踝关节和足的病变

一：骨软骨病变：距骨顶内、外侧损伤约占距骨损伤的60%和40%，内侧损伤常呈杯状或较深，外侧损伤常呈片状。内侧软骨的损伤常无外伤病史，关节炎性疾病可引起关节软骨的破坏。直接的创伤或反复轻微的创伤可使患者的这种软骨损伤不断发展，易产生距骨顶部的缺血性坏死，骨坏死不断发展，导致软骨下的骨折和塌陷，滑膜液体流入骨折处，增加关节内的压力，可以延缓创伤愈合过程。1：MRI表现：由于外伤、炎症或退变造成的软骨内胶原的丢失而增加了信号强度，主要有两种原因：增加了软骨内的水分；胶原的短T2作用的减少。信号改变出现在软骨形态变化之前，T2加权损伤的部分一般呈高信号。距骨顶的透明关节软骨在T1、T2加权上为中等信号，压脂FSE序列T2加权上为低到中等信号，压脂三维TCET1加权上为高信号。分离的骨皮质碎片为低信号。距骨的骨皮质缺损T1加权呈低或中等信号，滑膜液体成分T2加权上能增强信号强度。距骨骨髓水肿充血，T2加权、压脂像为高信号，T1加权为低信号，与距骨无血管性坏死相比骨软骨损害相关的骨髓充血常范围较小，并直接由损伤辐射而来。在早期无血管性坏死的距骨，可见整个距骨头、体部弥漫充血水肿。关节面的异常形态包括：软骨变薄，弓形结节形成及中断，关节软骨表面及下面出现高信号关节积液聚积，表明软骨有小的裂隙或断裂。在冠状面或矢状面上可见覆盖在骨质缺损区上的透明软骨向上弓出，这种关节软骨变形或弓状而无断裂，手术中显示为软化。术后的纤维关节软骨瘢痕显示为低信号，可呈局灶性增厚。桥接的关节软骨缺失T2加权、压脂T2加权、STIR有利于显示小面积的软骨中断。部分接触的碎骨片中，于距骨界面之间能出现不规则的高信号区，然而在未连接的碎片中可出现环绕损害区的完整的液体信号环。在碎片和软骨下骨界面之间的肉芽组织也可产生高信号带，这种情况不应认为是关节软骨的分离。骨软骨损伤的分期：一期软骨下骨小梁压缩，并可见骨髓水肿；二A期可见软骨下囊肿，二B期可见不完全碎片分离；三期在未分离及无移位的碎片周围见液体围绕；四期可见碎片移位。2：治疗：对于损伤面积较小（<2cm）且症状不明显的骨软骨损伤可考虑行保守治疗，包括口服硫酸氨基葡萄糖、抗炎药物、关节腔内注射透明质酸、应用助行器以及支具提供保护支持。虽然非手术治疗不能治愈退行性变，但是很多患者可以明显感到疼痛减轻，并可以推迟重建手术时间，直到患者方便或者因症状加重而不得不行手术时。对于损伤面积较大或症状较严重而保守治疗无效的患者可考虑行手

术治疗。手术方法包括关节镜下病变清理（清理病变的软骨、软骨下骨、增生的滑膜及骨赘、去除游离体）及微骨折术或钻孔术（适用于损伤面积<2cm2者），以及切开自体骨软骨移植术，或软骨移植术。对于骨软骨病变引起的踝关节重度退行性变则应考虑行关节融合或置换手术。

二：踝关节内、外侧韧带损伤：1：外侧副韧带损伤：多数发生在外侧韧带，由于过度内翻所致，严重可伴发骨折脱位，陈旧性踝关节外侧副韧带断裂可引起习惯性崴脚。1）分级：I度（轻度）损伤：前距腓韧带损伤；II度（中度）损伤：前距腓韧带和跟腓韧带损伤；III度（重度）损伤距腓前、后韧带和跟腓韧带均损伤。2：MRI表现：距骨上穹窿处的关节损伤可能由于距腓前韧带损伤并发踝关节脱位引起。在外侧副韧带远端水平，距腓前韧带常见一个显著的低信号带，2-3毫米宽，位于内前方，延伸至距骨附着点。急性撕裂伤可伴有部分韧带撕裂，韧带松弛或完全韧带缺如，T2加权、压脂像能明确显示高信号的液体或出血部位。距腓前韧带撕脱可伴有远端腓骨的撕脱性骨折。慢性和愈合的韧带撕裂显示韧带普遍增厚。跟腓韧带撕裂合并距腓前韧带损伤，在外踝的远端或通过该平面的冠状面或横断面上显示最佳，横断面显示跟腓韧带在腓侧肌腱和跟骨外侧面之间，正常跟腓韧带厚2-3毫米，为带或条索状低信号，MRI能诊断跟腓韧带撕裂伴局部肿胀，腓侧支持带增厚、腱鞘炎和腱鞘脱位。跟腓韧带的撕裂可导致踝关节和腓侧肌腱鞘相通。2）内侧副韧带损伤：其比较坚韧，不易损伤，如损伤常合并踝关节骨折和脱位。MRI：内侧韧带的浅部和深部可在横断面上较好显示，其损伤常表现为炎症或肿胀，而没有韧带撕裂。冠状面常能明确是否合并内侧韧带撕脱，并与胫距韧带或胫跟韧带区分开来。正常胫距韧带表现为分散的纤维索中间填充脂肪组织，T1加权不要误认为韧带撕裂。大多数内侧韧带损伤为韧带的扭伤，T2加权、STIR像上呈不定型的高信号。单独内侧韧带损伤少见，多合并外侧韧带病变、腓骨骨折和（或）韧带联合损伤。3：治疗：1）距腓前韧带损伤：当踝关节跖屈位受到内翻应力时，首先发生腓距前韧带损伤，完全断裂则前抽屉试验出现阳性，在向前应力下摄踝关节侧位X线像，可显示距骨向前轻度移位出现半脱位，如系单纯腓距前韧带损伤，可行足外翻位、踝背曲8字绷带加压包扎制动，或辅以粘膏固定，2~3周去除固定。2）跟腓韧带断裂：腓距前韧带损伤以后如内翻力继续作用，则可发生腓跟韧带断裂。腓跟韧带损伤前抽屉试验明显阳性，应力下侧位X线像，距骨明

显向前半脱位。内翻应力下正位X线像显示距骨体在踝穴内发生倾斜，外侧降低，内侧升高。腓跟韧带的急性损伤，主要是早期诊断，不应漏诊，以避免由于早期未做及时、适当的处理而造成日后发生踝关节不稳定。腓跟韧带的急性完全断裂可行手术修复，如系外踝顶端撕脱骨折可将踝关节置于0°位，外翻位以短腿石膏或U形石膏固定4~6周。亦可行手术，用可吸收缝线经骨折近端钻孔与韧带近端骨折片缝合固定。如撕脱骨折片较大，可用小螺钉进行固定，亦可行克氏针与钢钉做张力带固定，术后均应辅以石膏外固定3~4周。

三：跟腱损伤：由小腿后群浅层腓肠肌和比目鱼肌的肌腱组成，其主要功能是在站立时固定踝关节，防止身体前倾。它是人体最强的肌腱，间接暴力损伤多发生于中年人。跟腱断裂部位常发生于跟腱附着点上3-4厘米，此为跟腱最狭窄处，其次为肌腱交界处和跟骨附着处。1：MRI表现：正常跟腱T1加权、T2加权像上呈低信号，横断面跟腱的前部较平，后部较后凸。打石膏前后都可用MRI来评价跟腱的损伤。跟腱完全断裂时在断面处可见高信号的脂肪影，其连续性中断，跟腱的磨碎或扭曲通常说明近段肌腱的回抽。亚急性出血T1加权为高信号，水肿或炎症T2加权或STIR像上为高信号。2）部分撕裂：表现为线状或局灶性的高信号和局灶的纤维增厚。非感染性肌腱炎可表现肌腱联合处的增厚。不完全撕裂至少在一个矢状面显示肌腱的连续性,慢性肌腱炎中出现的纵形裂隙，多是在急性肌腱损伤后出现，在T2加权中表现为低至中等信号，而急性肌腱损伤在T2加权上为高信号。3）跟腱炎和跟腱滑囊炎：起因多为急性损伤，跟腱局部或弥漫增厚，T2加权、STIR像上呈弥漫或线状低到中等信号，肌腱退变处在T2加权像上呈中等或高信号。炎症变化可与黏蛋白沉着或粘液样退变共存，它们在T2加权像上呈中等或高信号。增生的肌腱前面突出及跟腱内侧段积液可在矢状面被显示。在T2加权或STIR像上鉴别慢性跟腱炎和不明显的跟腱撕裂较困难。慢性跟腱炎表现为跟腱的增粗及轮廓异常，是由局灶或弥漫跟周粘连所致。治愈的跟腱撕裂表现为不增加信号强度的跟腱增厚。如果制动治疗不成功，应进行剥离术和切除跟腱周围的胶原增厚部分。痛风石的沉积可导致跟腱海绵状改变、肌腱增厚和软组织肿块，软组织肿块T2加权和STIR像上呈不均匀高信号。

四：跖痛症：跖骨头挤压神经所引起的跖部疼痛症，多发生在第二、三或第三、四跖间，可形成趾神经瘤，使疼痛加重。1：临床：多见于中老年体弱的妇女或慢性消耗性疾病之后的患者，足底相当于二、三、

四跖骨头面痛和感觉异常，合并神经痛时有相应症状，为行走时前足阵发性放射痛，放射到邻近足趾，伴有感觉异常、跖面压痛，侧方挤压跖骨头可加重或引起疼痛。2：MRI表现：冠状面或矢状面T1加权、T2加权可较好显示病变，T1加权、T2加权上可见一个低到中等信号的肿块从病变的跖骨头突起，神经外膜和神经囊膜在SE序列上信号强度较高，故较典型的神经瘤和神经纤维瘤T2加权上呈明亮的高信号，压脂像最敏感。3：治疗：本病多发于３０—５０岁中老年妇女，和足部狭瘦松弛者，大多为单侧。松弛性跖痛症经非手术疗法，常可奏效，极少数才需手术治疗。压迫性跖痛症则需行手术治疗，疗效满意。对本病治疗的关键是分清是属于何种病因所致。

五：跗骨窦综合症：跗骨窦由距骨沟和跟骨沟组成，其窦口位于外踝的的前下方，窦内含有距跟骨间韧带，、脂肪垫和距跟关节滑膜，并有一滑囊位于距跟骨间韧带和距跟前韧带之间，跗骨窦综合症被认为是距下关节的轻度不稳定所致，病理包括窦内软组织瘢痕和退行性变。1：临床：踝内翻扭伤后，机房跗骨窦处疼痛及压痛，带有小腿感觉异常。2：MRI表现：MRI上距下关节的前间隙消失可能为正常表现，跗骨窦病变包括跗骨窦和管韧带撕裂，合并外侧副韧带撕裂，其他表现：弥漫的纤维化改变，滑膜炎的弥漫侵润（长T1长T2）和多发性滑膜囊积液（长T2），胫后韧带撕裂也可见与跗骨窦综合征。治疗为向跗骨窦内浸润注射0.25ml氟羟强的松(40mg/ml)与1ml含1:100000肾上腺素的2%利多卡因。