人签字，加盖公司公章。 4、分公司申请变更登记或备案的，填写“基本信息”栏及“变更/备案”栏的相关内容。“变更/备案项目”栏的“原登记/备案内容”、“申请变更/备案登记内容”均只填写申请变更或备案的栏目。“申请人声明”栏由公司法定代表人签字，加盖公司公章。变更负责人的，应填写附表1“负责人信息”。申请联络员备案的，填写附表2“联络员信息”。“变更/备案”栏可加行续写或附页续写。 5、分公司申请注销登记，填写“基本信息”栏及“注销”栏。“申请人声明”栏由公司法定代表人签字，加盖公司公章。 6、“设立”栏的“核算方式”栏根据实际情况填写。 7、“经营范围”栏应根据公司章程，参照《国民经济行业分类》国家标准及有关规定填写。经营范围涉及前置审批事项的，应当按照相关批准文件、证件表述；批准文件、证件没有表述或者表述不规范的，参照有关法律、行政法规、国务院决定或者《国民经济行业分类》表述。不涉及前置审批事项的，参照国家标准《国民经济行业分类》表述；《国民经济行业分类》中没有规范的新兴行业或者具体经营项目，参考政策文件、行业习惯或者专业文献表述。 8、申请人提交的申请书应当使用A4型纸。依本表打印生成的，使用黑色或蓝黑色钢笔、签字笔签署；手工填写的，使用黑色或蓝黑色钢笔、签字笔工整填写、签署。

医疗机构制剂注册申报资料要求

附件1 医疗机构制剂注册申报资料要求一、申报资料项目 1.制剂名称及命名依据。 2.立题目的以及该品种的市场供应情况。 3.证明性文件。 4.标签及说明书设计样稿。 5.处方组成、来源、理论依据以及使用背景情况。 6.配制工艺的研究资料及文献资料。 7.质量研究的试验资料及文献资料。 8.制剂的质量标准草案及起草说明。 9.制剂的稳定性试验资料。 10.样品的自检报告书。 11.辅料的来源及质量标准。 12.直接接触制剂的包装材料和容器的选择依据及质量标准。 13.主要药效学试验资料及文献资料。 14.急性毒性试验资料及文献资料。 15.长期毒性试验资料及文献资料。 16.临床研究方案。 17.临床研究总结。 —1 —

二、说明 ⒈资料项目3证明性文件包括：（1）《医疗机构执业许可证》复印件、《医疗机构制剂许可证》复印件；（2）医疗机构制剂或者使用的处方、工艺等的专利情况及其权属状态说明，以及对他人的专利不构成侵权的保证书；（3）提供化学原料药的合法来源证明文件，包括：原料药的批准证明性文件、销售发票、检验报告书、药品标准等资料复印件；（4）直接接触制剂的包装材料和容器的注册证书复印件；（5）《医疗机构制剂临床研究批件》复印件。 ⒉中药制剂的功能主治的表述必须使用中医术语、中医病名。 ⒊中药制剂应当与国家药品标准收载的品种进行比较，内容包括：（1）处方组成；（2）理法特色；（3）功能主治。 4.资料项目10样品的自检报告书，是指由医疗机构对制剂进行检验并出具的检验报告书。报送临床研究前资料时应提供连续3批样品的自检报告。 5.根据中医药理论组方，利用传统工艺配制（即制剂配制过程没有使原组方中治疗疾病的物质基础发生变化的），且该处方在 —2 —

医疗机构注册登记申请书

批准文号临兰卫医字（）第号医疗机构注册登记申请书设置单位（人）（章）组建负责人（章）登记号 (医疗机构代码) 申请日期年月日临沂市兰山区卫生和计划生育局制

填表说明一、总体要求： 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他项目一律使用A4规格纸张反正面打印（中文使用仿宋_GB2312小四号字，英文使用12号字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。 3、使用中国法定计量单位和符号。 4、规范填写，文字简练，不得涂改。 5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。二、封面填写要求： 6、设置单位（人）：填写本医疗机构的上级主管单位或出资人，填写名称需与印章一致。 7、组建负责人：指设置单位（人）指定的医疗机构组建负责人。 8、登记号：即医疗机构代码，由登记注册机关统一编号填写。 9、申请日期：指注册书上交卫生计生行政部门的日期（现场手签）。 10、批准文号：填写设置医疗机构批准文号。三、医疗机构简况填写要求： 11、医疗机构名称：指卫生计生行政部门核准的医疗机构全称。 12、所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 13、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。 14、主管单位名称：指设置单位或系统内卫生计生行政部门的名称。 15、服务对象：填写要求同12。 16、医疗机构地址：与设置批准地址一致，行政区、路、牌、号应填写完整。 17、法定代表人：医疗机构为独立法人机构，只填写其法定代表人姓名；医疗机构为非独立法人机构的，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。 18、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。 19、建筑面积：按医院总办公建筑面积填写，不包括宿舍建筑面积。 20、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。 21、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。 22、备注：填写统一社会信用代码和其他需备注的内容。

营业单位登记申请书(开业范本)

营业单位登记申请书(开业范本) 注：请仔细阅读本申请书《填写说明》，按要求填写。基本信息隶属单位（企业）福建省xxxxx拍卖行证照号码35xxxxxxxxxxxxx 营业单位名称福建省xxxxx拍卖行xxxx分行名称预先核准文号或注册号 (闽)登记内名预核字[xxxx]xx号地址福建省福州市鼓楼区五四路xxxx 号联系电话136xxxxxxxx邮政编码35xxxx 开业负责人刘xx联系电话186xxxxxxxx 资金数额xxxx万元申请执照副本数量1个经营范围承办福建省xxxxx拍卖行相关业务。 □变更变更项目原登记内容拟变更内容 □注销注销原因 □1、所属企业法人歇业。□2、隶属单位决定撤销。 □3、被登记机关依法吊销或撤销。□4、其它原因：债权债务清理□主管部门或者清算组织负责清理债权债务□债务清理完结缴回公章情况□已缴回□未缴回申请人声明本企业依照《企业法人登记管理条例》、《企业法人登记管理条例施行细则》及相关规定申请登记，提交材料真实有效。法定代表人签字：（隶属单位法定代表人签字）隶属单位（企业）盖章 xxxx年xx月xx日

附表1 负责人信息姓名刘xx 联系电话 136xxxxxxxx 身份证件类型居民身份证身份证件号码 3506xxxxxxxxxxxxxx （身份证件复印件粘贴处）负责人签字：刘xx xxxx 年xx 月 xx 日与原件一致。刘xx 2014年X 月X 日

营业单位登记申请书填写说明注：以下“说明”供填写申请书参照使用，不需向登记或核准机关提供。 1、本申请书适用于营业单位、非法人分支机构向企业登记机关申请开业、变更、注销登记。 2、向登记机关提交的申请书只填写与本次申请有关的栏目。 3、申请营业单位或非法人分支机构开业登记，填写“基本信息”栏和“开业”栏及附表1“负责人信息”，“申请人声明”由隶属单位（企业）法定代表人签署，加盖隶属单位（企业）公章。开业登记填写拟设立营业单位或非法人分支机构名称及名称预先核准文号，不填写注册号，办理其他登记填写营业单位或非法人分支机构名称和注册号。 4、营业单位或非法人分支机构申请变更登记，填写“基本信息”栏及“变更”栏有关内容。“申请人声明”由隶属单位（企业）法定代表人签署，加盖隶属单位（企业）公章。变更项目可加行续写或附页续写。变更负责人的，应填写、提交拟任负责人信息（附表1“负责人信息”）。 5、营业单位或非法人分支机构申请注销登记，填写“基本信息”栏及“注销”栏。 “申请人声明”由隶属单位（企业）法定代表人签署，加盖隶属单位（企业）公章。 6、“经营范围”栏应根据企业章程、参照《国民经济行业分类》国家标准及有关规定填写。 7、申请人提交的申请书应当使用A4型纸。依本表打印生成的，使用黑色钢笔或签字笔签署；手工填写的，使用黑色钢笔或签字笔工整填写、签署。

关于设立分公司的申请书范文

关于设立分公司的申请书范文设立分公司要经过有关部门的批准，所以要写申请书上报。下面由小编为你提供关于设立分公司申请书范文，希望对你有所帮助! 设立分公司申请书范文尊敬的王总及总公司各位领导：尊敬的王总及总公司各位领导：八月份整个焦作公司为了达到成为分公司的要求，全体员工憋足一口气、拧成一股绳、横下一条心、共圆一个梦功夫不负有心人，在全体员工的不，懈努力下终于完成了总公司既定的目标，那一刹那，在公司全体上下都为之振奋，为之自豪。因总公司雄厚的实力及对我们的大力支持，加上我们全体员工这段时间不断的努力，使xx 地区许多客户对我们有了一定的了解，x x x 在这里已有了一定的推广。我们始终遵循团队精神，树立团结必胜的决心。以我坚信以我们现在的状况有能力做好分公司。所目前我们员工数量有限，没有足够的力量源泉，如果总部能批准我们成立分公司，这样可以扩大我们的实力也使我们有了足够的信心，使xxxx 的事业在焦作地区得到更大的发展。xx 网络市场确有很大的潜力，为了更好的开拓市场，向总公司申请设立xxx 互联科技有限公司焦特作分公司。分公司成立后，我们会始终和总公司保持高度一致，精诚团结、众志成

城、不遗余力地扎实工作，为xxxx 向更高层次发展作出贡献! 法人代表：xxx 二0 一二年十月八日分公司负责人履历表姓名性别学历一寸免冠照片粘贴处出生日期身份证号码家庭住址起止年月联系电话工作单位和部门职务工作简历谨此确认，本表所填内容不含虚假成份。(身份证复印件粘贴处) 负责人签字年月日设立分公司申请书分公司名称营业场所街道/乡镇

邮政编码负责人联系电话公司名称许可经营项目：注册号经营一般经营项目：范围申请副本数量执照有效期依照《公司法》《公司登记管理条例》申请分公司设立登记，提交材、料真实有效。谨此对真实性承担责任。公司盖章：公司法定代表人签字：年月日注：手工填写表格和签字请使用黑色或蓝黑色钢笔、毛笔或签字笔，请勿使用圆珠笔。负责人信息姓名联系电话职务任免机构身份证件类型

医疗机构延续注册登记申请书

申请号：申请日期: 医疗机构延续注册登记申请书医疗机构（公章）设置单位（公章）填表日期年月日

填写说明 1. 本申请书用于医疗机构执业许可延续申请； 2. 附表14-2医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。 3?附表14-2录属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4. 表14-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5. 附表14-2服务对象填写要求同4。 6?附表14-2法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。 7. 附表14-3在每项空格中填写相应项目的人数。 8. 附表14-3管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。 9. 附表14-3康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 10. 附表14-4普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 11. 附表14-5出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数 12. 附表14-5平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医闻费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 13?附表14-5平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 14?附表14-5出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日 15.本申请书一式二份，下载时双面打印。

营业单位登记申请书 .doc

中央级事业单位国有资产处置管理暂行办法第一章总则第一条为规范中央级事业单位国有资产处置行为，维护国有资产的安全和完整，保障国家所有者权益，根据《事业单位国有资产管理暂行办法》（财政部令第36号）和《中央级事业单位国有资产管理暂行办法》（财教[2008]13号），制定本办法。第二条本办法适用于执行事业单位财务和会计制度的中央级各类事业单位。第三条本办法所称的中央级事业单位国有资产处置，是指中央级事业单位对其占有、使用的国有资产，进行产权转让或注销产权的行为。第四条中央级事业单位国有资产处置应遵循公开、公正、公平和竞争、择优的原则，严格履行审批手续，未经批准不得擅自处置。第五条财政部、中央级事业单位主管部门（以下简称主管部门）按照规定权限对中央级事业单位国有资产处置事项进行审批（审核）或备案。第六条财政部、主管部门对中央级事业单位国有资产处置事项的批复，以及中央级事业单位按规定处置国有资产报主管部门备案的文件，是财政部安排中央级事业单位有关资产配置预算项目的参考依据，中央级事业单位应当依据其办理产权变动和进行账务处

理。账务处理按照现行事业单位财务和会计制度的有关规定执行。第七条中央级事业单位拟处置的国有资产权属应当清晰。权属关系不明确或者存在权属纠纷的资产，须待权属界定明确后予以处置；被设置为担保物的国有资产处置，应当符合《中华人民共和国担保法》、《中华人民共和国物权法》等法律的有关规定。第二章处置范围和基本程序第八条中央级事业单位国有资产处置的范围包括：闲置资产，报废、淘汰资产，产权或使用权转移的资产，盘亏、呆账及非正常损失的资产，以及依照国家有关规定需要处置的其他资产。按资产性质分为流动资产、固定资产、无形资产、对外投资等。处置方式包括无偿调拨（划转）、对外捐赠、出售、出让、转让、置换、报废报损、货币性资产损失核销等。第九条中央级事业单位国有资产处置按以下权限予以审批：（一）中央级事业单位一次性处置单位价值或批量价值（账面原值，下同）在800万元人民币（以下简称规定限额）以上（含800万元）的国有资产，经主管部门审核后报财政部审批；（二）中央级事业单位一次性处置单位价值或批量价值在规定限额以下的国有资产，由财政部授权主管部门进行审批。主管部门应当于批复之日起15个工作日内，将批复文件（一式三份）报财政部备案。第十条财政部批复的中央级事业单位国有资产处置文件，应当抄送财政部驻当地财政监察专员办事处（以下简称专员办）；中央级事业单位收到主管部门国有资产处置的批复文件后，将复印件报当地专员办备案。

医疗机构制剂注册管理办法

《医疗机构制剂注册管理办法》（试行）（局令第20号） 2005年06月22日发布国家食品药品监督管理局令第20号《医疗机构制剂注册管理办法》（试行）于2005年3月22日经国家食品药品监督管理局局务会审议通过，现予公布，自2005年8月1日起施行。二○○五年六月二十二日医疗机构制剂注册管理办法（试行）第一章总则第一条为加强医疗机构制剂的管理，规范医疗机构制剂的申报与审批，根据《中华人民共和国药品管理法》（以下简称《药品管理法》）及《中华人民共和国药品管理法实施条例》（以下简称《药品管理法实施条例》），制定本办法。第二条在中华人民共和国境内申请医疗机构制剂的配制、调剂使用，以及进行相关的审批、检验和监督管理，适用本办法。第三条医疗机构制剂，是指医疗机构根据本单位临床需要经批准而配制、自用的固定处方制剂。医疗机构配制的制剂，应当是市场上没有供应的品种。第四条国家食品药品监督管理局负责全国医疗机构制剂的监督管理工作。省、自治区、直辖市（食品）药品监督管理部门负责本辖区医疗机构制剂的审批和监督管理工作。第五条医疗机构制剂的申请人，应当是持有《医疗机构执业许可证》并取得《医疗机构制剂许可证》的医疗机构。未取得《医疗机构制剂许可证》或者《医疗机构制剂许可证》无相应制剂剂型的“医院”类别的医疗机构可以申请医疗机构中药制剂，但是必须同时提出委托配制制剂的申请。接受委托配制的单位应当是取得《医疗机构制剂许可证》的医疗机构或者取得《药品生产质量管理规范》认证证书的药品生产企业。委托配制的制剂剂型应当与受托方持有的《医疗机构制剂许可证》或者《药品生产质量管理规范》认证证书所载明的范围一致。第六条医疗机构制剂只能在本医疗机构内凭执业医师或者执业助理医师的处方使用，并与《医疗机构执业许可证》所载明的诊疗范围一致。

医疗机构延续注册登记申请书

申请号：申请日期：医疗机构延续注册登记申请书医疗机构（公章）设置单位（公章）填表日期年月日

填写说明 1.本申请书用于医疗机构执业许可延续申请； 2. 附表14-2医疗机构代码按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。 3. 附表14-2录属关系在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。 4. 表14-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5. 附表14-2服务对象填写要求同4。 6. 附表14-2法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。 7. 附表14-3在每项空格中填写相应项目的人数。 8. 附表14-3管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。 9. 附表14-3康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 10. 附表14-4普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 11. 附表14-5出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数 12. 附表14-5平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式: 上一年全年门诊医疗费用总数(元) 上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医闻费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 13．附表14-5平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。14．附表14-5出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日 15. 本申请书一式二份，下载时双面打印。

分公司、非法人分支机构、营业单位登记申请书

分公司、非法人分支机构、营业单位

注：1、本申请书适用于分公司、营业单位、非法人分支机构、个人独资企业分支机构、合伙企业分支机构（以上类型包含内资和外资）申请设立、变更、注销、备案及非公司企业法人分支机构改制。 2、申请书应当使用A4纸。依本表打印生成的，使用黑色墨水钢笔或签字笔签署；手工填写的，使用黑

附表1 联络员信息

注：1、联络员主要负责本企业与企业登记机关的联系沟通，以本人个人信息登录国家企业信用信息公示系统依法向社会公示本企业有关信息等。联络员应了解企业登记相关法规和企业信息公示有关规定。 2、《联络员信息》未变更的不需重填。附表2 承诺书 _______________________________（登记机关名称）：（企业名称）郑重承诺：登记机关已告知相关审批事项和审批部门。在领取营业执照后，本企业将及时到审批部门办理审批手续，在取得行政审批前不从事相关经营活动。如有超出登记经营范围从事后置审批事项经营的需要，也将先行办理经营范围变更登记和相应审批手续，未取得相关审批前不从事相关经营活动。如有违反上述承诺内容情形发生的，愿自行承担相应的法律责任。签字：

年月日注：1、《承诺书》只在企业设立和经营范围变更时填写。 2、申请人为公司、非公司企业法人、非公司外商投资企业的，由法定代表人签字，设立时由拟任法定代表人签字；申请人为外国（地区）企业在中国境内从事生产经营活动的，由有权签字人签字；申请人为合伙企业、外商投资合伙企业的，由全体合伙人或委托执行事务合伙人签字；申请人为个人独资企业的，由投资人签字。变更登记时还须加盖公章，外国（地区）企业在中国境内从事生产经营活动除外。 3、有限责任公司和股份有限公司的分公司、非公司企业法人分支机构由隶属企业的法定代表人签字，营业单位由隶属单位的法定代表人签字，个人独资企业分支机构由隶属企业投资人签字，合伙企业分支机构由合伙企业执行事务合伙人或委派代表签字。设立、变更登记时还须加盖隶属企业（单位）公章，外国（地区）企业在中国境内从事生产经营活动除外。

医疗机构制剂注册管理办法(2015征求)

第五条国家食品药品监督管理总局负责全国医疗机构制剂的监督管理工作。省、自治区、直辖市食品药品监督管理部门负责本辖区医疗机构制剂的审批和监督管理工作。第六条医疗机构制剂的申请人，应当是持有《医疗机构执业许可证》并取得《医疗机构制剂许可证》的医疗机构。未取得《医疗机构制剂许可证》或者《医疗机构制剂许可证》无相应制剂剂型的“医院”类别的医疗机构可以申请医疗机构中药制剂，但是必须同时提出委托配制制剂的申请。接受委托配制的单位应当是取得《医疗机构制剂许可证》的医疗机构或者取得《药品生产质量管理规范》认证证书的药品生产企业。委托配制的制剂剂型应当与受托方持有的《医疗机构制剂许可证》或者《药品生产质量管理规范》认证证书所载明的范围一致。第七条医疗机构制剂只能在本医疗机构内凭执业医师或者执业助理医师的处方使用，并与《医疗机构执业许可证》所载明的诊疗范围一致。第二章申报与审批第八条申请医疗机构制剂，应当进行相应的临床前研究，包括处方筛选、配制工艺、质量指标、药理、毒理学研究等。

(完整版)附表9-医疗机构注册登记申请书

附表9 医疗机构注册登记申请书设置单位（人）（章）组建负责人（章）登记号 (医疗机构代码) 申请日期年月日批准文号字（）第号山东省卫生和计划生育委员会制