镇江中山男科医院病历书写规范有关要求及重点归纳总结
病历书写基本规范及管理制度
病历书写基本规范及管理制度一、病历书写基本规范病历是医疗机构中记录患者病情和诊疗过程的重要文件，对于医疗质量和医患关系具有重要影响。
为了确保病历的准确性、完整性和可读性，以下是病历书写的基本规范：1. 病历格式规范病历应按照统一的格式进行书写，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。
各项内容之间应有明确的分隔线，以便于阅读和查找。
2. 书写工具和规范病历应使用黑色或者蓝色的水笔或者签字笔书写，不得使用铅笔或者红色字迹。
字迹应工整、清晰，避免浮现涂改和含糊现象。
书写时应注意字体的大小和间距，保证整齐有序。
3. 语言表达规范医务人员在书写病历时应使用简洁明了的语言表达，避免使用含糊不清或者难以理解的词语。
应采用标准化的医学术语，不得使用口语化或者俚语。
4. 病历内容准确性病历应真实、准确地记录患者的病情和诊疗过程，不得夸大或者隐瞒病情。
医务人员应及时更新病历内容，确保与患者的实际情况一致。
5. 签名和盖章规范医务人员在书写病历后应及时签名，并在病历上盖上医疗机构的公章。
签名应清晰可辨，盖章应完整无缺。
二、病历管理制度为了保护患者隐私和确保病历的安全性，医疗机构应建立健全的病历管理制度，包括以下方面：1. 病历保密管理医务人员应严格遵守患者隐私保密的原则，不得将患者的病历内容泄露给未经授权的人员。
医疗机构应建立相应的保密制度，对违反保密规定的人员进行严肃处理。
2. 病历存档管理医疗机构应建立规范的病历存档管理制度，确保病历的安全性和可追溯性。
病历应按照患者的就诊日期和病历号进行归档，存放在专门的档案室，并定期进行备份和归档。
3. 病历查阅管理医务人员在查阅病历时应提供合法、合理的理由，并经过授权。
医疗机构应建立病历查阅登记制度，记录查阅人员、查阅时间和目的，确保病历的合法使用。
4. 病历质量评估医疗机构应定期对病历进行质量评估，包括病历的完整性、准确性和规范性等方面。
病历书写基本规范及管理制度
病历书写基本规范及管理制度引言概述：病历书写是医疗工作中非常重要的一环，它不仅记录了患者的病情和治疗过程，还是医务人员交流、判断和决策的重要依据。
为了确保病历的准确性和规范性，医疗机构普遍制定了病历书写的基本规范和管理制度。
本文将从五个大点详细阐述病历书写的基本规范及管理制度。
正文内容：1. 病历书写的基本规范1.1 书写格式- 病历应按照固定的格式进行书写，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗方案等内容。
- 每个部分应有清晰的标题，字体应统一，避免使用缩写和简写，以免产生歧义。
1.2 书写内容- 病历应详细记录患者的症状、体征、检查结果等信息，以便医务人员进行准确的诊断和治疗。
- 书写时应使用客观、准确的描述，避免主观评价和个人意见。
2. 病历书写的管理制度2.1 病历质量管理- 医疗机构应建立病历质量管理制度，对医务人员的病历书写进行定期审核，发现问题及时纠正。
- 病历质量管理还应包括病历的归档、保密和备份等措施，确保病历的完整性和安全性。
2.2 病历书写培训- 医疗机构应定期组织病历书写培训，提高医务人员的病历书写水平和规范性。
- 培训内容应包括病历书写的基本规范、常见错误和纠正方法等。
3. 病历书写的重要性3.1 作为医患沟通的桥梁- 病历是医患沟通的重要工具，它记录了医生与患者之间的交流内容，有助于建立医患信任关系。
- 患者可以通过病历了解自己的病情和治疗过程，提高对治疗的依从性。
3.2 作为医学研究的依据- 病历是医学研究的重要数据来源，可以用于回顾性研究、临床试验和统计分析等。
- 准确、规范的病历书写有助于提高研究的可靠性和可重复性。
3.3 法律责任与医疗纠纷- 病历是医务人员承担法律责任的重要证据，它记录了医疗过程和决策的依据。
- 规范的病历书写有助于避免医疗纠纷，保护医务人员的合法权益。
总结：病历书写的基本规范及管理制度对于医疗工作的准确性和规范性具有重要意义。
病历书写基本规范与管理制度(医院规章制度)
病历书写基本规范与管理制度一、医师应严格按照《病历书写基本规范》要求书写病历，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。
医师应签全名。
二、病历一律用中文书写，无正式译名的病名、药名等可以例外。
诊断、手术应按照国际疾病和手术分类名称填写。
三、门诊病历书写的基本要求：1.要简明扼要。
病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所及时填写。
主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。
2.间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。
一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。
3.每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。
4.请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
5.被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
6.门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
7.门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。
四、电子住院病历书写及管理规定第一条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。
第二条电子住院病历权限与维护1.医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性，必须妥善保管好自己的用户名及密码，建议定期更改密码，不允许泄露给他人使用。
医生个人对电子病历系统中以本人姓名生成的病历承担相应的法律责任。
2.电子病历权限分为医师、科室质控员、科室主任、医疗质量质控员和病案管理员。
医师权限又设立三级医师权限，分别包括住院医师、主治医师、主任医师（包括主任医师、副主任医师），权限逐级提高。
相应级别的权限仅限于修改本人生成的病历及同一科室低于自己级别的病历。
各级权限均可以查阅本科室病历，特殊情况下相关医生可以调阅有关病历，如手术医师开出手术申请单后，麻醉医师可以调阅手术病人病历；跨科会诊医师可以通过申请医师或申请科室所在医师调阅有关病历，如需写相关诊治操作记录，可以通过申请医师权限进入。
医院病历书写基本规范与管理制度
医院病历书写基本规范与管理制度近年来，医疗事故频发引起了社会的广泛关注，其中病历书写不规范往往是导致医疗纠纷的重要原因之一。
为了确保病历的准确性和完整性，医院制定了病历书写基本规范与管理制度。
本文将详细介绍医院病历书写的基本要求、注意事项以及管理制度。
一、病历书写的基本要求1. 病历的完整性医生在书写病历时，应详细记录患者的个人基本信息、主诉、现病史、既往史、过敏史、体格检查、辅助检查和诊断等内容。
这些信息对于医生进行诊断和治疗决策至关重要，所以必须确保病历的完整性。
2. 病历的准确性医生在书写病历时，应注意确保所记录的信息准确无误。
任何不准确的信息都有可能导致医疗行为的错误，对患者的健康造成严重影响。
因此，医生应该尽可能地获取准确的病史和检查结果，并将其正确记录在病历中。
3. 病历的及时性医生在完成诊断和治疗后，应及时书写病历。
及时的病历书写可以避免因时间延误而遗漏重要信息的情况发生，并且方便其他医生对患者病情的跟进和了解。
4. 病历的规范性医生在书写病历时，应遵守一定的书写规范。
包括使用规定的术语和短语，简洁明了地表述内容，避免使用口语化的语言，以确保病历的规范性。
二、病历书写的注意事项1. 注意用词准确医生在书写病历时应使用准确的医学术语。
准确的用词可以避免产生歧义和误解，确保病历信息的传递准确无误。
2. 避免使用缩写词医生在书写病历时应尽量避免使用过多的缩写词。
过多的缩写词容易引起理解上的困惑，增加了医生与其他医疗人员之间的沟通障碍。
3. 注意书写规范医生在书写病历时应注意字迹清晰、书写规范。
模糊不清的字迹或者有错误的书写容易导致病历信息的混乱，影响对患者病情的判断和医疗决策。
4. 签名确认医生在书写病历完成后，应及时签名确认。
签名确认可以证明病历的真实性和医生的责任，也是法律要求的一项重要操作。
三、医院病历书写管理制度为了规范医院内病历书写行为，维护医疗质量和患者权益，医院制定了病历书写管理制度。
病历书写规范及管理制度
病历书写规范及管理制度病历是医生记录患者疾病情况和医疗过程的重要文件，对于医疗质量的评估和医学研究都具有重要意义。
因此，病历的书写规范和管理制度至关重要。
本文将详细介绍病历书写的规范要求以及病历管理的制度。
一、病历书写规范要求1. 基本信息病历的开头应包含患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号等。
这些信息的准确性对于医生的诊疗工作至关重要，因此在填写时要确保正确无误。
2. 主诉主诉是患者自述的疾病症状和主要问题，医生应具体记录患者的主诉内容，注意客观描述，避免主观臆断。
3. 现病史现病史是指患者目前所患疾病的诊断、治疗经过等详细信息。
医生应如实记录患者的症状、体征、体格检查结果等，确保信息准确完整。
4. 既往史既往史包括患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。
医生应充分了解患者的既往史，并将其详细记录下来，以便为患者提供更加全面的医疗服务。
5. 辅助检查医生在进行各种辅助检查时，应将检查项目、结果和相关建议详细记录在病历中。
这对于患者的进一步治疗和诊断有着重要影响。
6. 诊断医生应根据患者的病情，进行准确的诊断，并将诊断结果清晰明了地记录在病历中。
诊断的准确性对于患者的治疗计划和预后有着重要影响。
7. 治疗方案医生应根据患者的病情，制定科学合理的治疗方案，并将治疗方案具体细致地记录在病历中，以便于患者和其他医生的查阅。
8. 医嘱医生对于患者的药物治疗、护理要求等应详细记录在病历中，并将医嘱内容写清楚，以免产生误解或者遗漏。
二、病历管理制度1. 病历登记医院应建立病历登记制度，负责记录患者基本信息和住院号，并确保登记的准确性和完整性。
2. 病历归档医院应建立病历归档制度，并根据患者的住院号和时间等标识，将病历整理归类。
归档后的病历要妥善保管，确保安全可靠。
3. 病历查阅医院应制定明确的病历查阅制度，明确查阅权限和程序，避免信息泄露和滥用。
4. 病历修订医生在发现病历有错误或者遗漏时，应及时进行修订，并签上姓名、日期和修改原因，确保修订的准确性和责任追溯。
病历书写规范及管理制度
病历书写规范及管理制度病历是医疗服务中非常重要的文件，它记录了患者的病史、诊断和治疗方案等关键信息。
为了保证病历的准确性和完整性，制定病历书写规范及管理制度是必要的。
本文将介绍病历书写的规范要求以及病历管理的相关措施。
1. 病历书写规范要求1.1 患者基本信息的书写在病历首页，需详细记录患者的姓名、年龄、性别、住址、联系方式等基本信息。
确保这些信息的准确性，以便医务人员能够正确识别患者身份，并进行及时沟通。
1.2 主诉和现病史的记录患者的主诉和现病史应该详细清晰地记录下来。
主诉是患者最主要的症状和不适，医务人员根据主诉可以初步推断可能的疾病。
现病史包括疾病的发病时间、症状变化、治疗经过等内容，对于医生的诊断和治疗方案制定都有重要意义。
1.3 既往史和家族史的完整记录包括过去的疾病史、手术史、用药史等，以及家族中是否有遗传性疾病等内容。
这些信息有助于医生全面了解患者的健康状况，从而更准确地判断患者的病情。
1.4 实验室检查和辅助检查结果的记录对于每一项实验室检查和辅助检查，都需要记录检查的具体项目、检查结果以及医生的分析和判断。
这些数据对于评估患者的身体状况和制定治疗策略至关重要。
1.5 诊断和治疗方案的明确描述在诊断部分，医务人员需要根据患者的临床表现、检查结果等信息，提出合理的诊断。
在治疗方案部分，应描述给予患者的具体治疗措施，包括药物治疗、手术方案、康复计划等。
1.6 医生签名和日期的书写每份病历都应有医生的签名和日期，并保证其清晰可辨。
签名是对医生对病历内容真实性的确认，也是对治疗过程和决策的负责。
2. 病历管理制度2.1 病历书写的审核与指导医疗机构应设置专门的医务人员，负责对病历书写进行审核和指导。
他们应具备丰富的临床经验和良好的书写能力，及时纠正病历书写中的错误和不规范之处，提高整体书写质量。
2.2 病历的保管和存档医疗机构应建立健全的病历保管和存档制度。
病历应妥善保存，避免遗失和损坏，同时确保机构内部的病历查询和调阅的便捷性。
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度一、引言病历是医疗机构记录患者就诊过程和治疗情况的重要文书，对确保医疗质量、保护医患双方权益具有重要意义。
为了规范病历书写，提高病历管理水平，制定本病历书写基本规范与管理制度。
二、病历书写基本规范1. 病历纸张规格及格式(1) 病历纸张规格应符合国家标准，纸张质量应好，字迹清晰不易退色。
(2) 病历纸张应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、医嘱等内容，按照时间顺序记录。
2. 病历书写基本要求(1) 病历书写应使用规范的医学术语和常用缩写，避免使用不规范的简写或者口语化表达。
(2) 病历应书写清晰、工整，字迹应黑色或者蓝色，不得使用红色或者其他颜色的墨水。
(3) 病历应使用防护措施，防止隐私信息泄露，如使用遮挡纸或者密封袋等。
(4) 病历书写应准确无误，不得涂改、划掉，如需更正应使用规定的修改方式，如加注、签名等。
3. 病历书写内容要求(1) 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、住址、联系方式等。
(2) 主诉：患者主诉病情及症状描述，应详细记录患者的病情表现。
(3) 现病史：记录患者当前病情的发生、发展过程及相关检查结果。
(4) 既往史：包括患者的既往病史、手术史、过敏史等。
(5) 体格检查：详细记录患者的身体状况、体征、生命体征等。
(6) 辅助检查：包括实验室检查、影像学检查、病理检查等结果。
(7) 诊断：根据患者的病情和检查结果，给出准确的诊断结果。
(8) 治疗方案：根据诊断结果，制定针对性的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。
(9) 医嘱：医生对患者的治疗、饮食、歇息等方面的指导和建议。
三、病历管理制度1. 病历归档与保管(1) 病历应按照患者的就诊时间顺序进行归档，确保病历的联贯性和完整性。
(2) 病历应妥善保管，防止遗失、损坏或者泄露，医疗机构应建立完善的病历保管制度。
(3) 病历保管期限应按照法律法规和医疗机构规定进行管理，过期病历应进行合理销毁。
病历书写的基本规则和要求
病历书写的基本规则和要求病历是医生记录患者疾病过程的重要文书，对于为患者提供正确的诊疗方案以及医疗纠纷的解决都具有重要的作用。
因此，病历书写必须符合一定的规则和要求。
本文将介绍病历书写的基本规则和要求，帮助医务人员正确书写病历。
一、患者信息的准确性病历的首要内容是患者的个人信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。
医务人员在书写时应确保患者信息的准确性，避免写错或漏写患者的个人信息。
这样可以确保医学档案的完整性，并便于医生日后查阅和联系患者。
二、病史的详细记录在书写病历时，医务人员应详细记录患者的病史，包括既往病史、家族病史、个人病史等。
医生需要了解患者过去的疾病情况，以便更好地制定治疗方案。
因此，有关既往疾病、手术、药物过敏等信息应详细记录，以便医生准确评估患者的健康情况。
三、主诉、现病史的详细描述在病历中，医生需要详细描述患者的主诉和现病史。
主诉是患者自己对疾病的描述，而现病史则是医生根据患者的临床表现进行的综合分析。
在记录主诉和现病史时，医务人员应准确描述患者的症状、持续时间、发病原因等，以便医生做出正确的诊断。
四、体格检查和实验室检查结果病历还应记录患者的体格检查和实验室检查结果。
体格检查可以通过触诊、视诊、听诊等方式进行，以获取患者的身体状况信息。
实验室检查结果包括血常规、尿常规、血生化等检验项目的具体数值和解读。
这些信息对医生判断疾病的严重性以及制定治疗方案非常重要，因此需要详细记录。
五、诊断和治疗计划在病历中，医生需要明确患者的诊断和制定治疗计划。
诊断应基于患者的病史、体格检查和实验室检查结果，准确描述患者所患疾病的类型和程度。
治疗计划应详细描述医生对患者的治疗方案，包括药物使用、手术治疗等措施。
此外，还应记录对患者的进一步观察和随访计划。
六、书写规范和清晰度病历的书写应遵循一定的规范和清晰度要求。
医务人员应使用规范的医学术语和缩写，避免使用模糊不清、晦涩难懂的语句。
同时，书写应整洁美观，利于阅读和理解。
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镇江中山医院病历书写规范有关要求及重点归纳总结目录一、基本要求1、一般要求2、对书写时间的要求3、对病历中签字的要求二、病历书写格式与内容要求1、入院记录2、病程记录3、有关下医嘱后病程记录书写要求1)下病危医嘱2)下特殊诊疗（即有创操作）医嘱3)下会诊医嘱4)下手术医嘱5)下输血医嘱6)下介入、导管置入等医嘱4、医嘱记录5、出院记录6、院感调查表7、其他内容要求三、首页填写要求四、病历排列顺序五、病历质量评定标准六、病历中需使用红笔处一、基本要求1、一般要求1)病历书写，一律用阿拉伯数字书写年、月、日和时间，时间采用24小时制记录。
2)各种记录开始皆应顶格书写。
3)包括上级医师审签均应用红笔，签名注明签修日期年月日时分。
4)使用笔为蓝黑墨水，碳素墨水，需复写的病历资料（麻醉记录单、出院记录、门诊病历）可用兰或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
5)病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名。
6)病历书写应当使用中文。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以用外文。
7)经治医师、值班医师是指具有执业医师资格的各级医师。
2、对书写时间的要求1）入院记录：24小时内完成2）首次病程录：8小时内完成3）入院诊断：48小时内完成4）抢救记录：抢救后6小时内完成5）修改病历：72小时内完成6）长期医嘱：有效时间24小时以上7）临时医嘱：有效时间24小时以内8）死亡病历讨论记录：死亡后一周内讨论9）阶段小结：每月一次，交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结10）手术记录：术后24小时内完成11）术后首次病程记录：手术后即时书写12）麻醉后：对患者应进行随访，术后72小时内完成麻醉后随访记录和麻醉总结。
13）接班记录：接班后24小时内完成14）转入记录：接班后24小时内完成15）出院记录：出院后24小时内完成16）死亡记录：死亡后24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟17）医院感染调查记录：入院后24小时内将楣栏内容填写并签名，凡手术或操作或病原学检查或细菌室对药敏出报告均应在24小时内填写18）prn医嘱有效时间：在24小时以上经治医师注明停止时间后失效，写在长期医嘱内19）临时备用医嘱（sos医嘱）：仅在12小时内有效，过期尚未执行则失效20)普通会诊：24小时内完成（三甲标准）21)急会诊：应以最快速度赶到并及时会诊，不超过十分钟到场。
22)有创诊疗操作记录：应当在操作完成后即刻书写23)主治医师首次查房记录：应当于患者入院48小时内完成（现要求主治24小时内首次查房，主任在48小时内首次查房）24）24小时内入、出院记录应在患者出院后24小时内完成。
25）24小时内入院死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。
3、对病历中签字的要求1）上级医师修改病历用红墨水笔签名。
2）特殊检查、特殊治疗、手术实验室性临床治疗，对需取得患者书面同意方可经行的医疗活动等，应当由患者本人签署知情同意书（以本人签字或手印为证，注明何侧哪一指）。
不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。
患者因病无法签字时应当由其授权的人员签字。
（近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字，为抢救患者，在法定代理人或近亲属，关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字，代签者应注明与患者关系。
）为抢救患者，法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
3）因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况时，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录，患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或关系人签署同意书，并及时记录，代签字者应注明与患者关系。
4）初步诊断写在入院病历末页中线右侧由书写入院病历或入院记录者签名，写上日期时间。
5）入院诊断患者住院后48小时内，主治医师或上级医师第一次检查患者所确定的诊断，必须在入院后48小时内完成，签名并注明日期时间，写在入院病历或入院记录中线左侧。
6）修正诊断（包含入院时遗漏的补充诊断）上级医师用红笔做出修正诊断，记录于病史末页中线左侧、入院诊断的下方，并签名，注明日期、时间。
7）实习医师、试用期医师、执业助理医师书写的各项记录（即病程记录），应当经过本医疗机构合法执业的执业医师审阅、修改并签名，日期、时间。
上级医师有权利和义务修改下级执业医师书写的各种记录并签名，一律用红墨水笔，在审查修改应保持原记录清楚可辨，并在签名的右下角注明修改时间，原则上修改应在72小时内完成。
8）长期医嘱：医师签（开医嘱者）；临时医嘱：医师签（开医嘱者）。
9）日常病程记录，必须有上级医师及时做必要的修改、补充并签名。
10）上级医师查房记录必须由查房医师本人审阅签名并注明时间（年月日时）。
11）抢救记录由经治医师书写，或抢救者书写并签名，上级医师可以根据情况补充、修改审签。
抢救必须有主治医师以上参与。
12）特殊诊疗记录由实施医师书写，特殊情况下可由第一助手书写，但第一助手书写的记录应由实施医师审签。
13）会诊申请，由申请医师签名，住院总或主治医师审签，被邀请科会诊医师应当有住院总以上资质，院外会诊需经科主任审签报医务科（处）审批，会诊医师暂不能解决的问题应请示本科上级医师或带回科室讨论。
14）各种病例讨论记录，疑难危重、术前、死亡病例讨论记录由记录者签名，副主任医师以上或科主任主持，主持人修改补充并审查。
15）术前小结，由经治医师对患者病情所作的总结性记录，术前小结必须由主治医师以上人员审签或书写。
16）手术记录，由手术者书写，特殊情况下可由第一助手书写，但一助书写的手术记录必须由手术者签名。
17）术后病程录，术后首次病程录由手术者或第一助手及时书写，术后三天须每日书写病程记录，可由经治医师书写，主治医师以上人员补充、修改、审签。
18）死亡记录由经治医师书写，主治医师以上人员补充、修改、审签。
记录死亡时间到分钟。
19）院感表由经治医师填写并签名。
20）各种知情同意书由经治医师谈话，由经治医师和术者签名，麻醉同意书由麻醉医师签名并填写日期。
21）报告单上检查者及审核者签名或盖印章，重要异常报告或特殊标本（如病理）的报告须经专业主管复核、签名或盖印章，进修医师必须在本专业主管人员指导下操作，其检查报告由带教者签名或盖印章（以上主要指检验科内容）。
22）X线报告单认真审核无误签名后发出，CT、MRI、DSA、EKG、脑电图、超声、内镜、核素扫描、ECT谁检查谁报告签名或盖章。
病理报告由病理科医师签名，尸检报告应有初验和复验医师签名并加盖科室印章。
23）手术安全核查记录，适用于各级各类手术，由麻醉医师主持并填写《手术安全核查表》，如无麻醉医师参加，则由手术者主持并填写表格，术中用药由手术室护士负责检查。
按每步填写此表，在麻醉实施前，手术开始前，患者离开手术室前均由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对，共同对病人身份、手术部位、麻醉方式及手术风险、手术使用物品等内容进行核对并记录，输血的病人还应对血型及用血量进行核对确认并签字，此表归入病案中保管。
24）手术清点记录，指巡回护士在手术结束前对患者在术中所用血液、器械、敷料等清点的记录，由巡回护士和手术器械护士签名。
25）麻醉术前访视记录，可另立单页，也可写在病程记录中，由麻醉医师签名并填写日期。
26）麻醉术后访视记录，可另立单页，或记在麻醉记录单另一页麻醉总结最下面随访记录栏中，也可写在病程记录中，由麻醉医师签名并填写日期。
27）出院记录主治医师或以上人员审签。
手术风险评估表医患沟通记录术后病人交接记录二、病历书写格式与内容1、入院记录1)主诉：①指促使患者就诊的主要症状（或体征）、部位及持续时间。
②导致第一诊断。
③不以诊断及检查结果为主诉内容（确无症状者例外）。
④简明扼要、重点突出，不能超过20字。
2)现病史：①围绕主诉，按症状出现的先后详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。
②起病时间、缓急、可能的原因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。
③主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其发生发展变化过程。
④伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。
应描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
⑤对患者有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。
⑥发病以来曾在何处作何种诊疗（包括诊疗日期、诊断、手术名称、检查结果、用药名称及其剂量、用法、手术方式、疗效等）。
对患者提供的药名需加引号（“”）以示区别。
⑦与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段描述。
⑧发病以来的一般情况如：精神、食欲、睡眠、大小便、体重等的变化。
3)既往史：按表格要求填写，不得遗漏。
食物或药物过敏史。
4)个人史、婚育史：男女患者均要填写。
月经史指女性患者，以表格要求填全。
5)家族史，指对父母、兄弟、姐妹、子女、健康状况（三代人）描述，有无类似疾病有无家族病史、倾向的疾病。
6)体格检查：表格式不易遗漏，但均应各系统填全，尤其是肺、心、腹部的视、触、叩、听均应描述到，阳性体征不能遗漏，凡与诊断相关的体征一定要详细描述。
7)专科情况是指：外科、耳鼻咽喉科、眼科、妇产科、口腔科、介入放射科、烧伤科和神经、精神科以及临床各科根据专科需要记录的专科特殊情况，主要记录与本专科有关的体征，前面体格检查中的相应项目不必重复书写。
8)辅助检查：指入院前的做的与本次疾病相关的主要检查及其结果，应分类按检查日期时间顺序记录检查结果，如果在其他医疗机构做的检查，应当写明诊疗机构名称及检查号。
入院24小时后检查不包括在内。
9)诊断：以ICD—10名称书写。
诊断名称确切规范，主次分清，按主要疾病在前、次要在后，并发病列于主病之后，伴发病在最后，尽可能包括病因诊断、病理诊断、解剖及功能诊断、疾病分型分期，若待诊，要注明一两个可能性较大病名作为参考。
首先接诊医生做出初步诊断并注明年、月、日。
入院诊断、修正诊断均要填写日期、时间。
2、病程记录1)首次病程记录，内容包括病例特点，拟诊讨论（初步诊断和诊断依据、对诊断不明确的写出鉴别诊断并对病情进行的分析评估），制定详细的诊疗计划，提出具体的检查及治疗措施安排。
2)日常病程记录：首先表明日期、时间，另起一行记录具体内容。
对病危患者（特级护理）（一级护理）应当根据病情变化随时记录，每天至少一次，记录时具体至分钟；对病重患者（一级--二级护理），至少2天记录一次病程记录，对病情稳定的患者（三级护理）至少3天记录一次。
3)病程记录内容：指患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录，要重点突出，有综合有判断，重要病情变化、体征变化记录及时描述清楚。