[第104期专访]哈医大肿瘤医院梁鹏：脑胶质瘤术中放疗初见成效已积累近百例经验

[第104期专访]哈医大肿瘤医院梁鹏：脑胶质瘤术中放疗初见

成效已积累近百例经验

神外前沿讯，在脑胶质瘤的治疗中，对于神外专家而言，除了手术切除技术之外，现在越来越重要的就是对综合治疗理念的理解和运用水平。在综合治疗这个领域中，哈医大肿瘤医院神经外科主任梁鹏教授团队做出了诸多探索。其中最有特色的是在全国范围内较早开始了术中放疗，目前已经积累了近百例病例，在临床上初见成效，这也是目前国内脑胶质瘤术中放疗的最大宗病例。

所谓术中放疗，就是在实施开颅肿瘤切除术中，通过INTRABEAM放疗系统实施进行X射线源的近距离的放疗，术中根据肿瘤切除后瘤床的体积，选取大小匹配的球形施用器，顶端被放入到肿瘤部位中或已切除肿瘤的肿瘤床中和组织紧密贴合，对组织进行从内向外的放射照射治疗。

目前，通过这种方式，不仅大大减少头痛、脱发等常规术后放疗的副作用，同时较常规放疗30余日的治疗周期相比，术中放疗极大地缩短了放疗周期，而费用也很低廉。

患者第二次手术+术中放疗后头增强核磁，可见肿瘤被完全切除

详见[来稿/案例] 哈医大肿瘤医院实施黑龙江省首例自主术中放疗术治疗复发脑胶质瘤患者（当时仅仅开展了5例，截至目前已经开展了近百例恶性肿瘤的术中放疗）。

在近日于上海召开的第二届领星肿瘤精准医疗国际峰会（详见[现场图文]）上，哈医大肿瘤医院神经外科主任梁鹏教授接受了神外前沿专访，访谈内容如下：

神外前沿：哈医大肿瘤医院神经外科的基本状况？

梁鹏：我们是黑龙江省最大的神经肿瘤专科化治疗中心，基本只收治神经肿瘤病人，每年手术在1000例左右。我所在的医疗组每年400例手术左右。

现在我们神经外科两个病区共有五个医疗组全部都是神经肿瘤亚专业，单中心脑肿瘤手术量在黑龙江省是最多的。

国内有些肿瘤医院的神经外科偏重于胶质瘤和转移瘤多，而我们是肿瘤医院中肿瘤病种开展的比较全面的神经外科，所有良性和恶性的神经系统肿瘤我们都广泛开展。目前，开放床位80张左右。

神外前沿：神经系统恶性肿瘤的治疗上有什么特色？

梁鹏：除了手术，病人的个体化治疗都在我们病区。我们除了做神外医生，还和放疗科医生一起做放疗计划，同时还给病人做化疗，可以说身兼数职。

这样做的好处是可以对病人跟踪性的治疗，不像大部分综合医院，病人手术后就转到别的科室了，后期很多治疗可能和前面治疗不太合拍。其实放疗和化疗与前期治疗的关系是非常密切的。

比如我们做一个丘脑和基底节部位的肿瘤，到底切除多少，残留多少，尤其功能区残留多少，在手术和放疗上就要密切配合。因为这个部位做放疗也是很危险的，不是画个靶区就能做的，有些病人甚至放疗几次就昏迷了。所以，最好是手术医生能参与后期的治疗计划中去。

化疗的配合也是同样一个道理，像有些病人复发后，我们可以考虑再次手术，手术后重新再考虑化疗方案时，化疗方案可能就要改变

了。所以我觉得综合治疗或者说个体化治疗，可能是我们的一个优势，也是肿瘤医院神经外科的特点。

神外前沿：神外医生治疗胶质瘤同时做化疗的比较常见，深度参与放疗的还比较少见？

梁鹏：是的。但通常综合医院的神外医生给病人做的化疗是转到别的科室了，或者一开就是半年的替莫唑胺让病人回家吃，虽然这个药的副作用小，但是医生没有能随访病人，不能观察化疗效果，也不能解决病人在后期可能出现药物反应等问题。患者在出现化疗药耐药后也做不到及时的调整治疗方案。

现在国内胶质瘤化疗方面依赖于替莫唑胺的现象比较普遍，而其实还有很多其他的治疗方案。替莫唑胺也只针对一小部分病人敏感。另外患者随着病情的治疗的进展，尤其在复发时，肿瘤会发生基因改变，这时候就需要对化疗方案进行调整，他的首诊医生以及给他做手术的医生可能是最了解他病情的人。

神外前沿：与脑血管病不同，胶质瘤患者到北京上海中心医院的就诊意愿更高，在黑龙江什么情况？

梁鹏：我们科室诊治的胶质瘤的病人数量在黑龙江省可能是最多的，在胶质瘤治疗上我们的优势有几个方面。

第一，在手术切除的技术和技巧上，我们并不比北京上海的差。我们在国内较早提出沿着神经纤维进行剥离肿瘤的理念去治疗功能区胶质瘤，保证了肿瘤的切除彻底以及神经损伤达到最小。

此外，胶质瘤要想治疗效果好，一定要切除的彻底，而且要扩大的切除，但实际上有很多医院做不到这一点，切除范围和度是很难掌握。比如我们都知道胼胝体的功能很重要，正常人的胼胝体切除后就会昏迷，但如果是恶性胶质瘤侵犯胼胝体的话，这时切除胼胝体，病

人是没有问题的。因为肿瘤破坏之后，神经已经形成了代偿功能。这时如何去界定，医生一定要有经验，如果认为胼胝体已经被肿瘤破坏了，术者一定要大胆去切除，千万不能给予保存，因为神经纤维是肿瘤迁徙和复发的主要因素之一，很多病人复发都是从这个地方起源的，如果能把累及的胼胝体切除好，对病人预后是有很大帮助的。同理对于像丘脑和脑干等重要部位的胶质瘤也是这样。

神外前沿：还有哪些特色？

梁鹏：第二就是我们可以对病人进行综合治疗，其中包括个体化的放化疗，这个刚才我已经说过了，尤其是术中放疗，是在国内比较先进的技术，而且我们的病例量也在逐渐加大。我们科室的术中放疗，去年的时候还只有十几例，现在已经积累了更多的经验。

术中放疗，我们最开始只是用在复发胶质瘤的治疗上。因为病人已经做过一次放疗了，通常不建议五年之内在同一位置再次采取第二次体外照射，正常组织是有能耐受的射线极限，术中放疗就不存在这个问题，因为它对正常组织的损伤极小。所以最开始我们都是用在复发的已做过普放而无法再次照射的患者。术中放疗可以在手术后第一时间给病人进行放疗，有很多研究证实手术后启动放疗时间越短，局部复发机率越小。

此外，由于很多复发都是原位复发，这和局部切除不彻底以及炎症刺激等有关，术中放疗也可以直接照射在局部从而延缓复发和提高预后。还有就是术中放疗可以实现对局部的精确的大剂量照射，这都是传统放疗所不能达到的效果。当然，术中放疗和传统外照射并不抵触，做完术中放疗后还可以进行外照射。

除了复发的胶质瘤，现在我们对于原发的胶质瘤也采取手术加上术中放疗。最初我们也担心术中放疗会不会出现术区出血和水肿，但是现在看来，这种顾虑打消了。现在做了这么多病人，还没有一例出

现术中水肿的。

现在初步统计这个治疗方式确实有效果。复发病人通过再次手术和术中放疗，我们这里有很多现在是长期存活的。对于原发胶质瘤病理和基因检测都证实预后很差的病人，经过这些积极的治疗，也获得了刚好的预后。我觉得在未来，这是对脑胶质瘤未来有价值的治疗方式之一。

神外前沿：但是这个术中放疗还没有写入指南？

梁鹏：对于胶质瘤的可能没有，但是像乳腺癌等的良好效果则达成了共识。我们的数据现在还处在统计阶段。

神外前沿：术中放疗是放疗囊还是有个照射头伸到瘤床上？

梁鹏：不是囊，是一个类似治疗头的放疗设备，实际上就是X射线的近距离放疗，只是局部照射，其特点是和组织接触之后才会产生射线，不接触不会产生射线。我们用的是目前最新一代术中放疗系统intrabeam，机器可以在手术室中移动，前端有各种直径的球型施用器以适应不同的肿瘤腔。

神外前沿：这个技术目前在全国范围内开展的多吗？

梁鹏：目前应该还很少，但是也在逐渐增多。有的医院虽然已经买了设备，但因为很多原因，开展的还比较少。包括我们刚开始做的时候都有顾虑，本身胶质瘤治疗的风险就比较高，再做术中放疗风险就更高了。

神外前沿：为什么觉得效果好，但是全国范围内应用的比较少？

梁鹏：还是一个新生事物，刚刚开始，处在正在被接受的阶段。另外因为神经外科在全国范围内看，还是综合医院做的比较多，综合医院有些连高端的放疗设备都没有，更不要说术中放疗了，所以单独为神经外科配备术中放疗设备的很少。

我们是肿瘤医院，术中放疗不光是我们科可以用，而且其他很多科室都可以用，其中乳腺癌的术中放疗用的是最多的。

神外前沿：术中放疗只用在脑胶质瘤上吗？

梁鹏：可以用在胶质瘤和脑转移瘤上，我们转移瘤做的也较多。

神外前沿：除了手术和术中放疗，对胶质瘤治疗还有哪些特色？

梁鹏：在黑龙江省内，我们做分子病理做的比较早。医院成立了黑龙江省第一个精准医学中心，常规的一些检测都可以做，但是如果涉及到二代测序等还需要公司来做，但是将来很快这些在医院内就可以做，可以走住院费用。

神外前沿：目前你们科室中的胶质瘤患者做分子病理的占比多少？

梁鹏：其实我们每个病人都推荐他去做，但是因为有费用的问题。所以有些患者，不是很愿意接受。我们目前大概50%的患者都在做分子病理检测。

神外前沿：在你们科室一千多例的神经外科手术中，排行比较靠前的病种是什么？

梁鹏：胶质瘤，转移瘤，脑膜瘤，听神经瘤，垂体瘤等。比如听神经瘤，我们医疗组每年数十例听神经瘤手术面神经解剖保留率接近100%，功能保留也就是没有完全面瘫的病人也占绝大部分，而这些病人经过后期康复很多都能得到部分恢复。此外像岩斜脑膜瘤，脑干肿瘤等我们也常规开展。

神外前沿：恶性肿瘤中肿瘤医院是有优势的，像垂体瘤这样的良性肿瘤有什么特色吗？

梁鹏：其实黑龙江省中能够普遍开展内镜治疗垂体瘤的就是我们医院。现在我们用神经内镜做垂体瘤，已经是非常常规的了。而且颅

咽管瘤等颅底肿瘤，我们也在开展内镜治疗。

神外前沿：您在什么时候开展的内镜技术？

梁鹏：大约在20年前我就和导师刘恩重教授开展内镜治疗了，当时做的比较多的是三脑室底造瘘治疗脑积水，脑囊虫等，也开展一些鞍区疾病的治疗。后来我在美国哈佛大学又专门参加了内镜的培训，那里是现代垂体瘤治疗鼻祖库兴创建的神经外科中心，在垂体瘤治疗方面处于世界领先低位，那里在6，7年前就已经开始3D内镜技术了，我们现在国内刚开始。相比于显微镜，内镜治疗垂体瘤具有很大的优势。

神外前沿：科研上有什么打算吗？

梁鹏：还是在胶质瘤和转移瘤这两个主要方向上，以转移瘤为主。其中转移瘤目前我们也在和国际上的一些机构在合作。

受访者简介

梁鹏教授，哈尔滨医科大学附属肿瘤医院神经外科主任，学科带头人，主任医师，博士生导师。黑龙江省神经肿瘤专科联盟负责人，中国医师协会神经外科全国委员。于2005年到香港玛丽医院神经外科学习，师从香港神经外科主席，国际知名专家Dawson Fong教授。2011年到美国哈佛大学医学院攻读神经外科博士后（为国内第一位哈佛大学脑外科博士后）。2013年5月以杰出人才引入到哈尔滨医科大学附属肿瘤医院（黑龙江省肿瘤医院）神经外科担任主任及学科带头人。为国家科技进步奖评审专家，国家自然科学基金评审专家，编写《神经外科学》等著作5部，获卫生厅医疗新技术奖4项，科学技术奖3项，发表学术论文近百篇，已经培养数十名神经外科硕士博士。