门诊病历和处方的书写规范
门诊病历书写、处方规范
• 二、病历记录（初诊病历记录、复诊病历记录）
• 初诊病历内容包括：
• 就诊时间、科别 • 主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征 • 辅助检查结果、诊断及治疗意见 • 医师签名等。
门（急）诊病历内容
复诊病历内容包括：
三、处方的样式及颜色举例
• 普通处方样式及颜色 • 急诊处方样式及颜色 • 儿科处方样式及颜色 • 麻醉药品、第一类精神药品处方样式及颜色 • 第二类精神药品处方样式及颜色
费别 自费 公费 保险 其他
机构名称
急诊处方笺
姓名
性别
年龄
科别
诊断
急诊
处方/ ID号：XXXXXX
病房
床号
门诊号/住院号：
R
门诊病历书写、处方规范
绵阳东大肛肠医院医务科
门诊病历书写规范
2010年卫生部《病历书写基本规范》
一般质量要求（10条）
1、门诊病历的封面内容填写完整，包括姓名、性别、年龄（岁）、职 业、婚否、籍贯、住址或工作单位、过敏史等相应栏目填写完整，字 迹工整易认，一般书写要求同《病历书写规范要求》。
2、每次就诊均应填写就诊日期（年月日）和就诊科别。急危重患者应 注明就诊时间（年月日时分 24小时计)
当 日 有 效
医师
（签章）
审核 调配 核对 发药
年月 日
药费:
元角 分
费别 自费 公费 保险 其他
机构名称
麻、精一
处方/ ID号：：XXXXXX
姓名
诊断
麻醉、第一类精神药品处方笺
性别
年龄
科别
病房
门诊病历和处方的书写规范
门诊病历和处方的书写规范（门诊病历封面内容按要求需要全部填写）1、西医门诊病历的书写门诊初诊病历（1）主诉：即本次就诊的主要症状、体征及持续时间，要求能导出第一诊断。
（2）现病史：即反映本次疾病起始、演变、诊疗过程及效果。
（3）既往史:包括与本次诊断相关的既往史、个人史、过敏史及家族史。
（4）查体、辅助检查。
（5）诊断（IMP）。
（6）处理（Rx）。
（7）医师签全名并盖章。
（8）整洁有序、字迹清楚、不能涂改。
门诊复诊病历与门诊初诊病历的不同点有：（1）须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果、重要检查结果、不能明确的须有鉴别诊断内容。
（2）既往史、个人史和家族史可省略。
2、中医门诊病历的书写门诊初诊病历（1）主诉：病人最痛苦的主要症状或体征及持续时间。
（2）现病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况、诊治经过及必要的既往病史。
（3）望、闻、切诊：与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见，必要的体格检查等，舌象（舌体、舌质、舌苔、舌底脉络），脉象。
（两周岁以下小儿需查指纹）。
（4）实验室检查及特殊检查结果。
（5）辩证分析：归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等，扼要分析病位、病因、证候属性、病机转化。
（6）诊断：含中医病（症）名、证名及西医病名。
（7）治法：根据辨证写出指导用药的立法。
（8）方药：运用成方可写方名及加减。
自拟方可不写方名。
每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎服法，右下角写剂量“g”或“克”。
（9）医师签全名（右下方）门诊复诊病历记录前一次诊疗后四诊变化情况，如治法及方药发生变动，应做到简要辩证分析。
如有上级医师的政治意见亦应记录在案。
3、妇科门诊病历参照以上门诊病历的书写，同时要注意写明月经史等妇科相关检查。
（具体见范文）西医内科门诊病历书写范文（初诊）徐浦中医院内科2011-9-6（主诉）胸闷、气急10天（现病史）患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适，活动后症状加重。
病程中无发热、胸痛，无咳嗽咳痰；曾在明珠医院就诊，BCG示室性早搏，予以丹参片2#、Tid 口服，无明显效果，今来我院就诊。
门诊病历与处方书写规范
门诊病历与处方书写规范协议签订方: [医院名称]居民姓名: [姓名]就诊日期: [日期]本协议旨在规范医生在门诊病历和处方书写中的行为，以提高诊疗质量，保护患者权益。
双方均同意遵守以下规定：1.病历书写规范1.1 医生应该使用规范的病历书写方式，包括但不限于患者个人信息、主诉、现病史、既往史、实验室检查结果、体格检查所见、诊断、治疗计划等内容。
1.2 病历应具有辨识度，保证文字清晰、端正，避免模糊不清或出现涂改现象。
1.3 病历中的各项内容应尽量完整、准确，不得故意遗漏或虚假记录。
1.4 医生应当按照时间顺序书写病历，明确每一次就诊的具体日期、时间，如有修改或补充，应注明修改或补充的时间。
2.处方书写规范2.1 医生应该使用规范的处方书写方式，包括但不限于患者个人信息、药物名称、用量、用法、频率等内容。
2.2 处方应具有辨识度，保证文字清晰、端正，避免模糊不清或出现涂改现象。
2.3 处方中的药物名称应使用通用名称，避免使用商标名称或缩写，以确保患者正确理解和使用。
2.4 医生应根据患者的具体情况，合理选择药物、用量和疗程，并注意患者的过敏史和禁忌症。
2.5 医生应根据药物剂型的特点，清晰地标注用法和用量，包括如何服用、如何涂抹、如何注射等。
2.6 医生应当向患者解释药物的使用方法、注意事项和可能的副作用，并记录在病历中。
3.法律责任和争议解决3.1 双方同意遵守国家有关医疗法律法规和规范，如《医疗纠纷处理条例》，并承担由违反法律法规造成的相应法律责任。
3.2 如发生争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，可向相关卫生主管部门申请调解或提起诉讼解决。
3.3 未尽事宜由双方协商解决或参照相关法律法规办理。
医院代表: [姓名] 签字: ________ 日期: ________患者代表: [姓名] 签字: ________ 日期: ________1.门诊病历书写规范示例2.处方书写规范示例法律名词解释:1.医疗纠纷处理条例: 国家法律，规定了医疗纠纷的处理程序和责任分配。
新版门急诊病历和处方书写规范
新版门急诊病历和处方书写规范
第12页
第六条 处方书写应该符合以下 规则：
• （五）患者年纪应该填写实足年纪，新生
儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体 重。
• （六）西药和中成药能够分别开具处方，
也能够开具一张处方，中药饮片应该单独 开具处方。
新版门急诊病历和处方书写规范
第13页
第六条 处方书写应该符合以下 规则：
病历书写基本规范
• 基本要求 • 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形
成文字、符号、图表、影像、切片等资料总和， 包含门（急）诊病历和住院病历。
• 第二条 病历书写是指医务人员经过问诊、查体、
辅助检验、诊疗、治疗、护理等医疗活动取得相 关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动 统计行为。
新版门急诊病历和处方书写规范
• 片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、
粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及 乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位， 应该注明含量；中药饮片以剂为单位。
新版门急诊病历和处方书写规范
第17页
第四章 处方开具
• 第十四条 医师应该依据医疗、预防、保健
需要，按照诊疗规范、药品说明书中药品 适应证、药理作用、使用方法、用量、禁 忌、不良反应和注意事项等开具处方。
历首页（门（急）诊手册封面）、病历统计、化 验单（检验汇报）、医学影像检验资料等。
• 第十二条 门（急）诊病历首页内容应该包含患
者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻情况、 职业、工作单位、住址、药品过敏史等项目。
• 门诊手册封面内容应该包含患者姓名、性别、年
纪、工作单位或住址、药品过敏史等项目。
新版门急诊病历和处方书写规范
病历及处方书写要求
门急诊病历及处方规范
1.门急诊处方要求：
①门急诊均采用电子处方，处方开具当日有效。
②根据诊断选择用药，原则上门诊处方不超过7天用量；急诊不超
过3天用量；慢性病处方不超过2-4周用量。
③代配药物连续不得超过3次（超过3次者，需专科门诊复诊配药）。
④两种以上同类中成药物不能同时开具。
⑤口服抗生素原则上不能两种药物同时开。
抗生素联合应用者需在
病史描述及检查中有所体现。
⑥自费药品的选用必须征得家长同意并在门诊病历上注明“告自
费”字样。
⑦辅助用药从严使用。
所有处方用药一律要作病史记录，做到卡方
一致。
⑧开具药物必须与诊断相符。
诊断需规范，不能用英文字母缩写。
2.门诊病历书写要求：
①书写项目齐全：
a.包括日期、三项评估、体温、就诊时间（具体到分钟）,过敏史
等。
b.主诉：简洁明了、完整，（包括相关鉴别诊断资料描述）
c.体检：与主诉相对应的体征（包括所有阳性体征，必要的阴性
体征），重病人重要生命体征评估（如心脏病病人，需描写心率
/律、心音、肝脏大小等。
）
d.诊断：（必须用规范的医学术语）
e.辅助检查及治疗：合理、及时、正确、记录详细（包括辅助检查
结果；药物治疗药名、剂型、剂量（总量及单次用量、用法；
注意事项及随访事宜等）
f.签名并盖章：签全名且字迹清楚、盖章。
②病历书写字迹清晰，应用蓝黑或碳素墨水。
门诊病历书写、处方规范
门诊病历格式（初诊记录）：
• 初诊记录
•
•
年月 日
科别：
• 姓名： 性别： 年龄： 职业： • 主诉： • 现病史： • 既往史：（过敏史） • 体格检查： • 辅助检查：
门诊病历格式（初诊记录）：
• 诊断：
•
中医诊断：（疾病诊断）
•
（证候诊断）
•
西医诊断：
• 治疗：
• （１） 中医论治：记录治法方药、方药、用法等。
• *******************************************（辅助检查二内容，顶格书写）
•
诊断：1、******
பைடு நூலகம்
•
2、******
• 处理：1、************************* （顺序书写）
• *****************************（第二行起顶格书写）
• 规范书写处方内容： 开具处方时要使用规定笔，不要用红笔、铅笔和易褪色 的笔。
五、处方前记如何填写
• 姓名准确、完整、性别准确、年龄准确(患者年龄应当填写实足年龄， 新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。
• 处方开具准确时间 • 门诊就诊号完整 • 住院病人住院号清楚 • 费别选择是否清楚、科别清楚、床号（住院病人）、临床诊断填写清
处方前记存在的问题
• 1.没写患者具体年龄：年龄一栏，个别处方只写“成”。 应当填写患者实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必 要时要注明体重。 2无临床诊断：临床诊断是用药的依据，且所开药物应与 临床诊断相符，处方中存在漏写临床诊断的情况。
处方正文的规范书写
• 1．西药、中成药、中药饮片应分开开具，每一种药品 应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。
门诊病历和处方书写规范
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5、观察记录 医师 护士
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医疗机构名称 门（急）诊 病 历 续 页
科别： 就诊时间：
年 月 日 时 分（急诊）
共××页 第×页
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续页内容说明 *首诊记录：主要包括就诊时间、科别、主诉、现病 史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查 结果、诊断及治疗意见和医师签名。首诊记录指患者 所就诊疾病在本医疗机构为首次就诊，基本内容同首 页记录。
*在我院就诊过程中，对医师采取的检查、治疗意见 ，如有疑问，请马上与医师联系。在本院取药后，应注 意药物的使用方法，如有疑问，请及时向药剂师或医师 咨询。
*请您遵照医嘱治疗。病情如有变化，应及时来我院 就诊。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
（一）门急诊病历重点要求 1、一般项目 2、病史采集 3、体格检查 4、辅助检查
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门急诊病历格式与说明
封面内容及格式
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编号NO.******
医疗机构名疗
门 诊 病 历
妥善保存 就诊必备
姓名
性别
工作单位或住址
年龄
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
“就诊须知”内容说明 *《就诊须知》内容中强调了实名
就诊、病历保管、特殊检查（治疗） 或者门（急）诊手术签字手续及患者 权利等。
*按时间顺序粘贴您所接受的检查报告单以便妥善保 存，切勿涂改、损毁、遗失。
*就诊过程中请妥善保管您的钱物，防止丢失。
*您就诊时，有权决资料仅定供参考是,不当之否处，请联接系改正受。 医师推荐或要求的特 殊检查（治疗）项目。如接受特殊检查（治疗）或门 （急）诊手术，请您在知情同意书上亲自签字或指定代 理人签字，由指定代理人签字的，请在门（急）诊病历 相应位置书面注明所指定的代理人并授权委托；如拒绝 医师推荐的项目，请您在病历及知情同意书中表明拒绝 意见并签名。
门诊病历与处方书写规范(协和医院)
*同一疾病复诊记录：主要包括就诊时间、科别、病 史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和 医师签名。重点记录上次检查后送回的报告单结果，病情 变化，药物反应等，特别注意新出现的症状及其可能原因， 避免用“病情同前”字样。体检可重点进行，复查上次发 现的阳性体征，并注意新发现的体征。诊断无变化者不再 填写诊断，诊断改变者则需写诊断。对拟诊患者，经三次 复诊后，尽可能作出明确诊断。
*初步诊断意见：指医师根据患者病史，体检结果， 原有检查结果，诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的 检查完成并获得结果后所作出的判断。初步诊断应当按规 范书写诊断病名，原则上不用症状代替诊断；若诊断难于 肯定，可在病名后加“？”符号，尽量避免用“待查”、 “待诊”字样。
*治疗意见：指医师根据患者病史，体检结果，诊疗 经过，及所做初步诊断，决定需进行的检查、治疗。要详 细记述处理意见，所用药物要写明剂型、剂量和用法。每 种药物或疗法各写一行。对患者拒绝的检查或治疗应予以 说明，必要时可要求患者签名。应注明是否需复诊及复诊 要求。
门急诊病历格式与说明
封面内容及格式
编号NO.******
医疗机构名疗
门 诊 病 历
妥善保存 就诊必备
姓名
性别
工作单位或住址
年龄
“就诊须知”内容说明 *《就诊须知》内容中强调了实名
就诊、病历保管、特殊检查（治疗） 或者门（急）诊手术签字手续及患者 权利等。
就诊须知 尊敬的患者：
热诚欢迎您来我院就诊，为使您顺利安全就诊，请 认真阅读以下须知：
*您就诊时，有权决定是否接受医师推荐或要求的特 殊检查（治疗）项目。如接受特殊检查（治疗）或门 （急）诊手术，请您在知情同意书上亲自签字或指定代 理人签字，由指定代理人签字的，请在门（急）诊病历 相应位置书面注明所指定的代理人并授权委托；如拒绝 医师推荐的项目，请您在病历及知情同意书中表明拒绝 意见并签名。
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门诊病历和处方的书写规范
（门诊病历封面内容按要求需要全部填写）
1、西医门诊病历的书写
门诊初诊病历
（1）主诉：即本次就诊的主要症状、体征及持续时间，要求能导出第一诊断。
（2）现病史：即反映本次疾病起始、演变、诊疗过程及效果。
（3）既往史:包括与本次诊断相关的既往史、个人史、过敏史及家族史。
（4）查体、辅助检查。
（5）诊断（IMP）。
（6）处理（Rx）。
（7）医师签全名并盖章。
（8）整洁有序、字迹清楚、不能涂改。
门诊复诊病历
与门诊初诊病历的不同点有：（1）须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果、重要检查结果、不能明确的须有鉴别诊断内容。
（2）既往史、个人史和家族史可省略。
2、中医门诊病历的书写
门诊初诊病历
（1）主诉：病人最痛苦的主要症状或体征及持续时间。
（2）现病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况、诊治经过及必要的既往病史。
（3）望、闻、切诊：与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见，必要的体格检查等，舌象（舌体、舌质、舌苔、舌底脉络），脉象。
（两周岁以下小儿需查指纹）。
（4）实验室检查及特殊检查结果。
（5）辩证分析：归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等，扼要分析病位、病因、证候属性、病机转化。
（6）诊断：含中医病（症）名、证名及西医病名。
（7）治法：根据辨证写出指导用药的立法。
（8）方药：运用成方可写方名及加减。
自拟方可不写方名。
每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎服法，右下角写剂量“g”或
“克”。
（9）医师签全名（右下方）
门诊复诊病历
记录前一次诊疗后四诊变化情况，如治法及方药发生变动，应做到简要辩证分析。
如有上级医师的政治意见亦应记录在案。
3、妇科门诊病历
参照以上门诊病历的书写，同时要注意写明月经史等妇科相关检
查。
（具体见范文）
西医内科门诊病历书写范文（初诊）
徐浦中医院内科
2011-9-6
（主诉）胸闷、气急10天
（现病史）患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适，活动后症状加重。
病程中无发热、胸痛，无咳嗽咳痰；曾在明珠医院就诊，BCG示室性早搏，予以丹参片2#、Tid 口服，无明显效果，今来我院就诊。
（既往史）原有高血压病2年，不规则服药。
吸烟史10年。
无家族性遗传性疾病史。
（体格检查）PE：一般情况可，BP：150/90mmHg，心尖搏动强度中等，心率70次/分，律不齐，可闻及早搏，约5-10
次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛，NS（-）。
初步诊断：频发性室早
病毒性心肌炎？
冠心病？
高血压病（Ⅰ级，高危）
（处理）Rx（1）BCG（提示：频发室性早搏）
（2）胸部X线摄片（未发现明显异常）
（3）心肌酶检查（正常范围）
（4）慢心律片 50mg×100# 2# Tid po
（5）稳心颗粒10gⅹ20包 10g Bid po
（6）注意事项：休息，避免激动，防止感冒
（7）随诊，建议休息三周
（
签章）签名:*****
西医内科门诊病历书写范文（复诊）
徐浦中医院内科
2011-9-16
复诊，患者胸闷、心悸较前好转
PE：一般情况可，心率78次/分，律不齐，闻及早搏，约3-5次/分，双肺音正
初步诊断：病毒性心肌
频发室性
高血压病（ Rx:（1）复查BCG（提示频发性室性早搏）
（2）丹参片60# 3# tid
（3）继续服用慢心律片，1# tid
（4）注意休息，随诊。
签名：注：（急诊门诊及复诊病历与普通门诊和复诊的区别是时间要求准确到分钟，余妇科门诊病历书写范文
徐浦中医院妇科
2010年11月25日
主诉：停经38天
现病史：lmp：09.10.16 停经38天自测尿液妊娠试验（+）
既往史：体健
过敏史：未发现
月经史：14 4-5/28-30 量中等痛经（+）末次月经：09.10.16
婚育史：1-0-2-1 末孕药流工具避孕
家族史：无特殊
体健：外阴：已婚式
阴道：畅，分泌物量中，乳白
宫颈：颈光，轻度糜烂，宫口可见一赘生物约绿豆大
宫体：前位，质中，举痛（-）
双附件未及
步诊断：早孕
处理：（1）B超（孕80天左右）
（2）腹痛、出血随诊
签名：****处方管理的一般规定
处方标准由卫生部统一规定，处方格式由省级卫生行政部门统一制
定，处方由医疗机构按照规定的标准和格式印制。
医生书写处方应当
符合下列规则：
1、患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。
2、每张处方限于一名患者的用药。
3、字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改
日期。
4、药品名称应当使用规范的中文名称，无中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写医学教育网搜集整理名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。
5、应当填写患者实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。
6、西药和中成药可以分别或同一张处方开具，但中药饮片应当单独开具处方。
7、开具西药、中成药，每张处方不得超过5种药品。
8、中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。
麻醉药品和一类精神药品处方必须有患者身份证编号（和代办人姓名、性别、年龄、身份证编号）。
9、药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。
10、除特殊情况外，应当注明临床诊断。
11、开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。
12、处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。
同时药品剂量与数量应用阿拉伯数字书写。
剂量应当使用法定剂量单位。
13、药品超剂量使用要注明原因及再次签名，普通处方用药不超过7日量，急诊处方不超过3日量，慢性病可适当延长使用天数但必须注明原因。
14、处方用纸符合要求：急诊处方-淡黄色，普通处方-白色，麻醉处方-淡红色，一类精神药品处方-淡红色，二类精神药品处方-白色。
15、审核、调配、医生签章等清晰规范。
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。