江苏省病历书写规范病案首页培训
江苏省《病历书写规范》改动点
江苏省《病历书写规范》改动点一、封面1、“医院”字样为宋体、加粗，三号字，居中；其他文字均为宋体、加粗，小初号，居中。
2、“封面”字样为宋体、小初号，居中。
3、页码为阿拉伯数字，小四号，居中。
二、住院病案首页1、“住院病案首页”字样为宋体、加粗，三号字，居中。
2、住院病案首页中的空栏应填写完整。
3、项目填写完整，不得有空项。
4、编码：采用国际疾病分类（ICD-10）编码。
编码应填全码，不得缩写。
5、诊断编码：采用国际疾病分类（ICD-10）编码。
编码应填全码，不得缩写。
6、手术及操作编码：采用国际手术及操作分类（ICD-9-CM-3）编码。
编码应填全码，不得缩写。
7、手术及操作名称：填写完整名称。
8、手术分级：填写完整分级。
9、麻醉方式：填写完整麻醉方式。
10、麻醉分级：填写完整麻醉分级。
11、切口愈合等级：填写完整切口愈合等级。
12、病理诊断：填写完整病理诊断。
13、其他诊断：填写完整其他诊断。
14、主要手术及操作：填写主要手术及操作名称。
15、其他手术及操作：填写其他手术及操作名称。
16、入院日期和时间：分别填写入院日期和入院时间，格式为YYYY-MM-DD和HH:MM:SS。
17、出院日期和时间：分别填写出院日期和出院时间，格式为YYYY-MM-DD和HH:MM:SS。
18、实际住院天数：出院日期和时间减去入院日期和时间的天数（包括日期和时间）。
19、入院科别：填写入院科别名称。
20、入院病情：填写入院病情（如病情严重程度、是否危急等）。
21、转归：填写转归情况（如治愈、好转、未愈、死亡等）。
22、签名：医生、护士、质控医师等签名应手签并注明职务和职称。
23、首页最后一项“其他”栏为备用栏，根据需要填写。
广东省病历书写规范一、概述病历书写是医疗管理的重要组成部分，是保障患者安全和医疗质量的关键。
为了进一步规范广东省的病历书写，提高医疗工作效率和质量，广东省卫生健康委员会特制定本规范。
二、病历书写的基本要求1、客观、真实、准确：病历应客观记录患者的病情和诊疗过程，不得有虚假记载。
江苏省病历书写规范
江苏省病历书写规范
江苏省病历书写规范是根据国家卫生部的相关规定，结合江苏省的实际情况制定的。
下面是江苏省病历书写规范的主要要求：
1. 书写人员：病历的书写应由医生或具有医学职称的医务人员完成，书写人员应具备相关专业知识和技能。
2. 书写内容：病历应包括病历首页、住院病历主页、病程记录、手术记录、出院记录等内容。
其中，病历首页应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等内容；住院病历主页应包括入院诊断、入院情况、初步治疗方案等内容；病程记录应详细记录患者的病情变化和治疗情况；手术记录应详细记录手术过程和术后处理情况；出院记录应总结患者的住院情况、治疗效果和出院建议等。
3. 书写规范：病历应使用规范的医学术语和简洁明了的语言表达，不得使用缩写、口语化或俚语。
书写应清晰、工整、不得有涂改，必要时应使用红色的删除线标明更正内容。
4. 书写防篡改：病历应使用防止篡改的特殊纸张，对于不
能避免的篡改，应在原内容上做出删除标记，并注明更正
内容和修改人签名和日期。
5. 签名和盖章：病历应在关键部位（如诊断、治疗措施等）由书写人员签名，并加盖医院公章和个人印章。
6. 保密原则：医生应严守医疗保密原则，不得泄露患者的
个人隐私和病历信息。
以上是江苏省病历书写规范的基本要求，医生在书写病历
时应严格遵守相关规定，以保证病历的准确性和可读性，
提高医疗质量。
病案首页填写规范新版病历书写规范培训院内培训PPT课件
病案首页填写基本要求
新版病案首页填写规范
12.户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。 --省（自治区、直辖市）--市（地区、州）--县（区） --乡（镇、街道办事处）--村（街、路、弄等） --门牌号码 13工作单位及地址：指患者就诊时工作单位及地址 --省（自治区、直辖市）--市（地区、州）--县（区） --乡（镇、街道办事处）---村（街、路、弄等） --门牌号码 学生/幼儿指其就读的学校/托幼机构的单位名称及地址。 疾控中心要求，关注群发事件
主要内容
新版病案首页填写规范
目录 CONTENTS
一
病案首页的重要性
二
病案首页的定义、内容
三
病案首页填写基本要求
四
病案首页质控要求
院内培训PPT课件
周一例会
病案首页的定义、内容
新版病案首页填写规范
定义：住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方 式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病 例数据摘要。
21.入院病情
指对患者入院时病情评估情况，将“出院诊断”与入院诊断进行比较， 按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为： 1）有：对应本出院诊断在入院时就已明确。(诊断明确） 入院前病理明确乳腺癌 2）临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该
诊断为可疑诊断。（已存在，诊断不明确） 入院前无病理诊断---乳腺包块 3）情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明，为新发现。 （已存在，未诊断）入院时疾病潜伏期、未检查
的统计，我们可以了解该医院对于某种疾病治疗的时间、 方法、费用，并且可以了解该地区某种疾病的发病率、 治愈率和有效治疗方法。这不仅关系到医院的等级评审、 临床路径管理、单病种管理、医院服务质量评价、医院 绩效考核和医生职称评定，而且通过深入的统计还能够 体现医院的诊疗技术水平，辅助卫生统计分析、医院病 种分析和科研数据检索。 • 其次，病案首页质量影响着医保支付。如果首页内容填 错特别是填错了主要诊断，会导致该例病案不能入组， 或者入组错误，影响医保付费。
江苏省新病历书写规范病程记录及其他记录书写要求PPT教案
日常病程录
新增内容：
3.日常病程记录 是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。书写日
常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。新入院病人应连 续记录3天病程记录（含首次病程录）。对病危患者应当根据病情变化随时书写
病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记 录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。（卫生部原 文+省要求）
录 第十四节 住院病案首页填写说明及要求
第7页/共72页
首次病程录
新增修改内容 2.首次病程记录 系指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录（不需列题），应当在患
者入院后8小时内完成，注明书写时间（应注明年、月、日、时、分）。首次病程记录的内容包括病例特点、 拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。
新增内容：
（15）重要的实验室检查结果或辅助检查结果报告单在病
人出院前尚未回报时，经治医师须在患者出院前的医患沟
通时告知患方，并详细记录患方的有效联系方式。待检验
检查结果回报后，经治医师须将检验检查结果报告单粘贴
在病历中。如其结果导致必须改变患者出院诊断、或对患
者的后续治疗有影响时，经治医师须在最后一次病程录后
第五章（共十四节）
2003年1月第1版
2013年12月第2版
第一节 病程记录 第二节 上级医师查房记录 第三节 交（接）班记录 第四节 会诊申请和会诊记录 第五节 转出（入）记录 第六节 病例讨论记录 第七节 手术前小结 第八节 手术记录 第九节 手术后病程记录 第十节 麻醉记录 第十一节 出（转）院记录 第十二节 死亡记录 第十三节 同意书 第十四节 住院病案首页填写说明及要
江苏省病历书写规范
注明修正诊断日期 并签名 “补充诊断” “最后诊断”均不必 书写 用红笔写在病史末页中线左侧
3
病程记录
首次病程记录 8小时内完成 内容包括：病史特 征 初步诊断 诊断依据鉴别诊断 诊疗措施 术前病程记录 术前一天记录 内容包括：手术指 证 禁忌症 手术时间 手术名称 麻醉方式 术中 可能发生意外的应对措施 主刀医师或第一助手 记录或审签 术后病程记录 主刀医师或第一助手于手术后即 时书写 内容包括手术时间 麻醉方式 术中诊断 手术简要经过 引流物名称 术后特需注意事项 术后3天内有主刀医师查房记录 术后病理诊断
11
重大缺陷
缺特殊检查（治疗）同意书或患者（近 亲属）签名
特殊检查（治疗） 手术同意书等缺谈话 医师签名
缺手术（含扩大手术范围）同意书或缺 患者（近亲属）签名
非患者本人签字的同意书，缺患者本人 授权委托书及被委托人的身份证复印件
病历中有模仿他人或代替他人签名或签
名字迹潦草不能辨认
12
.............
5
病例讨论
疑难病例讨论 对确诊困难疗效不佳病例必 须进行讨论 不需另立专页紧接病程记录 不可综述方式记录 科主任红笔签名 术前讨论记录 甲、乙类手术 特殊手术 术中 扩大手术范围 新开展手术必须讨论 记录方式同疑难病例讨论 内容：术前准备 手术指证 手术方案 注意事 项 愈后估计 麻醉及术中 术后可能出现的意 外及防范措施 死亡病例讨论 讨论在一周内完成 发言纪要可用综述方式记录 用“死亡病例讨论记录”专页记录
8
授权委托书
同意书由患者近亲属或其法定代理人 关 系人签字的应有“授权委托书” “授权委托书”包括委托人和被委托人 的身份证复印件 “授权委托书”用专页填写完整 身份证复印件粘贴在“授权委托书”背 面 “授权委托书”与有关同意书同时保存 于病历
新版江苏省中医住院病案首页解读
种（类）疾病、证候（体征）在临床护理中的突出问题，
采取相应的中医护理措施。
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第二章 填写规范
• 第十一条 出院诊断包括出院中医诊断和出院西
医诊断，出院中医诊断应有主病及编码、主证及编
码，出院西医诊断应有主要诊断和其他诊断（并发
症和合并症）及编码。
• 第十二条 主要诊断一般是患者住院的理由，原
则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医
疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。
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第二章 填写规范--主要诊断
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第二章 填写规范
• 第十三条 主要诊断选择的一般原则： （一）中医诊断以整体审察、诊法合参、病证
结合、动静统一为原则，包括主病和主证。
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第二章 填写规范
• 第九条 入院时间是指患者实际入病 房的接诊时间；出院时间是指患者治疗 结束或终止治疗离开病房的时间，其中 死亡患者是指其死亡时间；记录时间应 当精确到分钟。
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第二章 填写规范
• 第十条 治疗类别是指患者住院期间接受治疗的 类别:
、门（急）诊西医诊断及疾病编码。
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第一章 基本要求
• 第七条 中医诊断名称由中医病部位、
临床表现、病理诊断等要素构成。
中医病证诊断编码应当统一使用《中医病证分类与代码》
（GB/T15657-1995，简称TCD），西医疾病诊断编码应当统一
下应用的仪器、设备、器具、材料及其他物品（含民族医
诊疗设备）进行治疗，医嘱单中应有记录。
病案首页填写培训课件
操作名称及时间描述
操作名称
记录除手术外的其他治疗性操作的名称。
时间描述
记录操作开始到结束的实际时间，同样采用24小时制。
注意
在填写过程中，应确保信息的准确性和完整性，避免漏填 、错填等情况。同时，对于复杂的手术和操作，可附加相 关图表或说明以更直观地展示信息。
影像学检查结果记录
X线检查
记录X线平片、造影等检
1
查结果，包括病变部位、
形态、大小等描述。
超声检查
4
记录超声检查结果，包括 病变部位、回声特点、血 流情况等描述。
CT检查
2
记录CT平扫、增强等检
查结果，包括病变部位、
形态、密度等描述。
MRI检查
3 记录MRI平扫、增强等检
查结果，包括病变部位、 信号特点等描述。
重要性
病案首页是医院信息系统中最为核心的数据之一，对于医疗、教学、科研、医院管理等 方面都具有重要意义。准确、完整地填写病案首页是保障医疗质量和安全的基础。
填写原则与要求
01
填写原则：客观、真实、准确、完整、及时。
02
填写要求
03
使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写，字迹清晰、工整、无涂 改。
04
填写内容应与病历记录相符，不得漏填、错填。
1 2 3
医嘱内容准确完整
长期医嘱应详细记录患者的病情、诊断、治疗方 案、用药情况等信息，确保医嘱内容的准确性和 完整性。
医嘱格式规范统一
医嘱应按照统一的格式进行书写，包括日期、时 间、医生签名等要素，确保医嘱的规范性和可读 性。
医嘱执行及时有效
长期医嘱的执行应及时、准确，医生需密切关注 患者病情变化，及时调整医嘱内容。
病历书写与病案首页填写规范试题
病历书写与病案首页填写规范试题培训考核（2023）一、单选题（共26题，每题2分，合计52分）1、首次病程记录的时间要精准到（）。
A. 小时B.分钟(正确答案)C.秒D.不必记录时刻2、转入记录应由转入科室医师在患者转入（）内完成。
A.24小时(正确答案)B.6小时C.48小时D.8小时E.72小时3、患者住院时间长，应由经治医师（）进行病情和诊疗情况总结。
A. 由上级医师决定B.病情稳定可以不用C.每月(正确答案)D每2月4、死亡病例讨论应在患者死亡多长时间内完成（）。
A.7天(正确答案)B.14天C.3天D.24小时E.10天5、术后首次病程记录时限是术后（）。
A.6小时B.24小时C.10分钟D.即刻(正确答案)E.24小时6、术前讨论必须在术前（）内完成。
A.1天B.2天C.3天(正确答案)D.7天E.12小时7、入院记录应在患者入院（）小时内完成。
A.8B.12C.24(正确答案)D.488、对新入院的危重患者入院（）小时内，应有上级医师查房记录。
A.8B.12C.24(正确答案)D.489、科主任或副高以上职称医师首次查房记录，应当于患者入院（）小时内完成。
A、24B、48C、36D、72(正确答案)10、手术记录完成时限要求在术后（）小时内完成，危重患者即刻完成。
A.8B.12C.24(正确答案)D.4811、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。
A.5B.6(正确答案)C.7D.812、患者住院治疗期间，出于个人原因要求转入上级医院治疗，首页离院方式应填写为。
（）A. 医嘱离院B. 医嘱转院C. 医嘱转社区D.非医嘱离院(正确答案)E.其它13、问诊正确的是。
（）A. 您心前区痛放射到左肩区吗B. 你右上腹痛反射到右肩痛吗C. 解大便有里急后重吗D. 你觉得主要是哪里不适(正确答案)E. 腰痛反射到大腿内侧痛吗14.患者女性，50岁，有高血压3级的病史，因“畏寒发热伴尿频尿急腰痛3天，头晕半天”入院，体温39°C，呼吸22次/分，血压70/45mmHg,肾区叩击痛（+），双肺未闻及啰音，血白细胞1.8*109/L，BNP1200pg/ml,尿培养为大肠埃希菌，血培养（-）。
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二、诊疗信息4.入院病情 ①有 Nhomakorabea对应本出院诊断在入院时就已明确。
患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、 针吸细胞学检查明确为“乳腺癌”，术后经病理
检查亦诊断为乳腺癌。
二、诊疗信息
4.入院病情 ②临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，
或入院时该诊断为可疑诊断。
患者因乳腺癌？入院治疗，因缺少病理结果，肿 物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌。
二、诊疗信息
4.入院病情 ③情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。
乙肝的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期。因患 者入院时处于窗口期或者潜伏期，入院时未能考
虑此诊断或主观上未能明确此诊断。
二、诊疗信息
4.入院病情 ④无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院
诊断的诊断条目。
患者出现围手术期心肌梗死。 住院期间复查电解质紊乱。
病案首页填写要求
XXXX人民医院 医务科
病案首页填写总的原则
1.病人基本情况
2.诊疗信息
2.诊疗信息
2.财务数据及管理项目
一、病人基本情况容易出现的问题
1.新生儿体重
从出生到28天为新生儿期
一、病人基本情况容易出现的问题
1.新生儿体重
产妇病历应当新填生写儿期住院的患者
一、病人基本情况容易出现的问题
二、诊疗信息
5.离院方式：
①医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，按 照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。
二、诊疗信息
5.离院方式 ②医嘱转院（代码为2）：如果接收患者的医疗机构明 确，需要填写转入医疗机构的名称。
③医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）： 如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写转入 社区卫生服务机构/乡镇卫生院的名称。
除主要诊断以外的其他诊断，包括并发症和合并症
二、诊疗信息
3.手术及操作编码： 目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。
表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操 作编码。
风险最大、难度最高、花 费最多的手术和操作
二、诊疗信息
DRGs分组对于疾病主要诊断的选择的要求很高，因为 在DRGs分组中，主要诊断是分组的最基础数据。主要 诊断选择正确与否，直接影响到DRGs分组结果，继而 决定了医保结算。
二、诊疗信息
6.是否有出院31天内再住院计划：
指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的 再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的， 如：明确分期的手术。
三、财务数据及管理项目
主要诊断的诊疗转归
治愈：
症状消失，功能 完全恢复或功能 只受到轻微的损 害
好转：
症状减轻，功能 有所改善
未愈：
病情无明显变化 或恶化
二、诊疗信息
4.离院方式
④非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求 而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患 者处于个人原因要求出院，此种出院并非由医务 人员根据患者病情决定，属于非医嘱出院。
二、诊疗信息
5.离院方式
⑤死亡（代码为5）：指患者在住院期间死亡。
⑥其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的 其他情况。
主要诊断
出 院 诊 断
其他诊断
2.对身体健康危害最大、花费医疗资源最多、住 院时间最长的疾病。外科的主要诊断：患者住院 接受手术进行治疗的疾病。
3.选择特异性的特指疾病，指明疾病的具体情况
4.经检查已确定病因及病变部位的诊断，不可使 用症状诊断，应将症状与病因合并书写
5.产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随 疾病。如确无主要并发症或伴随疾病？？
2.地址
二、诊疗信息
1.门急诊诊断
定义：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院 证上填写的门（急）诊诊断。
二、诊疗信息
2.出院诊断 定义：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检
查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊 断等综合分析得出的最终诊断。
二、诊疗信息
1.主要诊断只可填写一个疾病
同时其他诊断、手术和操作也会影响到DRGs分组。
诊疗信息是通过疾病分类和手术操作分类获得的，是 DRGs分组的重要依据。
二、诊疗信息
例一 ——主要诊断I21.1 心肌梗塞 ——DRG F60B, 价格2900€ 例二 ——主要诊断I21.1 心肌梗塞 ——其他诊断 肺炎，心衰，脓毒症 ——DRG F60A, 价格4400€ 例三 ——主要诊断I21.1 心肌梗塞 ——其他诊断 肺炎，心衰，脓毒症 ——操作PCI术，心脏导管 ——DRG F24A, 价格7800€ ——额外的机械通气10天，总价格18300€