医共体框架下两慢病管理模式---2

医共体框架下两慢病管理模式

基层首诊、医防融合、精细管理、双向转诊

一、强化顶层设计、夯实慢病管理推进基础

1)建立管理体系：建立两慢病管理领导小组、制度工作计划和工作方案，

执行计划和评估机制，明确各部门的工作职责、工作流程和绩效分配。

2)建立管理网络：按照前期摸底两慢病管理对象数量，按片区和数量构

建慢病管理团队，管理团队由组成的家庭医师团队+慢病专家+X组成“三师”管理团队，开展两慢病精细全程管理和分级诊疗，完成筛查、签约、诊断、治疗和长期管理的全程管理流程，实现健康管理与基本医疗有机融合，有效破解慢病管理碎片化。

3)建立分级标准：按照两慢病中国最新指南和分级诊疗技术方案结合本

地医疗条件，建立地区分级服务目标、双向转诊诊疗标准与路径、重要任务、服务流程。

4)建立培训体系：按照指南、本地区建立的标准与流程、服务管理模式

等内容建立培训机制、培训计划和考核绩效机制。建立培训人群分级分类培训、强化培训目标、注重培训考核，把考核结果运用到绩效。

5)建立教学体系：建立临床实践教学带教机制，按照教学目标，开展线

上和线下教学带教，在各分院全专联合门诊开展远程教学，强化全科医师的临床实践能力，减轻基层医师少、能力弱的问题。

二、创新融合模式，构建慢病管理新格局

1)构建医防融合新体系：建立以社区卫生服务中心为管理诊疗核心、医

共体牵头单位为医疗技术支撑、疾病预防控制中心为健康管理指导的医防融合新体系。家庭医师健康管理随访健康宣教，全科医师日常门诊诊疗管理、慢病专家基层专家门诊、防保专家健康指导等分工合作实现全程精细管理。

2)构建信息融合新平台：实现区域信息一体化融合，牵头医院和各分院

实现信息一体化，HIS、LIS、PACS一体化，实现医共体医疗诊疗系统一体化同质化运行，实现“零障碍”通道，资源无缝隙共享、功能无区域区别，方便群众就医，提升群众基础就诊依从性。比如：检验检查开单预约模块、中药诊疗(中医诊疗、中药配送)配送模块、专家预约模块、住院开单预约模块等。实现诊疗公卫信息一体化融合，打通医共体医疗诊疗系统与基础公共卫生平台、双向转诊平台、签约医生平台、慢病报卡平台、预约诊疗平台、实现互通互联，相互快速调阅资料，提高诊疗管理精准率和有效率。

3)构建绩效融合新机制：结合基层补偿机制改革，优化细化慢病诊疗和

管理当量数，提高慢病管理当量值，推行目标结果当量化，执行专家共享管理当量值，提高管理者积极性。

4)构建宣教融合新团队：把社区工作者和医学生纳入健康宣教团队，作

为专业健康宣教团队的补充，充分利用社区工作者发动群众工作的优势，充分调动患者积极主动参与健康宣教活动和健康促进工作，提升患者参加健康促进依从性；医学生利用业余时间开展更多的健康宣教内容，提高健康促进活动频次。

5)构建科普融合新举措：疾控做好慢病管理宣传，参与日常管理工作，

创建健康大处方宣教模式，联合科协、媒体中心开办慢病科普说活动，医共体牵头开展慢病科普说微信公众号推送，强化全民健康意识。

三、推行多举并促，引导慢病诊疗在基层

1)加强签约服务：强化对两慢病管理对象签约，推行签约优惠政策，提

高有效签约率。按照技术方案优化两慢病管理对象健康档案。

2)强化慢病门诊下移到基层：牵头医院慢病门诊下移到基层，逐步取消

牵头医院两慢病日常门诊。采取基层定时定人定点三定方式长期开展日常慢病门诊，引导患者慢病诊疗在基层，逐步固化基层就医习惯。

3)强化医保优惠政策：建立医保联动机制，城乡居民慢病基层门诊报销

比例从50%提高到60%；签约对象享受高血压药品中规定的7种国产药和糖尿病药品中的3种国产药免费使用待遇。

4)强化慢病政策宣传，加大对两慢病首诊在基层的政策宣传力度。一方

面通过加强对医务人员的政策宣传，主动引导两慢病人门诊留基层。

另一方面强化慢病服务对象进行政策宣传，通过座谈会、培训会、一对一入户宣教等多渠道多方式对群众进行宣传，了解就诊在基层优惠待遇和同质化诊疗体验，从而不断提高群众对两慢病门诊在基层的依从性。

四、运用基调结果，突出精细目标管理：

对基线调查结果分析，对管理对象进行精细化分层分类，实现全程化、精细化、个性化目标管理。

1)融入健康管理理念，以生物、社会、心理医学模式为基础，对两慢病

者、高危人群、健康人群实现连续性的主动健康管理。

2)强化生活方式干预，对基线调查两慢病患者高危因素分析分类，以患

者的生活习惯、遗传、饮食、职业、生活环境等基本信息为依据，实施分类生活方式干预目标管理。

3)强化健康宣教：强化患者健康教育，制定每月、每周宣教主题，融合

区人民医院专科医师和护士师资，开展主题化宣教，提高患者对疾病的认识（认知）水平，引导积极主动进行自我管理。

4)强化目标管理：制定责任医生团队职责，分工明确，团结协作，辖区

所管群众分类，制定目标管理，细化自我管理、运动、饮食、用药等方面进行精细化管理，制作管理手册，结合信息化手段监管，提高患者自我管理能力。

五、有序推进管理，初现慢病管理成效

1)社区卫生中心管理考核指标现提升：基层首诊门诊率提高10.5%，糖

尿病和高血压两慢病新发现率5%和8%，各试点规范管理率和控制率高，血压规范管理率77.3%（68.26%)，血压控制率66.67%(58.63%%)；

糖尿病规范管理率70.0%(63.33%)，血糖控制率57.74%(48.26%)；慢病有效签约率明显提升，较去年同期同比分别增加26.57%和35.25%。

2)牵头医院得实惠：医保总额支付结余增加，药占比降低，大型设备检

查率提高导。