最新版老年人健康状况调查表

老年人健康状况调查表

A1问卷编号 A2 调查日期年月日

A3调查地点县（市/区）乡镇（街道）村（居委会）

一、基本信息

B01姓名: B02性别: ①男 ②女

B03出生日期: 年月日

B04身份证号:

B05民族：①汉族 ②壮族 ③瑶族 ④其他民族（请注明） B06婚姻状况： ①在婚 ②同居 ③未婚 ④离婚 ⑤丧偶

B07文化程度： ①文盲 ②小学 ③初中 ④高中或中专 ⑤大专及以上

B08职业： ①农民 ②工人 ③干部职员 ④家务 ⑤个体工商业者 ⑥其它（请注明） ⑦无业

B09 工作状况： ①在职（包括务农） ②下岗及待业 ③无业 ④离退休 B10您有稳定收入吗？ ①有（大概一个月元） ②无 B11您有子女吗？ ①有（人） ②无（跳至C01） B12您和子女居住在一起吗？ ①是 ②不是

B13子女经常来看您或与您联系吗？ ①经常（1周1次及以上） ②一般（1月1次及以上） ③很少（1月不到1次）

二、疾病检测、诊断、治疗状况（姓名及C01、D02、D03调查前填写、再现场核实） C01您首次确诊艾滋病抗体阳性的时间？年月日（关键信息） C02您首次确诊艾滋病抗体阳性的检测机构是什么？

C03您做艾滋病抗体检测的原因是什么？ ①自愿咨询检测 ②就医诊疗 ③无偿献血 ④羁押体检 ⑤婚检 ⑥出入境体检 ⑦从业体检 ⑧阳性者配偶或性伴检测 ⑨专题调查或研究 ⑩其他（请注明）

C04您认为自己最可能的感染途径是什么？①异性性传播：固定性伴（配偶或同居者）②异性性传播：不固定性伴（临时或商业性伴）③同性传播 ④注射吸毒 ⑤采血(浆) ⑥输注血液/血制品 ⑦其他（请注明）

D01您接受过CD4检测吗？ ①是 ②否（跳至D04）

D02您CD4检测数最低的一次是多少？个/μL （关键信息） D03您CD4检测数最低的一次检测日期年月日（关键信息）

您好，我是疾病预防控制机构工作人员。我们正在进行一项调查，目的是了解老年人健康状况，你的回答都是保密的，调查大约需要10分钟，希望得到您的支持。谢谢！

D04您是否已经被诊断为艾滋病病人？①是②否（跳至D06）

D05诊断机构是什么？

D06您是否有以下临床症状或疾病(可多选):①体重连续下降>10% ②腹泻多于1个月③发烧多于1个月④持续性全身淋巴结肿大多于1个月⑤持续的口腔炎症或溃疡⑥持续咳嗽一个月以上⑦疱疹慢性反复发作⑧全身瘙痒性皮疹⑨反复感染⑩其他_____________(请注明：如卡氏肺孢子虫肺炎、Kaposi肉瘤、痴呆症、结核等) ⑾以上皆无

E01您是否接受过抗病毒治疗？①是②否（跳至F01）

E02您开始接受治疗的日期？年月

E03您已累计接受治疗多长时间？年月

三、性行为情况

（一）异性性行为

（二）男男性行为（I01至I07题只询问男性，女性请跳至J01题）

（三）性病相关情况

四、吸毒情况

五、卖血浆及使用血制品史

L01您曾经使用过血液/血制品吗? ①有②无（跳至L04）

L02首次使用血液/血制品时间: 年月;地点: （如只有一次，跳至L04）

L03最近一次使用血液/血制品时间: 年月;地点:

L04您曾经卖过血(浆)吗? ①有②无(结束)

L05首次卖血(浆)时间: 年月；卖血地点: 采血单位:

（如只有一次，结束调查）

L06 最近一次卖血(浆)时间: 年月；卖血地点: 采血单位:

调查到此结束，谢谢您的合作！

调查员签字督导员签字

老年人健康状况调查报告范文

老年人健康状况调查报告范文老年人的身体健康状况已经成为衡量一个国家经济与文化和卫生水平的标志。下面是WTT为你精心整理的老年人健康状况调查报告，欢迎阅读! 老年人健康状况调查报告一一、关于社区的各类概况 (1)老年人的生活现状老年人大多数愿意与子女生活在一起，有部分老人有退休金，有部分老人依靠子女，还有的老人还在外工作，部分老年人生活靠养老金不够，多数老年人认为医疗保障方面不够完善，不过大家基本都对自己现在的生活持有满意态度。 2)社区居住条件方面我们调查了几个小区，科教新村小区则属于比较老的建筑，范围比较小，阳光100则是比较高档，并且设施建筑都比较新，建筑范围较大，桃花坪小区则是普通化小区，况且我们组成员认为个小区内垃圾站点设置不够多，因为老年人走路比较费力，所以应该多建些垃圾点，我们调查的三个社区能够更明显的反映出给类问题。 (3)老年人社区的设施方面从所调查的社区来看，科教新村的基础设施基本没有，而阳光100社区基础设施完备，桃花坪校区基础设施基本还行，基本

可以满足老人的需要，我组成员认为老年人社区应当设有室内基础设施，设些能够让老年人在下雨天也能的到锻炼，最好室内的地面设置防滑地面，以免防止老人摔跤，还有社区内部设置休息的地方太少，因为老年人有时候走累了需要休息，并且社区在规划时应当多设些锻炼器材，这样能够保障老年人的身体得到锻炼。 (4)社区绿化方面从所调查的社区看，科教新村的绿化太少，几乎没有，阳光100绿化比较晚上，也很符合那里老年人对空气清新度的需求，桃花坪社区基本还行，老年人也持满意态度，不过我组成员认为绿化是一个社区规划很重要的一部分，它不仅使社区看起来美观，而且能够给老年人晨炼时带来清新的空气，让老年人的身体更加健康。 (5)社区交通体系方面从所调查的社区看，周围各类交通体系较好，都比较符合老年人的生活需求，去各个地方，比如医疗点，超市购物，需要乘坐的公交都比较方便能够乘到，但有些道路比较拥挤，这样很容易挤到老人导致摔倒，所以建议规划时尽量路宽些，但对此老年人都较满意。 (6)社区周围建筑类型

老年人健康状况调查问卷

一基本资料 1、 2、您的婚姻状况 1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 5分居 6其他（请注明） 3、老年人收入状况 3、子女及其家庭情况（请调查员逐项出示“指标卡片”并填写相应的代码）

二、居住状况 1、您住的是什么类型的房子 1单元楼 2平杂房 3筒子楼 4其他房子（请注明）2、您住的房子使用面积大约多大：平米不算厨房和厕所共：间

3、您觉得你们家的住房状况如何 1很宽敞 2比较宽敞 3一般 4比较拥挤 5很拥挤 4、您家是否存在以下困难 1十二岁以上的子女和父母同住一室 2老少三代同住一室 3十二岁以上的异性子女同住一室 4有的床晚上架起白天拆掉 5客厅里也架了睡觉的床 6已婚子女与父母同住一室 7其他困难情况（请说明） 8没有困难 5、您家的厨房是下列哪种情况 1自家单独厨房 2几家公用厨房 3无厨房 4其他情况6、您家厕所是下列哪种情况 1自家单独厕所 2楼内公用厕所 3户外厕所 7、总的来说您对您的住房条件 1很满意 2比较满意 3一般 4不太满意 5很不满意8、目前您希望的养老方式是： 1自己住 2和配偶居住 3与子女同住 4养老院9.您愿意和子女住在一起吗

（1）愿意；（2）较愿意；（3）无所谓；（4）不太愿意；（5）不愿意调查员注意：请与子女居住在一起的老人家庭回答以下问题 10、您和子女居住在一起出于何种考虑：（可多选，请排序） 1）我们买不起房 2）孩子买不起房子3）孩子经济不富裕，一起过可以省点钱 4）帮忙照看下一代5）帮孩子做饭收拾房间 6）子女在身边可以照顾我们的生活 7）享受儿孙绕膝的幸福感 8）子女家附近有很多老同事、朋友 9）孩子还没成家 10）其他原因，请注明调查员注意：请单独居住的老人家庭回答以下问题 11、您不和子女不住在一起，出于什么考虑（可多选，请排序） 1）自己住方便自由 2）孩子有自己的生活不想打扰 3）某些方面存在矛盾冲突（如对孙辈教育，生活方式） 4）附近有很多老同事、朋友 5）没房子，如果有房子就住在一起了 6）孩子不在本地 7）其他，请注明 12．您与子女之间的关系如何（1）很好；（2）较好；（3）一般；（4）较差；（5）很差。

老年人社区服务业调查问卷

对老年人社会服务的问卷调查您好！为了提高社区老年人的生活质量和幸福指数，我们为社区中60岁以上的老人建立健康档案，使社区的“为老服务”做到更好，使您能得到更优质得服务。由居委会自行制作“社区老年人服务需求调查表”，请将您的家庭信息和健康情况提供给我们。此次以问卷形式调查，我们为您的回答保密。再次，谢谢您的合作。填写问卷的注意事项： 1、请填写您的真实姓名、住址以及联系方式。 2、在没有注明的提问中，只选一个答案，在真确答案序号前打钩。承诺：我们保证您的个人信息不外露，只被政府所使用。一、基本情况 1.姓名：性别： 2.住址：联系方式： 3.您的居住情况： A 独居 B 夫妻相伴 C与子女居住 D 由保姆照顾 4.您的业余爱好：A 文艺 B体育 C旅游 D读书 5.您的身体状况：1、健康 2、一般 3、不好 6.您的年龄（实岁）是 ___ ___ A.60-70 B.70—80 C.80以上 7.您的收入来源主要是什么？

A 子女提供资金 B退休金 C养老保险 E.政府补贴二、助餐点调查 1.如果你所在的社区建立老年助餐点，你愿意去就餐么（饭菜以成本价收取）？ A.愿意 B.不愿意 C.如果提供上门送餐，我愿意 D.视情况而定 2．你希望助餐点为你提供哪类用餐？（可多选） A.早餐 B.中餐 C.晚餐 3.如果你去助餐点吃饭，你最注重的是什么？ A.价格 B.质量（口味、份量等） C.方便 4.你认为社区助餐点有必要提供上门送餐服务么？ A．有必要 B.没必要三、紧急呼叫器调查 1. 6.您所了解的针对老年人的社区服务中有哪些？（可多选） A.社区服务中心 B.社区卫生服务站（提供免费血压监测或疾病咨询等） C.老人院 D.公共健身场所 E 卫生服务站 F.老人活动中心 G其他 7、.您所在社区有提供哪些社区服务？（可多选） A.社区服务中心 B.社区卫生服务站（提供免费血压监测或疾病咨询等） C.老人院 D.公共健身场所 E

老年人健康状况调查问卷

二、居住状况 1、您住的是什么类型的房子 1单元楼 2平杂房 3筒子楼 4其他房子（请注明）2、您住的房子使用面积大约多大：平米不算厨房和厕所共：间 3、您觉得你们家的住房状况如何 1很宽敞 2比较宽敞 3一般 4比较拥挤 5很拥挤4、您家是否存在以下困难

1十二岁以上的子女和父母同住一室 2老少三代同住一室 3十二岁以上的异性子女同住一室 4有的床晚上架起白天拆掉 5客厅里也架了睡觉的床 6已婚子女与父母同住一室 7其他困难情况（请说明） 8没有困难 5、您家的厨房是下列哪种情况 1自家单独厨房 2几家公用厨房 3无厨房 4其他情况6、您家厕所是下列哪种情况 1自家单独厕所 2楼内公用厕所 3户外厕所 7、总的来说您对您的住房条件 1很满意 2比较满意 3一般 4不太满意 5很不满意8、目前您希望的养老方式是： 1自己住 2和配偶居住 3与子女同住 4养老院9.您愿意和子女住在一起吗？（1）愿意；（2）较愿意；（3）无所谓；（4）不太愿意；（5）不愿意调查员注意：请与子女居住在一起的老人家庭回答以下问题 10、您和子女居住在一起出于何种考虑：（可多选，请排序）

1）我们买不起房 2）孩子买不起房子3）孩子经济不富裕，一起过可以省点钱 4）帮忙照看下一代5）帮孩子做饭收拾房间 6）子女在身边可以照顾我们的生活 7）享受儿孙绕膝的幸福感 8）子女家附近有很多老同事、朋友 9）孩子还没成家 10）其他原因，请注明调查员注意：请单独居住的老人家庭回答以下问题 11、您不和子女不住在一起，出于什么考虑（可多选，请排序） 1）自己住方便自由 2）孩子有自己的生活不想打扰 3）某些方面存在矛盾冲突（如对孙辈教育，生活方式） 4）附近有很多老同事、朋友 5）没房子，如果有房子就住在一起了 6）孩子不在本地 7）其他，请注明 12．您与子女之间的关系如何？（1）很好；（2）较好；（3）一般；（4）较差；（5）很差。 13、您目前所居住社区的邻里关系如何? 1）基本不认识 2）仅仅是认识而已 3）个别邻居关系还可以4）大部分经常交流

老人身体心理状况调查资料

老人身体、心理状况调查问卷您好，我们是郧阳医学院药护学院的学生，很荣幸在你们这里开展关于老人身体心理状况的调查，希望能得到你们的积极配合，下面是我们的问卷调查。姓名年龄性别教育程度，一般情况： 1请问你是哪里人？ 2你觉得自己是个什么性格的人？ 3您有什么兴趣爱好？ 4你的主要经济来源是什么？大概多少？ 5现在的婚姻状况如何？家里现在有几口人？ 7你子女的情况都怎么样呢（工作状况、经济收入）？ 8你平常参加活动吗？都参加哪些活动呢？ 9你与哪些人交往的比较多呢？健康状况：自评： 1你对健康的定义是什么？ 2你觉得自己健康吗？ 3你觉得的自己的身体状况怎么样？ 4平时会自己采取措施来加强个人的健康吗？若有，什么措施呢？ 5现在患有什么疾病吗？ 6你是如何看待自己的疾病的？ 7去医院看过这个病吗？

8现在有采取什么治疗措施吗？（医嘱或自行措施） 9你觉得你对医生和护士的遵嘱能严格执行吗？ 10平时关注老年人的一些保健知识吗？若关注，最关心哪方面？11平时会定期医院体检吗？会，为什么；不会，为什么？ 12如何您生病了你会及时就诊吗？ 13你对现在的医疗体系有什么看法吗？营养代谢型态： 1平常吃饭食欲怎么样？ 2三餐都吃些什么？ 3您有偏食的习惯吗？ 4平常吃营养保健品吗？吃，是什么？ 5抽烟喝酒吗？活动与运动型态： 1像吃饭、穿衣等日常活动能自己完成吗？ 2平常参加体育锻炼吗？有，是什么？ 3是否借助轮椅、义肢等辅导工具？（自己观察） 4一般运动完成后感觉怎么样？

5平常都参加什么娱乐活动？睡觉与休息： 1您觉得自己日常睡觉怎么样？（多梦、失眠、早醒等）2一天大概睡多久呢？（中午、晚上） 3有没有借助药物或其它方式入睡呢？ 4睡前都有什么习惯？ 5休息后感觉精神怎么样？角色： 1对现在的生活角色您还适应吗？ 2对现在的生活有没有什么期望呢？心理状况： 1您如何看待自己呢（自我感觉）？ 2平常容易生气吗？若有，都因为什么事呢？ 3现在各方面有没有什么烦恼的事？有，是什么？ 4会感到恐惧吗？哪些方面？ 5觉得自己的心态怎么样？ 6时常会感到焦虑吗？为什么焦虑呢? 7生活中有没有让你害怕的事？ 8会不会为一些事感到沮丧呢？

老年人兴趣爱好调查问卷

老年人社会问卷调查表本调查问卷仅用于收集长辈们的兴趣爱好及生活现状，便于今后日间康复中心针对需求开发相关的活动，丰富长辈们的晚年生活，为您们提供更优质的服务，请根据自己实际情况填写，选择“其他”选项的则在后边填写实际情况即可。性别： _____ 年龄： _____ 文化： _____ 职业： ________ 家庭住址： _________________________________ 1.您的兴趣爱好是什么？（多选） A 看书、 B 看报、 C 绘画、 D 书法、 E 写作、 F 唱歌、 G 跳舞 H 下棋、 I 打太极、 J 练气功、 K 散步、 L 园艺、 M 手工、 N 摄影、 O 乐器、 P 烹饪 Q 其他： 2?您喜欢的书的类型是？（不喜欢看书的可不填写） 3. 您的特长是？（擅长？） 4. 您喜欢唱歌吗？（如果喜欢，唱什么歌？写一两首） 5. 您每天有锻炼的习惯吗？（包括散步） A 有，每天都锻炼身体 B 偶尔锻炼 C 想锻炼，但条件限制 D 没有，不喜欢锻炼 6. 您喜欢的体育活动是什么？（多选） A 打太极 C 乒乓球 E 踢毽子 7. 平时的活动主要是什么? A 看电视 C 出去散步 E 找老朋友聊天 G 其他：一 8. 您会使用智能电子产品吗？（电视、手机、电脑等） A 基本都会 B 会操作简单、常用的电子产品 C 不太会，但愿意学 D 不会，不需要使用 9. 平日里参加健康咨询服务或知识讲座吗？ B 羽毛球 D 台球 F 其他： ______ B 打牌 D 到社区活动中心 F 没有活动

A经常去 C没去过，但可以去 10. 您喜欢听哪些内容的讲座？ A生活常识 C心理咨询 11. 您觉得晚年生活中最缺什么? A健康的身体 C文化知识 E其他：—B偶尔去 D不想去 B健康知识 D其他：________ B陪伴自己的人 D金钱

关于“老年人健康状况”调查报告

关于“XX区老年人健康状况”调查报告引言我国是世界第一人口大国，由于人口基数大，人口老龄化状况正不断加剧。全国老龄办于2006年2月23日发布了《中国人口老龄化发展趋势预测研究报告》，指出21世纪的中国将是一个不可逆转的老龄社会。如今，尚处于人口老龄化第一阶段的我国，60岁或以上人口已达11.6%，65岁或以上达8.1%，均已达标准进入了老龄化社会。（资料来源：人民网、百度百科。）人口老龄化的状况是整个社会必须面对的巨大挑战。关注我国农村老年人口，了解他们的现状，积极解决他们生活中存在的问题，是实践"三个代表"重要思想，解决"三农"问题的重要组成部分。在我国人口密度较大的西南地区，老年人的基本健康状况如何？老年人的生活现状怎样？老年人生活中面临哪些实际困难？针对老年人的社会医疗保障情况是否令人满意？为了弄清这些问题，重庆邮电大学计算机科学与技术学院网络工程专业的胡新于今年8月，对重庆市XX区130位60岁以上老人进行了调研。本次调研先通过问卷调查的方式对100名老人进行了整体调研。为真实反映出农村老年人的健康状况，笔者又通过走访调研的方式，另对30名农村老年人做了一次复调研。调查内容一、调研环境概述重庆市XX区地处成渝经济走廊，幅员43.1平方公里，是大足、壁山、永川、荣昌四县市的中心区，距重庆市区80公里。下辖双路镇、通桥镇和龙滩街道办事处，共有14个村，全区总人口43000人。区内工业发达，基本形成了以重型汽车改造、改装、零部件生产和销售为龙头，饲料、铸锻为两翼的工业体系。（资料来源：XX区人民政府网。）经笔者走访了解，全区总人数49396人，其中城镇户口26704人，农村户口22692人，60岁以上人口5488人，占11.11%（超过联合国老龄传统标准10%），65岁以上人口3715人，占7.52%（超过联合国老龄新标准7%）。（数据来源：XX区公安局2008年3月3日统计结果。）下面，笔者将通过两次调研所搜集来的相关信息资料，将整体情况和农村老年人情况独立出来，以真实、客观地反映出XX区老年人的健康现状和各种问题。二、调查对象基本情况在整体调研中，60~70岁的被调查者占65.5%，70~80岁占25.3%，80岁以上占9.2%。

老年人健康状况调查问卷(60岁及以上)

老年人健康状况调查（60岁及以上）欢迎参加本次答题 Q1：家庭住址（只需写省份，城市，区或直辖市） ____________ Q2：户口所在地农村城市 Q3：性别男女 Q4：出生年月或者年龄 ____________ Q5：文化程度文盲小学初中高中/技校/中专大学专科及以上不详 Q6：婚姻状况未婚已婚丧偶离婚未说明婚姻状况 Q7：子女状况有一个子女有两个子女有大于等于三个子女无子女未回答 Q8：居住情况独居

与配偶/伴侣居住与子女居住与父母居住与兄弟姐妹居住与其他亲属居住与非亲属关系的人居住养老机构未回答 Q9：医疗费用支付方式城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗贫困救助商业医疗保险全公费全自费其他 Q10：经济来源退休金/养老金子女补贴亲友救助自己工作养老保险低保金其他补贴未回答共计大约元/月 Q11：主要支出日常生活支出医疗保险费用娱乐休闲费用老年服务费用给子孙后代

养老保险其他 Q12：过去一年内跌倒情况无发生过一次发生过两次发生过三次三次及以上 Q13：过去一年是否住过院是否 Q14：平时是否服药（长期服用的药）否是服用种药物 Q15：您的身高体重身高（cm） ____________ 体重（kg） ____________ Q16：信息提供者（本人或者家属） ____________ Q17：过去是否患有下列疾病

Q18：身体状况 Q19：心理方面 Q20：社会方面 Q21：整体来看，最近一个月您的健康状况怎么样？

调查问卷(中老年人)

调查问卷（中老年人） 1.您的性别是 A.男 B.女 2.您的年龄是 A.45—59 B.60—74 C.75以上 2. 您现今的工作状况： A.工作 B.即将退休 C.已退休 4.您曾经（或现在）的职业是？ A.厨师 B.教师 C.医生 D.公司高管 E.普通工人 F.其他 5.如果您退休了，您会选择（可多选） A.在家休养 B.参加各种社区活动 C.接受老人教育 D.找二次就业工作 E.其他 6.您的居住地附近有没有老年人活动中心场所（提供社区活动，教育，二次就业） A.有，很多 B.有，不多 C.没有 7.如果现在有一个网站，为老人提供参加各种社区活动，老人教育，二次就业的机会，您是否愿意使用？ A.愿意 a.可以让我再一次实现自我价值 b.可以丰富我的退休生活 c.让我有事做而不至于那么无聊 d..其他 B..不愿意 a.不懂得怎么使用网站 b.不信任这种网站 c.更愿意留在家里享福 d..其他 8.您希望这些网站能为您提供什么样的服务？（可多选） A.生活用品 B.养生知识 C.健康知识 D.社区活动 E.教育 F.二次就业 G.交友H.其他 9.您有使用过这些网站吗？ A.黄昏老年网 B.老人网 C.晚霞网 D.其他 E.都没使用过 10.如果您没有使用这些网站原因是什么？ A.宣传力度不够，根本不知道它们的存在 B.提供的服务不全面，不想使用 C.对这些网站不感兴趣 D.其他 11.怎么样才能吸引您关注这些网站？（可多选） A.加大宣传力度（电视广告、报纸报刊杂志上面的广告市中心大楼外的广告牌、派发传单、别人使用的购物袋、文具等随身物品） B.举办一些竞赛活动（吸引大家的注意力），让我们有更多的了解 C.时常更新信息，提供有保障的服务 D.其他

2020年城市空巢老人生活状况与心理健康问题的调查报告

2020年城市空巢老人生活状况与心理健康问题的调查报告养老问题，尤其是空巢老人问题，已经成为全社会共同注重的话题。2020年的全国两会，就有一批提案涉及这方面的问题。空巢老人问题，归纳起来主要是三个方面的问题：生活保障、日常照料服务、精神慰藉问题。针对这三个方面的问题，不同的地区表现不同的现实情况。本文以武汉市为例，对武汉市社区空巢老人的生活状况与心理健康方面的问题实行了调查与分析，并针对存有的主要问题提出了相对应的对策和建议。关键词：武汉市社区空巢老人生活状况心理健康一、导言据全国老龄办数据统计，我国现在已有老龄人口1.69亿，占总人口数的12%。专家预计，到2030年我国老龄人口将近3亿，而空巢老人家庭比例或将达到90%，这意味着届时将有超过两亿的空巢老人。而就整个武汉市来说，据其老龄委相关负责人介绍，截止2009年5月，武汉市有老年人130余万人，空巢老人约占30%，约39万人。并且随着独身子女的父母步入老年，能够预见，武汉市老年人家庭的“空巢化”也将成为一种不可避免的趋势。近年来，以汉口百步亭社区为代表，武汉的一些社区正在大力倡导空巢老人关爱服务，展开了针对空巢问题的“结对子”等志愿服务活动，引起了社会的积极反响和政府的注重，但是当前关于武汉市空巢老人的研究却鲜见报道。所以，对武汉市空巢老人当前的生活状况和心理健康方面问题的调查与研究，对今后关爱空巢老人这个方面，具有可参考的现实意义。二、调查方法及过程 (一)调查目的

一方面了解武汉市社区空巢老人的基本生活状况及心理健康方面的问题，为今后在武汉市社区展开空巢老人关爱服务提供背景资料和依据;另一方面了解社会不同群体对于空巢现象的观点和态度，从中探讨让空巢老人生活更幸福的出路，并预测未来空巢现象的发展趋势。 (二)调查地点及调查对象我们走访了武昌的珞桂、方桂圆、广八路、仪表厂、四眼井等社区及其周边的大街小巷;汉口的荣东、荣西、荣华、玉带、集贤等社区及其周边的大街小巷;汉阳的自立、青石桥等社区及其周边的大街小巷，共获得有效问卷284份。其中A卷58份，B卷142份，C卷84份。在 A部分针对空巢老人的调查中，男性占46.6%，女性占51.7%，其中 60-70岁的占39.7%，70-80岁的占44.8%，80-90岁的占22.4%，其整体文化水准较低，高中及以上的只占12.1%。信息缺失1.7%;在B部分针对18岁以上不同群体的调查中，男性占54.2%，女性占45.1%，初中及以下的占49.3%，高中的占26.8%，大学及以上的占23.2%，信息缺失0.7%，而在年龄分布上，18-25岁的占22.5%，25-35岁的占 18.3%，35-45岁的占14.1%，45-60岁的占36.6%，60岁以上的非空巢老人占8.5%。 (三)调查方式我们主要采取问卷调查和个人访谈的形式实行调查，同时结合相关文献、报道及养老政策实行资料收集和探讨。我们的调查问卷分成A、B、C三个部分。A部分是针对空巢老人的，旨在了解空巢老人的生活现状;B部分是针对18岁以上的不同年龄段的人群(包括非空巢老人)，旨在了解这些不同的中青老年群体对空巢现象的观点和态度;C部分是针对所有的老人用的一个积极的心理健康测量表，叫做“老年人生活幸福满意度量表”，旨在通过量表对空巢老人与非空巢老人的心理健康方面的整体情况做一个对比分析。另外，我们利用SPSS统计软件实行定量分析，同时辅以一般性的描述分析，并对个案实行较深入的分析探讨。

老年人健康状况调查问卷

二、居住状况 1、您住的是什么类型的房子 1单元楼 2平杂房 3筒子楼 4其他房子（请注明） 2、您住的房子使用面积大约多大：平米不算厨房和厕所共：间 3、您觉得你们家的住房状况如何 1很宽敞 2比较宽敞 3一般 4比较拥挤 5很拥挤 4、您家是否存在以下困难 1十二岁以上的子女和父母同住一室 2老少三代同住一室 3十二岁以上的异性子女同住一室 4有的床晚上架起白天拆掉 5客厅里也架了睡觉的床 6已婚子女与父母同住一室 7其他困难情况（请说明） 8没有困难 5、您家的厨房是下列哪种情况 1自家单独厨房 2几家公用厨房 3无厨房 4其他情况6、您家厕所是下列哪种情况

1自家单独厕所 2楼内公用厕所 3户外厕所 7、总的来说您对您的住房条件 1很满意 2比较满意 3一般 4不太满意 5很不满意 8、目前您希望的养老方式是： 1自己住 2和配偶居住 3与子女同住 4养老院 9.您愿意和子女住在一起吗？（1）愿意；（2）较愿意；（3）无所谓；（4）不太愿意；（5）不愿意调查员注意：请与子女居住在一起的老人家庭回答以下问题 10、您和子女居住在一起出于何种考虑：（可多选，请排序） 1）我们买不起房 2）孩子买不起房子 3）孩子经济不富裕，一起过可以省点钱 4）帮忙照看下一代 5）帮孩子做饭收拾房间 6）子女在身边可以照顾我们的生活7）享受儿孙绕膝的幸福感 8）子女家附近有很多老同事、朋友9）孩子还没成家 10）其他原因，请注明调查员注意：请单独居住的老人家庭回答以下问题 11、您不和子女不住在一起，出于什么考虑（可多选，请排序） 1）自己住方便自由 2）孩子有自己的生活不想打扰 3）某些方面存在矛盾冲突（如对孙辈教育，生活方式） 4）附近有很多老同事、朋友 5）没房子，如果有房子就住在一起了6）孩子不在本地 7）其他，请注明 12．您与子女之间的关系如何？（1）很好；（2）较好；（3）一般；（4）较差；（5）很差。 13、您目前所居住社区的邻里关系如何? 1）基本不认识 2）仅仅是认识而已 3）个别邻居关系还可以 4）大部分经常交流

青岛市老年人多维度健康调查问卷

青岛市保健干部综合健康评估调查问卷您好！为了对您的健康状况进行全面的评估，请您如实填写本问卷。填写时，请在相应选择项上打“√”，或在空白位置填写。本问卷内容将作为对您体检结果进行健康评估和随访的重要依据，我们也将对您的个人资料绝对保密。感谢您的大力支持与合作！第一部分基本信息 A1 姓名： A2 登记号： A3 性别：(1)男 (2)女 A4 出生日期：年月日 A5 部职别： (1=现职； 2=退休) A6 居住地址： A7 婚姻状况：(1)已婚 (2)丧偶 (3)离异 (4)未婚 (5)其他 A8 文化程度：(1)小学及以下 (2)初中 (3)高中/中专/职高 (4)大专、大学及以上 A9 配偶职业：(1)家务 (2)退休 (3)现职 A10 联系电话：家：手机：第二部分总体健康自评 B1 您认为您目前总体健康状况如何？ (1)很好 (2)较好 (3)一般 (4)较差 (5)很差

B2 如果让您给自己的健康状况打分，您会打多少？分(总分 100 分) B3 与去年相比，您现在健康状况如何？ (1)好多了 (2)好一些 (3)差不多 (4)差一些 (5)差多了 B4 与同龄人相比，您认为您的健康状况如何？ (1)差一些 (2)差不多 (3)好一些 (4)好得多 (5)不知道 B5 您对自己的生活质量满意吗？ (1)很满意 (2)较满意 (3)一般 (4)不太满意 (5)很不满意第三部分生理状况 C1 疾病状况 C11 您患有下列哪些慢性疾病？(可多选) (1)冠心病 (2)高血压 (3)脑卒中 (4)恶性肿瘤 (5)糖尿病 (6)慢性支气管炎 (7)肺心病 (8)肺气肿 (9)哮喘 (10)高脂血症 (11)骨质疏松(12)高尿酸血症 (13)前列腺肥大 (14)其他 C12 如患有肿瘤，是下列哪一种？ (1)肺癌 (2)肝癌 (3)食道癌 (4)胃癌 (5)结肠癌 (6)鼻咽癌 (7)膀胱癌 (8)前列腺癌 (9)其他 C13 近 3 个月中，您是否患过什么急性疾病？ (1)有 (2)没有具体是什么病？ C14 过去 6 个月中，您有多少天感到不太舒服，以致于无法继续平常

老年人兴趣爱好调查问卷

老年人社会问卷调查表本调查问卷仅用于收集长辈们的兴趣爱好及生活现状，便于今后日间康复中心针对需求开发相关的活动，丰富长辈们的晚年生活，为您们提供更优质的服务，请根据自己实际情况填写，选择“其他”选项的则在后边填写实际情况即可。性别：年龄：文化：职业：家庭住址： 1.您的兴趣爱好是什么（多选） A看书、 B看报、 C绘画、 D书法、 E写作、 F唱歌、 G跳舞、 H下棋、 I打太极、 J练气功、 K散步、 L园艺、 M手工、 N摄影、 O乐器、 P 烹饪 Q 其他： 2.您喜欢的书的类型是（不喜欢看书的可不填写） 3.您的特长是（擅长） 4.您喜欢唱歌吗（如果喜欢，唱什么歌写一两首） 5.您每天有锻炼的习惯吗（包括散步） A 有，每天都锻炼身体 B 偶尔锻炼 C 想锻炼，但条件限制 D 没有，不喜欢锻炼 6.您喜欢的体育活动是什么(多选) A 打太极 B羽毛球

C 乒乓球 D 台球 E 踢毽子 F 其他： 7.平时的活动主要是什么 A 看电视 B 打牌 C 出去散步 D 到社区活动中心 E 找老朋友聊天 F 没有活动 G 其他： 8.您会使用智能电子产品吗（电视、手机、电脑等） A 基本都会 B 会操作简单、常用的电子产品 C 不太会，但愿意学 D 不会，不需要使用 9.平日里参加健康咨询服务或知识讲座吗 A 经常去 B 偶尔去 C 没去过，但可以去 D 不想去 10.您喜欢听哪些内容的讲座 A 生活常识 B 健康知识 C 心理咨询 D 其他： 11.您觉得晚年生活中最缺什么 A 健康的身体 B 陪伴自己的人 C 文化知识 D 金钱 E 其他： 12.您觉得在养老中最需要什么样的服务

老年人健康信息调查表

老年人健康信息调查表 a.通过问卷调查对社区老年人的健康/患病状况进行全面了解，以便更好地开展社区老年人的健康管理工作，探讨社区老年人健康管理效果。希望您根据真实情况回答下列问题。我们承诺对您所提供的资料予以保密。谢谢您的配合！ b.请您在调查表处填写汉字，在答案√白求恩医学专家委员会二〇一四年知情同意书本人以了解本次研究的目的，并对调查员的介绍感到满意，我自愿（或代表有关亲属）参加者向调查。一、基本信息 1.姓名 2.性别：①男②女 3.年龄 4.住址 5.联系方式 6.教育程度：①未上学②小学③初中④高中或中专⑤大专 ⑥本科⑦硕士及以上 7.居住状况：①夫妇同住②独居③同子女住 8.退休前职业：①国家公务员②企业所有人③医务人员④文教人员 ⑤管理人员⑥普通职员⑦自由职业者⑧其他 9.您获得健康知识的途径是（可多选）：①没有途径获得②医生及护士③新闻媒体④ 报刊书籍⑤社区健康教育⑥商业医疗保险⑦其它 10.您的医疗费用支出：①自费②公费医疗③劳保医疗④城镇职工医疗保险 ⑤城镇居民医疗保险⑥商业医疗保险⑦其它 11.您的家族中是否有人患有以下疾病？（多选）：①没有②高血压③糖尿病④冠心病 ⑤高血脂⑥恶性肿瘤⑦慢性阻塞性肺病⑧脑卒中⑨其它 12.您或者您的家人目前患有哪种疾病？ ①脑卒中：a.首次确诊时间年月； b.有并发症吗？①无②有：请分别注明名称和患病时间 c.糖尿病治疗方法：①口服药物，名称 ②仅饮食和运动③未治疗和其它④手术 ②高血压：a.首次确诊时间年月；

b.有并发症吗？①无②有：请分别注明名称和患病时间 c.高血压的治疗方法：①口服降压药，名称 ②仅饮食和运动③未治疗或其它二、卫生服务利用 1.您是否定期测量血压？①是②否 2.您是否定期测量血糖？①是②否 3.您是否使用了长期护理服务？①是②否 4.您是否接受过脑卒中或高血压教育：①是②否 5.接受脑卒中或高血压教育的方式：①参加正规医院不定期的讲座②参加正规医院定期的讲座③参加药店或药厂的宣传讲座 6.您每月平均在医疗/健康上的花销大概是：①≤20元②21—50元③51—200元 ④201—500元⑤＞500元 7.后期我们白求恩医学专家委员会还会有类似的活动您是否愿意参加？①是②否

老年人健康状况调查问卷最新版本

6已婚子女与父母同住一室 7其他困难情况（请说明） 8没有困难 5、您家的厨房是下列哪种情况 1自家单独厨房2几家公用厨房3无厨房4其他情况 6、您家厕所是下列哪种情况 1自家单独厕所2楼内公用厕所3户外厕所 7、总的来说您对您的住房条件 1很满意2比较满意3一般4不太满意5很不满意 8、目前您希望的养老方式是： 1自己住2和配偶居住3与子女同住4养老院 9.您愿意和子女住在一起吗？（1）愿意；（2）较愿意；（3）无所谓；（4）不太愿意；（5）不愿意调查员注意：请与子女居住在一起的老人家庭回答以下问题 10、您和子女居住在一起出于何种考虑：（可多选，请排序） 1）我们买不起房2）孩子买不起房子 3）孩子经济不富裕，一起过可以省点钱4）帮忙照看下一代 5）帮孩子做饭收拾房间6）子女在身边可以照顾我们的生活7）享受儿孙绕膝的幸福感8）子女家附近有很多老同事、朋友9）孩子还没成家10）其他原因，请注明

老年人健康状况调查问卷报告

老年人健康状况调查问卷报告导读：我根据大家的需要整理了一份关于《老年人健康状况调查问卷报告》的内容，具体内容：我国正处于经济社会发展结构转型阶段,人口老龄化表现出诸多不利特征,老年人健康质量备受关注。下面是我为你精心整理的，希望对你有帮助!篇1摘要：本文是关于就当前社会，老年人对自身常见疾病的不自... 我国正处于经济社会发展结构转型阶段,人口老龄化表现出诸多不利特征,老年人健康质量备受关注。下面是我为你精心整理的，希望对你有帮助! 篇1 摘要：本文是关于就当前社会，老年人对自身常见疾病的不自知，通过开展讲座的形式以解决中老年人常见疾病为目的的健康知识宣讲活动，普及中老年人常见疾病的运动方式、营养知识，如耳鸣、眼花、膝关节疼痛等。关键词：老年人常见疾病：耳鸣，眼花知识宣讲随着社会经济的发展，人民生活水平不断提高，对健康饿需求也越来越多，再加之中国的老龄化问题越来越严重，中老年人问题备受关注。我们团队为积极响应关注民生的号召，开展了以解决中老年人常见疾病为目的的健康知识宣讲活动，普及中老年人常见疾病的运动方式、营养知识，如耳鸣、眼花、膝关节疼痛等，提高中老年人生活质量，增强中老年人在日常生活中的自我保健意识，减少就医频率，并

且这次实践我们想通过去社区及疗养院用宣讲与表演的形式，在让老年人接受我们的健康知识的同时，带去欢乐，我们在笑语中带去健康。一、健康知识宣讲 (一)以知识结合舞台表演形式进行演讲以往都是专业人士(教师、教授、医生等)开展健康讲座，这次事由学生团队宣讲，充满活力，热情洋溢，可以传递更多积极的正能量; 1、中老年人常见疾病 (1)耳鸣 (2)眼花 (3)膝关节疼痛 (4)颈椎病以往的健康宣讲都是以"讲"为主，形式比较单调，我们的宣讲则是演讲与表演、实操结合，通俗易懂; 1、经典歌曲演绎 (1)红歌串烧：《闪闪的红星》、《映山红》 (2)经典电视剧主题曲：《敢问路在何方》 2、游戏互动环节 (1)、你画我猜，送奖品游戏互动二、探访社区 (一)与老年人艺术团文艺互动赴临安文昌阁社区与文昌阁老年文艺团的成员们进行了一次文艺

老年人健康问卷调查表报告.doc

老年人健康问卷调查表报告篇一一、老年保健食品消费需求旺盛随着生活水平不断提高，“花钱买健康”似乎成了老年人深信不疑的观念，保健品被老年人捧为“保健祛病”良药，吸引无数老年人纷至沓来寻求“保命药”。被调查的30位老年人中，有18人购买过保健品，占总人数的60%，其中目前仍在购买或食用的有12人，占总人数的40%;8人明确表示不会购买保健品，4人持观望态度。购买保健品的18人中，六成老年人对目前食用的保健品疗效不太满意，三成老年人持中立态度，一成老年人认为治病效果较明显。在购买保品的18人中，花销过万元的8人，花销过千的6人，花销百元以上至千元以下的4人。被调查的30人中，九成老年人认为保健品市场管理混乱，亟待规范整治，确保保健品消费市场良性运转。保健品市场混乱，负面效应强烈，为什么老年人仍然对此热度不减呢?究其主要原因为: 一是多数老年人对保健品广告宣传深信不疑。保健品生产商和推销商会借助广播、电视、网络、报纸、租场地、街道宣传栏、闹市撒广告等多平台全方面广泛宣传，利用名人效应、专家讲座、优惠促销、亲情服务等手段吸引消费者。在这种“狂轰乱炸”的广告氛围中，一些老年人的心态由不信任转变为怀疑，再由怀疑转变到深信不疑。被调查的30位老年人中，八成以上的老年人定时收看地方卫视营养专家保健品讲堂，九成老年人知晓

黑龙江省广播电台某频道宋某、于某专家养生讲堂。六成以上的老年人表示会继续收听收看营养保健节目，会按照专家建议继续购买保健品，但只有一成老年人认为保健品疗效明显。二是老年人痴迷保健品源于满足其多重心理需求。一是保健治病心切。多数老年人经过大半生的辛苦劳作，在步入老年后身体机能老化，患有各种慢性疾病，在药物治疗效果不明显的情况下，他们会选择购买保健品来辅助治疗，缓解心理压力。二是从众、攀比心理。老年人一般对于新生事物的辨别能力不是特别强，比较容易接受别人的心理暗示和受周围同伴行为的干扰，产生盲目从众和攀比心理，大家都买我就得买，你买多少钱的，我不能比你买少，结果购买的保健品多数很难达到厂商宣传的效果。三是排解心中孤独。很多家庭，老人和子女之间关系独立，因子女们正处在事业爬坡阶段，生活负担重、工作责任大，他们有什么苦恼也不便向子女倾诉，常以听听保健节目、参加保健产品讲座会或到保健品店体验等来排解内心孤独或寻找温暖，经过厂商的进一步“洗脑”，他们会无意识地购买一些保健品。二、保健品市场乱象危害老年人身心健康我国于1997年实施的《保健品食品管理办法》明确界定，保健食品系指表明具有特定保健功能的食品，即适用于特定人群食用，具有调节机体功能，不以治疗为目的一类食品。而多数商人都要擅自夸大保健品的食用效果，抬高销售价格，这不仅严重地扰乱了正常市场秩序，还让老人付出高额代价，耽误了病情，危害老人们的身心健康。 (一)保健品市场混乱，老年消费者上当受骗屡见不鲜。据被

老年人心理健康状况调查报告

老年人心理健康状况调查报告根据中国老年学学会今年确定的“全国老年心理健康与心理疾病预防”的调研命题，我们于今年二、三月间组织了对城区老体协，二个居委会和七个村的老年心理健康状况的调查。调查中通过问卷和召开座谈会等形式，掌握了大量的一手材料，对本县老年人的心理健康状况有了一个基本的认识，现将调查情况报告如下：一、调查的基本情况调查中，我们注意了调查对象的代表性：有城镇的，有农村的；有较发达地区的，也有中等和较差地区的；有退休人员，也有农民。还注意到了男女比例、文化层次、年龄阶段等。总的调查对象为107人，其中男81人，女26人，基本上能代表xx县的老年状况。本次调查仅针对老年人心理健康问题的社会调查，未进行医学方面的调查和分析。通过调查分析，我们总的认为：xx县老年人的

心理健康状况是良好的而且随着党的亲民政策的逐步实施，老人心理健康状况越来越好，多数老人的脸上都洋溢着一种幸福感，口口声声感谢党的关怀。下面，有一组对107位老人的调查统计数字可以说明xx县老年人的心理健康状况。从统计表可以看出，xx县老年人大多数时候有好心情的有97人，占%；对现在生活感到满意和幸福的有103人，占%；遇到疾病时乐观求医的有79人，占%，着急烦闷的只有4人，占%；夫妻之间有了矛盾时，主动和解的有66人，占%，耐心说服的有37人，占%，争吵和赌气的只有3人，占%；遇到不愉快的事情时，通过参加老年活动忘掉不愉快的有78人，占%，生闷气、喝闷酒的只有5人，占%；家中受到他人欺侮时，通过有关部门解决的有87人，占%。为了让老人们在毫无顾忌的情况下写出自己的真实情况和感受，我们在问卷中采取了不署名的方式，所以以上数据和比例，可以说是真实的。由此，我们可

最新版老年人健康状况调查表

老年人健康状况调查报告范文