眼科病历及处方书写
眼科的病历书写
• 什么是病历？ ➢ 记载患者病情和医生诊疗过程的文书 ➢ 一种信息的载体 ➢ 行业或法律认可的文字记载
• 病历的分类 ➢ 门诊病历、住院病历
➢ 通科病历、专科病历 ➢ 文字病历、电子病历
眼科门诊病历的书写
• 主诉
• 眼科病人常见主诉： 视力障碍 感觉性症状 外观问题
• 主诉的撰写要求 主要症状+持续时间 一般要求少于20个字
杯盘比增大
眼底 病变
视网膜出血
视网膜渗出
裂孔性视网膜脱离
眼科门诊病历的书写
• 诊断 • 眼别+病名 • 与主诉相应的诊断为第一诊断 • 不要遗漏诊断
眼科门诊病历的书写
眼位、眼球运动
眼科的药物应用
各种类型的眼用制剂 滴眼液、眼膏 凝胶
眼科的药物应用
• 按作用分类 • 抗感染药物：眼用抗生素、抗真菌、抗病毒 • 抗过敏药 • 降眼压药 • 人工泪液 • 消炎药 • 营养类药物
• 眼膏（Ocul.）： Ocul. 0.5%Tobramycin 2.5g x 1 Sig: os qn
0.5%妥布霉素眼膏 2.5g x 1支 用法：左眼，每晚1次
眼科病历及药物处方书写注意事项 • 字迹端正工整 • 避免涂改 • 加签姓名
透明晶体
晶体脱位
眼科门诊病历的书写
• 眼底检查
• 包括玻璃体、视网膜、脉络膜、视神经
• 检查方法
• 直接检眼镜、间接检眼镜、裂隙灯+前置镜（三面镜）；
• 必要时散大瞳孔检查
眼科门诊病历的书写
玻璃体
有无混浊、积血、积脓 异物、寄生虫、新生血管 变性、脱离及增殖性病变
眼科门诊病历的书写
正常眼底
眼科门诊病历的书写
• 检查的顺序和注意事项
• 由外向内，先右后左
• 严重的眼痛及刺激症状：滴表麻剂后检查 • 化学伤：在问清致伤物的同时，略加简单检查，立即冲洗，冲洗后
再详细检查
• 患儿不合作，可固定头部，必要时用眼睑拉钩
• 眼外伤切忌挤压眼球
眼科门诊病历的书写
视力
• 远视力 戴镜视力 • 针孔视力 • 光感、光定位 • 近视力
1、大小、弯曲度、光滑否？ 2、有无溃疡、混浊、新生血管、角膜后沉积物 3、荧光素钠染色检查；角膜知觉检查
角膜的病理性变化
正常角膜外观
正常角膜厚度
角膜溃疡形成
角膜厚度变薄
角膜的病理性变化
角膜浸润水肿
角膜异物
角膜穿通伤
角膜荧光素染色阳性
眼科门诊病历的书写
• 巩膜 • 有无黄染、结节、充血及压痛
眼科门诊病历的书写
• 前房 • 深浅、有无积血、积脓或异物
前房变浅 正常前房深度
前房积脓
眼科门诊病历的书写
• 虹膜 • 颜色、纹理，有无新生血管、萎缩、结节、粘连、
震颤、根部离断及缺损
虹膜后粘连
虹膜根部离断
眼科门诊病历的书写
• 瞳孔 双侧等圆等大？位置居中否？ 光反射检查
正常瞳孔
瞳孔闭锁
眼科门诊病历的书写
• 晶状体 透明度、密度； 位置及形态； 散瞳检查
下睑缺损
瘢痕性睑外翻
眼睑色素性肿瘤
眼科门诊病历的书写
• 泪器
• 泪小点位置、泪囊区、挤压有无分泌物、泪腺区 有无压痛或肿块；
慢性泪囊炎
泪囊区囊肿
• 有无充血、出血、瘢痕、水肿、滤泡增生、乳头
肥大、睑球粘连、异物、溃疡、增生物
眼科病历的书写
• 检查方法：斜照法、裂隙灯显微镜法 • 角膜
眼科门诊病历的书写
• 患者主诉 陈XX，女性，41岁，自诉五年前出现左眼红,伴有 眼痛、流泪，怕光线刺激，视物模糊，眼部无粘 脓性分泌物，在外院诊断为“病毒性角膜炎”， 治疗后症状消退。以后每年复发数次，感冒后症 状加重，多次发作后视力下降至0.3且不能恢复， 两周前感冒后再次出现眼红痛等刺激症状，视力 下降明显
医生的撰写的主诉：
左眼反复红痛伴视力进行性下降五年，加重两周
眼科门诊病历的书写
• 病史采集
• 现病史：起病时间，诱因，主要症状＋伴随症 状，治疗过程，有意义的阴性症状
• 既往史：类似眼部发病史，眼部手术史
• 家族史、遗传史、全身病史
• 注意事项：
• 眼别 • 与眼病相关的全身病史
眼科门诊病历的书写
眼科的药物应用
给药途径
滴眼、结膜下注射、球内注射
轻度感染药物治疗
眼科药物处方书写
• 滴眼液（Ocust.）： Ocust. 0.5% Timolol 5mlx1 Sig: ou bid
0.5%噻吗心安滴眼液 5ml x 1支 用法：双眼，2次/日
（双眼：ou）（右眼：od）（左眼：os）
眼科药物处方书写
什么情况下要测针孔视力？
眼科门诊病历的书写
眼压：
指测眼压（表达方法：Tn, Tn+1, Tn-1等） 压陷式眼压 、压平眼压、非接触眼压
眼科门诊病历的书写
• 眼睑 • 红肿？浮肿？瘀血？气肿？硬结？内外翻？ • 睫毛情况、两侧对称？ • 上睑提起及闭合功能正常？
眼睑的病理性改变
睑缘炎 上睑下垂
[新版]眼科住院病历模板
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[新版]眼科住院病历模板入院记录眼科住院病历(第1次) 过敏史:姓名: 性别: 年龄: 籍贯:职业: 婚配: 民族: 入院日期: 现在住址: 邮编: 病史采集日期: 联系人姓名: 与患者关系: 病史叙述者: 联系人住址: 联系电话: 可靠程度: 主诉: 双眼视物模糊2年。
现病史:既往史:同大病历个人史:同大病历婚育史:同大病历月经史:同大病历家族史:同大病历体格检查T P R BP发育正常，营养中等，神志清，精神可，自主体位，查体合作。
全身皮肤、粘膜未见黄染、紫绀，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，双眼详见专科检查。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。
鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，副鼻窦区无压痛。
口唇无紫绀，伸舌居中，口腔黏膜无充血及溃疡，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形。
双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，心率82次/分，未闻及杂音。
腹部平坦，腹壁静脉无充盈，无蠕动波，腹肌柔软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分，肛门及外生殖器未查，脊柱四肢呈正常生理弯曲，神经系统生理性反射存在，病理性反射未引出。
实验室及辅助仪器检查暂缺。
专科检查眼别右眼左眼视视力: 视力:力矫正视力: 矫正视力:眼眼睑皮肤无红肿及压痛，睫毛及睑缘眼睑皮肤无红肿及压痛，睫毛及睑缘位睑位正，眼睑启闭正常。
正，眼睑启闭正常。
泪泪腺无红肿、压痛，泪点位正，泪囊泪腺无红肿、压痛，泪点位正，泪囊区皮区皮肤无红肿、压痛，无脓性分泌物肤无红肿、压痛，无脓性分泌物溢出，冲器溢出，冲洗通畅。
洗通畅。
结结膜无充血、水肿及增生，无乳头、结膜无充血、水肿及增生，无乳头、滤泡滤泡及瘢痕，无结石、疱疹及异物，及瘢痕，无结石、疱疹及异物，结膜囊未膜结膜囊未见粘脓性分泌物。
见粘脓性分泌物。
巩巩膜正常，无黄染、充血、结节、隆巩膜正常，无黄染、充血、结节、隆起及膜起及压痛。
第二十一节眼科病历
第二十一节眼科病历第二十一节眼科病历----第二十一节眼科病历-----------眼科病历书写要求病历书写同一般病历内容要求，必要时也可用图表式病历，但须特别注意下列各项:（一）病史1.主诉应注明眼别。
2.现病史详细记录眼病发病过程；如曾在他院治疗，应记载其诊断及治疗经过；并附记以往视力、视力疲劳及戴镜史等。
3.过去史详细记录眼病史和与眼病有关的全身病史。
4.个人史记明可能与眼病有关的特殊嗜好、生活习惯及周围环境。
5.家庭史记明有无与遗传有关的眼病及近亲结婚史。
（二）体格检查眼部检查部分列入眼科情况项内（必要时绘图表示）。
如用表格病历，应按表格内容填写，可将眼部病变绘于有关图内，加以必要的文字说明。
眼科情况下列各项分右眼、左眼两栏分别书写。
1.视力包括远视力、小孔视力、近视力、戴镜远近视力、镜片度数。
2.眼睑①皮肤:色泽，有无松弛、浮肿、瘀斑、红肿、脓肿、溃疡、疤痕及肿物等。
②形态:睑裂大小，是否对称，有无缺损、内翻、外翻、下垂、闭合不全。
③睑缘:有无红肿、溃疡、结痂、肥厚、鳞屑、分泌物。
④睫毛:方向、分布疏密、有无变色、双行睫。
⑤眉毛:有无脱落、变色。
3.泪器①泪腺:有无皮肤红肿、压痛、肿块。
②泪点:大小、位置，是否闭塞。
③泪小管:有无狭窄、阻塞。
④泪囊:有无皮肤红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕，有无挤出物及其性状。
⑤鼻泪管:有无狭窄、阻塞。
4.眼球①是否存在，缺失者注明是先天性、手术性或外伤性无眼球。
②大小、形状，位置（突出，内陷或偏斜），搏动。
③有无运动障碍或震颤。
5.结膜睑结膜①贫血或充血（弥漫性抑局限性）。
②光滑，透明，粗糙，肥厚，血管是否模糊，睑板腺可见否。
③乳头肥大，滤泡及疤痕（颜色、形态、大小、位置、排列）。
④出血，溃疡，坏死，异物，结石，新生物，睑球粘连。
⑤有无分泌物，性状及量多少。
球结膜①充血范围及程度，注意系睫状充血、结膜充血或混合充血，出血（颜色、范围、位置），水肿。
②光滑，透明，湿润，干燥，比托（Bitot）斑色素沉着。
眼科门诊病历范文30份 (2)
眼科门诊病历范文30份引言概述：眼科门诊病历是医生在诊断和治疗患者眼部疾病时所记录的重要文件。
它包含了患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、眼部检查结果、诊断和治疗方案等内容。
本文将为大家提供30份眼科门诊病历范文，以帮助医生更好地了解和书写病历，提高临床工作的质量。
正文内容：1. 主诉1.1 患者眼部疼痛1.2 患者视力模糊1.3 患者眼睛红肿1.4 患者眼睛干涩1.5 患者眼睛异物感2. 现病史2.1 患者眼部疼痛持续时间2.2 患者视力下降情况2.3 患者眼睛红肿的发作频率2.4 患者眼睛干涩的程度2.5 患者眼睛异物感的持续时间3. 既往史3.1 患者是否有眼部手术史3.2 患者是否有眼部疾病家族史3.3 患者是否有其他系统性疾病3.4 患者是否有药物过敏史3.5 患者是否有近期用药史4. 眼部检查结果4.1 视力检查4.1.1 裸眼视力4.1.2 矫正视力4.1.3 近视力4.1.4 远视力4.1.5 视力双眼差异4.2 眼压检查4.2.1 双眼眼压值4.2.2 眼压是否正常4.2.3 眼压是否对称4.3 眼底检查4.3.1 视盘4.3.2 黄斑4.3.4 黑色素4.3.5 检查结果是否正常4.4 眼表检查4.4.1 泪液分泌情况4.4.2 眼睑皮肤状况4.4.3 眼结膜是否充血4.4.4 眼睑边缘是否有异常4.4.5 眼睑缘是否有结痂4.5 眼球运动检查4.5.1 眼球运动范围4.5.2 眼球运动是否协调4.5.3 眼球运动是否受限制5. 诊断和治疗方案5.1 眼部疼痛的原因及处理方法5.2 视力下降的原因及处理方法5.3 眼睛红肿的原因及处理方法5.4 眼睛干涩的原因及处理方法5.5 眼睛异物感的原因及处理方法通过30份眼科门诊病历范文的阐述，我们了解到了主诉、现病史、既往史、眼部检查结果以及诊断和治疗方案等内容在病历中的重要性。
医生在书写病历时应准确记录患者的症状、疾病史以及各项检查结果，以便更好地诊断和治疗眼部疾病。
眼科门诊病历书写范文
眼科门诊病历书写范文病历书写范文模板：
门诊病历
就诊日期：
病人基本信息：
姓名：
性别：
年龄：
科别：
就诊号：
主要症状：
现病史：
既往史：
体格检查：
实验室检查：
初步诊断：
治疗方案：
医生签名：
病历书写范文：
门诊病历
就诊日期：2022年2月14日
病人基本信息：
姓名：***
性别：男
年龄：40岁
科别：眼科
就诊号：20220214001
主要症状：双眼视力模糊，眼睛干涩刺痛
现病史：患者近期双眼视力不清，尤其是近距离看物体模糊，同时伴有眼睛干涩和刺痛的感觉。
无眼外伤及眼红、流泪、结膜充血等症状。
既往史：无明显眼部疾病，无眼科手术史。
体格检查：一般情况良好，双眼裸眼视力分别为左眼0.3，右眼0.4。
眼睑无明显异常，结膜轻度充血，无明显分泌物，角膜清晰，房角开放，晶体透明，眼压正常。
实验室检查：暂无
初步诊断：双眼屈光不正，干眼症
治疗方案：建议配戴适度近视矫正眼镜，同时使用人工泪液缓解干眼症状，定期复诊进一步监测病情。
医生签名：（医生签名）。
眼科住院病历范文30份
眼科住院病历范文30份# 眼科住院病历。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[例如教师、工人等]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]主诉：双眼视力下降[X]月。
现病史：患者[X]月前无明显诱因下开始出现双眼视力下降，看东西就像隔了一层雾似的。
开始的时候以为是没休息好，就没太在意。
可是呢，这视力越来越差，看个电视都费劲，得凑到跟前儿去。
也没有眼痛、眼红这些症状。
患者自行使用了一些眼药水（具体名称不详），滴了好几天，一点用都没有，这才着急忙慌地来咱们医院了。
这期间没有头部外伤史，也没有吃什么特别的药影响视力。
日常生活也受到了很大影响，出门都得小心翼翼的，生怕撞到东西。
既往史：患者平素身体还算可以，就是有点小毛病。
有高血压病史[X]年了，一直在吃降压药（[具体降压药名称]），血压控制得马马虎虎，就像个调皮的孩子，有时候听话，有时候又不太听话。
否认糖尿病、心脏病等其他慢性病史。
没有做过眼部手术，不过小时候得过一次麻疹，那时候眼睛也有点不舒服，不过很快就好了，就像一场小风波过去了。
没有药物过敏史，也没有食物过敏史，啥都能吃，不挑食，就是这眼睛的问题让人头疼。
个人史：患者出生并生长于本地，就像一棵扎根在这片土地的老树一样。
不抽烟，因为闻不了烟味儿，说那烟味就像毒气一样。
偶尔会喝点小酒，但是不多，就一杯两杯的，解解馋。
平时的工作环境也没有什么特别的，不存在接触有毒有害物质的情况。
生活作息比较规律，早睡早起，像个老派的养生家，但是不知道为啥眼睛就出问题了呢。
家族史：家族里没有遗传性眼病的病史，父母都健在，眼睛也还不错，没有青光眼、白内障之类的毛病。
家里其他人身体也都挺好，没有什么特殊的家族疾病。
就患者自己这么倒霉，眼睛出状况了，感觉像个被挑中的“倒霉蛋儿”。
体格检查：体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X] / [X] mmHg。
眼科病历医嘱模板
姓名年龄岁科别眼科病室床号床住院号开始终结日期时间处方者执行者执行时间长期医嘱日期时间处方者执行者执行时间眼科护理常规三级护理普通饮食冲洗双眼结膜囊bid0.25%氯霉素眼液点双眼qid眼白内障术后护理常规二级护理普通饮食裂隙灯检查qd检眼镜检查qd测眼压qd测视力qd前房深度测量qd冲洗双眼结膜囊bid妥布霉素地塞米松眼液点眼qid托吡卡胺滴眼液点眼bid琥乙红霉素片0.25g tid肾上腺色腙片5mg tid贝诺酯片0.5g tid第 1 页姓名年龄岁科别眼科病室床号床住院号开始终结日期时间处方者执行者执行时间长期医嘱日期时间处方者执行者执行时间第 2 页姓名年龄岁科别眼科病室床号床住院号月日时分处方者临时医嘱执行者执行时间全血分析血凝检查尿液分析肝功肾功血脂血糖乙肝两对半梅毒螺旋体抗体丙型肝炎抗体人类免疫缺陷病毒抗体胸片心电图泪道冲洗裂隙灯检查检眼镜检查测眼压测视力前房深度测量色觉检查眼位、眼球运动检查双眼FVEP、FERG、30°视野眼角膜曲率、内皮细胞计数眼A、B超，人工晶状体度数姓名年龄岁科别眼科病室床号床住院号月日时分处方者临时医嘱执行者执行时间拟定于明日在局麻下行眼白内障超声乳化、进口折叠型人工晶状体植入术术前冲洗术眼结膜囊术前用复方托吡卡胺滴眼液散大术眼瞳孔直径约8mm2%利多卡因注射液5ml 术中备用绵阳万江眼科医院眼科入院病历（一）X片号：科别：眼科病室：病床：住院号：CT号：姓名：性别：年龄：岁职业：婚姻：婚民族：族籍贯：省市（县）现住址或单位：联系电话：入院日期：年月日时记录日期：年月日时病史叙述者：患者病史主诉：现病史：病员入院无明确诱因出现无眼红痛不适今日到我院求治，门诊以“”收入我科。
自病后，病员精神、饮食及睡眠良好，大小便正常。
病史记录内容真实准确，病人（或委托人）签字：年月日既往史：既往健康状况：良好一般√较差（疾病：）外伤史：无传染病史：无手术史：无药物过敏史：无输血史：无预防接种史：无个人史：嗜烟：无√有（支/日年）嗜酒：无√有（ml/日年）其他：无婚姻史：婚；配偶身体状况：月经及生育史：无此项√月经（岁来潮；持续时间：天；周期：天；末次月经）生育：子女数：—家族史：同类病史：无体格检查Ｔ：℃Ｐ：次／分Ｒ：次／分ＢＰ：/ｍｍＨｇ一般情况：发育（良好中等√不良）营养（良好中等√不良）神志：清晰皮肤粘膜：无黄染淋巴结：未扪及淋巴结肿大头面部：头颅：无畸形耳：外耳道无疖肿鼻：通气畅口腔：无溃疡扁桃体：无肿大咽喉：无充血颈部：外形：对称气管：居中甲状腺：未扪及肿大血管：未见异常搏动胸部：肺脏：双肺未闻及干湿啰音。
眼科病历模板范本
眼科病历模板范本病历模板范本患者信息：姓名：性别：年龄：住址：联系电话：主诉：患者主诉xxx（患者具体描述症状，如视力模糊、眼睛疼痛等）现病史：患者近期是否有其他疾病史或伴随症状，以及是否有服用药物等相关情况的描述。
既往史：患者是否存在过往的眼科疾病历史，如近视、青光眼等。
家族史：患者亲属是否有眼科疾病史，如近视等。
个人史：患者是否有特殊生活和工作环境，如长时间使用电子设备、照明条件较差等。
检查结果：眼科检查结果的描述，包括但不限于以下几项：1. 视力检查：右眼裸眼视力（VA）：xxx，矫正视力（CA）：xxx左眼裸眼视力（VA）：xxx，矫正视力（CA）：xxx2. 眼压检查：右眼眼压（IOP）：xxx左眼眼压（IOP）：xxx3. 眼底检查：右眼眼底检查结果描述左眼眼底检查结果描述4. 其他检查：如需进行眼科其他专项检查的，需依次描述相应检查的结果。
诊断：根据患者的主诉和检查结果，对患者的病情进行诊断，如近视、角膜炎等。
治疗方案：根据诊断结果，对患者的治疗方案进行描述，如眼药物治疗、手术治疗等。
随访：对患者的回访计划进行描述，包括时间和目的，以及需要注意的事项。
备注：对病历中需要额外备注的内容进行描述，如患者的个人特殊情况等。
以上为本次病历的范本，供医护人员参考使用。
请根据实际情况进行个别调整和填写。
在填写病历时，要注意完整、准确、规范以及具备医学术语的正确使用。
此病历仅用于医疗记录，严禁用于其他任何非法用途。
眼科住院病历模板(清晰整齐)
眼科住院病历(第1次) 过敏史：姓名：性别：年龄：籍贯：职业：婚配：民族：入院日期：现在住址：邮编：病史采集日期：联系人姓名：与患者关系：病史叙述者：联系人住址：联系电话：可靠程度：现病史：既往史：个人史：婚育史：月经史：家族史：体格检查T P R BP发育正常，营养中等，神志清，精神可，自主体位，查体合作。
全身皮肤、粘膜未见黄染、紫绀，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，双眼详见专科检查。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。
鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，副鼻窦区无压痛。
口唇无紫绀，伸舌居中，口腔黏膜无充血及溃疡，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形。
双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，心率82次/分，未闻及杂音。
腹部平坦，腹壁静脉无充盈，无蠕动波，腹肌柔软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分，肛门及外生殖器未查，脊柱四肢呈正常生理弯曲，神经系统生理性反射存在，病理性反射未引出。
实验室及辅助仪器检查暂缺。
专科检查眼别右眼左眼视力视力：矫正视力：视力：矫正视力：眼睑眼睑皮肤无红肿及压痛，无内、外翻，无倒睫眼睑皮肤无红肿及压痛，无内、外翻，无倒睫。
泪器泪腺无红肿、压痛，泪点位正，泪囊区皮肤无红肿、压痛，无脓性分泌物溢出，冲洗通畅。
泪腺无红肿、压痛，泪点位正，泪囊区皮肤无红肿、压痛，无脓性分泌物溢出，冲洗通畅。
结膜结膜无充血、水肿及增生，无乳头、滤泡及瘢痕，结膜囊未见分泌物。
结膜无充血、水肿及增生，无乳头、滤泡及瘢痕，结膜囊未见分泌物。
巩膜无黄染、充血、结节、隆起及压痛。
无黄染、充血、结节、隆起及压痛。
角膜直径约11.0mm，透明，无混浊、浸润、溃疡。
fl（-），kp（-）直径约11.0mm，透明，无混浊、浸润、溃疡。
fl（-），kp（-）前房深度正常，无积血、积脓及异物，闪辉（-）深度正常，无积血、积脓及异物，闪辉（-）虹膜虹膜棕色，纹理清，无粘连、萎缩及新生血管。
眼科病历
-第二十一节眼科病历-----------眼科病历书写要求病历书写同一般病历内容要求，必要时也可用图表式病历，但须特别注意下列各项:（一）病史1.主诉应注明眼别。
2.现病史详细记录眼病发病过程；如曾在他院治疗，应记载其诊断及治疗经过；并附记以往视力、视力疲劳及戴镜史等。
3.过去史详细记录眼病史和与眼病有关的全身病史。
4.个人史记明可能与眼病有关的特殊嗜好、生活习惯及周围环境。
5.家庭史记明有无与遗传有关的眼病及近亲结婚史。
（二）体格检查眼部检查部分列入眼科情况项内（必要时绘图表示）。
如用表格病历，应按表格内容填写，可将眼部病变绘于有关图内，加以必要的文字说明。
眼科情况下列各项分右眼、左眼两栏分别书写。
1.视力包括远视力、小孔视力、近视力、戴镜远近视力、镜片度数。
2.眼睑①皮肤:色泽，有无松弛、浮肿、瘀斑、红肿、脓肿、溃疡、疤痕及肿物等。
②形态:睑裂大小，是否对称，有无缺损、内翻、外翻、下垂、闭合不全。
③睑缘:有无红肿、溃疡、结痂、肥厚、鳞屑、分泌物。
④睫毛:方向、分布疏密、有无变色、双行睫。
⑤眉毛:有无脱落、变色。
3.泪器①泪腺:有无皮肤红肿、压痛、肿块。
②泪点:大小、位置，是否闭塞。
③泪小管:有无狭窄、阻塞。
④泪囊:有无皮肤红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕，有无挤出物及其性状。
⑤鼻泪管:有无狭窄、阻塞。
4.眼球①是否存在，缺失者注明是先天性、手术性或外伤性无眼球。
②大小、形状，位置（突出，内陷或偏斜），搏动。
③有无运动障碍或震颤。
5.结膜睑结膜①贫血或充血（弥漫性抑局限性）。
②光滑，透明，粗糙，肥厚，血管是否模糊，睑板腺可见否。
③乳头肥大，滤泡及疤痕（颜色、形态、大小、位置、排列）。
④出血，溃疡，坏死，异物，结石，新生物，睑球粘连。
⑤有无分泌物，性状及量多少。
球结膜①充血范围及程度，注意系睫状充血、结膜充血或混合充血，出血（颜色、范围、位置），水肿。
②光滑，透明，湿润，干燥，比托（Bitot）斑色素沉着。
眼科病历打印模板(清晰整齐)
游 仙 忠 兴 卫 生 院眼科入院病历（一） X 片号：姓名： 性别： 年龄：岁 职业： 婚姻：婚 民族：族 籍贯： 省 市（县） 现住址或单位： 联系电话：入院日期：年月日时 记录日期：年月日时 病史叙述者： 患者病史记录内容真实准确，病人（或委托人）签字：年 月 日病 史主诉：现病史：病员入院 无明确诱因出现 无眼红痛不适今日到我院求治，门诊以“”收入我科。
自病后，病员精神、饮食及睡眠良好，大小便正常。
既往史：既往健康状况： 良好 一般√ 较差（疾病： ）外伤史：无 传染病史： 无 手术史：无 药物过敏史：无 输血史：无 预防接种史：无个人史：嗜烟： 无√ 有（ 支/日 年）嗜酒： 无√ 有（ ml/日 年）其他：无婚姻史： 婚； 配偶身体状况：月经及生育史：无此项√ 月经（ 岁来潮； 持续时间： 天；周期： 天；末次月经 ） 生育：子女数：— 家族史：同类病史 ： 无体 格 检 查Ｔ：℃ Ｐ：次／分 Ｒ：次／分 ＢＰ：/ｍｍＨｇ 一般情况：发育（良好 中等√ 不良） 营养（良好 中等√ 不良） 神志：清晰 皮肤粘膜：无黄染 淋巴结：未扪及淋巴结肿大头面部：头颅：无畸形 耳：外耳道无疖肿 鼻：通气畅 口腔：无溃疡 扁桃体：无肿大 咽喉：无充血 颈部：外形：对称 气管：居中 甲状腺：未扪及肿大 血管：未见异常搏动 胸部：肺脏：双肺未闻及干湿啰音。
心脏：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部：肋下未扪及肝脾 肛门外生殖器：未查脊柱、四肢：无压痛 神经反射：生理反射存在，病理反射未引出。
游仙忠兴卫生院姓名： 眼科入院病历（二） 住院号：右 眼左 眼视 力 远 近 — 矫正 —远 近 — 矫正 —光辨向、色觉 辨色不准 辨色不准 眼 睑 无内翻倒睫 无内翻倒睫 泪 器 泪道冲洗通畅 泪道冲洗通畅 结 膜睑 无充血 无充血 球无充血 无充血 巩 膜 无黄染 无黄染 角 膜 透明，KP （—） 透明，KP （—） 前 房 清晰，深度正常 清晰，深度正常 虹 膜 纹理清晰纹理清晰瞳 孔圆，居中，直径约3mm ，光反射存在。