大学生医保政策

大学生医保保障范围及待遇水平

大学生参加居民医保，保障期为一个学年，即每年的9月1日至次年的8月31日，保障范围和待遇水平不低于本市居民医保学生儿童的保障范围和待遇水平。

（一）保障范围

保障范围主要包括住院、门诊大病、普通门诊、人身意外伤害、产前检查及生育医疗费用。

大学生医保的用药和医疗服务目录参照居民医保目录执行。即参保大学生发生的住院、门诊大病、普通门诊、人身意外伤害、产前检查及生育医疗费用的报销，必须符合居民医保目录的要求。凡发生的医疗费用在居民医保目录范围内的，可按照相应的报销标准予以报销，超出目录范围的医疗费用由个人承担。

（二）医保待遇

1、住院待遇

住院发生的医保范围内医疗费用，起付标准以内的由参保人员个人承担，起付标准以上的由基金按比例支付。

起付标准：三级医疗机构500元，二级医疗机构400元，一级及以下医疗机构300元。参保大学生在一个结算年度内多次住院的，起付标准逐次降低，第二次及以上住院按规定住院起付标准的50%计算，但最低不低于150元。

报销比例：起付标准以上、最高支付限额以下的费用，在三级、二级、一级及以下医疗机构住院，基金支付比例分别为：80%、90%、95%。

2、门诊大病。在门诊进行门诊大病病种治疗时，不设起付标准，医保范围内的医疗费用，报销比例85%。

3、门诊。普通门诊实行门诊包干，即按学校参保缴费人数及包干标准，一次性将费用划拨给学校，由学校按要求与原渠道各级财政拨付的日常医疗补助资金合并使用。门诊包干费用主要解决大学生发生的普通门诊、产前检查、门诊人身意外伤害等费用。

4、生育。产前检查费用列入学校门诊包干经费，分娩费用按照住院基金支付比例支付。

5、住院医疗费补助。符合居民医保规定范围内的住院医疗费用，在一个自然年度内，个人支付金额3万元以上部分，由居民医保基金补助45％，补助金额最高不超过4万元。

6、基金最高支付限额与个人缴费年限挂钩。在一个保险期内发生的医保范围内的医疗费用，基金累计最高支付限额为29万元，连续缴费每增加一年，基金最高支付限额增加1万元，最高不超过36万元。

7、医保基金不支付的范围：

（1）应当从工伤保险基金中支付的；

（2）应当由第三人负担的；

（3）应当由公共卫生负担的；

（4）在境外就医的。

大学生医保待遇一览表

六、就诊

（一）普通门诊

可到市内任意一家医院就诊或学校指定的医院就诊，发生的门诊医疗费用由学校在门诊包干费用中按相关规定给予报销。

（二）住院

可直接凭《南京市民卡》到本市任意一家居民医保定点医院办理住院手续。

（三）门诊大病

1、门诊大病病种。大学生门诊大病纳入保障范围的病种主要有：恶性肿瘤、重症尿毒症的血液透析（含腹膜透析）治疗、器官移植后的抗排异治疗、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、精神病（精神分裂症、中重度抑郁症、狂躁症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病）等七种。

2、办理备案准入手续。患有上述七种门诊大病的参保大学生，需凭三级定点医疗机构或专科医院出具的诊断证明和经医院盖章、主任医师签字同意的《门诊大病申请表》，经高校统一报市社保中心医保部办理备案准入手续，方可享受门诊大病待遇。参保大学生办理备案准入手续时需选择一家具备门诊大病定点资质的医院，作为本人门诊大病就医的定点医院。

3、就诊。就诊时，需携带《南京市民卡》、《门诊大病证》到本人办准入手续时选定的医院就诊，因备案准入的门诊大病病种住院免收起付标准。

（四）大学生异地实习及寒、暑假期间

大学生在异地实习及寒、暑假期间，因急危重症需异地住院治疗的，可就近到当地医保定点医疗机构或公立医院就诊，发生的住院费用先由个人全额垫付。出院后将住院发票原件、费用明细清单、出院小结、病历复印件等材料统一交至所在高校，由高校统一报市社保中心医保部按规定办理审核报销。费用报销后，由市社保中心医保部统一汇入学校指定银行帐户，再由学校分发给报销的学生。

（五）生育

1、登记。符合国家生育政策，到市社保中心医保部办理登记。

办理时需携带结婚证（原、复印件）、医院出具的相关检查报告、符合计划生育相关证明、如生育第二胎的还需提供《批准再生育一个孩子生育证》等材料。

登记时本人需选择一家分娩医院。

2、就诊。

（1）产前检查。按学校规定，列门诊学校门诊包干经费报销。

（2）分娩。凭《南京市民卡》到本人登记时选定的分娩医院，分娩发生的相关医疗费用按居民医保住院标准和比例直接与医院结算。

（3）异地分娩。直接到本人登记时选定的医院。

七、费用结算

（一）门诊费用。日常医疗费、产前检查及人身意外伤害门诊费用按照所在学校的规定，与学校结算。

（二）住院、门诊大病及生育费用。凭《南京市民卡》、《门诊大病证》到定点医院就诊，发生的住院、门诊大病及生育费用，属于个人支付的，由本人直接与医院结算；属于基金支付的，由市社保中心医保部与医院结算。

注意：在异地实习及寒、暑假期间，发生的住院、门诊大病及生育费用先由个人垫付。出院后将住院发票原件、费用明细清单、出院小结、病历复印件等材料（请自留复印件）交至所在高校，由高校统一到市社保中心医保部按我市居民医保规定办理零星报销。