江苏省病历书写规范
江苏省《病历书写规范》改动点
江苏省《病历书写规范》改动点一、封面1、“医院”字样为宋体、加粗，三号字，居中；其他文字均为宋体、加粗，小初号，居中。
2、“封面”字样为宋体、小初号，居中。
3、页码为阿拉伯数字，小四号，居中。
二、住院病案首页1、“住院病案首页”字样为宋体、加粗，三号字，居中。
2、住院病案首页中的空栏应填写完整。
3、项目填写完整，不得有空项。
4、编码：采用国际疾病分类（ICD-10）编码。
编码应填全码，不得缩写。
5、诊断编码：采用国际疾病分类（ICD-10）编码。
编码应填全码，不得缩写。
6、手术及操作编码：采用国际手术及操作分类（ICD-9-CM-3）编码。
编码应填全码，不得缩写。
7、手术及操作名称：填写完整名称。
8、手术分级：填写完整分级。
9、麻醉方式：填写完整麻醉方式。
10、麻醉分级：填写完整麻醉分级。
11、切口愈合等级：填写完整切口愈合等级。
12、病理诊断：填写完整病理诊断。
13、其他诊断：填写完整其他诊断。
14、主要手术及操作：填写主要手术及操作名称。
15、其他手术及操作：填写其他手术及操作名称。
16、入院日期和时间：分别填写入院日期和入院时间，格式为YYYY-MM-DD和HH:MM:SS。
17、出院日期和时间：分别填写出院日期和出院时间，格式为YYYY-MM-DD和HH:MM:SS。
18、实际住院天数：出院日期和时间减去入院日期和时间的天数（包括日期和时间）。
19、入院科别：填写入院科别名称。
20、入院病情：填写入院病情（如病情严重程度、是否危急等）。
21、转归：填写转归情况（如治愈、好转、未愈、死亡等）。
22、签名：医生、护士、质控医师等签名应手签并注明职务和职称。
23、首页最后一项“其他”栏为备用栏，根据需要填写。
广东省病历书写规范一、概述病历书写是医疗管理的重要组成部分，是保障患者安全和医疗质量的关键。
为了进一步规范广东省的病历书写，提高医疗工作效率和质量，广东省卫生健康委员会特制定本规范。
二、病历书写的基本要求1、客观、真实、准确：病历应客观记录患者的病情和诊疗过程，不得有虚假记载。
江苏省病历书写规范
江苏省病历书写规范
江苏省病历书写规范是根据国家卫生部的相关规定，结合江苏省的实际情况制定的。
下面是江苏省病历书写规范的主要要求：
1. 书写人员：病历的书写应由医生或具有医学职称的医务人员完成，书写人员应具备相关专业知识和技能。
2. 书写内容：病历应包括病历首页、住院病历主页、病程记录、手术记录、出院记录等内容。
其中，病历首页应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等内容；住院病历主页应包括入院诊断、入院情况、初步治疗方案等内容；病程记录应详细记录患者的病情变化和治疗情况；手术记录应详细记录手术过程和术后处理情况；出院记录应总结患者的住院情况、治疗效果和出院建议等。
3. 书写规范：病历应使用规范的医学术语和简洁明了的语言表达，不得使用缩写、口语化或俚语。
书写应清晰、工整、不得有涂改，必要时应使用红色的删除线标明更正内容。
4. 书写防篡改：病历应使用防止篡改的特殊纸张，对于不
能避免的篡改，应在原内容上做出删除标记，并注明更正
内容和修改人签名和日期。
5. 签名和盖章：病历应在关键部位（如诊断、治疗措施等）由书写人员签名，并加盖医院公章和个人印章。
6. 保密原则：医生应严守医疗保密原则，不得泄露患者的
个人隐私和病历信息。
以上是江苏省病历书写规范的基本要求，医生在书写病历
时应严格遵守相关规定，以保证病历的准确性和可读性，
提高医疗质量。
江苏省新病历书写规范病程记录及其他记录书写要求PPT教案
日常病程录
新增内容：
3.日常病程记录 是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。书写日
常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。新入院病人应连 续记录3天病程记录（含首次病程录）。对病危患者应当根据病情变化随时书写
病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记 录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。（卫生部原 文+省要求）
录 第十四节 住院病案首页填写说明及要求
第7页/共72页
首次病程录
新增修改内容 2.首次病程记录 系指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录（不需列题），应当在患
者入院后8小时内完成，注明书写时间（应注明年、月、日、时、分）。首次病程记录的内容包括病例特点、 拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。
新增内容：
（15）重要的实验室检查结果或辅助检查结果报告单在病
人出院前尚未回报时，经治医师须在患者出院前的医患沟
通时告知患方，并详细记录患方的有效联系方式。待检验
检查结果回报后，经治医师须将检验检查结果报告单粘贴
在病历中。如其结果导致必须改变患者出院诊断、或对患
者的后续治疗有影响时，经治医师须在最后一次病程录后
第五章（共十四节）
2003年1月第1版
2013年12月第2版
第一节 病程记录 第二节 上级医师查房记录 第三节 交（接）班记录 第四节 会诊申请和会诊记录 第五节 转出（入）记录 第六节 病例讨论记录 第七节 手术前小结 第八节 手术记录 第九节 手术后病程记录 第十节 麻醉记录 第十一节 出（转）院记录 第十二节 死亡记录 第十三节 同意书 第十四节 住院病案首页填写说明及要
新版江苏省中医病历书写格式及内容(一)
江苏省中医病历书写格式及内容第一章中医病历书写要求1.病历书写应当使用蓝黑墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
2.病历书写内容应客观、真实、准确、及时、完整、重点突出、层次分明；表述准确、语句简练、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确；书写不超过格线；病历书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或抹去原来的字迹。
保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
本人修改、签名应当使用蓝黑墨水，上级医生修改、签名一律用红笔。
3. 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
实习医务人员、试用期医务人员（毕业后第一年）书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
上级医生修改病历应在72小时内完成。
4.进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
5.实习医师、毕业后第一年住院医师书写的住院病历，经上级医师补充修改、确认并签字以示负责后，上级医师可不再写入院记录，但必须认真书写首次病程记录。
6.门诊病历即时书写，急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写。
7.住院病历、入院记录应于次日上级医师查房前完成，最迟应于患者入院后24小时内完成。
8.危急患者的病历应及时完成，因抢救危急患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间，详细记录患者初始生命状态、抢救过程、向患者及其近亲属告知的重要事项等有关资料。
9.病历书写应当规范使用中文和医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。
要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文。
患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。
10.病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。
江苏省新版病历书写规范病历管理
第十三页，共20页。
第三节 病历质量评定标准
（二）住院病历质量评定标准
修改：
1、原“病历楣拦不完整”扣1分，改为病历内容（含楣拦）记录 有缺项、填写不完整、描述不规范、不正确，每项扣1分。
2、主诉改为”主诉记录不完整 ，不能导致第一诊断”扣5分。
3、症状记录---- “缺与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料” 扣2分。 4、既往史----改为“缺与主要诊断相关内容（包括重要的脏器疾病史，
第十二页，共20页。
第三节 病历质量评定标准
（二）住院病历质量评定标准
新增：
30、死亡原因和死亡诊断混淆，填写不规范；
出院（死亡）记录不 完整、不规范，每项扣5分。
31、出院记录中遗漏出院诊断或诊断与病案首页不相符合,
扣2分
32、其他病历书写缺陷（如页面不整洁、破损、排序有误、缺页、化
验单张贴错误、打印模糊或不完整等），每项扣2分。
传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等）”每项扣1分。
第十四页，共20页。
第三节 病历质量评定标准
（二）住院病历质量评定标准
修改：
5、专科情况---改为“专科检查不全面，应有的鉴别诊断、体征未记录或记录 有缺陷”扣2分。
6、首次病程录---改为对待诊、待查病例缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断） 扣10分；首次病程录记录其他缺陷，每项扣3分。
与诊治“四史”相关内容，每项扣1分。
9、遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全，扣5分。
10、诊断主次排列颠倒，缺初步诊断或修正诊断，每项扣2
分。
11、上级医师审签病历不及时或漏签名，
或缺电子病历打印的纸质病历手工签名，每次扣2分。
第八页，共20页。
江苏省病历书写规范
江苏省病历书写规范江苏省病历书写规范病历是医疗机构中记录患者疾病诊治过程的重要文件，对于医生判断患者病情、制定治疗方案具有重要意义。
为了保证病历的准确性和规范性，江苏省提出了病历书写规范，以下将详细介绍江苏省病历书写规范。
一、病历的目的和要求1. 病历的目的是记录患者的病情和治疗过程，以供医务人员进行诊断和治疗，同时也是患者与医生之间沟通的重要手段。
2. 病历要求详实、准确、规范，包括患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。
3. 病历要求统一书写格式，清晰易读，避免涂改和错漏。
二、病历的基本要素1. 个人信息：包括患者姓名、性别、年龄、民族、职业等基本信息，以及病历号、就诊日期等。
2. 主诉：患者的主要症状和就诊目的，如咳嗽、发热、头疼等。
3. 现病史：详细记录患者当前症状出现的时间、程度、性质、变化等情况，并包括相关治疗和效果。
4. 既往史：包括过去的健康状况、手术史、药物过敏史、家族史等，对于一些与患者当前病情相关的疾病，应详细记录其病程和治疗情况。
5. 体格检查：包括测量体温、血压、心率、呼吸等生命体征，以及对患者各系统进行详细的检查，如心肺听诊、腹部触诊等。
6. 辅助检查：包括实验室检查、影像学检查、病理学检查等，详细记录检查名称、结果和医生的分析意见。
7. 初步诊断：根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，给出初步诊断，如急性上呼吸道感染、冠心病等。
8. 鉴别诊断：根据患者的具体情况，列举可能的鉴别诊断，以区别其他类似疾病。
9. 治疗方案：具体制定针对患者的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等。
三、病历的书写规范1. 病历要求书写工整、清晰，使用黑色或蓝色水笔，不得使用铅笔、圆珠笔或红色字迹。
2. 病历要求字迹工整、规范，不得有涂改、修改或塞写。
3. 病历的各个部分应有明确的分隔线，以示清晰。
4. 病历上的内容应按时间顺序排列，分段书写，以便医生查阅。
江苏省病历书写规范
重大缺陷
缺特殊检查（治疗）同意书或患者（近 亲属）签名 特殊检查（治疗） 手术同意书等缺谈话 医师签名 缺手术（含扩大手术范围）同意书或缺 患者（近亲属）签名 非患者本人签字的同意书，缺患者本人 授权委托书及被委托人的身份证复印件 病历中有模仿他人或代替他人签名或签 名字迹潦草不能辨认
谢谢！
病程记录
首次病程记录 8小时内完成 内容包括：病史特 征 初步诊断 诊断依据鉴别诊断 诊疗措施 术前病程记录 术前一天记录 内容包括：手术指 证 禁忌症 手术时间 手术名称 麻醉方式 术中 可能发生意外的应对措施 主刀医师或第一助手 记录或审签 术后病程记录 主刀医师或第一助手于手术后即 时书写 内容包括手术时间 麻醉方式 术中诊断 手术简要经过 引流物名称 术后特需注意事项 术后3天内有主刀医师查房记录 术后病理诊断
病历首页
主要诊断 选择一种疾病为主要诊断 肿瘤诊断 首次确诊肿瘤为主要诊断 其他诊断 与主要诊断相关的诊断 死亡原因 直接导致死亡的原发病 抢救成功 病情稳定24小时计成功一次 手术操作 手术、诊断治疗性操作 肿瘤随诊 肿瘤随诊期限大于5年
疾病诊断
初步诊断 入院时的诊断一律写初步诊断 入院诊断 主治医师首次诊断为入院诊断 修正诊断 入出院诊断不符合要修正诊断 注明修正诊断日期 并签名 “补充诊断” “最后诊断”均不必 书写 用红笔写在病史末页中线左侧
授权委托书
同意书由患者近亲属或其法定代理人 关 系人签字的应有“授权委托书” “授权委托书”包括委托人和被委托人 的身份证复印件 “授权委托书”用专页填写完整 身份证复印件粘贴在“授权委托书”背 面 “授权委托书”与有关同意书同时保存 于病历
重大缺陷
字迹潦草难以辨认 不能通读 有2处以上明显涂改 有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性 错误 使用无电子签名的电脑Word文档打印病历 诊断不确切 依据不充分 主治医师查房记录无对新入院、危重、疑难病 人进行重点检查与讨论及审签 危重 疑难病例缺科主任或付主任以上医师查房 分析病情进一步诊疗意见和审签
江苏省住院病历质量评定标准(病历书写规范第2版)
江苏省住院病历质量评定标准（病历书写规范第2版）
1.住院病历质量评定标准包括七个部分80个条款，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。
2.住院病历质量评定分为甲级、乙级、丙级（即不合格病历）：
（1）每份病历扣分≤15分为轻度缺陷，等同为甲级病历；扣分达16～30分为中度缺陷，等同为乙级病历；扣分≥31分为重度缺陷，等同为丙级病历（即不合格病历）。
（2）住院病历质量评定标准中列出了18项病历质量重度缺陷，每份病历发生任何一项，则该份病历即为重度缺陷病历（即不合格病历）。
3.检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查，仍需按标准逐项检查；每份病历检查结束应计算总扣分数和重度缺陷数及其项目序号。
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注明修正诊断日期 并签名 “补充诊断” “最后诊断”均不必 书写 用红笔写在病史末页中线左侧
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病程记录
首次病程记录 8小时内完成 内容包括：病史特 征 初步诊断 诊断依据鉴别诊断 诊疗措施 术前病程记录 术前一天记录 内容包括：手术指 证 禁忌症 手术时间 手术名称 麻醉方式 术中 可能发生意外的应对措施 主刀医师或第一助手 记录或审签 术后病程记录 主刀医师或第一助手于手术后即 时书写 内容包括手术时间 麻醉方式 术中诊断 手术简要经过 引流物名称 术后特需注意事项 术后3天内有主刀医师查房记录 术后病理诊断
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重大缺陷
缺特殊检查（治疗）同意书或患者（近 亲属）签名
特殊检查（治疗） 手术同意书等缺谈话 医师签名
缺手术（含扩大手术范围）同意书或缺 患者（近亲属）签名
非患者本人签字的同意书，缺患者本人 授权委托书及被委托人的身份证复印件
病历中有模仿他人或代替他人签名或签
名字迹潦草不能辨认
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病例讨论
疑难病例讨论 对确诊困难疗效不佳病例必 须进行讨论 不需另立专页紧接病程记录 不可综述方式记录 科主任红笔签名 术前讨论记录 甲、乙类手术 特殊手术 术中 扩大手术范围 新开展手术必须讨论 记录方式同疑难病例讨论 内容：术前准备 手术指证 手术方案 注意事 项 愈后估计 麻醉及术中 术后可能出现的意 外及防范措施 死亡病例讨论 讨论在一周内完成 发言纪要可用综述方式记录 用“死亡病例讨论记录”专页记录
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授权委托书
同意书由患者近亲属或其法定代理人 关 系人签字的应有“授权委托书” “授权委托书”包括委托人和被委托人 的身份证复印件 “授权委托书”用专页填写完整 身份证复印件粘贴在“授权委托书”背 面 “授权委托书”与有关同意书同时保存 于病历
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重大缺陷
字迹潦草难以辨认 不能通读 有2处以上明显涂改 有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性 错误 使用无电子签名的电脑Word文档打印病历 诊断不确切 依据不充分 主治医师查房记录无对新入院、危重、疑难病 人进行重点检查与讨论及审签 危重 疑难病例缺科主任或付主任以上医师查房 分析病情和进一步诊疗意见和审签
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谢谢！
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病程记录
抢救记录 指病情危重 生命体征不稳定 需立即 抢救者 6小时内据实补记 内容包括危重病名称 主要 病情 抢 救起始时间 具体 措施 抢救结果 记录时间要具体到 时、分 有科主任或付主任以上医师主持抢救并签名 危重病程记录 病情变化及时记录 注明时间 病重患者 病程记录每天至少一次 有生命体征记录 有具体应对 措施 时间要正确到时 分 上级医师查房记录 对疑难危重抢救病例必须及时有科 主任或副主任以上医师查房记录 有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写。内容 包括操作名称 时间 步骤 结果及患者一般情况 有无不 良反应 术后注意事项 操作医师签名
6
同意书
手术治疗 特殊检查 特殊治疗 医疗美容 应履行告知义务 详尽填写“同意书” 手术同意书包括：术前诊断 手术时间 手术名称 手术风险 并发症 特殊检查（治疗）同意书包括：检查 （治疗）项目 目的 风险及并发症 医疗美容同意书包括：治疗的适应症 禁 忌症 医疗风险 注意事项
7
输血同意书
严格掌握成份输血适应症 同一成份输血超过24小时再输血 要再次签订 “输血同意书” 不同成份输血每次均要签订“输血同意书” 术中输血“手术记录”记录出血量 输血量 输血前要有“二对半”“梅毒”“艾滋病”监 测 “输血记录单”有核对双签名 有条形码 每次输血均要记病程记录
10
重大缺陷
疑难病例缺以科室为单位的讨论记录或记录无明确的 进一步诊疗意见和主持人发言记录 应讨论的手术病例无以科室为单位的术前讨论记录或 记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意 外及防范措施、术后观察事项及护理要求或仅有床位 医师和主持人发言记录。 死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录或记录无死 因分析和诊疗过程中的经验教训或仅有床位医师和主 持人发言 缺手术病人的手术记录 植入体内的人工材料的条形码未贴在病历中 治疗措施不正确或不及时而贻误抢救和治疗
病历书写规范
江苏省病案管理专业 委员会 委员 周雪莲
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病历首页Βιβλιοθήκη 主要诊断 肿瘤诊断 其他诊断 死亡原因 抢救成功 手术操作 肿瘤随诊
选择一种疾病为主要诊断 首次确诊肿瘤为主要诊断 与主要诊断相关的诊断 直接导致死亡的原发病 病情稳定24小时计成功一次 手术、诊断治疗性操作 肿瘤随诊期限大于5年
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疾病诊断