内科学总结整理

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A、厌氧菌）。鉴别：

1、肺结核

2、肺癌

3、急性肺脓肿

4、肺血栓栓塞症

5、非感染性肺部浸润（纤维化、水肿、不张等）细菌性肺炎：多因肺炎链球菌，症状急起高热、寒战、咳嗽、咳痰、呼吸急促、胸痛，肺实变（叩诊呈浊音、触觉语颤增强、支气管呼吸音），分4期：充血期、红色肝变期、灰色肝变期、消散期。人卫七版五年制P20面的各种病原体所致肺炎特点要留意，考选择。CAP诊断：① 胸部X片：片状，斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液（主要影像证据）② 新出现咳嗽、咳痰或原有症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛（主要症状）③ 发热≥38℃（体征）④ 肺实变体征，湿啰音（体征）⑤ WBC>10109/L或<4109/L，伴或不伴核左移（血象）以上①＋②～⑤中任意一项，再排除其他非感染性疾病。重症肺炎标准：①有创通气；中毒性休克需用血管收缩剂（呼吸、循环中度障碍）②五低：低体温；低血压；氧合指数<250；低WBC；低Plt（一般情况+血象）③两高：气促≥30次/分；高氮血症（呼吸、循环指征）④两改变：多肺叶浸润；意识障碍（肺、脑改变）符合①中

的任1点，或②③④中的任3点可诊断为重症肺炎，收ICU治疗。抗菌治疗大原则：

普通肺炎：青霉素、一代头孢社区性耐药（肺炎链球菌）肺炎：氟喹诺酮类（莫西沙星、吉米沙星、左氧氟沙星）老年人肺炎：氟喹诺酮类、二三代头孢重症肺炎：β-内酰胺类+大环内酯类/氟喹诺酮类肺炎普通型：二三代头孢、β-内酰胺类、氟喹诺酮类、碳氢霉烯类（抗假单胞菌）医院性重症肺炎：氟喹诺酮类+抗假单胞菌药物（MRSA：万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺）抗菌时间：5-10d停药标准/临床稳定标准：(5项生命体征+2项一般情况)①体温T≤

37、8 ②心率P≤100/min ③呼吸R≤24/min ④血压

Pa≥90mmHg ⑤血氧SaO2≥90%⑥进食良好⑦精神良好抗菌72h无改善考虑：（通用ABCD2原则）Antibiotic-药物未达或耐受Bacterial-菌不对药（病毒？真菌？结核？） Complex-病情复发或并发症 D1：Diagnosis-诊断错误（非感染？） D2：Drug-药物热掌握“社区获得性肺炎”和“医院获得性肺炎”的概念，还有一些常见肺炎的典型症状、X线征象和首选的抗生素（书上应该有一个总结表格）。肺炎球菌肺炎的临床表现和治疗原则比较重要，但一般不会出大题！肺脓肿lung abscess：多种病原菌，肺组织坏死液化，由肉芽组织包绕。高热、寒战、咳嗽、咳痰（粘液痰和脓性痰）。厌氧菌感染有脓臭痰。X线：肺实质圆形空洞，含气液平面。治疗原则：抗生素控制感染，痰液引流。不是重

点，熟悉一下临床表现、X线特点和治疗原则就可以了！Chapter4支气管扩张bronchiectasis管腔形成不可逆的扩张、变形。有童年病史。慢性咳嗽、咳大量浓痰、反复咯血。干性支扩（只有反复咯血，无咳嗽咳痰）。病变部位固定而持久的局限性湿啰音，杵状指。X线（囊性扩张环状透光阴影、蜂窝状、液平面），CT （柱状，囊状）。鉴别慢支、肺脓肿、肺结核、支气管肺癌、先天性支气管囊肿。一般不会考，可以看一下其临床表现还有X线特点。Chapter5肺结核pulmonary tuberculosis结核菌飞沫传染。临床类型：原发综合症（原发灶、引流淋巴管、邻近淋巴结的结核性炎症），血行播散型（结核菌破溃至血管）、浸润性、干酪性肺炎、结核球、慢纤空。长期低热、咳嗽咳痰、咯血、胸痛、气急、肩胛间区闻及细湿啰音（好发上叶尖后段）。病原学检查：痰涂片检查，结核菌培养。结核菌素PPD试验（局部硬结直径<5mm阴性，5～9mm弱阳性，10～19mm中阳性，>20mm或有水疱、坏死则为强阳性，有假阴性）。鉴别“直言爱阔农”（慢性支气管炎、肺炎、肺癌、支气管扩张、肺脓肿）抗结核化疗：① 化疗药物异烟肼INH：抑制DNA合成，阻碍细胞壁合成。不良反应神经系统症状。利福平RFP：抑制RNA聚合酶。不良反应胃肠不适、肝损害。吡嗪酰胺PZA：杀灭吞噬细胞内、酸性环境中的结核菌。肝毒性。链霉素SM：抑制蛋白合成。不可逆第8对脑神经损害（听觉毒性）。乙胺丁醇EMB：抑制RNA合成。球后视神经炎。

② 短程化疗6～9个月，必须有异烟肼和利福平原则：早期、联

合、适量、规则、全程初治方案：2HRZ/4HR 或2HRZE（S）/4HR 咯血的处理：（也可参考RABSDIS止血总原则）① 痰血或小量咯血：AB（休息止咳，口服止血药）② 中量或大量咯血：ABS（卧床患侧，止血剂垂体后叶素，支气管动脉栓塞）③ 大咯血抢救措施：ABBIS（畅通气道，止血剂，输血，介入纤支镜下球囊压迫止血，手术切除）比较重要。要掌握其临床类型病原学检查、结核菌素试验的结果判定（尤其要知道阴性结果的意义）、并发症和化疗的原则（对于一线药物要掌握其不良反应）。另外注意一个名词解释：koch现象，熟悉一下咯血的处理方法和治疗失败的原因，本节就算基本掌握了！Chapter6慢性支气管炎&慢性阻塞性肺疾病慢性支气管炎chronic bronchitis：咳嗽、咳痰、喘息，慢性反复发作，冬天寒冷时加重，回暖时缓解。病因有吸烟、大气污染、感染、寒冷、过敏反应。急性发作期有散在干湿啰音于背部和肺底。临床分三期：急性发作期（一周内出现脓性痰，或伴炎症表现，或咳痰喘症状之一加剧），慢性迁延期（咳痰喘症状迁延不愈一个月以上），临床缓解期（症状基本消失两个月以上）。诊断依据：咳、痰、喘、症状，每年三个月，持续两年以上，排除其他疾患，或有明确客观检查依据（X线，肺功能）。鉴别“爱惜阔小姐”（肺癌、矽肺、支气管扩张、支气管哮喘、肺结核）。急性发作期治疗：控制感染、祛痰镇咳、解痉平喘。阻塞性肺气肿obstructive emphysema：吸烟、感染、大气污染有害因素，气道弹性减退，气道壁破坏。呼吸困难（逐渐加重），桶

状胸，呼吸运动减弱，叩诊过清音，肺下界肝浊音界下移，心音遥远。X线垂位心，ECG肢体导联低电压，肺功检查功能残气量FRV、残气量RV、肺总量TLC均升高，RV/TLC>40%。慢性阻塞性肺病COPD：气道阻塞，慢性炎症性反应，气流受限不完全可逆（吸入支气管舒张剂后FEV1<80%预计值，FEV1/FVC<70%）。标志性症状是逐渐加重的呼吸困难。听诊呼气延长。COPD诊断标准：①中年发病，长期吸烟史，慢性咳嗽咳痰缓慢进展②肺气肿征③活动时气促，呼吸困难④不完全可逆性气流受限：支舒药后

FEV1/FVC<70%， FEV1<80%预计值⑤排除其他疾病所致COPD分级：FEV1>80%预计值，FEV1/FVC<70%为轻度COPD，FEV1>50%中度，FEV1>30％重度，FEV1<30%或呼衰极重度。分期：稳定期（治疗：戒烟、支气管舒张药:抗胆碱或β2受体激动剂+激素或茶碱类、祛痰药、长期家庭氧疗LTOT），急性加重期

exacerbation(感染引发，并发呼衰和右心衰，应另外给予低流量氧疗和抗生素)。慢性阻塞性肺病与慢性肺源性心脏病联系紧密，故本章同肺心病乃是绝对的重点，考试经常会出病例分析！一般的病例都是病史很长，由慢性支气管炎逐步发展成肺气肿、肺心病、心衰、呼吸衰竭、肺性脑病，而且还会合并一些水、电解质紊乱和酸碱失衡，所以要求有较强的综合分析的能力才能答满分。连接本节知识的主线是其病理变化，所以掌握了本病的发生、发展过程对于理解、记忆本章内容有很大帮助！下面归纳一下本节重点内容：（1）COPD的分期和诊断标准，以及慢性支气管

炎与支气管哮喘的鉴别诊断；（2）肺功能检查对于阻塞性肺气肿诊断的意义；Chapter7支气管哮喘asthma慢性过敏反应炎症，气道高反应性，可逆性气流受限。反复发作性喘息（典型，日轻夜重，弥漫性哮鸣音，呼气相为主）、胸闷、顽固性咳嗽。痰液检查（嗜酸性粒细胞，哮喘珠），肺功能检查（FEV

1、PEF和它们的昼夜变异率），动脉血气分析（轻度哮喘PaO2降低PaCO2下降，重症哮喘PaO2降低PaCO2上升、伴呼酸代酸中毒）。诊断依据：喘息症状、呼气相哮鸣音、症状可缓解、排除其他疾病、不典型者至少满足一项（①支气管激发试验阳性②支气管舒张试验阳性③PEF昼夜变异率≥20%）。鉴别心源性哮喘（左心衰竭，心脏病史，粉红色泡沫痰，禁用肾上腺素和吗啡）。支气管舒张药：β2受体激动剂（速效沙丁胺醇、特布他林，雾化控制哮喘急性发作）、茶碱类、抗胆碱类。哮喘急性发作的治疗：“两碱激素，氧疗激动”氨茶碱、抗胆碱能类、糖皮质激素、氧疗、β2受体激动剂重度哮喘发作（哮喘持续状态）的抢救：“一补二纠氨茶碱、氧疗两素兴奋剂”补液、纠正酸中毒、纠正电解质紊乱、氨茶碱静脉滴注、氧疗、糖皮质激素、抗生素、β2受体兴奋剂雾化吸入一般不出大题，重点看一下鉴别诊断和治疗原则（知道药物有哪些类）。另外，哮喘持续状态的治疗原则也要熟悉，有时候会考简答题。Chapter8肺血栓栓塞症：一般上课不会讲述，考试也不会考，有兴趣的可以看一下。Chapter9肺动脉高压&慢性肺源性心脏病cor pulmonale肺组织病

变→肺循环阻力增加→肺动脉高压→右心室肥厚扩大→右心衰。

肺A高压机制：①缺氧及其继发改变②炎症反应③压迫和损伤，

肺血管床损伤>70%。临床分代偿期、失代偿期（呼吸衰竭、右心

衰竭）。鉴别“冠丰园”（冠心病、风湿性心脏病、原发性心肌病）。并发症“肺脑酸碱心失常，休克出血DIC”（肺性脑病、酸碱失衡及电解质紊乱、心律失常、休克、消化道出血、DIC）。ECG诊断标准：（右房右室大）主要条件① 额面平均电轴≥+90② V1 R/S≥1，V5 R/S≤1③ 重度顺时针方向转位④ Rv1+Sv5>

1、05mV⑤ aVR R/S或R/Q≥1⑥ V1-V3呈QS、Qr、qr（排除心肌梗死）⑦ 肺型P波次要条件① 肢体导联低电压② 右束支传导阻滞X线诊断标准：（肺动脉膨隆）① 右下肺动脉干横径

≥15mm，或右下肺动脉横径与气管比值≥

1、07，或动态增宽≥2mm② 肺动脉段重度突出或高度

≥3mm③ 中心肺动脉扩张，外周分支却纤细，肺门“残根”④ 圆锥部显著突出或高度≥7mm⑤ 右心室增大肺心病急性加重期的治疗：（控制心衰与呼衰）①控制感染②氧疗：畅通气道，纠正缺

氧和二氧化碳潴留③控制心力衰竭（利尿，强心，扩血管）④控

制心律失常⑤抗凝⑥监护，护理本节重点内容：（1）慢性肺源

性心脏病肺动脉高压的产生机制（相对重点）；（2）慢性肺源

性心脏病失代偿期并发症；（3）慢性肺源性心脏病辅助检查以

及急性加重期的并发症（其中治疗相当重要）。另外注意一下肺

心病洋地黄药物的应用指征：①感染控制，呼吸改善，利尿仍心

衰②合并右衰无感染③合并左衰Chapter10间质性肺疾病&结节病：上课一般不会介绍，考试也不会出现，所以不是重点内容。Chapter11胸膜疾病胸腔积液pleural effusions：渗出增多，吸收减少（机制：①毛细血管内静水压增高-漏；②毛细血管内渗透压降低-漏；③血管通透性增加-渗；④淋巴回流受阻-渗；⑤胸腔内管道受创破裂-渗；⑥医源性因素）。症状：少量胸水（胸痛、胸闷、气急），大量胸水（胸痛消失、心悸、呼吸困难）。X线（肋膈角变钝消失，外高内低弧线影），B超（液性暗区）。Light渗出液标准：（漏出液与渗出液的鉴别）① 胸腔积液与血液中总蛋白含量比值>0、5② 胸水LDH大于正常血清LDH最高值的2/3③ 胸水LDH/血清LDH>0、6符合任意一条就为渗出液，反之为漏出液。（有极少的错诊可能：漏出液错诊断为渗出液）三大渗出液胸水鉴别：结核性胸膜炎胸水恶性胸腔积液胸水类肺炎性胸腔积液胸水胸水草黄色胸水血性胸水草黄色或脓胸淋巴细胞为主单核为主，可发现恶性肿瘤细胞WBC↑，中性粒为主，核左移pH<

7、30pH>

7、40pH<

7、30CEA正常CEA>10-15μg/L（腺癌特异）CEA正常腺苷脱氢酶ADA>45U/L，PPD+乳酸脱氢酶LDH>500U/L乳酸脱氢酶

LDH>500U/L引流、抗粘连、抗结核处理放疗、化疗、胸膜封闭粘连术引流、抗感染、碱冲洗自发性气胸spontaneous

pneumothorax：突发一侧胸痛、呼吸困难、胸闷。患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，叩诊鼓音，纵隔向健侧移位。X线示一弧线外凸的阴影（肺缘1cm-25%单侧；2cm-50%单侧；肺尖3cm-50%单侧）。鉴别急性肺栓塞（呼吸困难、胸痛、发绀，肺梗死三联征）。重点掌握实验室和特殊检查（尤其是渗出液和漏出液的鉴别），临床表现是相对的重点！Chapter12肺癌lung cancer中央型肺癌（鳞癌和SCLC多见），周围型肺癌（腺癌多见）。小细胞肺癌SCLC，非小细胞癌NSCLC（鳞癌、腺癌、大细胞癌）。肺癌临床表现：*咳嗽、血痰、咯血、气短、喘鸣、发热、体重下降。*胸痛、吞咽困难、声音嘶哑、胸水、上腔静脉阻塞综合症、Horner综合症（注意这两个名解！！）*臂丛神经压迫症，脑、肝转移症状，副癌综合症（异位内分泌：促性腺、促肾上腺皮质、抗利尿激素，高钙血症），神经肌肉综合症，肥大性肺骨关节病，黑棘皮病，皮肌炎等排癌检查人群（40岁以上男性长期吸烟者，咳嗽、血痰、肺炎、肺脓肿、肺结核、四肢关节疼痛、血性胸水等症状反复加重原因不明者，X线示局限肺气肿、叶段肺不张、孤立圆形病灶、单侧肺门阴影增大者）。重点掌握其临床表现（肿瘤原发症状，胸内侵犯症状，胸外症状）及诊断（特别是要知道哪些人群需要排癌检查）。另外，熟悉一下病理分型（常以小题目出现）。Chapter13睡眠呼吸暂停通气综合征：不是重点，有兴趣的话就看一下～ ==Chapter14呼吸衰竭respiratory failure外呼吸功能障碍，缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留。Ⅰ型呼

衰（PaO2＜60mmHg，PaCO2＜50mmHg），Ⅱ型呼衰（PaO2＜

60mmHg，PaCO2＞50mmHg）。呼吸困难、发绀、二氧化碳潴留先兴奋后抑制，禁用镇静和催眠药（加重二氧化碳潴留，诱发肺性脑病），搏动性头痛，上消化道出血。PH<

7、35称为失代偿性呼酸中毒。治疗原则：治疗病因，去除诱因，保持呼吸道通畅（支气管扩张剂、湿化雾化、机械通气），纠正缺氧（氧疗），解除二氧化碳潴留，防治各种因缺氧和二氧化碳潴留引发的症状。呼吸兴奋剂的应用原则：①气道通畅②中枢功能良好（脑无缺氧水肿）③呼吸肌正常④不可突然停药多数情况都是结合病例考，但是要掌握两种呼吸衰竭的判断标准、简单的血气分析（病理生理学都讲过，不记得可以复习一下）、氧疗方法以及治疗原则！另外，注意一下“肺性脑病”的名词解释就差不多了！Chapter15ARDS急性呼吸窘迫，继发肺水肿，顽固性低氧血症（PaO2＜60mmHg，PaO2/FiO2＜200，PAWP＜

18mmHg。）。有高危因素。症状呼吸增快、血水样痰、神志淡漠或烦躁、发绀、心动过速。早期为Ⅰ型呼衰，晚期为Ⅱ型呼衰。X 线两肺浸润性阴影。氧疗：适应症PaO2＜60mmHg吸氧浓度25～33％Ⅰ型呼衰可提高吸氧浓度至40％Ⅱ型呼衰不得超过33％（不能迅速解除低氧血症对呼吸中枢的兴奋作用）酸碱失衡和电解质紊乱的治疗① 呼吸性酸中毒：尽快畅通气道，一般不宜补碱。PH<

7、20时可适当补碱。② 呼酸合并代酸：补碱至PH＝

7、20。③ 呼酸合并代碱：防止碱中毒的医源性因素，避免CO2排出过快，适量补氯和补钾消除碱中毒（见尿补钾，多尿多补，少尿少补，无尿不补）。当pH>

7、45而PaCO2＜50mmHg时，可用碳酸酐酶抑制剂。Chapter2心力衰竭heart failure“FACES”Fatigue、Activities limited、Chest congestion、Edema or ankle swelling、Shortness of breath。静脉回流正常，原发心肌损伤。诱因：“原病感染药物当，劳累激动率失常，输液太快血量多，酸碱利尿洋地黄”（原有基础心脏病；感染；抑制心力药物；劳累激动；心律失常；血容量增多；酸碱电解质紊乱；利尿剂和洋地黄药物的不当停用）。左心衰表现：肺循环淤血，心排血量降低。

1、呼吸困难（劳力性、夜间阵发性、心源性哮喘、端坐呼吸、急性肺水肿）

2、咳嗽咳痰咯血（白色泡沫浆液痰）

3、乏力虚弱

4、肾功能损伤（夜尿增多、少尿）。肺底湿啰音，左心室扩大，第二心音亢进，心尖区舒张期奔马律。右心衰表现：体循环淤血。食欲不振，恶心呕吐，全心扩大，右室舒张期奔马律，肝颈静脉反流征阳性，肝大压痛，重力性水肿。NYHA分级，六分钟步行试验（重度<150m，中度150～425m，轻度425～550m）。治疗方法：病因治疗，减轻心脏负荷（休息、限制水钠摄入、利尿剂、血管扩张剂），增加心排血量（洋地黄类），ACEI（难治性

心衰），β受体阻滞剂（室性心率失常），醛固酮拮抗剂（与ACEI合用），ARB，胺碘酮（伴致命性心律失常）。纽约NYHA分级（心功能四级，心衰三级）：Ⅰ级：休息、日常活动正常。心功能代偿期。Ⅱ级：休息正常，日常活动可引起乏力、心悸、呼吸困难等症状。轻度心衰。Ⅲ级：休息正常，轻于日常活动即可引起上述症状。中度心衰。Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息时也有上述症状。重度心衰。泵衰竭的Killips分级（左心衰、心梗适用）：Ⅰ级：尚无明显的心力衰竭。Ⅱ级：左心衰，肺部啰音<50%肺野。Ⅲ级：肺水肿，全肺啰音。Ⅳ级：心源性休克，体循环缺血。利尿剂diuretics的合理应用：① 选用原则⑴轻度心衰，首选噻嗪类⑵中度心衰，保钾剂⑶重度心衰，襻利尿剂＋保钾剂⑷急性左心衰伴急性肺水肿，首选襻利尿剂（呋塞米）⑸急性右心衰伴顽固性水肿，首选襻利尿剂（大量呋塞米）② 严格掌握指征,避免滥用合理使用③ 间断用药间断使用④ 注意水、电解质紊乱（分清缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症）监测使用⑤ 心衰症状控制后，利尿剂应与ACEI和β受体阻断剂合用联合使用⑥ 排钾和保钾利尿剂合用，不必补充钾盐⑦ 肾衰时，禁用保钾剂，应选择襻利尿剂血管扩张剂vasodilators的应用：①扩张小静脉：硝酸甘油②扩张小动脉：ACEI,CCB,哌唑嗪③混合性：硝普钠：均衡扩张小动脉和小静脉，用于急性左心衰伴高血压，难治性心衰。洋地黄digitalis的应用：适应症：慢性充血性心衰，伴快速性心律失常，尤其是房颤。禁忌症：“肥厚梗阻二尖

窄，急性心梗伴心衰，二度高度房室阻，预激病窦不应该” （肥厚性心肌梗阻，二尖瓣狭窄，急性心肌梗死后24小时内，Ⅱ度以上房室阻滞，预激综合征，病窦综合症，还有一点口诀里没有：限制性心包炎）中毒：①诱因：低钾、肾功能不全、其他降低洋地黄经肾排泄的药物②症状：各类心律失常（室性早搏二联律，房速伴AVB，房颤伴交界性心动过速）③治疗：立即停药（关键），补钾补镁，处理心率失常(快速型用利多卡因，缓慢型用阿托品，禁用电复律)急性心衰治疗措施：“坐下喝茶吸氧气，洋人玛丽轮流扩”坐位、氨茶碱、吸氧、洋地黄/正性肌力药、吗啡、利尿剂(呋噻米)、四肢轮流结扎/机械辅助、扩管药（硝普钠）。本节是重中之重，而且考点比较多，要引起足够的重视！比如诱因、临床表现、心功能分级、治疗（记住心内科治疗的三大法宝：强心、利尿、扩血管）。其中，治疗部分最好要搞懂、吃透！如各类利尿剂的作用特点、使用时的注意事项（即利尿剂的合理应用）；血管扩张药的选择；洋地黄类药物的使用（需重点掌握其适应症、禁忌症、中毒的诱因、临床表现以及治疗）！对于急性心力衰竭重点是要掌握起治疗原则。Chapter3心律失常cardiac arrhythmia（内容很多很难，但重点一般是房颤房扑，病窦，室性早搏等）诊断依赖病史、体格检查、各类心电图。治疗原则：病因治疗和驱除诱因，立即采取有力措施（电复律、心脏起搏、静脉注射抗心律失常药物），治疗方案个体化（良性心律失常不需要应用药物治疗，潜在恶性心律失常以病因治疗为

主、可适当应用药物，恶性心律失常应立即采用强有力措施和病因治疗）。房颤（心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌，ECG有f波，药物复律、电复律，洋地黄控制心室率，阿司匹林防血栓），预激综合症（PR间期<0、12s，QRS波起始部位delta波，继发性ST-T改变与QRS主波方向相反，经导管射频消融术PRCA治疗），室早（提前出现宽大畸形QRS波，时限超过0、12s，ST-T与QRS主波方向相反），AVB（应用阿托品治疗缓慢型心律失常，人工起搏）。抗快速性心律失常药物：Ⅰ类药物阻断快Na+通道：Ⅰa普鲁卡因胺（室性心律失常）；Ⅰb利多卡因（AMI伴室速）；Ⅰc普罗帕酮（早搏、心动过速）Ⅱ类药物β-blocker：美托洛尔（高血压、冠心病伴早搏、心速）Ⅲ类药物阻断K+通道：胺碘酮（器质性心脏病伴恶性致命性心律失常）Ⅳ类药物阻断慢Ca2+通道：维拉帕米（室上性心律失常）。房颤的治疗：

↗阵发性：减慢室律：β-blocker，CCB，洋地黄，电复律①慢性房颤的治疗：→持续性：普罗帕酮，索他洛尔，低剂量胺碘酮，防栓塞，电复律↘永久性：减慢室律：β-blocker，CCB，地高辛②急性房颤的治疗：减慢室律：β-blocker，CCB是一个难点，很多同学在学的时候都没有学懂，而考试好象也很少涉及到本节的内容。本节要重点掌握心律失常的一般治疗原则。关于治疗心律失常的药物，每一类记住一些代表药物就可以了，当然前提是知道其主要适用于哪些临床情况！心律失常分为很多种，我

们上课的时候，重点讲述的是房颤和房室传导阻滞。要重点掌握其心电图的特征和治疗原则，尤其是房颤的治疗。另外，对于室性心律失常也是比较受老师“青睐”的！Chapter6高血压hypertension>140/90mmHg。合并左心室肥厚（抬举性心尖搏动），脑病（一过性脑缺血发作TI

A、脑栓塞），眼底病变（Ⅰ级视网膜动脉变细，Ⅱ级视网膜动脉交叉压迫；Ⅲ眼底出血棉絮状渗出，Ⅳ级伴视乳头水肿），肾病（蛋白尿）。老年人高血压（单纯收缩期高血压）。鉴别“两肾源泉嗜铬瘤，库欣动脉药睡觉”（肾实质性高血压、肾血管性高血压、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、Cushing Syndrome、主动脉狭窄、药源性高血压、睡眠呼吸暂停综合症）。高血压急症：定义：短期内血压重度升高，舒张

压>130mmHg和（或）收缩压>200mmHg，伴靶器官（心，脑，肾，眼，大动脉）的功能严重障碍和不可逆损害。治疗原则：迅速降压；控制降压；合理降压；避免使用强利尿剂和利血平高血压的危险分层：*心血管疾病的危险因素①血脂异常②高血压1～3级③腹型肥胖④早发心血管家族史⑤hCRP（高敏C）>1mg/dl⑥男性55岁⑦女性65岁⑧吸烟*靶器官损害①左室肥大②动脉粥样硬化③SCr增高④白蛋白尿*并发症①心②脑③肾④眼危险分层血压（mmHg）血压1级(>140/90)血压2级(>160/100)血压3级

(>180/110)无危险因素低危中危高危1～2个危险因素中危中危极高危≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病高危高危极高危合并并

发症极高危极高危极高危危险性为：低危<15％，中危15～20％，高危20～30％或更高。高血压的治疗：① 戒烟，限制饮酒② 减轻体重③ 合理饮食（限制钠、脂肪，多摄钾）④ 轻松健康的精

神状态⑤ 血压控制目标：<140/90 mmHg或<130/80 mmHg+糖尿病/肾病⑥ 降压药5种一线药物：利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI、AR

B、CCB 联合用药。可以利尿剂（噻嗪类）为基础，也可以CCB为基础（我国常用）⑴伴心力衰竭：ACEI、利尿剂、β受体阻滞剂----------------CCB有负性心力，负性传导作用⑵伴冠心病：β受体阻滞剂、长效CC

B、ACEI----------------------利尿剂导致心肌缺血加重

⑶伴心梗：β受体阻滞剂、ACEI-------------------------兼具心衰、冠心病特点，禁忌同上⑷伴糖尿病：ACEI、长效CC

B、小剂量利尿剂----------------β受体阻滞剂会增强胰岛素抵抗⑸伴慢性肾病：多种联合。晚期肾衰(SCr>

3、0mg/L)禁用ACEI和ARB！------防急性肾衰和高钾⑹预防脑卒中：ACEI、利尿剂、长效CCB----------------------β

受体阻滞剂过强导致脑缺血⑺老年人高血压：利尿剂、CCB---------------------------------老年人心脏肾脏基础功能差⑦ 高血压危象治疗：硝普钠、硝酸甘油、硝苯地平(CCB)，静脉给药一两天后改用口服，起始量小，逐渐增加。这是临床的一个常见病，还是要重点掌握的！要掌握高血压的诊断标准、危险分层以

及高血压危象、高血压脑病、急进性高血压的概念。此外，治疗

方面是另一个重点，对于降压药物的应用，尤其是初始降压药物的选择（适应症、禁忌症）比较重要，在临床也比较常用。药物剂量可以放在实习以后慢慢积累！Chapter7动脉粥样硬化&冠心病coronary artery disease动脉粥样硬化的危险因素：血脂异常(乳糜微粒、VLDL、LDL、IDL均有害，但HDL有保护作用)，高血压，糖尿病，吸烟（适量饮酒有保护作用），遗传因素，年龄（>40岁），性别（男性多发），腹型肥胖，A型性格。心绞痛angina pectoris：

↗左肩发作性胸痛：部位（胸骨上中段后→波及心前区→横贯前胸→左臂内侧→无名指、小指）性质（压榨性窒息性）↘颈→下颌诱因（体力劳动，情绪激动）持续（3～5min内消失，或舌下含用硝酸甘油也能几分钟内消失）稳定型心绞痛（ST段压低0、1mV以上，发作时“假性正常化”），变异性心绞痛（ST段一过性transient抬高，静息心绞痛，冠脉突然痉挛）。诊断依据：典型发作特征，休息或含用硝酸甘油后缓解，年龄和其他危险因素，ECG和负荷试验，排除其他疾病。治疗：休息，避免诱因，硝酸酯药物（硝酸甘油即刻缓解，每天8～10h无药期防止耐药），β受体阻滞剂（与硝酸酯合用），CCB（变异性心绞痛首选药物，硝苯地平），阿司匹林（抗血小板），他汀类（降脂），冠脉手术。心绞痛和心肌梗塞的鉴别诊断要点：鉴别诊断项目心绞痛急性心肌梗死疼痛

1、部位胸骨上、中段后可稍低或上腹部

2、性质压榨样或窒息性更剧烈

3、诱因劳力、情绪激动不常有

4、时限短、15分内长、数小时或1-2天

5、频率频繁发作不频繁

6、NTG（硝酸甘油）疗效显著无效气喘、肺水肿极少常有血压升高或无改变常降低，甚至休克心包摩擦音无常有坏死物质吸收表现

1、发热无常有

2、WBC增加(嗜酸性粒细胞减少)无常有

3、ESR增快无常有

4、心肌坏死标记物无有心电图改变无，或暂时性ST-T改变极少特征性和动态性改变急性ST段抬高型心肌梗死STEMI：易发于：饱餐后（特别是进食大量脂肪后），上午6～12时，用力大便。症状：疼痛（程度重，持续时间长，休息和含服硝酸甘油不能缓解），发热，恶心呕吐，腹胀腹痛，心律失常，心力衰竭，低血压休克。五大并发症：乳头肌断裂、心脏破裂、室壁瘤、栓塞、梗死后综合症Dressler（发热、胸痛、WBC增多、血沉加快，心包炎或肺炎，机体对坏死物质过敏）。ECG特征：病理性Q 波（宽而深），ST段弓背抬高，T波倒置（宽而深）；动态改变先T波再ST段最后Q波。肌钙蛋白cTnT或cTnI特征性出现和增高。治疗：急救，住院监护，吸氧，镇痛（吗啡、硝酸酯、β受体阻滞剂），抗血小板（氯吡格雷＋阿司匹林），抗凝（肝素，

辅助溶栓），再灌注治疗（溶栓治疗链激酶尿激酶、冠脉手术），应用ACEI，处理并发症。急性心梗的治疗(一条)：原则：⑴ 尽快恢复心肌的血流灌注，挽救濒死的心肌，防止梗死扩大或缩小缺血范围，保护和维持心脏功能⑵ 及时处理严重心律失常，泵衰竭及并发症，防止猝死。

1、监护和一般治疗：（1）休息：卧床休息1周；（2）吸O2（3）监测（4）护理：12h卧床→24h床上活动→3-5天下床活动（5）建立静脉通道（6）阿司匹林

2、解除疼痛：哌替啶（度冷丁）；可待因或罂粟碱；硝酸甘油或消心痛

3、再灌注心肌：起病3～6h，最迟12小时内，使闭塞的冠状动脉再通,心肌得到再灌注,是一种积极的治疗措施。（1）介入治疗(PCI):直接PCI ;补救性PCI ;溶栓治疗再通者的PCI （2）溶栓疗法（3）外科手术：CABG

4、消除心律失常

5、控制休克

6、治疗心力衰竭

7、恢复期的处理：出院前作活动平板、核素、 UCG或CAG检查

8、并发症的处理

9、右心室心肌梗死的处理

10、非ST段抬高心肌梗死的处理

11、其他疗法：β-blocker，CCB，ACEI,ARB,液体疗法，抗凝疗法溶栓治疗的适应症和禁忌症：适应症：①相邻两个或更多导联的ST段抬高>0、1mV ，AMI性胸痛，起病12h以内，年龄<75岁②ST段显著抬高者，年龄>75岁，可以考虑③广泛ST段抬高性AMI，发病12-24小时，胸痛进行性无缓解，可以考虑绝对禁忌症：①任何时候的出血性脑卒中史，或1年内脑血管事件②颅内肿瘤③活动性内脏出血④可疑主动脉夹层相对禁忌症：①严重高血压②其他脑血管事件或颅内病变③出血体质④近期外伤、大手术⑤近期应用链激酶或过敏者⑥活动性消化性溃疡PU ⑦妊娠本病也是需要重点掌握的！关于动脉粥样硬化要了解其危险因素就可以了。关键的两节是稳定型心绞痛和急性心肌梗死，从临床表现、心电图特点、诊断一直到治疗都应该全面掌握。值得一提的是心肌梗死的心电图动态改变以及定位诊断（Ⅰ、L：左足；Ⅱ、Ⅲ、F：左手； R：右手；V1-V6：间→前）是很有价值的，可能诊断学里面讲过，这里还是要好好复习一下。Chapter8心脏瓣膜病valvular heart disease风湿热rheumatic fever：上呼吸道链球菌感染史。风湿性心脏病（心动过速、心脏扩大、病理性S

3、心尖区或主动脉瓣区全收缩期吹风样杂音、杵状指），风湿性关节炎（非对称性、多发性、游走性，侵犯四肢大关节，红肿热痛，不遗留关节畸形，对水杨酸治疗有效），舞蹈病chorea （随意肌无目的、不自主、不协调活动），皮肤病变（环形红斑、皮下结节）。镜下Aschoff结节。治疗：控制链球菌感染