病历的书写规范-处方
新版门诊病历处方书写规范
• 2、正文：以R标示，分列药品名称、规格、 数量、使用方法、用量。
• 3、后记：医师署名和/或加盖专用签章，药 品金额及审核、调配、查对、发药药学专业 技术人员署名。
新版门诊病历处方书写规范
第15页
四、处方药要求
处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用。 医师处方和药学专业技术人员调剂处方应该遵照 安全、有效、经济标准，并注意保护患者隐私权。
新版门诊病历处方书写规范
第34页
第二十三条 为门（急）诊患者开具麻醉药 品注射剂，每张处方为一次惯用量；控缓 释制剂，每张处方不得超出7日惯用量；其 它剂型，每张处方不得超出3日惯用量。
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第一类精神药品注射剂，每张处方为一次惯 用量；控缓释制剂，每张处方不得超出7日 惯用量；其它剂型，每张处方不得超出3日 惯用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时， 每张处方不得超出15日惯用量。
• 4.患者在其它医院所作检验，应 注明该医院名称及检验日期。
新版门诊病历处方书写规范
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• 5.急危重患者必须统计患者体温、 脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊 疗和抢救办法等。
• 对收入急诊观察室患者，应书写 观察病历。抢救无效死亡病例，要 统计抢救经过，参加抢救人员姓名、 职称或职务，死亡日期及时间，死 亡诊疗等。
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第36页
第二类精神药品普通每张处方不得超出7日惯 用量；对于慢性病或一些特殊情况患者， 处方用量能够适当延长，医师应该注明理 由。
新版门诊病历处方书写规范
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第二十四条 为门（急）诊癌症疼痛患者和 中、重度慢性疼痛患者开具麻醉药品、第 一类精神药品注射剂，每张处方不得超出3 日惯用量；控缓释制剂，每张处方不得超 出15日惯用量；其它剂型，每张处方不得 超出7日惯用量。
门诊病历和处方的书写规范
门诊病历和处方的书写规范（门诊病历封面内容按要求需要全部填写）1、西医门诊病历的书写门诊初诊病历（1）主诉：即本次就诊的主要症状、体征及持续时间，要求能导出第一诊断。
（2）现病史：即反映本次疾病起始、演变、诊疗过程及效果。
（3）既往史:包括与本次诊断相关的既往史、个人史、过敏史及家族史。
（4）查体、辅助检查。
（5）诊断（IMP）。
（6）处理（Rx）。
（7）医师签全名并盖章。
（8）整洁有序、字迹清楚、不能涂改。
门诊复诊病历与门诊初诊病历的不同点有：（1）须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果、重要检查结果、不能明确的须有鉴别诊断内容。
（2）既往史、个人史和家族史可省略。
2、中医门诊病历的书写门诊初诊病历（1）主诉：病人最痛苦的主要症状或体征及持续时间。
（2）现病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况、诊治经过及必要的既往病史。
（3）望、闻、切诊：与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见，必要的体格检查等，舌象（舌体、舌质、舌苔、舌底脉络），脉象。
（两周岁以下小儿需查指纹）。
（4）实验室检查及特殊检查结果。
（5）辩证分析：归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等，扼要分析病位、病因、证候属性、病机转化。
（6）诊断：含中医病（症）名、证名及西医病名。
（7）治法：根据辨证写出指导用药的立法。
（8）方药：运用成方可写方名及加减。
自拟方可不写方名。
每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎服法，右下角写剂量“g”或“克”。
（9）医师签全名（右下方）门诊复诊病历记录前一次诊疗后四诊变化情况，如治法及方药发生变动，应做到简要辩证分析。
如有上级医师的政治意见亦应记录在案。
3、妇科门诊病历参照以上门诊病历的书写，同时要注意写明月经史等妇科相关检查。
（具体见范文）西医内科门诊病历书写范文（初诊）徐浦中医院内科2011-9-6（主诉）胸闷、气急10天（现病史）患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适，活动后症状加重。
病程中无发热、胸痛，无咳嗽咳痰；曾在明珠医院就诊，BCG示室性早搏，予以丹参片2#、Tid 口服，无明显效果，今来我院就诊。
门诊病历与处方书写规范
门诊病历与处方书写规范协议签订方: [医院名称]居民姓名: [姓名]就诊日期: [日期]本协议旨在规范医生在门诊病历和处方书写中的行为，以提高诊疗质量，保护患者权益。
双方均同意遵守以下规定：1.病历书写规范1.1 医生应该使用规范的病历书写方式，包括但不限于患者个人信息、主诉、现病史、既往史、实验室检查结果、体格检查所见、诊断、治疗计划等内容。
1.2 病历应具有辨识度，保证文字清晰、端正，避免模糊不清或出现涂改现象。
1.3 病历中的各项内容应尽量完整、准确，不得故意遗漏或虚假记录。
1.4 医生应当按照时间顺序书写病历，明确每一次就诊的具体日期、时间，如有修改或补充，应注明修改或补充的时间。
2.处方书写规范2.1 医生应该使用规范的处方书写方式，包括但不限于患者个人信息、药物名称、用量、用法、频率等内容。
2.2 处方应具有辨识度，保证文字清晰、端正，避免模糊不清或出现涂改现象。
2.3 处方中的药物名称应使用通用名称，避免使用商标名称或缩写，以确保患者正确理解和使用。
2.4 医生应根据患者的具体情况，合理选择药物、用量和疗程，并注意患者的过敏史和禁忌症。
2.5 医生应根据药物剂型的特点，清晰地标注用法和用量，包括如何服用、如何涂抹、如何注射等。
2.6 医生应当向患者解释药物的使用方法、注意事项和可能的副作用，并记录在病历中。
3.法律责任和争议解决3.1 双方同意遵守国家有关医疗法律法规和规范，如《医疗纠纷处理条例》，并承担由违反法律法规造成的相应法律责任。
3.2 如发生争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，可向相关卫生主管部门申请调解或提起诉讼解决。
3.3 未尽事宜由双方协商解决或参照相关法律法规办理。
医院代表: [姓名] 签字: ________ 日期: ________患者代表: [姓名] 签字: ________ 日期: ________1.门诊病历书写规范示例2.处方书写规范示例法律名词解释:1.医疗纠纷处理条例: 国家法律，规定了医疗纠纷的处理程序和责任分配。
处方及病历书写基本规范
十一、处方的书写
1、临床诊断填写清晰、完整。除特殊情况外，应当注明临床诊断 2、字迹清楚，不得涂改 3、药品名称应当使用标准的中文名称书写,没有中文名称的可以使用标准的英文名称书写 4、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方 5、医师开具处方应当使用药品监督部门批准并公布的药品(卫生部)通用名(本院)。医师开具院内制剂处方时应当使用经省级卫生行政部门主、药品监督管理部门批准的名称。
三、处方的格式
由三局部组成 1、前记：包括机构名称、编号、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号、科别或病室和床位号、临床诊断、开具日期等。 2、正文：以R标示，分列药品名称、规格、数量、用量、用法 。 3、后记：医师签名和/或加盖专用签章，药品金额及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名。
十二、药品的剂量与数量
药品的剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。 剂量应当使用公制单位： 1、重量以克〔g〕、毫克〔mg〕、微克〔μg〕、纳克〔ηg〕为单位； 2、容量以升〔l〕、毫升〔ml〕为单位； 3、国际单位〔IU〕、单位〔U〕计算。 4、片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位； 5、溶液剂以支、瓶为单位； 6、软膏及霜剂以支、盒为单位； 7、注射剂以支、瓶为单位，应注明含量； 8、中药饮片以剂或付为单位。
病历及处方书写要求
门急诊病历及处方规范
1.门急诊处方要求：
①门急诊均采用电子处方，处方开具当日有效。
②根据诊断选择用药，原则上门诊处方不超过7天用量；急诊不超
过3天用量；慢性病处方不超过2-4周用量。
③代配药物连续不得超过3次（超过3次者，需专科门诊复诊配药）。
④两种以上同类中成药物不能同时开具。
⑤口服抗生素原则上不能两种药物同时开。
抗生素联合应用者需在
病史描述及检查中有所体现。
⑥自费药品的选用必须征得家长同意并在门诊病历上注明“告自
费”字样。
⑦辅助用药从严使用。
所有处方用药一律要作病史记录，做到卡方
一致。
⑧开具药物必须与诊断相符。
诊断需规范，不能用英文字母缩写。
2.门诊病历书写要求：
①书写项目齐全：
a.包括日期、三项评估、体温、就诊时间（具体到分钟）,过敏史
等。
b.主诉：简洁明了、完整，（包括相关鉴别诊断资料描述）
c.体检：与主诉相对应的体征（包括所有阳性体征，必要的阴性
体征），重病人重要生命体征评估（如心脏病病人，需描写心率
/律、心音、肝脏大小等。
）
d.诊断：（必须用规范的医学术语）
e.辅助检查及治疗：合理、及时、正确、记录详细（包括辅助检查
结果；药物治疗药名、剂型、剂量（总量及单次用量、用法；
注意事项及随访事宜等）
f.签名并盖章：签全名且字迹清楚、盖章。
②病历书写字迹清晰，应用蓝黑或碳素墨水。
门诊病历和处方书写规范
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5、观察记录 医师 护士
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医疗机构名称 门（急）诊 病 历 续 页
科别： 就诊时间：
年 月 日 时 分（急诊）
共××页 第×页
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续页内容说明 *首诊记录：主要包括就诊时间、科别、主诉、现病 史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查 结果、诊断及治疗意见和医师签名。首诊记录指患者 所就诊疾病在本医疗机构为首次就诊，基本内容同首 页记录。
*在我院就诊过程中，对医师采取的检查、治疗意见 ，如有疑问，请马上与医师联系。在本院取药后，应注 意药物的使用方法，如有疑问，请及时向药剂师或医师 咨询。
*请您遵照医嘱治疗。病情如有变化，应及时来我院 就诊。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
（一）门急诊病历重点要求 1、一般项目 2、病史采集 3、体格检查 4、辅助检查
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门急诊病历格式与说明
封面内容及格式
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编号NO.******
医疗机构名疗
门 诊 病 历
妥善保存 就诊必备
姓名
性别
工作单位或住址
年龄
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
“就诊须知”内容说明 *《就诊须知》内容中强调了实名
就诊、病历保管、特殊检查（治疗） 或者门（急）诊手术签字手续及患者 权利等。
*按时间顺序粘贴您所接受的检查报告单以便妥善保 存，切勿涂改、损毁、遗失。
*就诊过程中请妥善保管您的钱物，防止丢失。
*您就诊时，有权决资料仅定供参考是,不当之否处，请联接系改正受。 医师推荐或要求的特 殊检查（治疗）项目。如接受特殊检查（治疗）或门 （急）诊手术，请您在知情同意书上亲自签字或指定代 理人签字，由指定代理人签字的，请在门（急）诊病历 相应位置书面注明所指定的代理人并授权委托；如拒绝 医师推荐的项目，请您在病历及知情同意书中表明拒绝 意见并签名。
病历及处方的规范书写
1、门诊病历 2、住院病历
（二）病历的格式和内容
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病历书写规范口诀
病历书写责任心 核心制度方扎根 及时完成留痕迹 病例讨论有助益
出入手转交接死 完成时限二十四
首次记录八小时 日常病程要及时 病危病程日一次 病重患者两天一 平稳三天记一次 主治首查四十八 抢救记录精确分 六小时内必完成 输血手术特殊检 沟通告知书面签 合理检查与用药 医嘱单中见端详 注解：1、
2、病历书写体现的是责任心，有责任心才能把核心制度 Page 4
接上：
贯彻落实。 出入手转交接死 完成时限二十四—出院、入院、手术、 转科交接、死亡记录要在二十四小时内完成。
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患者安全十大目标：
一项查对四安全 有效沟通手卫生 防范跌倒与压疮 重视实验危及值 1、一项查对：查对制度 2、四安全：手术安全核查；用药安全、报告医疗安全不 良事件、患者参与医疗安全。
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十六项医疗核心制度口诀：
一首二查三讨论 病历书写须认真 手术输血危急值 沟通告知要及时
值班会诊救危重 转科转院遵流程
注解：1、一首 首诊负责制；二查：查房制度、查对制度 三讨论：疑难病例讨论制度、手术前讨论制度、死亡病例 讨论制度。 2、病历书写：病历书写基本规范与管理制度。 3、手术：手术分级管理制度、手术安全核查制度 4、输血:临床输血管理制度。 5、危急值：医院危急值报告制度。
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接上：
6、沟通告知：沟通告知制度。 7、值班：值班、交接班制度。
8、会诊：会诊制度。
9、救危重：危重病人抢救制度。
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病历及处方的规范书写
门诊病历与处方书写规范(协和医院)
*同一疾病复诊记录：主要包括就诊时间、科别、病 史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和 医师签名。重点记录上次检查后送回的报告单结果，病情 变化，药物反应等，特别注意新出现的症状及其可能原因， 避免用“病情同前”字样。体检可重点进行，复查上次发 现的阳性体征，并注意新发现的体征。诊断无变化者不再 填写诊断，诊断改变者则需写诊断。对拟诊患者，经三次 复诊后，尽可能作出明确诊断。
*初步诊断意见：指医师根据患者病史，体检结果， 原有检查结果，诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的 检查完成并获得结果后所作出的判断。初步诊断应当按规 范书写诊断病名，原则上不用症状代替诊断；若诊断难于 肯定，可在病名后加“？”符号，尽量避免用“待查”、 “待诊”字样。
*治疗意见：指医师根据患者病史，体检结果，诊疗 经过，及所做初步诊断，决定需进行的检查、治疗。要详 细记述处理意见，所用药物要写明剂型、剂量和用法。每 种药物或疗法各写一行。对患者拒绝的检查或治疗应予以 说明，必要时可要求患者签名。应注明是否需复诊及复诊 要求。
门急诊病历格式与说明
封面内容及格式
编号NO.******
医疗机构名疗
门 诊 病 历
妥善保存 就诊必备
姓名
性别
工作单位或住址
年龄
“就诊须知”内容说明 *《就诊须知》内容中强调了实名
就诊、病历保管、特殊检查（治疗） 或者门（急）诊手术签字手续及患者 权利等。
就诊须知 尊敬的患者：
热诚欢迎您来我院就诊，为使您顺利安全就诊，请 认真阅读以下须知：
*您就诊时，有权决定是否接受医师推荐或要求的特 殊检查（治疗）项目。如接受特殊检查（治疗）或门 （急）诊手术，请您在知情同意书上亲自签字或指定代 理人签字，由指定代理人签字的，请在门（急）诊病历 相应位置书面注明所指定的代理人并授权委托；如拒绝 医师推荐的项目，请您在病历及知情同意书中表明拒绝 意见并签名。
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处方的意义
❖ 其经济意义在于处方是表明患者已经缴纳药 费的凭证，也是统计医疗药品消耗，预算采 购药品的依据。
❖ 其法律意义在于在调查和处理医患纠纷时， 处方是重要依据。若由处方书写或调配错误 而造成的医疗事故，医师或药剂人员应负法 律责任。
第三节 处方的格式与项目
❖ 处方作为一种特殊文件，具有一定的格式 与项目，各医院根据要求都印有自己的处 方笺。
❖ 处方由各医疗机构按规定的格式统一印制。 麻醉药品处方、急诊处方、儿科处方、普 通处方的印刷用纸应分别为淡红色、淡黄 色、淡绿色、白色。并在处方右上角以文 字注明。
第四节 处方的书写
❖ 处方书写必须符合下列规则 ❖ 1、处方记载的患者一般项目应清晰完整，并
与病历记载一致。 ❖ 2、每张处方只限于一名患者的用药。 ❖ 3、处方字迹应当清楚，不得涂改。如有修改，
处方的概念
❖ 处方是指由注册的执业医师和执业助理医师 （以下简称 医师）在治疗活动中为患者开具 的、由取得药学专业技术职务任职资格的药 学专业技术人员（以下简称 药师）审核、调 配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。
❖ 处方包括医疗机构病区用药医嘱单。
第一节 处方的重要性
❖处方是医疗和药剂制备上的一项重 要书面文件，是医师为患者治疗的 文字凭据，也是药师调配发药的依 据。医师在明确诊断或初步诊断后 书写处方，书写处方时应思想集中、 态度严谨，依据病情审慎地筛选药 物，并决定用药剂量和用法。
❖ 9、为便于药学专业技术人员审核处方，医 师开具处方时，除特殊情况外必须注明临床 诊断。
❖ 10、开具处方后的空白处应划一斜线，以 示处方完毕。
❖ 11、处方医师的签名式样和专用签 章必须与在药学部门留样备查的式 样一致，不得任意改动，否则应重 新登记留样备案。
第五节 处方的评价
❖ 一、处方点评的概念
❖ 处方点评是根据相关法律法规、技术规范， 对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜 性（用药适应症、药物选择、给药途径、用 法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行 评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施 干预和改进措施，促进临床药物合理应用的 过程。
❖ 1、前记 ❖ 包括医疗、预防、保健机构名称，处方编
号、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊 或住院号，科别或病室床位号、临床诊断、 开具日期等，并可添列专科要求的项目。
❖ 2、正文
❖ 以Rp或R（拉丁文Recipe,“请取”的缩写） 标示，分列药品名称、规格、数量、用法 用量。
❖ 3、后记
❖ 医师签名或加盖专用签章，药品金额以及 审核、调配、核对、发药的药学专业技术 人员签名。
❖ 6、西药、中成药处方，每一种药品 需另起一行。每张处方不得超过5种 药品。
❖ 7、中药饮片处方的书写，可按君、 臣、佐、使的顺序排列；药物调剂、 煎煮的特殊要求注明在药品之后上 方，并加括号，如布包、先煎、后 下等；对药物产地、炮制有特殊要 求，应在药名之前写出。
❖ 8、用量。一般应按照药品说明书中的常用 剂量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应 注明原因并再次签名。
❖处方正确与否直接关系到患者的治 疗效果和生命安危，它具有法律上、 技术上和经济上的意义。书写处方 或调配处方中发生差错或造成医疗 事故，医师和药剂人员负有法律上 的责任。
❖ 因此，医师除了要掌握丰富的临床知识 外，还必须掌握药物的药理作用、适应 症、毒副作用、剂量、用法及有关药物 动力学、药效学数据及药物相互作用等， 以确保用药的安全有效。尤其麻醉药品、 精神药品、医用毒性药品及贵重药品， 是报销及预算采购的依据。因此，在书 写处方和调配处方时都必须严肃认真、 一丝不苟，以保证处方准确、完整疗效、 不轻易外传（多系祖传）的药方。
❖ 单方、验方：单方是配伍比较简单而 有良好药效的方剂，往往只有一两味 药，力专效捷，服用简便；
❖ 验方是指民间积累的经验方，简单而 有效。这类方剂，均系民间流传并对 某些疾病有效的药方。由于患者体质、 病情各异，在使用时，最好有医师指 导，以防发生意外。
必须在修改处签名及注明修改日期。
❖ 4、处方一律用规范的中文或 英文 名称书写。医生不得自行编制药品 缩写名或用代号。书写药品名称、 剂量、规格、用法、用量要准确规 范，不得使用“遵医嘱”、“自用” 等含糊不清字句。
❖ 5、年龄必须写实足年龄，婴幼儿要 注明体重。西药、中成药、中药饮片 要分别开具处方。
❖ 儿科处方：开写14周岁以下儿童患者 所需药品的处方。
❖ 处方由各医疗机构按规定的格式统一印 制。麻醉药品处方、急诊处方、儿科处 方、普通处方的印刷用纸应分别为淡红 色、淡黄色、淡绿色、白色。并在处方 右上角以文字注明。
处方的意义
❖ 处方在技术、经济及法律上具有重要意 义。其技术意义在于处方写明了 医师用 药的名称、剂型、剂量及用法用量等信 息，是药师配发药品和指导患者用药的 重要依据。
❖ 法定处方：国家药典、局颁标准 中所收载的处方，它具有法律的 约束力。如《中国药典》2005年 版一部就收载成方制剂564个。
❖ 协定处方：由医院药方根据经常性医 疗需要，与医师协商制定的方剂。它 主要解决配方数量多的处方，做到预 先配置与储备，以加快配方速度，缩 短患者侯药时间。同时，还可以减少 忙乱造成的差错，提高工作效率，保 证配方质量。
❖ 根据处方管理办法及相关药事管理法 规，处方可分为麻醉药品处方、精神 药品处方、普通处方、急诊处方、儿 科处方等。
❖ 麻醉处方：开写麻醉药品的特殊处方。
❖ 精神药品处方：开写精神药品的特殊 处方。
❖ 普通处方：开写除麻醉药品、精神药 品以外的其他药品的处方。
❖ 急诊处方：开写急诊患者急需药品的 处方。
第二节 处方的类型
❖ 根据不同时期或条件形成的药方， 可以分为经方、时方、法定处方、 协定处方、秘方、单方、验方等。
❖ 经方：《黄帝内经》、《伤寒杂病 论》、《金匮要略》等经典著作中所 记载的方剂。大多数经方组方严谨， 疗效确实，经长期临床实践沿用至今。
❖ 时方:泛指从清代至今出现的方剂，它 在经方基础上有很大的发展。