新参保人员登记表

1、2、 签名：

1、2、3、1、

2、外埠城镇、及外埠农村户口的人员除提供户口本首页和本人页的复印件、身份证复印件外，还须提供当地社保机构的缴费证明。身份证（正面）复印件两份，居中复印；

农户及外埠户口人员需提供户口本首页（带有户口性质）和本人页的复印件一份兼职工伤的人员:本市城镇户口的人员提供身份证复印件，要确定是正常参保人员（职介或人才参保除外）；本市农村户口的人员除提供身份证、户口本复印件外，要确定是正常参保人员。参保人员请准备以下材料：

曾经在本市参加过社保的人员: 无

从未在本市参加过社保的人员:

一寸白底免冠彩照2张，要求背景纯白，光面冲洗，着深色上衣，照片不能偏色

北京中医医院、天坛医院、北京世纪坛医院（北京铁路总医院）、石景山医院。

声明：本人户口性质为 （本市城镇、本市农村、外埠城镇、外埠农村）

年 月 日

B 、二级以上专科医院、中医医院不用选择，可直接就医

C 、以下为开放医院（A 级定点）不用选择，可以携带医疗手册直接就医：

D 、协和医院、友谊医院、同仁医院、健宫医院、宣武医院、北大医院、人民医院、积水潭医院、

北医三院、良乡医院、广安门医院、朝阳医院、中日友好医院、首钢医院、大兴人民医院、填表说明：

缴费基数为本人上年度平均工资数，刚入职本企业的为首月工资数；

选择医院的原则：

A 、北京市基本医疗综合医院选择四家