眼科病历书写和要求
眼科病历书写和要求
眼科病历一、眼科病历书写要求病历书写同一般病历内容要求，必要时也可用图表式病历，但须特别注意下列各项: （一）病史1.主诉应注明眼别。
2.现病史详细记录眼病发病过程；如曾在他院治疗，应记载其诊断及治疗经过；并附记以往视力、视力疲劳及戴镜史等。
3.过去史详细记录眼病史和与眼病有关的全身病史。
4.个人史记明可能与眼病有关的特殊嗜好、生活习惯及周围环境。
5.家庭史记明有无与遗传有关的眼病及近亲结婚史。
（二）体格检查眼部检查部分列入眼科情况项内（必要时绘图表示）。
如用表格病历，应按表格内容填写，可将眼部病变绘于有关图内，加以必要的文字说明。
眼科情况下列各项分右眼、左眼两栏分别书写。
1.视力包括远视力、小孔视力、近视力、戴镜远近视力、镜片度数。
2.眼睑①皮肤:色泽，有无松弛、浮肿、瘀斑、红肿、脓肿、溃疡、疤痕及肿物等。
②形态:睑裂大小，是否对称，有无缺损、内翻、外翻、下垂、闭合不全。
③睑缘:有无红肿、溃疡、结痂、肥厚、鳞屑、分泌物。
④睫毛:方向、分布疏密、有无变色、双行睫。
⑤眉毛:有无脱落、变色。
3.泪器①泪腺:有无皮肤红肿、压痛、肿块。
②泪点:大小、位置，是否闭塞。
③泪小管:有无狭窄、阻塞。
④泪囊:有无皮肤红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕，有无挤出物及其性状。
⑤鼻泪管:有无狭窄、阻塞。
4.眼球①是否存在，缺失者注明是先天性、手术性或外伤性无眼球。
②大小、形状，位置（突出，内陷或偏斜），搏动。
③有无运动障碍或震颤。
5.结膜睑结膜①贫血或充血（弥漫性抑局限性）。
②光滑，透明，粗糙，肥厚，血管是否模糊，睑板腺可见否。
③乳头肥大，滤泡及疤痕（颜色、形态、大小、位置、排列）。
④出血，溃疡，坏死，异物，结石，新生物，睑球粘连。
⑤有无分泌物，性状及量多少。
球结膜①充血范围及程度，注意系睫状充血、结膜充血或混合充血，出血（颜色、范围、位置），水肿。
②光滑，透明，湿润，干燥，比托（Bitot）斑色素沉着。
③疱疹，溃疡，损伤，异物。
眼科医院病历管理制度
第一章总则第一条为加强眼科医院病历管理，提高医疗质量，保障患者合法权益，根据《中华人民共和国医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》，结合我院实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于我院眼科所有病历的管理，包括门诊病历、住院病历、出院病历等。
第三条眼科医院病历管理应遵循以下原则：1. 依法管理：严格执行国家有关病历管理的法律法规，确保病历的真实性、完整性、准确性和及时性。
2. 安全保密：病历涉及患者隐私，应严格保密，不得泄露。
3. 责任明确：病历管理人员应明确职责，确保病历的规范管理和使用。
4. 优化流程：简化病历书写流程，提高病历书写质量。
第二章病历书写第四条病历书写应遵循以下要求：1. 内容完整：病历应包含患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理等全部医疗活动内容。
2. 语言规范：病历书写应使用规范、准确、简洁的语言，避免使用模糊、含糊不清的表述。
3. 时间准确：病历记录的时间应与实际发生时间一致，确保病历的时效性。
4. 字迹清晰：病历书写应字迹工整、清晰，便于阅读。
第三章病历保管第五条病历保管应遵循以下要求：1. 分类存放：病历应按照门诊、住院、出院等分类存放，便于查阅和管理。
2. 室内环境：病历存放场所应保持干燥、通风、防火、防盗，确保病历安全。
3. 保密措施：病历管理人员应严格执行保密制度，防止病历丢失、损坏或泄露。
4. 期限管理：病历存放期限按照国家规定执行，超过期限的病历应按照规定销毁。
第四章病历查阅第六条病历查阅应遵循以下要求：1. 严格审批：查阅病历需经患者或其法定代理人同意，并办理相关手续。
2. 保密原则：查阅人员应遵守保密原则，不得泄露患者隐私。
3. 限时查阅：查阅病历应在规定时间内完成，不得拖延。
第五章病历销毁第七条病历销毁应遵循以下要求：1. 依法销毁：病历销毁应按照国家规定执行，确保病历销毁合法、合规。
2. 审批程序：病历销毁需经我院病历管理部门审批，并办理相关手续。
第二十一节眼科病历
第二十一节眼科病历第二十一节眼科病历----第二十一节眼科病历-----------眼科病历书写要求病历书写同一般病历内容要求，必要时也可用图表式病历，但须特别注意下列各项:（一）病史1.主诉应注明眼别。
2.现病史详细记录眼病发病过程；如曾在他院治疗，应记载其诊断及治疗经过；并附记以往视力、视力疲劳及戴镜史等。
3.过去史详细记录眼病史和与眼病有关的全身病史。
4.个人史记明可能与眼病有关的特殊嗜好、生活习惯及周围环境。
5.家庭史记明有无与遗传有关的眼病及近亲结婚史。
（二）体格检查眼部检查部分列入眼科情况项内（必要时绘图表示）。
如用表格病历，应按表格内容填写，可将眼部病变绘于有关图内，加以必要的文字说明。
眼科情况下列各项分右眼、左眼两栏分别书写。
1.视力包括远视力、小孔视力、近视力、戴镜远近视力、镜片度数。
2.眼睑①皮肤:色泽，有无松弛、浮肿、瘀斑、红肿、脓肿、溃疡、疤痕及肿物等。
②形态:睑裂大小，是否对称，有无缺损、内翻、外翻、下垂、闭合不全。
③睑缘:有无红肿、溃疡、结痂、肥厚、鳞屑、分泌物。
④睫毛:方向、分布疏密、有无变色、双行睫。
⑤眉毛:有无脱落、变色。
3.泪器①泪腺:有无皮肤红肿、压痛、肿块。
②泪点:大小、位置，是否闭塞。
③泪小管:有无狭窄、阻塞。
④泪囊:有无皮肤红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕，有无挤出物及其性状。
⑤鼻泪管:有无狭窄、阻塞。
4.眼球①是否存在，缺失者注明是先天性、手术性或外伤性无眼球。
②大小、形状，位置（突出，内陷或偏斜），搏动。
③有无运动障碍或震颤。
5.结膜睑结膜①贫血或充血（弥漫性抑局限性）。
②光滑，透明，粗糙，肥厚，血管是否模糊，睑板腺可见否。
③乳头肥大，滤泡及疤痕（颜色、形态、大小、位置、排列）。
④出血，溃疡，坏死，异物，结石，新生物，睑球粘连。
⑤有无分泌物，性状及量多少。
球结膜①充血范围及程度，注意系睫状充血、结膜充血或混合充血，出血（颜色、范围、位置），水肿。
②光滑，透明，湿润，干燥，比托（Bitot）斑色素沉着。
眼科门诊病历书写范文
眼科门诊病历书写范文病历书写范文模板：
门诊病历
就诊日期：
病人基本信息：
姓名：
性别：
年龄：
科别：
就诊号：
主要症状：
现病史：
既往史：
体格检查：
实验室检查：
初步诊断：
治疗方案：
医生签名：
病历书写范文：
门诊病历
就诊日期：2022年2月14日
病人基本信息：
姓名：***
性别：男
年龄：40岁
科别：眼科
就诊号：20220214001
主要症状：双眼视力模糊，眼睛干涩刺痛
现病史：患者近期双眼视力不清，尤其是近距离看物体模糊，同时伴有眼睛干涩和刺痛的感觉。
无眼外伤及眼红、流泪、结膜充血等症状。
既往史：无明显眼部疾病，无眼科手术史。
体格检查：一般情况良好，双眼裸眼视力分别为左眼0.3，右眼0.4。
眼睑无明显异常，结膜轻度充血，无明显分泌物，角膜清晰，房角开放，晶体透明，眼压正常。
实验室检查：暂无
初步诊断：双眼屈光不正，干眼症
治疗方案：建议配戴适度近视矫正眼镜，同时使用人工泪液缓解干眼症状，定期复诊进一步监测病情。
医生签名：（医生签名）。
一眼科病历书写要求.
一、眼科病历书写要求病历书写同一般病历内容要求，必要时也可用图表式病历，但须特别注意下列各项:（一）病史1.主诉应注明眼别。
2.现病史详细记录眼病发病过程；如曾在他院治疗，应记载其诊断及治疗经过；并附记以往视力、视力疲劳及戴镜史等。
3.过去史详细记录眼病史和与眼病有关的全身病史。
4.个人史记明可能与眼病有关的特殊嗜好、生活习惯及周围环境。
5.家庭史记明有无与遗传有关的眼病及近亲结婚史。
（二）体格检查眼部检查部分列入眼科情况项内（必要时绘图表示）。
如用表格病历，应按表格内容填写，可将眼部病变绘于有关图内，加以必要的文字说明。
眼科情况下列各项分右眼、左眼两栏分别书写。
1.视力包括远视力、小孔视力、近视力、戴镜远近视力、镜片度数。
2.眼睑①皮肤:色泽，有无松弛、浮肿、瘀斑、红肿、脓肿、溃疡、疤痕及肿物等。
②形态:睑裂大小，是否对称，有无缺损、内翻、外翻、下垂、闭合不全。
③睑缘:有无红肿、溃疡、结痂、肥厚、鳞屑、分泌物。
④睫毛:方向、分布疏密、有无变色、双行睫。
⑤眉毛:有无脱落、变色。
3.泪器①泪腺:有无皮肤红肿、压痛、肿块。
②泪点:大小、位置，是否闭塞。
③泪小管:有无狭窄、阻塞。
④泪囊:有无皮肤红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕，有无挤出物及其性状。
⑤鼻泪管:有无狭窄、阻塞。
4.眼球①是否存在，缺失者注明是先天性、手术性或外伤性无眼球。
②大小、形状，位置（突出，内陷或偏斜），搏动。
③有无运动障碍或震颤。
5.结膜睑结膜①贫血或充血（弥漫性抑局限性）。
②光滑，透明，粗糙，肥厚，血管是否模糊，睑板腺可见否。
③乳头肥大，滤泡及疤痕（颜色、形态、大小、位置、排列）。
④出血，溃疡，坏死，异物，结石，新生物，睑球粘连。
⑤有无分泌物，性状及量多少。
球结膜①充血范围及程度，注意系睫状充血、结膜充血或混合充血，出血（颜色、范围、位置），水肿。
②光滑，透明，湿润，干燥，比托（Bitot）斑色素沉着。
③疱疹，溃疡，损伤，异物。
④睑裂斑，翼状胬肉，血管瘤，痣及新生物等。
眼科病历书写
眼科病历书写眼科病历书写是医生在诊疗过程中必不可少的一部分，正确的书写能够帮助医生更好地记录患者的病情和治疗方案，同时也有利于医生之间的交流和协作。
下面就眼科病历书写进行详细介绍。
一、基本格式眼科病历应包括以下内容：主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查和诊断等。
书写时应注意以下几点：1.使用规范化的术语和缩略语，如：OD（右眼）、OS（左眼）、OU （双眼）等。
2.每个项目之间应有明显分隔线，以便阅读。
3.每次就诊都要记录日期和时间。
4.书写应清晰、整洁，避免涂改或使用涂改液。
二、各项内容详解1.主诉：患者主要反映的不适感或问题，如视力模糊、眼睛干涩等。
2.现病史：包括患者当前所感觉到的所有视觉问题及其发作频率、持续时间等详细描述。
3.既往史：包括眼部手术史、眼外伤史、眼部疾病史等。
4.家族史：包括患者家庭成员是否有视觉问题的历史。
5.个人史：包括患者是否有吸烟、饮酒等不良习惯，以及是否患有其他疾病等。
6.体格检查：包括视力、眼压、角膜曲率等检查项目，应详细记录检查结果和使用的仪器型号。
7.诊断：根据患者的主诉、现病史、既往史及体格检查结果，进行初步诊断，并列出可能存在的其他问题。
三、书写注意事项1.书写应规范化，避免使用口语化或俚语化表达方式。
2.避免使用缩写和缩略语过多，以免产生歧义或误解。
3.书写内容应简明扼要，但不能遗漏重要信息。
4.书写时应注意保护患者隐私，不得泄露个人信息。
5.书写时应遵循医学伦理规范和法律法规要求，如实记录医疗行为和治疗效果等信息。
总之，在进行眼科病历书写时，医生应严格按照规范化的格式和要求进行，以确保书写内容的准确性、完整性和规范性。
同时，医生还应注意保护患者隐私，遵循医学伦理规范和法律法规要求。
眼科病历书写规范汇总
眼科病历书写规范汇总入院记录专科特点一、现病史：（1）视力减退：发生时间，突然黑曚抑或逐渐缓熳减退，是否伴眼红、眼痛、畏光、流泪。
（2）有无视物变形、复视、雾视、红绿彩环、闪光感、黑影飘动等。
（3）有无夜盲、晚间能否走黑路，是否碰墙、绊脚或蹒跚等。
（4）有无怕光流泪，有无眼球疼痛，转动痛，牵拉痛，胀痛或钝痛。
（5）有无眼外伤（化学性、机械性、辐射性）、创伤物的种类（金属性、非金属性、植物性、胶带等），致伤物是锐性还是钝性，致伤物的速度、距离、受伤环境。
（6）患眼疾后是否得到诊治，如已诊治，用药情况如何，疗效如何。
（7）其他现患全身疾病应另起一段予以记录，但不应记录在既往史中。
如：患者因白内障住院，同时患2型糖尿病5年、原发性高血压2年、稳定型心绞痛型冠心病1年，现注射胰岛素、口服降压药治疗，这些全身疾病应另起一段予以记录，但不应记录在既往史中。
二、既往病史。
既往有无高血压，糖尿病，心脏病等全身病史，怎样控制治疗？乙肝，结核等传染病史，药物，食物过敏史，手术史，有无后遗症？外伤史，输血史，预防接种史等。
三、家族史。
着重询问与眼疾有关的全身疾病病史（如高血压、糖尿病、血液病、内分泌和代谢性疾病）和遗传疾病史。
小儿眼疾应询问母孕期病史，小儿生长发育史。
四、月经史及婚育史。
对于女性患者一定要仔细询问月经史，部分患者由于羞愧或知识不足，不会告知医生其怀孕的事实，从而导致医生治疗、检查时采取了禁忌措施（如致畸药物、检查）。
五、专科检查：（1）视力：远视力、近视力、矫正视力、光感、光方向及色觉等。
（2）眼睑：有无红肿、水肿、瘀血斑、疤痕、肿块、睑缘糜烂、眼裂大小、睫毛情况等。
（3）泪器：有无溢泪、泪小点位置和大小、冲洗泪道有无阻塞、压迫泪囊区有无分泌物、泪囊区皮肤有无红肿、压痛。
（4）结膜：睑结膜有无充血、浸润肥厚、乳头滤泡、疤痕、结石、溃疡、肉芽组织增生。
球结膜有无充血、出血、水肿、干燥、粘连、增生等。
（5）巩膜：颜色、色素、充血、隆起、压痛、新生物。
眼科病历及处方书写
眼科门诊病历的书写
眼位、眼球运动
精品课件
眼科的药物应用
各种类型的眼用制剂 滴眼液、眼膏 凝胶
精品课件
眼科的药物应用
• 按作用分类 • 抗感染药物：眼用抗生素、抗真菌、抗病毒 • 抗过敏药 • 降眼压药 • 人工泪液 • 消炎药 • 营养类药物
精品课件
眼科的药物应用
给药途径
滴眼、结膜下注射、球内注射
精品课件
眼科病历及药物处方书写注意事项 • 字迹端正工整 • 避免涂改 • 加签姓名
精品课件
眼科病历的书写
• 检查方法：斜照法、裂隙灯显微镜法 • 角膜
1、大小、弯曲度、光滑否？ 2、有无溃疡、混浊、新生血管、角膜后沉积物 3、荧光素钠染色检查；角膜知觉检查
精品课件
角膜的病理性变化
正常角膜外观
正常角膜厚度
角膜溃疡形成
精品课件
角膜厚度变薄
角膜的病理性变化
角膜浸润水肿
角膜异物
角膜穿通伤
精品课件角膜荧光素染色阳性
医生的撰写的主诉：
左眼反复红痛伴视力进行性下降五年，加重两周
精品课件
眼科门诊病历的书写
• 病史采集
• 现病史：起病时间，诱因，主要症状＋伴随症 状，治疗过程，有意义的阴性症状
• 既往史：类似眼部发病史，眼部手术史
• 家族史、遗传史、全身病史
• 注意事项：
• 眼别 • 与眼病相关的全身病史
精品课件
眼科门诊病历的书写
睑缘炎 上睑下垂
下睑缺损
瘢痕性睑外翻
精品课件
眼睑色素性肿瘤
眼科门诊病历的书写
• 泪器
• 泪小点位置、泪囊区、挤压有无分泌物、泪腺区 有无压痛或肿块；
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眼科病历一、眼科病历书写要求病历书写同一般病历内容要求，必要时也可用图表式病历，但须特别注意下列各项: （一）病史1.主诉应注明眼别。
2.现病史详细记录眼病发病过程；如曾在他院治疗，应记载其诊断及治疗经过；并附记以往视力、视力疲劳及戴镜史等。
3.过去史详细记录眼病史和与眼病有关的全身病史。
4.个人史记明可能与眼病有关的特殊嗜好、生活习惯及周围环境。
5.家庭史记明有无与遗传有关的眼病及近亲结婚史。
（二）体格检查眼部检查部分列入眼科情况项内（必要时绘图表示）。
如用表格病历，应按表格内容填写，可将眼部病变绘于有关图内，加以必要的文字说明。
眼科情况下列各项分右眼、左眼两栏分别书写。
1.视力包括远视力、小孔视力、近视力、戴镜远近视力、镜片度数。
2.眼睑①皮肤:色泽，有无松弛、浮肿、瘀斑、红肿、脓肿、溃疡、疤痕及肿物等。
②形态:睑裂大小，是否对称，有无缺损、内翻、外翻、下垂、闭合不全。
③睑缘:有无红肿、溃疡、结痂、肥厚、鳞屑、分泌物。
④睫毛:方向、分布疏密、有无变色、双行睫。
⑤眉毛:有无脱落、变色。
3.泪器①泪腺:有无皮肤红肿、压痛、肿块。
②泪点:大小、位置，是否闭塞。
③泪小管:有无狭窄、阻塞。
④泪囊:有无皮肤红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕，有无挤出物及其性状。
⑤鼻泪管:有无狭窄、阻塞。
4.眼球①是否存在，缺失者注明是先天性、手术性或外伤性无眼球。
②大小、形状，位置（突出，内陷或偏斜），搏动。
③有无运动障碍或震颤。
5.结膜睑结膜①贫血或充血（弥漫性抑局限性）。
②光滑，透明，粗糙，肥厚，血管是否模糊，睑板腺可见否。
③乳头肥大，滤泡及疤痕（颜色、形态、大小、位置、排列）。
④出血，溃疡，坏死，异物，结石，新生物，睑球粘连。
⑤有无分泌物，性状及量多少。
球结膜①充血范围及程度，注意系睫状充血、结膜充血或混合充血，出血（颜色、范围、位置），水肿。
②光滑，透明，湿润，干燥，比托（Bitot）斑色素沉着。
③疱疹，溃疡，损伤，异物。
④睑裂斑，翼状胬肉，血管瘤，痣及新生物等。
6.角膜①形状，大小，厚薄，弯曲度。
②表面光滑、粗糙、凹凸不平。
③透明度，混浊（疤痕性抑浸润性）大小、形态、位置、深浅、染色情况。
④新生血管（深浅、位置、范围、形状），新生物，损伤，角膜后沉着物，有无水肿，后弹力层皱褶等。
⑤知觉。
7.巩膜颜色、色素、充血、隆起、结节、压痛、新生物、损伤。
8.前房①深度:双眼比较、CT值。
②房水:房水闪光，浮游颗粒，渗出物、血、脓（色、形、量、位置）。
9.瞳孔大小、形状、位置，对称、闭锁、膜闭，对光反应（直接及间接），调节反应，辐辏反应。
10.虹膜①颜色、色素多少及分布情况。
②纹理。
③充血、肿胀、萎缩。
④缺损、粘连（前、后）、膨隆、震颤、穿孔、断离、疤痕。
⑤新生血管、结节、新生物、异物。
⑥睫状体部压痛。
11.晶体是否存在，位置，透明或混浊（大小、部位、形状、颜色、有无虹膜阴影）。
有无异物、脱位、色素沉着。
12.玻璃体有无混浊、出血（形状、颜色、位置、大小、程度、活动度）、纤维增殖、新生血管等。
13.眼底（绘图）（1）视盘:颜色，边界，形状，隆起（以屈光度表示），生理凹陷（杯盘比），筛板小点，血管状况。
（2）黄斑部:中心凹反射及附近情况，有无水肿、渗出物、出血、裂孔或囊样变性。
（3）视网膜血管:有无屈曲、怒张、闭塞或搏动，动脉壁反光度、管腔大小、是否规则；动脉与静脉之比例及交叉处情况。
（4）一般情况:①颜色、脉络膜情况。
②水肿、渗出物、出血、色素、增殖、萎缩、疤痕（以上各点须写明形状、范围、部位）。
（5）新生物、寄生虫、异物、新生血管。
（6）视网膜脱离:部位、范围、高起屈光度数、裂孔（绘图）。
14.其他检查（1）裂隙灯活体显微镜检查（须绘图）。
（2）前房角镜检查（须绘图）。
（3）眼压检查（注明测量方法、时间、是否用过散瞳、缩瞳及其他降眼压药物）。
（4）视野检查（包括平面视野及周边视野两种检查，所用视标至少要有白、红两色）。
（5）色觉检查。
眼科常用简字及符号表右眼OD或RE左眼OS或LE双眼OU散光轴Ax散光轴在90°ax90°或×90°屈光度D凸透镜+凹透镜-球面镜Sph或S圆柱镜Cy1或C联合〔〕三棱镜屈光度Δ耶格（Jaeger）氏近视J角膜后沉着物KP 力周边前房深度CT或CK视盘直径，瞳距PD荧光素染色FI丁达尔氏现象Tyn眼内压IOP杯盘比C/D数指或指数CF或FC光感LP手动HM无光感NLP眼电图EOG光反应LR视觉诱发电位（反应）VEP,VER视网膜电图ERG人工晶状体IOL二、眼科病历举例入院记录***，男，58岁，已婚，***人，汉族，农民，住***金桥乡沈家村。
于1992年2月27日晚20时因左眼被柴片击伤后疼痛、视力下降，伴左侧头痛、恶心、呕吐15小时急诊入院，同日记录。
患者于今晨6时劈柴时，左眼被柴片击伤，即感眼痛、流泪、视物不清、不能睁眼，并流出少量血水，片刻后眼睑出现青肿，即至当地卫生院就诊，伤眼涂金霉素眼膏后用纱布覆盖，并给三七伤药片和去痛片口服，经服药后眼痛稍觉减轻。
因农活忙，回家后仍下地劳动，午后起感左眼胀痛，逐渐加剧，且伴左侧头痛、恶心，曾呕吐胃内容物二次。
服去痛片后疼痛不减。
再次到当地卫生院急诊，给静脉注射50%葡萄糖液60ml，肌注灭吐灵、安定后转来本院。
经本科急诊，诊断为左眼挫伤、继发性青光眼、前房积血，立即入院。
20岁时患过“肝炎”。
最近7～8年有时感头昏、头痛，血压最高达22.7/13.3kPa(170/10 0mmHg)，服药和休息后血压可降至正常。
生于原籍，未到过外省。
务农，冬闲时兼做竹木器活。
嗜烟酒，每日约吸烟一包，饮白酒2~3两。
25岁结婚，妻及一子二女均健康。
父亲于1956年死于“肺病”。
母亲于1971年因脑溢血病故。
体格检查体温37.1℃，脉搏86/min，呼吸20/min，血压20.0/12.0kPa(150/90mmH g)。
发育良好。
营养中等，神志清楚，检查合作，自动体位。
表情痛苦。
皮肤无黄染、血管蛛或皮疹。
表浅淋巴结不肿大。
头颅无异常，眼部情况见眼科检查。
两外耳道无脓性分泌物，鼻通气良好，鼻窦区无压痛，口唇无发绀，苔白腻，扁桃体不肿大，咽部无充血，6 |颌面中龋，|5残冠。
颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大。
胸廓对称，无畸形，呼吸匀称，两肺呼吸音清晰，未闻干、湿罗音。
心尖搏动位于第六肋间、锁骨中线外1cm处，无震颤，叩诊心浊音界向左下扩大，左缘距前正线第5肋间9cm，第6肋间11c m。
锁骨中线距前正中线10cm。
心率86/min，律齐，A2＞P2。
心尖区Ⅱ级收缩期吹风样杂音，无传导。
腹平软。
肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝下缘达剑突下3cm，肋缘下未触及。
肠鸣音稍活跃。
脊柱、四肢无畸形，关节无红肿，运动无障碍，生理反射存在，未引出病理反射。
外生殖器肛门未见异常。
眼科情况（书写格式同入院病历，见下页）。
6||5检验血像:白细胞计数7.6×109/L（7600），中性76%，淋巴24%，红细胞4.20×1012/ L(420万)，血红蛋白140g/L，尿常规阴性。
粪常规阴性。
最后诊断（1992-2-27）初步诊断同右 1.挫伤，左眼（1）青光眼，继发性（2）前房积血（++）（3）晶体半脱位（4）虹膜根部断离，瞳孔缘撕裂（5）虹膜睫状体炎，外伤性（6）玻璃体积血（7）角膜擦伤（8）球结膜裂伤及结膜下出血（9）皮下出血，上、下睑2.沙眼Ⅱ+，沙眼性角膜血管翳，双眼3.老年性白内障，初发期。
双眼4.老视，右眼5.残冠|5，龋病6|6.原发性高血压病二期视网膜动脉硬化Ⅱ级，双眼入院病历姓名***工作单位职别江苏太仓县金桥乡农民性别男住址***年龄58岁入院日期1992-2-2721:00婚否已病史采取日期1992-2-27籍贯***病史记录日期1992-2-27民族汉病情陈述者患者本人主诉左眼被木柴击伤后眼痛、视物不清，伴左侧头痛、恶心、呕吐15小时。
现病史今晨6时劈柴时，左眼被柴爿击伤，即感左眼痛、流泪不止、视物模糊，并流出少量血水。
片刻之后，眼睑出现青肿。
即至当地卫生院就诊，伤眼涂以金霉素眼膏后覆盖纱布，并给止痛片和三七片药片，经治疗后眼痛稍减轻。
因农活忙，回家后仍下地劳动。
午后起感左眼胀痛，逐渐加重，并伴左侧头痛、恶心、呕吐二次，均为胃内容物，服止痛片无效，乃再次到卫生院就诊，给静脉注射50%葡萄糖液60ml，肌注灭吐灵、安定后，随即转来本院。
经急诊检查，诊断为左眼球挫伤、前房积血，继发性青光眼，立即入院。
过去史20岁时患过“肝炎”。
近年无预防接种史。
系统回顾五官器:平时两眼发痒，时有异物感。
无鼻塞、流脓涕史。
呼吸系:无慢性咳嗽、咯脓痰、咯血史。
循环系:近7～8年来时感头晕、头痛，血压高时达22.7/13.3kPa，服药和休息后可降至正常。
近3年常服中草药，血压基本正常。
无心悸、心前区疼痛、呼吸困难、下肢浮肿史。
消化系:无经常喛气、返酸、呕血、腹痛、腹泻、腹胀史。
血液系:无经常牙龈、鼻腔出血，无皮肤瘀点、瘀斑史。
泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、排尿困难史。
神经精神系:无精神错乱、意识障碍、感觉异常、昏迷、抽搐史。
运动系:无关节肿痛、活动受限史。
外伤、手术史:无。
中毒及药物等过敏史:无。
个人史:生于原籍，未到过外省。
平时务农，冬闲时兼做竹木器具。
嗜烟，每到约一包。
每天饮白酒2~3两。
25岁结婚，妻及一子二女均健康。
家族史父亲于1956年前死于“肺病”；母亲于1971年因脑溢血病故。
体格检查一般情况体温37.1℃，脉搏86/min，呼吸20/min，血压20.0/12.0kPa(150/90mmH g)，发育良好，营养中等，自动体位，表情痛苦，不时呻吟，神志清楚，检查合作。
皮肤色泽正常，弹性稍差，无水肿、黄疸、皮疹、瘀斑瘀点、血管蛛。
淋巴结全身浅表淋巴结不肿大。
头部头颅:大小正常，无畸形。
眼部:眼部情况见专科检查。
耳部:耳郭无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力明显异常。
鼻部:鼻无畸形，无阻塞，鼻中隔无偏曲，各鼻窦区无压痛。
口腔:口唇色泽正常，口腔粘膜无出血点或溃疡，残冠|5，龋斑6|。
舌质红，苔白厚腻。
<两侧扁桃体不肿大，咽不充血。
颈部对称，颈软，无颈静脉怒张或颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺不肿大。
胸部胸廓对称，无畸形，肋弓角约100°，胸壁无肿块或血管扩张，乳房无异常。
肺脏视诊:腹式呼吸，节律及深浅正常。
触诊:语颤两侧相等，无摩擦感。
叩诊:右心界正常，左心界向左扩大如右表。
锁骨中线距前正线10cm。
右（cm）肋间左（cm）2.5Ⅱ3.02.5Ⅲ 4.03.0Ⅳ7.0Ⅴ9.0Ⅵ11.0听诊:心率86/min，律齐。
二尖瓣区可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音。