威胁与差错管理TEM介绍
威胁与差错管理TEM介绍
一.概述
威胁与差错管理是一种包含了航空运行和人的表现的安全概念，简称TEM。TEM并不是一种革命性的概念，而是通过人为因素的知识在实践中综合应用，从而不断深入改进航空运行的安全裕度而逐渐发展的产物。威胁与差错管理的发展是行业经验集中的产物。这些经验促进了以下认识：对航空界人的表现的研究和操作考虑，严重忽略了在动态的工作环境中影响人的表现这一重要因素：在人们履行运行职责时人与运行环境(例如组织上,规章上和环境上的因素)之间的相互作用。作为一种安全分析工具，它在事故，事故征候分析时，能够关注单个事件。或在运行审计时，对几个事件进行系统化分析。TEM模型还可以作为一种训练工具，帮助组织机构改善干预训练的有效性，因此它是组织机构的训练保障。
二.TEM模式的构成
从飞行机组的角度来看，TEM模式有三个基本部分：威胁、差错和非预期的航空器状态。该模式提出：由于威胁和差错都会伴随产生潜在的非预期航空器状态，因而威胁和差错是飞行机组所必须管理的日常航空运行的一部分。同时，由于非预期的航空器状态伴随着潜在的不安全后果，飞行机组也必须对非预期的航空器状态进行管理。非预期状态的管
理与威胁和差错管理一样也是TEM模式的重要组成部分。非预期状态的管理是保证飞行运行安全裕度的最后机会，在很大程度上避免了不安全后果。
三.威胁与差错的分类
（1）威胁包括：①超时与疲劳；②压力与赶时；③故障与信心；④恶劣天气威胁
（2）差错包括：
①熟练性错误；②沟通性错误；③程序性错误；④操作技术性错误；⑤决策性错误；⑥违规性错误。
四.TEM模型优缺点
该模型优点包括：（1）. 该方法在进分析时，能够关注单个事件，或是在运行审计时对几个事件进行系统化分析。使用范围广；
（2）. 易于建议的提出。通过找出根本原因，再联系三个层次之间的关系，便于提出有效和根治的建议措施；
（3）. 该方法不仅适用于民航事故原因分析，同时也适用于其他行业的事故分析，同时也可作为组织风险管理的有用工具之一；
（4）.分析原因全面。本方法从机组面临的威胁、机组的差错和违规行为以及航空器的非期望状态三个层次进行分析，基本能囊括各个方面的原因;
（5）. 各层次之间逻辑性强。由于三个层次之间互为因果关
系，所以对于找出各原因之间的联系，便于最终发现根本原因。
模型的缺点在于：（1）.威胁这一层次分类过于笼统，层次范围过大，如今在组织因素是事故发生主要原因的航空业，由于其在设备、环境、制度等方面分析难以深入，故不太好使用；
（2）.由于三个层次之间互为因果，因此虽然逻辑性强，但分析过程也较复杂，要求分析能力较高，且一旦原因归错层次和类别便需要修改整个逻辑关系图，十分麻烦。
事故结论
（1）失事前，机长让正在驾驶飞机的副驾驶伸手取出灯泡而后又两人同时维修灯泡，造成了无人操纵、监视飞机飞行的情况，从而也没能发现并纠正高度异常状况。这是导致事故发生的直接原因。
（2）事后的调查中也发现，根据机组训练记录，该机组成员没接受CRM培训。这是事故的根本原因。注意到机长在发现飞机起落架控制的灯不亮后，未安排各机组谁应当负责维修，谁应当负责驾驶，导致去全部机组注意力都集中在维修设备上，致使事故发生。
（3）驾驶舱内设计不合理。驾驶杆与座位太过靠近，警示声音过小，起落架指示灯离正驾驶位置过远。使机长只做出小幅度动作就让飞机脱离自动驾驶并进入危险状态。同时由
于警告器设计在机械员座位附近不合理，造成机械员离开座位时驾驶员由于维修灯泡而没有听到较远处的警报声。（4）深夜飞行无参照光源。事故发生前飞机处在无月的黑色夜空中，地面是荒无人烟的大沼泽，飞行员相当于置身在完全的黑暗中，目视无法发现飞机将要坠地的危险。
（5）管制员与机组成员沟通方式存在缺陷。由于当时有管制员无权指挥飞机高度变化的规定，使该事故中的管制员想提醒机组飞机可能存在异常情况时不好提及高度的信息，从而使机组主观认为这只是一次例行询问，也就没有注意飞机的高度信息。
医院差错事故管理制度(正式)
编订：__________________ 单位：__________________ 时间：__________________ 医院差错事故管理制度 (正式) Standardize The Management Mechanism To Make The Personnel In The Organization Operate According To The Established Standards And Reach The Expected Level. Word格式 / 完整 / 可编辑
文件编号：KG-AO-1159-72 医院差错事故管理制度(正式) 使用备注：本文档可用在日常工作场景，通过对管理机制、管理原则、管理方法以及管理机构进行设置固定的规范，从而使得组织内人员按照既定标准、规范的要求进行操作，使日常工作或活动达到预期的水平。下载后就可自由编辑。 1．差错事故是指药学部在处方调剂、药品分装、中药煎药中发生的违反正常程序的操作或过失错误，并给正常工作、药品管理或患者造成不良影响或损害后果的情节较轻的行 2．差错可分为内部差错和发出差错两类；事故为已造成不良后果的不良行为。 3．在制剂生产或配方发药等工作中发生的，被本人或其他人员发现，及时更正，未发生无法纠正的情况或药已发出而在患者未使用前追回的，按内部差错论。 4．发出差错包括以下情况： 4．1外部发现的发错药、错量(少发、多发、漏发)、发错患者、配伍禁忌(包括十八反、十九畏)和过期变质，不论患者使用与否，或内部发现而患者已
用药的(限于对病情、健康无影响的)。 4．2分装药品：药品标签与内装药品不符者；数量不对而发给患者的。 4．3毒麻药品的实耗与统计数量不符而无法溯源的。 4．4计价或审核错误，造成患者或医院重大经济损失者(金额≥500元) 。 4．8因保管不善，造成错药、混药、标签不清、过期失效的；调剂室、药库的药品产地、规格、批号等与库存药品验收记录不符的(包括以自购药品换取医院药品)。 4．9账物管理混乱，造成账物严重不符的(≥500元，自行发现原因并及时、正确处理者除外)。 4．10精密、贵重仪器不注意维护、保养，使用时不遵守操作规程，造成器械损坏或性能下降的。 4．11中药煎药中漏煎、错煎(包括方法和用药人)而影响患者正常服药或造成严重浪费的(≥500元)。中药加工炮制，不符合要求而无法补救的。
工作差错处罚管理规定
工作差错处罚管理规定 第一条为端正工作态度，提高工作质量，培养严谨细致的工作作风，最大限度地杜绝工作疏漏和细节差错，特制定本规定。 第二条本规定所指的工作差错是指在办公室、场地工作过程中，出现的错漏、遗失、延误、违反程序等行为。 第三条处罚对象。本着“谁主办、谁负责”的原则，出现工作差错时，对主办者和所有签字者进行处罚。 第四条处罚程序。 （一）在例行检查或抽查中发现工作差错的，由总经办当场处罚。 （二）在审核、讨论有关事项时发现工作差错的，由总经办当场处罚。 （三）工作差错发生后，有关部门提出批评的，由总经办予以核实并按本规定进行处罚。 （四）公司领导发现并指出工作差错的，由总经办按照本规定予以处罚。 （五）总经办违反本规定时，由公司指定的监察领导予以处罚。 第五条处罚事项及处罚标准。公司根据不同的处罚事项确定相应的处罚标准，详见附件。 第六条各部门工作出现差错时，除给予罚款外，还纳入部门年终考核范围。 第七条由于工作差错造成巨大经济损失的，公司将另行规定处
罚条款。 第八条本规定由公司授权总经办负责解释。 第九条本规定自发文之日起执行。 附件：事项及处罚标准。 （一）行政部门差错及处罚标准： 1、文字材料（包括合同、申请、报告、汇报、管理制度等公文材料，财务报表、统计报表、年度报告等财务资料，名片、宣传册、网站介绍等宣传材料）出现涉及资金金额及名称、涉及权利义务的重要合同条款、涉及风险等关键性文字差错，经办人罚款100元/处，已签字人罚款50元/处；一般性文字差错（错字、漏字、别字等），经办人处罚10元/字, 已签字人处罚5元/字。 所有差错文字材料如果已经递交给外联单位，将双倍处罚上述标准。 2、印鉴管理： 未按规定流程盖章或盖空白章的，盖章人处罚200元/次；如未按规定流程带章外出的，管章人处罚400元/次。 3、档案（包括证照、业务档案、会计档案等）管理： 管理不善，文件、资料、会计凭证、财务报表未按规定接收、交存、归档、销毁，出现丢失、损坏等问题，对档案管理员罚款100元/次；未按规定办理查阅、出借手续的，对档案管理员罚款50元/次；档案借阅后未及时归还，造成档案遗失，
医疗差错事故管理制度(新编版)
( 安全管理 ) 单位：_________________________ 姓名：_________________________ 日期：_________________________ 精品文档 / Word文档 / 文字可改 医疗差错事故管理制度(新编 版) Safety management is an important part of production management. Safety and production are in the implementation process
医疗差错事故管理制度(新编版) 1．各级医务人员必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德，严防差错事故发生。 2．医院及科室均须建立差错事故登记报告制度，定期上报，一旦发生医疗事故，严重的差错或纠纷，应当立即向科主任报告，科主任应及时向医务科和业务院长报告。根据《医疗事故处理条例》规定的重大医疗过失行为应在12小时内由院部上报区卫生局。 3．医疗事故、严霓的差错或纠纷发生后，应在医患双方在场的情况下封存和启封各有关原始资料及物品，妥善保管，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁和抢夺病案。要积极发挥院医疗事故处理小组作用，组织专人调查研究，进行院内分析并提出意见。 4．疑药品引起的不良反应，请院药品不良反应领导小组成员到场，列该药品封存、送检，并会同有关供销方共同处理。对一次性
医疗用品引起的不良后果，请医务科、后勤保障部到场，与供销商联系，共同做好分析工作。 5．发生或发现医疗过失行为应立即采取有效措施，尽最大努力减轻不良后果并做好解释与善后工作。 6．各科室要有医疗差错事故预防措施，发生差错事故的科室要认真讨论分析，遇重大事故必须组织全院讨论、院医疗护理质量管理委员会讨论，吸取教训，举一反三，订出改进措施，以防差错、事故再发生。 7．患者死亡，医忠双方当事人不能确定死因或对死因有异议的，应当在忠者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。 8．医疗差错、事故有关责任人，按《医院奖惩条例》予以处理。 云博创意设计 MzYunBo Creative Design Co., Ltd.
差错与威胁管理(TEM)之基础理念
差错与威胁管理(TEM)之:基础 理念 理解差错与威胁管理(TEM)得最简单方法就是将它比作一个汽 车司机得“防御性”驾驶。防御性驾驶得目得不就是教人如何驾驶车辆(例如,如何操作手动变速箱),而就是要强调驾驶技术,人们可以使用以尽量减少安全风险(如依靠于自身驾驶技术来控制后轮打滑)。同 样,TEM不教飞行员如何从技术上驾驶一架飞机;相反,它提倡一种积极主动得安全理念哲学,并建立安全裕度。 TEM培训可以作为飞行员“防御性”飞行得理念。TEM提出得威胁(例如恶劣天气),差错(如一名飞行员错选择了自动化模式),与不希望得飞机状态(例如高度偏差、航线偏离)就是机组必须设法保障安全得日常事件。 TEM起源 TEM得起源与航线运行安全审计(LOSA)密不可分。1994年德克萨斯大学人为因素研究项目组与达美航空公司之间合作利用驾驶舱观察座实施定期航班航线得观察审计。当时所有方认识到,如果航线审核工作要发挥作用,即,真得瞧瞧航线运行上发生了什么,必须实 施保密性得保证——不会让法规或组织管理层危害到被观察得机组。
机组必须相信不会有任何个人得反应;否则,她们知道被观察与审计,往往会“假装”或“想方设法”呈现出她们最好得表现。 第一个观察模式就是德克萨斯大学人为因素研究项目组为了评价机组资源管理(CRM)得行为。该模式然后扩大到解决差错与差错得管理。观察员注意到所犯得差错类型,谁造成差错以及对差错得响应(即,差错就是否检测到,由谁发现),与差错得结果。知道差错发生而不真正知道当时得条件,因此,研究人员开发了威胁与威胁管理得概念。1996年,美国大陆航空公司进行第一次完整得基于TEM理念得航线运行安全审计LOSA。大陆航空突出了最常见得威胁,最常见得差错,最常见得不希望得飞机状态。根据数据驱动得报告,公司成立跨部门委员会推出解决方案。公司还为其所有得飞行员开展了为期一天TEM得培训课程,介绍了威胁与差错得概念,然后介绍了LOSA调查得结果。飞行员们能够从一个不同得角度瞧到在她们身上威胁与差错发生率与如何管理不希望得飞机状态。大陆航空使用1996年得LOSA结果作为基线,在2000年进行后续得LOSA调查。当时大陆航空公司负责安全&法规遵从性得Don Gunther机长这样说过:“2000年与1996年LOSA得结果相比较,显示飞行员不仅接受差错管理得原则,而且把它们纳入日常操作中。2000年LOSA显示检查单使用有了相当大得改进,不符合进近(那些不能满足稳定进近得标准)减少了70%,并改进了机组得整体表现,可以说大陆航空已行驶在正确得方向上。”
医院差错事故管理制度
编号：SM-ZD-95262 医院差错事故管理制度Through the process agreement to achieve a unified action policy for different people, so as to coordinate action, reduce blindness, and make the work orderly. 编制：____________________ 审核：____________________ 批准：____________________ 本文档下载后可任意修改
医院差错事故管理制度 简介：该制度资料适用于公司或组织通过程序化、标准化的流程约定，达成上下级或不同的人员之间形成统一的行动方针，从而协调行动，增强主动性，减少盲目性，使工作有条不紊地进行。文档可直接下载或修改，使用时请详细阅读内容。 1．差错事故是指药学部在处方调剂、药品分装、中药煎药中发生的违反正常程序的操作或过失错误，并给正常工作、药品管理或患者造成不良影响或损害后果的情节较轻的行 2．差错可分为内部差错和发出差错两类；事故为已造成不良后果的不良行为。 3．在制剂生产或配方发药等工作中发生的，被本人或其他人员发现，及时更正，未发生无法纠正的情况或药已发出而在患者未使用前追回的，按内部差错论。 4．发出差错包括以下情况： 4．1外部发现的发错药、错量(少发、多发、漏发)、发错患者、配伍禁忌(包括十八反、十九畏)和过期变质，不论患者使用与否，或内部发现而患者已用药的(限于对病情、健康无影响的)。 4．2分装药品：药品标签与内装药品不符者；数量不对
持续期缺口模型及运用
一、持续期管理理论对银行资产负债管理 资产负债管理是要求商业银行对资产和负债进行全面管理，而不能只偏重于资产或负债某一方的一种新的管理理论。资产负债管理是要求商业银行对资产和负债进行全面管理，而不能只偏重于资产或负债某一方的一种新的管理理论。 持续缺口分析 1、 持续期的概念 ? 债券持续期（Duration ）的概念最早是马考勒于1938年提出的。计算公式如下： ? D 是马考勒久期；B 是债券当前的市场价格；PV(Ct )是债券未来第t 期现金流的现 值；t 是债券的到期时间。 2、 持续期缺口及计算分析 ? 持续期缺口表达式为： ? D GAP =DA-μDC ? D GAP 表示持续期缺口；μ表示资产负债率；DC 表示总负债持续期。 ? 公式表明：当DGAP>0时，DA>μDC 。若市场利率下降，资产与负债的价值都会 增加，但资产价值增幅大于负债增幅，得到净值价值增加；反之，得到净值价值下降。总之，当DGAP>0时，净值与利率反方向变动。 ? 当DGAP<0时，DA<μDC ，，净值与市场利率同方向变动。 第三节 持续期缺口模型及运用 一、持续期： 久期、存续期，1936年，美国弗雷德里?麦克莱 固定收入金融工具现金流的加权平均时间，也可以理解为金融工具各期现金流抵补最初投入的平均时间。等于：金融工具各期现金流现值乘以其发生的时间，与该金融工具现值的商，之和 持续期的近似表达 近似公式，可以理解为：金融工具的价格弹性，即市场利率变动的百分比，引起金融工具价格变动的百分比。 由于，利率变动，引起固定收入金融工具价格：反向变动 因此，其变动关系，用负数表示 其变形：金融工具价格变动的近似表达式 二、持续期缺口模型 利率波动的环境中，固定利率资产和负债的配置状况，也会给银行带来风险，特别是对银行净值市场价格的影响很大。 商业银行自有资本是经营管理的重要内容，金融市场上对银行自有资本的净值极为敏 感，因此，它对银行的安全性影响极大 。 商业银行一般采用持续期缺口管理，来控制利率风险，实现维持正净值的银行绩效目标。 ∑∑∑ ∑∑∑∑=======?=?=+?===+?=+++?=n t t n t t n t t t n t t n t t t t t t n t t t n t t t t p pv p t pv p r t C D p pv r C pv r C r C r t C D 1 1 1 1 1 1 1 )1()1()1()1(/)1(则：设：r r D p p r r p p D +???-≈??+??-≈11持续期总和构成：，由各项负债加权平均持续期总和构成：，由各项资产加权平均资产负债率总负债持续期总资产持续期持续期缺口====-=→?-=∑∑∑∑====D L L D W DL DL D A A D W DA DA DL DA n j lj j n j lj L j m i Ai i m i Ai A i μD 1 1 1 1Gap
差错和威胁管理(TEM)之：基础理念
差错和威胁管理（TEM）之：基 础理念 理解差错和威胁管理（TEM）的最简单方法是将它比作一个汽车司机的“防御性”驾驶。防御性驾驶的目的不是教人如何驾驶车辆（例如，如何操作手动变速箱），而是要强调驾驶技术，人们可以使用以尽量减少安全风险（如依靠于自身驾驶技术来控制后轮打滑）。同样，TEM不教飞行员如何从技术上驾驶一架飞机；相反，它提倡一种积极主动的安全理念哲学，并建立安全裕度。 TEM培训可以作为飞行员“防御性”飞行的理念。TEM提出的威胁（例如恶劣天气），差错（如一名飞行员错选择了自动化模式），和不希望的飞机状态（例如高度偏差、航线偏离）是机组必须设法保障安全的日常事件。 TEM起源 TEM的起源和航线运行安全审计（LOSA）密不可分。1994年德克萨斯大学人为因素研究项目组和达美航空公司之间合作利用驾驶 舱观察座实施定期航班航线的观察审计。当时所有方认识到，如果航线审核工作要发挥作用，即，真的看看航线运行上发生了什么，必须实施保密性的保证——不会让法规或组织管理层危害到被观察的机
组。机组必须相信不会有任何个人的反应；否则，他们知道被观察和审计，往往会“假装”或“想方设法”呈现出他们最好的表现。 第一个观察模式是德克萨斯大学人为因素研究项目组为了评价机组资源管理（CRM）的行为。该模式然后扩大到解决差错和差错的管理。观察员注意到所犯的差错类型，谁造成差错以及对差错的响应（即，差错是否检测到，由谁发现），和差错的结果。知道差错发生而不真正知道当时的条件，因此，研究人员开发了威胁和威胁管理的概念。1996年，美国大陆航空公司进行第一次完整的基于TEM理念的航线运行安全审计LOSA。大陆航空突出了最常见的威胁，最常见的差错，最常见的不希望的飞机状态。根据数据驱动的报告，公司成立跨部门委员会推出解决方案。公司还为其所有的飞行员开展了为期一天TEM的培训课程，介绍了威胁和差错的概念，然后介绍了LOSA 调查的结果。飞行员们能够从一个不同的角度看到在他们身上威胁和差错发生率和如何管理不希望的飞机状态。大陆航空使用1996年的LOSA结果作为基线，在2000年进行后续的LOSA调查。当时大陆航空公司负责安全&法规遵从性的Don Gunther机长这样说过：“2000年和1996年LOSA的结果相比较，显示飞行员不仅接受差错管理的原则，而且把它们纳入日常操作中。2000年LOSA显示检查单使用有了相当大的改进，不符合进近（那些不能满足稳定进近的标准）减少了70%，并改进了机组的整体表现，可以说大陆航空已行驶在正确的方向上。”
防止人为差错的基本原则和管理方法
防止人为差错的基本原则和管理方法 2013年02月26日13:54 来源：《上海质量》2012年7期作者：中条武志字号 打印纠错分享推荐浏览量摘要:随着成熟经济社会的到来，顾客对商品可靠性的要求越来越高。如何防 止由于环境变化和人为差错造成的质量问题和事故，已成为当前的重要课题。日本《质量管理》杂志最近刊登了一个“防止人为差错的体制和措施’’专辑，中j央大学经营系统工程学教授中条武志以“防止人为差错的基本原则和管理”为题发表了主题论文。文章首先分析了造成人为差错的3大原因（知识和技能不足、有意识违反和无意识出错），重点论述了防止人为差错的3项基本原则（方法要正确、防患于未然和全员参加），进而分析了“防差错管理？的对策（企业高管层、管理部门和各现场等3个层次的不同职责）1并从信息收集、原因分析和对策的研究实施寺5个环节详细介绍了“防差错管理”的具体方法。 关键词:质量管理人为差错差错管理原因分析系统工程学经济社会 质量问题环境变化 1.前言——防止人为差错已成为质量保证的当务之急 最近，关于产品质量问题和事故的报道不绝于耳。如追根究底地去了解发生这些问题和事故的原因，其中大多数都是因为工作人员在产品或服务的计划阶段和实施阶段所犯的低级错误（无意疏漏或想当然等等），即所谓的“人为差错”造成的。 随着经济社会的成熟化以及顾客需求的多样化，大部分企业和组织都面临着更严格的社会责任，要求他们充分发挥自己掌握的技术，在尽量短的时间内向顾客提供高质量的产品和服务。因此，行业出现了新的分化，从事同一种产品生产或提供同一项服务的人员及组织的数量在不断增加。在这样的背景下，与以往较少的人数用较长的时间进行生产相比，毫无疑问，现在的生产方式将更容易因人为差错而导致质量问题和事故。 本文就如何防止人为差错的基本原则以及据此原则实施组织行为时的管理方法问题作一系统论述。文中的“防止人为差错”是一个简略用语，应理解为“防止人为差错以及由此造成的质量问题和事故”。 2.“人为差错”的根源——出现非标准行为的三大原因 在多数的组织内，在反复进行相似业务的过程中，操作人员、技术人员和管理人员在何种情况下应该采取何种行动，将自然而然地形成一种独有的经验技术。这种专门技术有的通过操作手册或操作程序说明作了明文规定，有的则是在该组织的工作人员中间作为不成文的“隐性知识”积累着。本文拟将这些专有技术归结起来称之为“标准”。凡是明文规定了的东西，什么是标准，大家心里都很清楚。但是那些未作明文规定的东西，则由于每个人所积累的“隐性知识”存在差异，哪些东西是标准则难以明确区分。作为一种简单的识别方法，那就是“标准的”操作人员、技术人员和管理人员所掌握的“隐性知识”，就等于“标准”。 从上述“标准”的角度对质量问题和事故的各个案例逐件进行分析发现，不少场合都是因为操作人员
医院差错事故管理制度标准版本
文件编号：RHD-QB-K2431 （管理制度范本系列） 编辑：XXXXXX 查核：XXXXXX 时间：XXXXXX 医院差错事故管理制度 标准版本
医院差错事故管理制度标准版本操作指导：该管理制度文件为日常单位或公司为保证的工作、生产能够安全稳定地有效运转而制定的，并由相关人员在办理业务或操作时必须遵循的程序或步骤。，其中条款可根据自己现实基础上调整，请仔细浏览后进行编辑与保存。 1．差错事故是指药学部在处方调剂、药品分装、中药煎药中发生的违反正常程序的操作或过失错误，并给正常工作、药品管理或患者造成不良影响或损害后果的情节较轻的行 2．差错可分为内部差错和发出差错两类；事故为已造成不良后果的不良行为。 3．在制剂生产或配方发药等工作中发生的，被本人或其他人员发现，及时更正，未发生无法纠正的情况或药已发出而在患者未使用前追回的，按内部差错论。 4．发出差错包括以下情况：
4．1外部发现的发错药、错量(少发、多发、漏发)、发错患者、配伍禁忌(包括十八反、十九畏)和过期变质，不论患者使用与否，或内部发现而患者已用药的(限于对病情、健康无影响的)。 4．2分装药品：药品标签与内装药品不符者；数量不对而发给患者的。 4．3毒麻药品的实耗与统计数量不符而无法溯源的。 4．4计价或审核错误，造成患者或医院重大经济损失者(金额≥500元) 。 4．8因保管不善，造成错药、混药、标签不清、过期失效的；调剂室、药库的药品产地、规格、批号等与库存药品验收记录不符的(包括以自购药品换取医院药品)。 4．9账物管理混乱，造成账物严重不符的(≥
500元，自行发现原因并及时、正确处理者除外)。 4．10精密、贵重仪器不注意维护、保养，使用时不遵守操作规程，造成器械损坏或性能下降的。 4．11中药煎药中漏煎、错煎(包括方法和用药人)而影响患者正常服药或造成严重浪费的(≥500元)。中药加工炮制，不符合要求而无法补救的。 4．12错购假冒伪劣药品的。 5．进修、实习人员发生的差错由带教老师承担。 6．差错、事故发生后，应及时按规定程序上报。药学部视情节轻重逐级上报至医院主管院长。如不及时报告或有意隐瞒者，一经发现，视情节轻重予以严肃处理。 7．差错、事故发生后，当事人及所在部门领导要积极采取补救措施，以减轻或消除由于差错、事
护理差错事故管理制度
护理差错事故管理制度 （一）事故管理： ⑴医疗事故是指医疗机构及医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。 ⑵根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级： 一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的。 二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的。 三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的。 四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。 ⑶医疗机构及医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。 ⑷医务人员在医疗活动中发生或者发现医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗事故争议的，应当立即向所在科室（专业）负责人报告，科室（专业）负责人应当在4小时之内口头向本医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员报告；负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员接到报告后，应当立即进行调查、核实，将有关情况24小时内如实向本医疗机构的负
责人书面报告，并向患者通报、解释。 ⑸发生或者发现医疗过失行为，医疗机构及其医务人员应当立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。（6）发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。 ⑺疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。 ⑻疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医疗机构应当通知提供该血液的采供机构派人员到场。 （二）护理差错事故防范教育与培训计划 ⑴培训内容：《医疗事故处理条例》、《护理差错事故登记报告制度》及相关的法律法规，以及各种规章制度等。 ⑵培训要求：门诊护理人员每年进行相关的知识教育不少于6学时。通过每年的教育培训，使护理人员的法律知识及自我保护意识得到提高，减少和杜绝医疗差错事故的发生。 ⑶培训对象：全体护理人员 ⑷培训时间：6小时。 ⑸考核办法：书面答题或随时抽查提问。 （三）护理差错、事故登记报告、讨论、制度
障碍、异常、未遂、差错管理办法
Q/CDT-QTHPC 附件： 大唐七台河发电有限责任公司企业标准 Q/CDT-QTHPC 21301019—2013 障碍、异常、未遂、差错管理办法 2013–1–15发布2013–2–1实施
前言 本标准由大唐七台河发电有限责任公司安监部归口 本标准是2007年编写，2010年第一次修订，这次为第二次修订。本标准由大唐七台河发电有限责任公司安监部负责解释。 本标准起草人：李庆祝 本标准初审人：刘卫敏 本标准复审人：李洪恩 本标准审定人：郝金玉 本标准批准人：姜朝兴 本标准修订人：刘长福 本标准修订初审人：贾玉江 本标准修订复审人：李洪恩 本标准修订审定人：张伟国 本标准修订批准人：姜朝兴
障碍、异常、未遂、差错管理制度履历表 注：“说明”主要阐述修改的主要内容。
设备障碍、未遂、异常、差错管理办法 1 范围 本标准规定了大唐七台河发电有限责任公司安全生产工作中设备障碍、未遂、异常、差错的定义和缩略语、职责、管理内容与方法、检查与考核。 本标准适用于大唐七台河发电有限责任公司设备障碍、异常、未遂、差错的管理工作。 2 规范性引用文件 下列文件对于本标准的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本标准。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本标准。 《电力生产事故调查规程》集团公司 2003 3 术语和定义 下列定义和术语适用于本 本标准是本公司为全面实现安全生产，规范区分事故类型，实现安全生产管理标准化和规范化，提高现代化科学管理水平的具体措。 4 符号和缩略语 大唐七台河发电有限责任公司——公司 中国大唐集团公司——集团公司 5 职责 5.1 公司总经理为公司设备障碍、异常、未遂、差错管理的总负责人，对公司设备障碍、异常、未遂、差错管理负领导责任。 5.2 公司各分管领导为分管部门设备障碍、异常、未遂、差错管理的总负责人，对分管部门设备障碍、异常、未遂、差错管理负领导责任。 5.3 安全监察部主任为设备障碍、异常、未遂、差错管理工作的直接负责人，组织公司设备部各专业人员负责设备障碍、异常、未遂、差错的定性工作。 5.4 安全监察部安全专工为设备障碍、异常、未遂、差错管理工作专职负责人，负责组织生产各部门、专业审核生产各部门提出的设备障碍、异常、未遂、差错报告。 5.5 安全监察人员有权向上级主管部门反映对二类障碍及异常的调查工作存在的问题。 5.6 每月由生产各部门主任负责组织本部门专业人员对本部门的设备障碍、异常、未遂、差错进
防错管理规定-工作差错管理规定
防错管理规定 文件编号：QM/WI25 版本/改数：A/0 生效日期：2017年03月01日有效期限：3年页码： 1 /2 1.目的 建立防错管理办法，以避免工作发生错误，达到预防因疏忽所造成的不良发生，进而达到“第一次就把工作做对”之境界。 2.适用范围 凡公司的制程及与制程相关的设备、设施、模治具及其所有原材料，半成品及成品的处理过程均适用。 3.防错法意义 1）防错法：是为防止不合格品的制造而进行的产品和制造过程的设计和开发。是一种在作业过程中采用自动作用、报警、标识、分类等手段.使作业人员不特别注意也不会失误的方法。 2）狭义：如何设计一个东西，使错误绝不会发生。 3）广义：如何设计一个东西，而使错误发生的机会减至最低的程度。 4）因此，更具体的说“防错法”是： ①.具有即使有人为疏忽也不会发生错误的构造──不需要注意力。 ②具有外行人来做也不会错的构造──不需要经验与直觉。 ③具有不管是谁或在何时工作都不会出差错的构造──不需要专门知识与高度的技能。 4.职责 4.1生产部 4.1.1评估并在必要的制程中安装防错设施，必要时针对设备、设施、模治具提出防错方案，并协同相关部门完成。 4.1.2负责对原材料、半成品、成品的防错措施的提出与实施,并在实际作业中持续改善。 4.1.3针对半成品及成品的多发异常或重大不良进行检讨，会同相关部门提出预防措施。 4.2技术部 4.2.1针对制程相关的设备、设施、模治具等防错功能做出改善，并针对相关部门提出防错方案，从技术能力方而做出评估并完成改进或制作作业。 4.3质检部 4.3.1负责对原材料、半成品、成品之防错措施和功能状况进行检查、监侧。 4.3.2负责对制程中设备、设施、模治具之防错装置进行有效性确认工作，并收集相关数据，会同相关部门提出改善措施。 5.内容及要求: 5.1一般制程须采取防错措施: 5.1.1作业指导书或者机器操作说明书上若规定须安装防错装置的，则必须配置相应的防错装置，以预防未通过前一工序作业，而流入下一工序造成不良。 5.1.2生产线所有暂时存放的物料皆须有明确标示。 5.1.3制程中凡有物料投入的工序，须标示所用物料之相关内容，以防错用或误用原料。 5.2重要制程须加有防错装置: 5.2.1特性测试工序需配置防错装置(内容包括:测试时间/次数等的设定)，且须注明测试条件、规格等相关内容，以确保不会或因为疏忽而导致漏侧、误测等不良问题。 5.2.2可采用声音作为提示的方法(或其它更适合有效的方法)，让作业者知道被测产品是否合格，从而减少由于作业者因目视判断及环境的影响而造成的误判。 5.3生产线更换生产产品时，应以标示牌提醒相关人员，予以注意提供支持。 5.4设备处于保养、故障修复，换料等状态时，需挂有对应标示牌，以示警告。 5.5可采用有色灯警示所出现的故障，以便使相关人员及时发现并对应处理，达到减少不良的发生及时间上不必要的浪费。 5.6原材料、半成品及成品防错作业细则:
资产负债管理策略及风险管理
第十一章商业银行资产负债管理策略 一、不定项选择 1、在（）理论的鼓励下，商业银行资产组合中的票据贴现和短期国债比重迅速增加。A商业性贷款理论 B资产可转换理论 C预期收入理论 D负债管理理论 2、商业银行资产负债管理理论中的预期收入理论强调（） A资金运用于资金来源的相互制约关系 B贷款期限与贷款流动性之间的关系 C贷款偿还与借款人未来收入中间的关系 D流动性与盈利性的协调关系 3、关于保持商业银行资产流动性的理论是（） A商业性货款理论 B资产转移理论C预期收入理论 D负债管理理论 4、下列有关利率敏感性缺口管理模式说法正确的有（） A当银行预测市场利率将上升时，采取保持缺口为负值，缺口率小于1 B当银行预测市场利率将上升时，采取保持缺口为正值，缺口率大于1 C当银行预测市场利率将下降时，采取保持缺口为负值，缺口率小于1 D当银行预测市场利率将下降时，采取保持缺口为正值，缺口率大于1 5、最早出现的商业银行资产负债管理理论是（）。 A资产管理理论 B负债管理理论 C资产负债综合管理理论 D资产负债表外管理理论 6、下列属于非利率敏感性资产的是（）。 A同业拆借 B短期贷款 C浮动利率的贷款 D固定利率的贷款 7、资产管理理论具体包括（）。 A商业性贷款理论 B资产转换理论 C预期收入理论 D购买理论 8、某银行利率敏感性资产为10亿元，利率敏感性负债为8亿元，则该银行的（）。 A利率敏感性缺口为18亿元 B利率敏感性缺口为2亿元 C利率敏感性比率为1.25 D利率敏感性比率为0.8 9、根据利率敏感性缺口模型，为了增加净利息收入，银行应（）。 A预测利率下降时，维持正缺口 B预测利率下降时，维持负缺口 C预测利率上升时，维持正缺口 D预测利率上升时，维持负缺口 10、商业银行进行利率风险管理时，可以采用的做法是（）。 A利率敏感性缺口管理策略 B持续期缺口管理策略 C签订远期利率合约 D进行期货套期保值交易 11、接受信贷者不能按约偿付贷款的可能性是（）。 A流动性风险 B信用风险 C利率风险 D资本风险 12、商业银行风险主要源自所处的经济环境，这种经济环境包括宏观经济环境和（）。A微观经济环境 B自然环境 C法律环境 D文化环境 13、（）可分为利率风险、汇率风险、股票价格风险、商品价格风险四种。 A信用风险 B市场风险 C操作风险 D流动性风险 14、根据《巴塞尔资本协议II》，（）可以分为由人员、系统、流程所引发的风险。A信用风险 B市场风险 C操作风险 D流动性风险 15、根据《巴塞尔协议II》，商业银行的面临的风险主要包括（）。 Ａ流动性风险Ｂ信用风险Ｃ操作风险Ｄ市场风险 16、1995年9月26日，日本大和银行纽约分行一位高级交易员通过做假账的方式，在过去11?年间隐瞒进行未经授权交易所造成的亏损达11亿美元之多。该风险的类型应归为
威胁与差错管理TEM介绍
威胁与差错管理T E M介绍-标准化文件发布号：（9556-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
威胁与差错管理TEM介绍 一.概述 威胁与差错管理是一种包含了航空运行和人的表现的安全概念，简称TEM。TEM并不是一种革命性的概念，而是通过人为因素的知识在实践中综合应用，从而不断深入改进航空运行的安全裕度而逐渐发展的产物。威胁与差错管理的发展是行业经验集中的产物。这些经验促进了以下认识：对航空界人的表现的研究和操作考虑，严重忽略了在动态的工作环境中影响人的表现这一重要因素：在人们履行运行职责时人与运行环境(例如组织上,规章上和环境上的因素)之间的相互作用。作为一种安全分析工具，它在事故，事故征候分析时，能够关注单个事件。或在运行审计时，对几个事件进行系统化分析。TEM模型还可以作为一种训练工具，帮助组织机构改善干预训练的有效性，因此它是组织机构的训练保障。 二.TEM模式的构成 从飞行机组的角度来看，TEM模式有三个基本部分：威胁、差错和非预期的航空器状态。该模式提出：由于威胁和差错都会伴随产生潜在的非预期航空器状态，因而威胁和差错是飞行机组所必须管理的日常航空运行的一部分。同时，由于非预期的航空器状态伴随着潜在的不安全后果，飞行机组也必须对非预期的航空器状态进行管理。
非预期状态的管理与威胁和差错管理一样也是TEM模式的重要组成部分。非预期状态的管理是保证飞行运行安全裕度的最后机会，在很大程度上避免了不安全后果。 三.威胁与差错的分类 （1）威胁包括：①超时与疲劳；②压力与赶时；③故障与信心；④恶劣天气威胁 （2）差错包括： ①熟练性错误；②沟通性错误；③程序性错误；④操作技术性错误；⑤决策性错误；⑥违规性错误。 四.TEM模型优缺点 该模型优点包括：（1）. 该方法在进分析时，能够关注单个事件，或是在运行审计时对几个事件进行系统化分析。使用范围广； （2）. 易于建议的提出。通过找出根本原因，再联系三个层次之间的关系，便于提出有效和根治的建议措施；（3）. 该方法不仅适用于民航事故原因分析，同时也适用于其他行业的事故分析，同时也可作为组织风险管理的有用工具之一； （4）.分析原因全面。本方法从机组面临的威胁、机组的差错和违规行为以及航空器的非期望状态三个层次进行分析，基本能囊括各个方面的原因;
差错事故登记报告处理制度
差错、事故登记报告处理制度 1、医务科、护理部及医疗、医技科室都应建立医疗差错、事故登记、讨论报告制度。由科 主任护士长或指派专人登记发生差错、事故的经过、原因及后果，务必做到及时、准确并及时组织讨论总结。 2、凡发生医疗差错、事故或可能是医疗差错、事故的事件，当事人应立即向本科室负责人 报告。科室负责人及时向医务处或护理部报告。发生严重差错或医疗事故后，应立即组织抢救，并报告医务处、院领导。对重大事故，应做好善后工作。当事人及所在科室应主动填写差错登记表或医疗事故登记表。 3、差错、事故发生后，如不及时（当即）汇报，或有意隐瞒，事后发现，要根据情节轻重 予以严肃处理。 4、差错、事故发生后，医务科、护理部及其它有关部门，要认真调查事发的详细经过，并 必须于当班或当时完成调查经过（含讨论），尽快做出准确的科学结论。由医院依照有关规定进行处理，并上报上级卫生行政部门。 5、医务科、护理部在组织调查处理医疗事故或医疗纠纷过程中，应有专人保管有关病案和 资料，任何人不得涂改、伪造、隐藏、销毁、丢失，违者按情节轻重予以严肃处理。 6、为查明事故和医疗纠纷原因，必要时由医务科、护理部向死者家属及时提出尸检要求， 要有书面要求及家属的书面答复意见。如拒绝和拖延尸检而影响对死因的判断，由拒绝和拖延一方负责。为确保尸检结果的可靠性和准确性，应当在患者死亡后48小时内进行尸解，具体尸体冷冻条件的，可以延长至7日。 7、情况检查清楚后，由院、科向家属、单位做详细说明。任何人不得随意向其家属及单位 解释。必须严格遵守保护性医疗措施。 8、各科室要严格执行各项规章制度，积极采取措施，有效地防止和避免重大差错事故的发 生。
偏差调查与处理管理规程
1.目的 明确和规范偏差调查处理程序,确保任何与产品质量有关的偏差得到有效的调查和评估，确保所有发现的偏差都得到报告、记录、调查、处理和批准并采取及时有效的纠正和预防措施，保证产品质量的安全性、有效性以及质量的可控性，防止类似偏差再次发生。 2.范围 适用于公司生产、检验、管理等全过程中发生的任何与产品质量相关的偏差。 3.职责 3.1.偏差发生部门：负责及时、如实报告偏差；采取应急处理措施；协助调查偏差的原因；执行纠正及预防措施的实施。 3.2.偏差相关部门：配合调查偏差的原因，提出处理意见及纠正预防措施，并提供相应的书面支持文件。 3.3.偏差调查小组：由偏差相关部门专业人员组成，负责对发生的偏差进行全面及时的调查；负责整理收集有关文件及记录，并对偏差进行调查和分析。 3.4.偏差评审小组：负责偏差所涉及的物料或过程的质量风险评估、处置建议以及相应的纠正预防措施，由以下部门负责人及相关专业人员组成：质保部、生产部、技术部、采购部、物资部。 3.5.质保经理：负责偏查风险等级的评估并确定其所涉及的相关部门；负责组织人员调查偏差产生原因；负责对偏差进行审核、批准、评估及跟踪；负责对次要/主要缺陷等级的偏差处理的终审； 3.6.管理层：由技术副总、常务副总、总经理组成。确保需要立即采取的措施完成，为调查及措施跟踪提供足够、合格的资源；负责对关键缺陷等级的偏差处理的终审。 4.规程 4.1.定义 4.1.1.偏差：是指与已经批准的和产品质量相关的标准、规定、条件、安全、环境等不相符的情况，它包括生产全过程和各种相关的影响因素。如：产品检验/环境检测/校验等超标、过程控制缺陷/工艺参数漂移、物料平衡超限、混淆/污染/人为差错、产品/物料储存异常、设备故障、客户投诉、违反法规要求、与已批准的标准/程序/指令不相符等偏差事件。 4.1.2.偏差调查与处理：是指当发生上述偏差时，对偏差产生的原因进行调查，偏差对产品质量的影响程度进行分析，纠正和防止偏差再发生的措施等进行处理的程序。
浅谈防差错管理与正能量思维
浅谈质量防差错管理与正能量思维 赵生三水“质量是企业的生命”，这是众多企业用经验或教训总结出来的结论，大家已深信不疑。这句话的大概意思是：产品质量没做好的话，最终就会被消费者拒绝和被市场淘汰，企业产品卖不出去，企业就会倒闭关门，所以，质量好坏事关企业生死存亡，是企业的生命。 本公司引入质量防差错管理理念，经过若干次会议强调，将防差错管理提上了会议日程。可从1、建立防差错数据库；2、完善防差错措施；3、形成质量防差错管理制度；三大块建立质量防差错管理体系。形成防差错演练机制,确保防差错管理稳步实施,有效地推动质量管理工作的顺利运行。质量防差错的改进是一项实践性很强的工作，俗话说“改革创新，思想先行”，这其中最重要的是人的因素，也是质量管理体系的前提，人的管理思维在这时候显得尤为重要。 一、事前教育和预防 从源头上控制，重在事前教育，我们生产管理人员在安排每天的工作中或在签首件核对样板的过程中，已对每款产品的工艺熟记于心，在产前会过后针对工艺难点，也有了解决方法与措施。那么我们再组织班组产前会议（每天早上班长提前10分钟上班）将我们所知信息及时传达给机长和员工，然后反馈头天的生产过程遇到了哪些问题。再结合各款具体的工艺要求及公司的产品质量要求，作一个详细
的说明，要每天提醒大家：什是正确的，什么是错误的，以及做到什么程度为合格，做的不合格会有什么惩罚等，这就是事前教育和预防。 二、引导正能量思维 我们应该把考核工作的重心放在奖励的方向，奖金要比罚金多，为什么这样说呢？因为引导员工一门心思去争取奖金而非避免惩罚，暗示出来的氛围就是：“我一定要努力把产品质量做得更好！争取投入产出率达标！这样可以拿更多的奖金！”而不是“我不要出差错！！还有安全生产上面别又被考核了！不然又要扣钱，还扣那么多，好担心啊！”显然，前者是一种开心积极地正能量思维导向，而后者则是一种消极应对的负能量思维导向。 管理者应该以长远眼光看待奖惩问题。惩罚时发生的事件一般是立刻可见损失，而发现问题、改进技术、认真工作保产保质这些事件一般是需要时间才可见收益。所以导致了管理者的惯性思维便是以加重考核惩罚力度的方法去解决问题。带来激化上下层矛盾，打击员工劳动积极性的副作用。故我们应让公司的绩效考核氛围进入正向循环，具体到实际做法的建议是：1、差错问题适当减少罚金并在精神上给予宽容鼓励；2、工作积极争先者的奖金适当提高并在精神上大加鼓励赞赏通报表扬。
差错事故处理及报告的制度
差错事故处理及报告的制度 护理工作范围、环节多,操作具体，可能发生差错的机会也较多。护理差错是事故的苗头，为做好护理差错的预防工作，预防事故发生，特制定本制度。 1.事故的定义 凡在护理工作中，由于不负责任，不遵守规章制度和技术操作规程，作风粗暴或业务不熟悉，而给病人带来严重痛苦，造成残废或死亡等不良后果者。 2.事故等级分类： (1)一级事故：由于护理人员的过失，直接造成病人死亡者。 (2)二级事故：造成病人残废、全部或部分丧失劳动能力者。 (3)三级事故：造成组织器官损伤并产生功能障碍，或因护理措施不当使病情加剧或一度恶化而延长治疗日期，增加病人痛苦和负担者。 3.责任事故范围： (1)护理人员工作不负责任，交接班不认真，观察病情不细致，擅自离开工作岗位，以致失去抢救机会或造成严重后果者。 (2)不严格执行查对制度而打错针、发错药、输错血等
造成不良后果者。 (3)由于不负责任，护理不周到，发生严重烫伤、跌伤以及三度褥疮者。 (4)昏迷躁动病人或无陪伴的小儿坠床，造成严重不良后果者。 (5)对疑难问题不会正确处理，但又不请示汇报，只凭主观判断，盲目蛮干，造成不良后果者。 (6)因不认真执行消毒隔离制度，供应使用过的器械和敷料，或不认真执行无菌操作规程，造成严重感染者。 (7)在助产工作中，由于不认真观察产程进展，或违反助产原则和操作规程，造成产妇、婴儿死亡或会阴三度撕裂伤者。 (8)手术中不严格执行清点制度，而将纱布、器械等物遗留体内，造成不良后果者。 (9)不掌握医疗原则，滥用药品，造成严重不良后果者。 3.技术事故范围： 凡在医疗工作中，尽最大努力，却因业务技术水平所限，发生治疗、护理等方面的原则性错误，造成不良后果者。 1.定义 凡在护理工作中，因责任心不强，粗枝大叶，不按规章制度办事，或技术水平低而发生差错，对病人产生直接或间接影响，延长治疗时间，影响治疗效果，增加病人痛苦，浪