医保参保人员登记表

□已婚 □未婚 □已生育

□未生育

(用人单位盖章)

异地医保经办机构名称(含省医保)

职 务

年 月

起止时间

工作单位名称

□退休(退职)人员批准退休时间

年 月 日姓 名身份证号码民 族顺序号:档案号:

年 月参加工作时间性 别

福州市基本医疗保险参保人员登记表

户口性质 □城镇 □农村一寸彩色照片

□ 在 职 人 员

出 生 日 期

用人单位全称: □男 □女

个人工作简历

人员分类

元福州市医疗保险管理中心 网址:http://www.360docs.net/doc/info-d9dc61df50e2524de5187ecd.html 联系电话:968906

月工资或养老金(退休金)

女职工婚育情况

3、跨统筹区转移须知:1)跨统筹区转移人员,申报时须填写《基本医疗保险关系转移接续申请表》;省内转移人员转移前后缴费中断的,须在转入地补缴中断期间的医保费用,期间发生的医疗费用统筹基金不予支付;中断缴费超过三个月的,在转入地办理续保之日起六个月内不享受统筹基金支付待遇;省外转移人员按新参保登记。2)跨统筹区转移人员办理退休时,在本统筹区实际缴费年限须满10年。 3)正式参保后不再办理跨统筹区异地医保关系转入。

联系电话邮政编码

联系地址

2、身份证复印件请用A4纸附后,身份证号码须为18位。

(已在外统筹区参保人员填写;若未参保填写无)

1、本表一式二份由医保中心归档,个人参保信息关系个人医保待遇,请如实填写。备注:

年 月 日

医保中心审核意见

以上情况本人如实填报 参保人签章:

年 月 日

已审核,以上填报内容真实年 月 日

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