(二级医院护理质量检查评分标准)

— 1 —

附件 2：

分

1.有院长(或者副院长)领导下的“院-科-病区或者院-病区”护理处置管理体系，定期专 题研究护理管理工作。

建立院长(或者副院长) C 0.5 2.有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。 领导下的护理垂直管

理体系，有护理工作中 3.有措施保障落实护理工作中长期规划、年度计划，并有总结。 长期规划、年度计划和

年度总结。 B 1

1.有护理质量与安全管理委员会，定期研究护理质量与安全工作，制定护理质量与

安全管理的工作计划及护理质量监测指标。

有院-科-病区或者院 -病 C 0.5

区护理质量与安全管 2.科或者病区有护理质量与安全管理小组，负责落实护理质量与安全管理工作。 理组织体系，职责明

确，落实到位。

2.主管部门对科或者病区护理质量与安全管理工作有检查与监管。

A 2 持续改进有成效，医院护理质量与安全管理规范。

1.科室对护理年度计划护理管理目标落实情况有自查。

2.主管部门对规划、目标和计划落实情况有自查。

A 1.5 持续改进有成效，护理管理体系健全，护理规划与计划有效落实。

1.科或者病区护理质量与安全管理小组，每月对护理质量与安全管理有自查、分析

、 B 1 整改。

1.依据法律法则、行业指南、标准，制定护理制度、常规和操作流程等及时与修订护理制度、常规、操作流程。

0.5 依据法律法规、行业指

南、标准，制定护理制

度、常规和操作规程

等，并落实。

B

A 1.5 2.对护理制度、常规、操作规范有培训、考核。

3.落实护理制度、护理常规及操作规范。

1.可是对护理制度、护理常规、操作规范的落实情况有自查、分析、整改。

2.主管部门对护理制度落实情况有检查与监管。

持续改进有成效，各项制度、护理常规、操作规范落实到位。

1.1 依法执业，对各级护理人员资质进行严格管理。C 0.5 有护理人员执业资质、特殊护理岗位资质要求、有审核规定与程序

B 1 主管部门对护理人员资质有审核、监督、检查，对问题与缺陷有追踪分析。

A 1.5 持续改进有成效，护理人员均符合执业与特殊岗位资质要求。

C

1

2 —

—

1.2 对护理人员实行分层级管理C

1.医院有护理岗位管理制度，明确护士层级能力要求和培养方案，有统一的护理人

员分级管理档案。

0.5 2.医院实施护理人员分层管理，明确护士层级能力要求和培养方案，有统一的护理

人员分级管理档案。

3.有各类别护理人员岗位培训，护理人员落实相关岗位职责和工作要求。

B

A

1 主管部门对岗位职责、各层护理管理护理人员分层管理有检查与监管。

1.5 持续改进有成效，护理人员分层管理规定得到落实。

2.1 合理配置护理人力资源，护理单元护理人

员按收住患者特点、护理等级比例、床位使用率配置，护理人员分管患者级别与护理人员能级一致C

B

A

1.按照医院的规模、功能、任务合理配置护理人员。

2.护理人力配备达到国家相关规定。

0.5 3.护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水平。

4.普通病房日间每位护士平均负责患者数≤8 人，根据床位数和工作量合理配置夜班

护士人数。

1 主管部门对科室护理人员配置落实有检查、分析、反馈。

1.5 持续改进有成效，护理人员配置符合要求。

— 3 —

2.2 护理管理部门有紧急护理人员资源调配的方案，并执行。C

B

A

1.有紧急护理人力资源储备、调配方案，并执行。

0.5 2.对护理储备人员有培训和考核，可供紧急状态或者特殊情况下调配使用。

3.相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。

1 主管部门对人力资源调配方案实施演练，有检查与监管。

1.5 持续改进有成效，保证紧急状态下护理人员调配到位。

对护理人力资源实行动态调配，有护理人力资源动态调配的方案和措施。C

B

A

0.5

1

1.5

根据收住患者特点、护理级别比例、床位使用情况等，制定护理人力资源动态调配

的方案和措施，实行护理人力资源动态调配。

主管部门对人力资源动态调配工作有检查与监管。

持续改进有成效，人力资源动态调配工作落实到位。

建立基于护理工作量、

质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核办法，考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。C

B

A

0.5

1

1.5

1.有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案，绩

效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩，并落实。

2.绩效考核方案制定征求护理人员意见，护理人员知晓绩效考核方案。

主管部门对绩效考核方案落实情况有检查和监管。

持续改进有成效，实现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。

4 —

—

5.1 有护理人员在职继

1.有护理人员在职继续教育培训与考评制度，保障措施到位

续教育培训和考评 C 0.5 2.有护理人员在职继续教育计划，并落实

3.培训内容结合临床需求，体现不同岗位、不同专业、不同层次护理人员的特点。

B 1

A 1.5

5.2 落实《专科护理领 C 0.5 域护士培训大纲》培训

要求，培养专科护理人 B 1才。

A 1.5 主管部门对护理人员在职继续教育管理情况有检查与监管。

持续改进有成效，培训计划落实，护理人员技术能力和水平不断提升。

1.根据医院功能与任务，制定本院专科护理人员培训计划。

2.合理使用专科护理人材。

主管部门对专科护士培训和使用情况有检查与监管。

持续改进哟成效，专科护士培训措施落实，专科护理人员人材得到合理充分使用。

C 1 优质护理服务落实到

位

B 2

A 3 1.有优质护理服务规划、目标、工作计划和实施方案，并落实。

2.有推进开展优质护理服务的保障制度、措施及激励机制，并与多部门有联动机制。

3.根据专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和措施，并落实。

4.后勤部门和辅助科室全面保障临床一线护理工作，实行物品下收下送、药品单剂量摆放并下送、设备下修等，信息系统能够为临床服务提供支持。

主管部门对优质护理落实情况有检查与监管。

持续改进有成效，优质护理服务措施落实到位。

5

——

C

实施责任制整体护理，

为患者提供全面、全

程、专业、人性化的护

B 理服务。

A 1.实施责任制整体护理工作模式。

2.根据患者生理、心理、社会等特点，全面评估患者病情与需求，实施个性化、专业化、连续性的护理措施，为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。

1.科室对落实情况进行定期自查、分析、整改。

2.主管部门对落实情况有检查，分析、反馈。

持续改进有成效，责任制整体护理落实到位，患者对护理工作满意度不断提升。

根据《护理分级》(WS/T 431-2022)制定分级护理制度，根据分级护理制度，实施护理措施。C

B

A

1

2

3

1.根据《护理分级》 (WS/T 431-2022)，制定符合医院与专科实际的护理分级制度。

2.对护理分级相关制度有培训与考核，并落实

1.科室对护理分级制度落实情况进行定期自查对存在的问题有改进措施。

2.主管部门对护理分级制度落实情况有检查与监管。

持续改进有成效，根据患者病情与自理能力确定护理级别，并落实到位。

2

3

1

6 —

—

4.1 护士具有危重患者护理的相关理论知识与操作技能。

4.2 有危重患者护理常规、技术规范、风险评估、应急预案和安全防护措施，并落实C

B

A

C

B

A

0.5

1

1.5

0.5

1

1.5

1.护士具有危重患者护理的理论知识与操作技能，如：生命支持设备操作、患者病

情评估与处理、紧急处置能力等。

2.对护士进行危重患者护理理论知识和操作技能培训，考试合格。

主管部门对培训工作有检查与监管。

持续改进有成效，护士掌握危重患者护理的理论知识和操作技能。

1.有危重患者护理常规、技术规范、风险评估、应急预案和安全防护措施。

2.护士知晓并落实上述内容。

1.科室有自查，对存在问题有改进措施。

2.主管部门对落实情况进行定期检查与监管。

持续改进有成效，危重患者护理质量不断提升。

遵照医嘱提供规范的治疗、用药等护理服务，及时观察、了解患者治疗及用药反应。C

B

A

0.5

1

1.5

1.有医嘱核对与处理流程，为患者提供符合规范的治疗、用药等护理服务。

2.及时观察、了解患者用药和管理反应，并及时与医生沟通、处理。

主管部门对落实情况有检查与监管。

持续质量改进有成效，医嘱执行规范，用药和治疗不良反应处置规范。

7 —

—

1.有护理文件书写标准及质量考核标准。

C 0.5

按照《病历书写基本规 2.护理人员落实《病历书写基本规范》。

范》书写护理文件 B 1 主管部门对运行的护理文件进行书写质量有检查与监管。

A 1.5 持续质量改进有成效，护理文件书写规范。

定期进行护理查房、护 C 0.5 有护理查房、病例讨论，对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度，并落实。理病例讨论。对疑难护 B 1 主管部门对护理查房、会诊、疑难病例讨论落实情况有检查与监管。

理问题组织护理会诊。 A 1.5 持续改进有成效，护理查房有实效，解决疑难护理问题的能力和水平不断提升。

C 0.5 保障仪器、设备和抢救

物品的有效使用。

B 1

A 1.5 1.有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。

2.有仪器、设备操作规程培训。

3.护理人员能熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器等设备。

1.科室对护理人员常用仪器和抢救设备操作能力有自查，对存在问题有改进措施。

2.主管部门对护理人员培训和设备操作能力有检查与监管。

持续改进有成效，护理人员对仪器设备均能规范使用。

8

——

9

—

—

1.有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。

C 1 2.有针对操作常见并发症预防及处理的培训计划，并落实。

3.护理人员熟练掌握本专业常见技术操作，熟悉并发症预防措施及处理流程。 1.科室对护理人员培训计划落实和技术熟练程度有自查，对存在问题有改进措施。 B 2

2.主管部门有检查与监管。

A 3 持续改进有成效，护理人员技术操作规范，操作并发症有效控制。

1.患者用药、输血、治疗、标本采集、深静脉置管、围术期管理等重点环节有紧急

意外情况应急处置预案。

有重点环节应急管理

C 0.5 2.相关岗位护理人员对紧急意外情况处置预案知晓。

制度，有紧急意外情况 3.对护理应急预案有培训及演练。 的护理应急预案及演

练 1.科室对上述工作有自查。 2.主管部门有检查与监管。

A 2 持续改进有成效，护理人员对应急意外情况处置规范。

执行临床护理技术操 作常见并发症的预防 及处理规范

B 1

1.1 手术室建造布局合理，分区明确，标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。

1.2 建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录。工作人员配备合理

1.3 有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，并执行。C

B

A

C

B

A

C

B

A

3

4

5

3

4

5

3

4

5

1.手术室布局合理，分区明确，标识清晰，洁污区域分开。

2.各工作区域功能与实际工作内容符合。

3.护理人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行。

1.主管部门布局分区对手术室内工作人员的依从性有检查与监管。

1.持续改进有成效，手术室布局分区合理。

1.有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规。

2.根据手术量及工作需要，配备护理人员、辅助工作人员和设备技术人员，有明确

的资质及岗位技术能力要求。

3.有手术室各级各类人员的相关培训与考核。

1.主管部门有检查与监管。

1.持续改进有效，护理工作制度与职责有效落实。

1.有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度与流程，

并执行。

2.有手术话患者标本规范保存、等级、送检等流程，有实施记录。

3.遵医嘱正确为手术患者实施术前与术中预防性抗菌药等用药和治疗服务，并有医

护相互监督制度和措施。

1.科室对安全管理制度落实情况有自查、分析、整改。

2.主管部门对安全制度执行有检查与监管。

1.持续质量改进有成效，各项安全管理制度有效落实。

10 —

—

— 11 —

1.评分方法：满足 C 类项目，请在 C 框内打“√”；若同时满足 C 类与 B 类，请在 B 框内打“√”；同理，若同时满足 C 类、 B 类、 A 类，请在 A 框内打“√”。

勾选 C 类与 B 类，需写明扣分理由。 2.说明该医院的护理亮点并提出改进建议。

1.4 建立手术室感染预 防与控制管理制度及 质量控制标准， 并有培 训、考核及监督。

C 3

B 4

1.有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，对相关人员有培训，有落实。

2.定期对感染、空气质量、环境等进行检测，有记录。

3.有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定。

4.手术室自行消毒的手术器械及物品有标识及有效日期，使用者知其含义。

5.手术室工作区域、连台手术之间按规范清洁、消毒。 科室对感染控制制度落实情况有自查、分析、整改。

主管部门对感染控制制度落实情况有检查与监管。

A 5 持续改进有成效，手术室消毒、感染预防与控制管理制度落实到位。

改进有效交流护士知晓常见危（wei）险值

护士知晓危（wei）险值接获流程

危（wei）险值登记本记录完整

危（wei）险值患者有相应护理记录

护士知晓什么情况下执行口头医嘱

口头医嘱执行正确

实地查看，问询 1 名护士 1 项危（

wei）险值范围。

抽查 1 名护士，摹拟危（wei）险

值接获流程，有无执行 read back

程序。

查看登记本，漏登或者登记错误。

查看登记本，对应抽查 1 份病历记

录。

问询 1 名护士

抽查 1 名护士，摹拟口头医嘱执行

流程

在下列情况下可执行口

头医嘱：发生危及患者

生命的紧急情况；病情

变化需要处理而医生在

手术台上或者进行无菌

操作无法开写医嘱时。

护士复述一遍，确认无

误后执行；时间允许情

况下，执行 write down，

read back 程序

12

——

改进高危药物使用安全

降低医疗相关感染的风险

降低患者坠床/跌倒导致的伤害风险高危药物帐物相符

单独存放区域，有警示标识

贮存温度、湿度、避光符合药物要求

护士知晓瓶签上高危药物的标识

配置和使用时双人/双重核对

护士知晓洗手时机

手卫生设施齐全

适时洗手或者手消毒

洗手方法正确

入院有跌倒风险评估并记录

每日有跌倒风险评估并记录

接触患者前、无菌操作

前、接触患者血液后、

接触患者后、接触患者

周围环境后

当手部有血液或者其它

肉眼可见的污染时，

采用洗手液流动水洗

手；其余可使用速干

手消毒剂消毒双手代

替洗手

每次洗手时间至少 40

秒到 60 秒或者手消毒

时间至少 20 秒

13 —

—

降低患者坠床/跌倒导致的伤害风险

患者隐私保护病情变化随时有评估

评估结果符合患者病情

高危跌倒患者腕带、床头有警示标识

高危跌倒患者签署告知书

跌倒预防措施落实到位并有记录

护士知晓发生跌倒后处理流程

转运所需仪器设备齐全，处于备用状态

转运有医护人员陪同

转运记录填写完整、正确

床帘适时使用

患者各种信息资料不得放置在他人可

随意获取之处

不与无关人员谈论病情

人员离开电脑时，退出电脑界面或者有屏

保

患者意识、肢体活动改

变时；增加服用下列药

物时：散瞳剂、镇静安

眠剂、降压利尿剂、镇

挛抗癫剂、麻醉止痛剂

等

实地查看

14 —

—

护理措施

防范与减少患者压力性损伤发生

输血护理输血护理护理级别与病情相符，标识正确

床单位整洁、无污迹

病人个人卫生清洁 (口腔、头发、胡须、

会阴、指趾甲等)

护理措施落实并有记录

能应急处理专科急救情况

掌握专科护理常规

入院压力性损伤风险评估及时并记录

压力性损伤风险评估及时并记录，病情

变化时随时评估并记录

压疮风险评估正确

压力性损伤预防措施落实到位并有记

录

护士知晓输血相关制度(提血，血液输

注、保存，输后处置等)

输血查对方法正确(两名医务人员同时

查对)

输血查对内容正确(血液质量、患者信

息等)

血液输注及时(血液出血库后 30 分钟

内输注， 4 小时内输注完毕)

输血评估记录符合要求

15 —

—

输血护理

药物冰箱管理

给药管理护士知晓常见输血反应

护士知晓输血反应处理流程

输血后处置符合要求(输完血袋送回血

库保存 1 天)

冰箱清洁无杂物

冰箱温度控制在 2-8℃，特殊药物根据

药品储存需要调整

冰箱温度监测每班有登记

温度异常＞8℃、＜2℃有处理并记录

冰箱每月至少除霜 1 次有记录

冷藏药物标识清晰，帐物相符

护士知晓冰箱温度异常处理流程

药物开启标识符合要求(有开启时间、

签名，使用时间超过 24 小时的药物标

注失效时间)

药物标明配置时间、配置人，在有效期

内使用

所有药物有给药医嘱

患者处无药物存放(除自给药)

给药时间符合医嘱要求

16 —

—

给药管理健康教育

质量改进

护理不良事件上报所有药物实用药记录

护士说出药物的作用、不良反应、注意

事项

护士知晓药物不良反应报告流程及意

外情况的处理

健康宣教栏宣教资料齐全(每一个专科疾

病都要有相应资料)

有患者和家属健康教育需求评估

健康宣教内容与评估、计划相符合(包

括疾病、药物、饮食、特殊仪器、疼痛、

活动等)

健康宣教内容有记录

患者或者家属知晓教育内容

护士能够提供书面或者其它形式的指导

材料

科室有质量改进项目

护士知晓科室质量改进项目及自己承

担的任务

有改进项目的原始数据

有改进成效的维持

护士知晓异常事件报告流程

异常事件主动、及时上报

重大不良事件有根因分析

17 —

—

污物、医疗废弃物管理

抢救车管理放置医疗废物偶尔柜上锁，有标识

医疗垃圾与生活垃圾标识清晰，不混放

医疗废物不超过放置容器的 3/4

使用中锐器盒妥善固定，内容物不超过

3/4

医疗废物包扎后，贴上产生科室、类别、

产生日期等的标签，贮藏＜24 小时

化疗废弃物袋需加贴“化疗药物”标识

特殊感染患者废弃物使用双层黄色垃

圾袋，标识清晰

污物间整洁

血液、体液等污染的被服、工作服单独

存放于黄色垃圾袋内

被服车整洁，使用过的被服放置贮物袋

中，加盖，不外溢

污物桶加盖使用，不外溢

抢救车上锁

抢救车内物品按医院规定清单放置

锁扣编码每日核查有记录

使用后或者至少每月一次双人核查、记

录、签名

18 —

—

仪器设备维护和使用

病房环境管理仪器定位放置，专人负责，每天有运行

检查及记录，处于完好备用状态。性能

不良应有警示标识

除颤仪每日自检有记录

血糖仪每天检测有记录

护士知晓仪器设备清洁、消毒方法

仪器设备清洁

护士能熟练使用本科室常用仪器设备

病房肃静无噪音

病室环境整洁(床头柜每日擦洗，物品

放置整洁)

终未消毒规范(患者出院后使用臭氧机

消毒床单位，消毒时间符合机器要求)

厕所清洁无异味，地面干燥无水迹

办公区域环境整洁(包括桌面、抽屉等)

配餐间\开水房环境整洁

输液室、治疗室环境整洁(包括台面、

治疗车、治疗盘、柜内、抽屉等)

储藏室物品放置符合要求(离顶 50cm，

离地 20cm，距墙 5cm，)

氧气筒固定良好，“满、空”标识清晰

19 —

—

20

—

—

实施倒扣法，一项“否”扣0.5 分，挨次类推。

工作开始时间、工作经历连续完整 护士执照、证书符合岗位要求

护士有 CPR 培训合格证书(每二年一次

培训考核记录) 护士岗位职责描述并与实际工作相符

新入职或者新护士单独上岗前有考核记 录

绩效考核符合要求(每季度 1 次)

护士档案管 理