江苏省新版《病历书写规范》病历管理.
2022年病历书写基本规范与病历管理制度最新版
2022 年病历书写基本规范与病历管理制度最新版一、住院病历基本要求:1、病历书写应客观、真实、准确、及时、完整。
书写文字需工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。
2、书写病历时,除医嘱需要“取销”及上能医师(含签名)时使用红色墨水外,住院病历的书写一律采用黑墨水或者蓝墨水,且必须使用签字笔或者油性笔书写。
3、病历书写使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用行业内已达成共识的外文或者符号。
4、病历书写严禁涂改,书写过程中如浮现错字,应当双线划在错字上,并加以纠正。
不得用刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹,而导致原字迹不能辨认。
5、除日常病程记录可由实习、进修医务人员或者试用期医务人员书写并由上级医师修改签名外,书写病历者必须是拥有执业资格,并具有在本院合法执业的医务人员。
注:实习医务人员:指医疗、护理大中专学校的在校学生,进入本院临床实习的人员。
包括本科、大学专科、中专等在读生。
无论是否取得执业(助理)医师资格、执业护士资格,均不具有在本院合法执业的权利。
试用期医务人员:指医学院校毕业后,依法到本院试用工作的人员,无论其是否取得执业(助理)医师、执业护士资格,均视作尚未取得在本院人材流动执业资格。
进修医务人员:指已经取得执业(助理)医师、执业护士资格,并在原工作的医疗机构具有合法执业权利的医务人员,在本院进修期间,除本院在接受其进修时专门机构(所进修科室、进修医务人员办公室等)考核合格者。
经本院医疗服务质量监控部门认定后书写病历。
经治医师:指具备执业医师资格,并已注册登记,在本院具有合法执业权利的, 对特定患者诊断、治疗负有主管责任的医师。
6、上级医师修改病历时,使用红墨水,如系错字、错句,双线划在错字、错句上,如系添加,在保持原记录清晰、可辩认的前提下,在空白处书写,需要注明修改时间、修改处数并签名。
7、医师查房记录的要求:主治医师首次查房记录应于患者入院后 24 小时内完成。
病历书写规范
三、 住院病历书写要 求及内容
住院病历内容包括首页、住院志、体 温单、医嘱单、化验单、医学影像检 查资料、特殊检查（治疗）同意书、 手术同意书、麻醉记录单、手术及手 术护理记录单、病理资料、护理记录、 出院记录（或死亡记录）、病程记录 （含抢救记录）、疑难病例讨论记录、 会诊意见、上级医师查房记录、死亡 病例讨论记录等。
（三）上级医师查房记录 主治医师首次查房记录应当于患者入院后48 小时内完成。日常查房记录间隔时间视病情 和诊疗情况而定。 科主任或副高以上医师查房时间未明确要求。 查房内容包括查房者姓名、专业技术职务、 对病情的分析和诊疗意见等。但首次查房还 包括补充病史和体征、诊断依据、鉴别诊断 分析等。
（四）疑难病例讨论由科主任或副高以 上主持，对确诊困难或疗效不确切患 者进行。内容增加了参加人员技术职 称。 （五）交接班记录指经治医师发生变更 之际，交班和接班医师对患者情况进 行简要总结的记录。交班记录在交班 前完成，接班记录在接班后24小时内 完成。
复诊内容为：就诊时间、科别、 主诉、病史、必要的体格检查 和辅助检查结果、诊断、治疗 意见和医师签名等。 与初诊比较：病史和体检均较 简单
急诊病历书写就诊时间应当具 体到分钟。 门（急）诊病历应当由接诊医 师在患者就诊时及时完成。
抢救危重患者时，应当书写抢 救记录。对收入急诊观察室的 患者，应当书写留观期间的观 察记录。
除了医嘱，其他修改可不用红笔。 入院录中已取消“可靠程度”。 再次或多次入院录的既往史、个人史、婚 育史、月经史、家族史等，如无补充，可 注明“参阅前次病历”，但要列出前次住 院号，必要时借出前次病历附于此次病历 后。
无论门诊病历还是门诊日志必须注明页码 由医疗机构保存的门（急诊）病历保存时 间自患者最后一次就诊之日起不少于１５ 年。
病历书写规范与管理制度(三篇)
病历书写规范与管理制度病历是医务人员记录患者疾病情况和诊疗过程的一种重要文书，病历书写规范与管理制度是保证病历质量和医疗安全的重要环节。
本文将从病历书写规范和病历管理制度两个方面进行阐述。
一、病历书写规范病历书写规范是保证病历质量和医疗安全的基础，良好的病历书写规范能够提高医务人员的工作效率，减少医疗纠纷的发生。
下面从病历书写的内容、格式和要求三个方面来介绍病历书写规范。
1. 病历书写内容的规范(1) 不漏项：病历应包括患者个人基本资料、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及后续计划等内容。
不得有重大遗漏，避免因遗漏导致医疗错误。
(2) 真实准确：病历应真实记录患者的症状、体征、疾病诊断等信息，不得随意杜撰、掩盖真相。
应确保病历内容的准确性，以避免因错误信息引发误诊误治。
(3) 医嘱规范：医嘱是病历的重要组成部分，应规范书写医嘱内容，包括药物名称、剂量、频次、途径等信息。
确保医嘱的准确性和及时性，避免因医嘱错误导致患者的不良反应或其他后果。
2. 病历书写格式的规范(1) 病历标签：每张病历应有统一的标签，标明患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息。
标签应清晰可见，避免混淆和误读。
(2) 文字清晰：医务人员应使用工整、清晰的文字书写病历，避免因字迹不清引起信息错误或理解上的困难。
(3) 填写日期：每段病历内容应注明填写日期和时间，便于追溯和核对。
(4) 填写单位：病历应标明填写单位的名称和医务人员的姓名，确保病历的责任明晰。
3. 病历书写要求(1) 规范用词：医务人员应使用通俗易懂、准确无误的语言描述病情和诊疗过程，避免使用模糊、不明确或个人理解的术语。
(2) 客观记录：病历应客观记录患者的病情和诊疗过程，避免主观评价、推测或臆断，以确保病历的客观性和可靠性。
(3) 填写签名：病历的每一页应有填写人姓名和签名，以确保病历责任明确。
二、病历管理制度病历管理制度是为了保证病历质量、维护患者权益和促进医疗安全而建立的一套制度和程序。
江苏省新病历书写规范病程记录及其他记录书写要求PPT教案
日常病程录
新增内容：
3.日常病程记录 是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。书写日
常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。新入院病人应连 续记录3天病程记录（含首次病程录）。对病危患者应当根据病情变化随时书写
病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记 录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。（卫生部原 文+省要求）
录 第十四节 住院病案首页填写说明及要求
第7页/共72页
首次病程录
新增修改内容 2.首次病程记录 系指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录（不需列题），应当在患
者入院后8小时内完成，注明书写时间（应注明年、月、日、时、分）。首次病程记录的内容包括病例特点、 拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。
新增内容：
（15）重要的实验室检查结果或辅助检查结果报告单在病
人出院前尚未回报时，经治医师须在患者出院前的医患沟
通时告知患方，并详细记录患方的有效联系方式。待检验
检查结果回报后，经治医师须将检验检查结果报告单粘贴
在病历中。如其结果导致必须改变患者出院诊断、或对患
者的后续治疗有影响时，经治医师须在最后一次病程录后
第五章（共十四节）
2003年1月第1版
2013年12月第2版
第一节 病程记录 第二节 上级医师查房记录 第三节 交（接）班记录 第四节 会诊申请和会诊记录 第五节 转出（入）记录 第六节 病例讨论记录 第七节 手术前小结 第八节 手术记录 第九节 手术后病程记录 第十节 麻醉记录 第十一节 出（转）院记录 第十二节 死亡记录 第十三节 同意书 第十四节 住院病案首页填写说明及要
2024最新病历管理规定
2024最新病历管理规定一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》和《医疗机构病历管理规定》，结合我国实际情况，特制定本规定。
本规定自2024年1月1日起实施，适用于全国各级各类医疗机构。
二、病历保存管理1.医疗机构应当建立健全病历保存管理制度，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。
2.医疗机构应当为患者建立纸质病历和电子病历，两者具有同等法律效力。
纸质病历应当按照规定格式打印，由医疗机构负责保存。
3.医疗机构应当设立专门部门或岗位负责病历的保存管理，确保病历的安全、保密和便于查阅。
4.医疗机构应当制定病历保存期限，并根据以下要求进行保存：（1）住院病历：自患者出院之日起至少保存30年；（2）门诊病历：自患者最后一次就诊之日起至少保存15年；（3）急诊病历：自患者最后一次就诊之日起至少保存2年；（4）死亡病历：自患者死亡之日起至少保存30年。
5.医疗机构应当采取有效措施，防止病历丢失、损坏、篡改、泄露等情况发生。
6.医疗机构应当在病历保存期限届满前，对患者病历进行评估，确需继续保存的，可延长保存期限。
7.医疗机构应当定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历保存管理制度的落实。
8.医疗机构撤销、合并、分立时，应当依法处理病历资料，确保病历的保存和查阅不受影响。
9.医疗机构应当为患者提供病历查阅、复制等服务，保障患者权益。
本规定旨在规范医疗机构病历管理，提高医疗服务质量，为患者提供安全、高效的医疗服务。
医疗机构及其工作人员应严格遵守本规定，切实履行职责，确保病历管理工作的顺利进行。
三、病历书写1.病历书写原则（1）客观、真实、准确、完整、及时；（2）使用规范的医学术语，避免使用模糊不清的词汇；（3）病历书写应当反映患者的病情、诊疗过程及结果；（4）病历书写应当遵循医学伦理，尊重患者隐私。
2.病历书写要求（1）病历应当按照规定的格式和内容进行书写，包括门（急）诊病历和住院病历；（2）病历书写应当使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚、工整；（3）病历书写不得随意涂改、撕毁，确需修改时，应当在原文上划线标注，并在旁边注明修改日期及签名；（4）病历书写中涉及到的诊断、治疗等关键环节，应当有相关医务人员签名确认。
病历书写中的常见问题
一份病历如何是好的或不好： 是否规范？ 有无内涵？
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临床医学家——张孝骞
写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终 身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反 射般运用，在诊治病人过程中不遗漏任何要点。
这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无 法再补，切勿等闲视之。
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通过比较发现，新版知情同意书均需患者签署意 见，应该说新规更重视患方参与医疗决策的权利， 在是否同意进行相关治疗上，病人拥有充分的选 择权，这是对患者知情同意权充分尊重的表现。
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12
新版对旧版条款局部的表述变化有多处，有 几处应该引起重视
对于网上热议的“卫生部：紧急手术时可由医院 代患者签知情同意书”，新版规定：“为抢救患 者，在法定代理人或授权人无法及时签字的情况 下，可由医疗机构负责人或授权的负责人签字。” 这一规定其实在2002年的旧版就有。
新旧规定的对比及 病历书写中的常见问题
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江苏省卫生厅“病历书写规范”第四版 2003年及补充规定
江苏省卫生厅2006年度“门诊病历质量 检查记录表”
江苏省卫生厅009年度“住院病历质量 检查记录表”
2010年卫生部《病历书写基本规范》（2 月5日）
2021年4月14日
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病历的作用
医学科学研究的基本材料； 直接反映医疗质量、学术水平及管理水平； 商业保险理赔的根据； 医保付费凭据； 医疗鉴定依据； 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据。
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病历的意义
培养临床医师临床思维能力的基本方法。 提高临床医师业务水平的重要途径。 考核临床医师实际工作能力的客观标准
《江苏省住院病历质量评定标准(2024版)》
江苏省住院病历质量评定标准（2024版）科室：患者姓名：病案号（住院号）：经治医生：项目缺陷内容扣分标准扣分扣分原因基本规则（14项）（1）字迹潦草难以辨认、不能通读；或有两处以上重要内容明显涂改；存在伪造行为；或代替、模仿他人签名重度缺陷（2）病历记录系拷贝行为导致的原则性错误重度缺陷（3）病历内容（含首页、眉栏等）记录有缺项，填写不完整或信息记录有误1/处（4）病历书写欠规范，存在描述不正确、语句不通顺、有错字和漏字、单位符号书写不规范、英文缩写不规范等1/项（5）使用无电子签名的计算机Word文档打印病历重度缺陷（6）缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录重度缺陷（7）入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、出院（死亡）记录等重要记录未在规定时间内完成5/项（8）其他各项记录未按规定时限完成（除外41条、44条内容）2/项（9）缺应有医嘱及医嘱开立的检验、检查报告单；医嘱开立和停止时间不明确；医嘱书写及执行记录不规范；缺医师签名2/项（10）缺对诊断、治疗有重要价值的检验、检查报告单5/项（11）上级医师审签病历不及时或漏签名，或缺电子病历系统打印的纸质病历手工签名2/次（12）病历中记录内容互相矛盾、医疗记录与护理记录或麻醉记录内容不一致；同级医疗机构检验检查结果互认执行情况记录不规范；医学院校附属医院相关病历缺教学查房记录（可另页）2/次（13）其它病历书写缺陷（如页面不整洁、破损，排序有误，报告单粘贴错误，漏项，缺页，打印模糊或不完整等）2/项（14）病历中出现该标准中未能涉及的其他严重不符合规范者酌情扣1～5病案首页（6项）（15）门（急）诊诊断未填写或填写有缺陷2/项（16）其他诊断、其他手术及操作填写不完整、不准确；药物过敏栏填写错误或漏填2/项（17）出院主要诊断选择错误5（18）出院诊断中入院病情、治疗转归、离院方式填写不准确1/项（19）主要手术及操作选择错误5（20）危重病例、疑难病例、MDT病历、单病种病例、日间手术病例、教学查房病例填写不准确；缺编码员签名1/项住院病历（16项）病史（21）主诉冗长（通常不超过20个字），重点不突出，或记录不完整，不能导致第一诊断5（22）主诉未体现症状+体征+持续时间，或现病史有症状，但使用检查结果或用诊断代替(特殊情况除外)2（23）主诉与现病史不相关、不相符5（24）现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随状况、诊治经过及结果等描述不清，层次不分明，逻辑性不强，未使用医学术语等2/项（25）缺有鉴别诊断意义的重要阳性或阴性资料2（26）未描述一般情况：包括食欲、大小便、精神、体力、睡眠等情况1/项（27）既往史中缺与主要诊断相关的重要脏器疾病史；缺患者过去的健康和疾病情况，包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术史、外伤史、输血史、药物过敏史等）1/项（28）个人史、婚育史、月经史、家族史不完整1/项（29）遗漏与诊治相关的内容，记录不规范1/项体格检查（30）遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全5（31）阳性体征描述不规范或缺有鉴别诊断意义的阴性体征3（32）缺专科情况记录，或专科检查不全面，应有的鉴别诊断体征未记录或记录有缺陷（限需写专科情况的病历）2实验室及器械检查（33）未记录与诊断相关的实验室和器械检查及其结果，未写明检查日期，如系在其他医院所作检査，未注明医院名称及检查日期2/项诊断（34）诊断不确切，依据不充分重度缺陷（35）缺初步诊断或入院诊断或修正诊断；主次排列颠倒；仅以症状或体征待查代替诊断；初步诊断、入院诊断或修正诊断书写不规范2/项（36）其它主要疾病误诊、漏诊5病程记录（49项）首次病程记录（37）首次病程记录无病例特点，未对病史进行归纳总结，照搬入院病史、体格及辅助检查，未归纳提炼，要点不清晰，未反映鉴别诊断要点3/项（38）首次病程记录缺拟诊讨论（初步/入院诊断、诊断依据及鉴别诊断）：未全面分析讨论本次住院的主要诊断、次要诊断以及重要并发症和特殊问题，未阐述诊断依据及鉴别诊断，未体现临床思维3/项（39）对待诊、待查的病例首次病程录中缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）10（40）首次病程记录诊疗计划：不规范、不合理、不具体，空洞无针对性；未记录诊疗过程中的注意事项和可能出现问题的防范措施；无主治及以上医师审签等3/项上级医师首次查房（41）主治医师或上级医师首次查房记录：未在患者入院后48小时内完成，无对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳的病人进行重点检查、分析讨论重度缺陷（42）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病例进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见重度缺陷记录（43）上级医师查房记录中的病史补充、诊疗方案补充和纠正、分析讨论等无针对性，过于笼统，未体现临床思维2/项日常医师查房记录（44）未按照规定书写各级医师查房记录：新入院患者连续记录3天（含首次病程）；病危患者每天至少1次；病重患者至少2天1次；病情稳定的患者，至少3天1次；三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次；主治医师或上级医师首次查房记录，应当于患者入院48小时内完成（重度缺陷）；科主任或副主任以上人员查房在入院后72小时内完成；病情稳定患者一周需有科主任或副主任以上医师查房记录3/次（45）日常医师查房记录无实质性内容；无对病情演变的分析判断；未明确诊疗措施及处理意见；诊疗效果无分析3/次（46）疑难病例讨论记录：对一周内确诊困难或经常规治疗后疗效不显著甚至病情进展恶化的病例，无以科室为单位的疑难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见与措施重度缺陷（47）疑难病例讨论记录：仅有床位医师和主持者总结发言记录；缺记录者签名及主持者审签；缺主持者总结发言记录2/项（48）病情评估记录：缺新入院患者、转科患者初次病情评估记录；缺手术患者、病情出现变化的危重症患者、非计划再次手术以及治疗效果不佳的患者病情再评估记录，再评估记录非主治及以上职称医师完成；出院患者缺出院前评估记录2/次（49）缺重大检查记录（1）：接受CT/MRI检查的住院患者病历，CT/MRI相关医嘱、报告单、检查结果及在病程记录中分析处理记录存在缺项或前后内容不一致；分析记录未体现诊断过程与诊疗思路3（50）缺重大检查记录（2）：开展病理检查的住院患者病历，病理检查报告单、取材情况、病理结果及在手术记录、病程记录分析处理记录存在缺项或前后内容不一致；分析记录未体现诊断过程与诊疗思路3（51）缺重大检查记录（3）：开展细菌培养检查的住院患者病历，缺细菌培养检查相关医嘱、报告单、培养结果及在病程记录中分析处理记录存在缺项或前后内容不一致；分析记录未体现诊断过程与诊疗思路3（52）缺重大检查记录（4）：其他重要检查结果异常的住院患者病历，相关医嘱、报告单、检查结果及在病程记录中分析处理记录存在缺项或前后内容不一致；分析记录未体现诊断过程与诊疗思路3（53）缺诊疗行为记录（1）：使用抗菌药物治疗的住院患者病历，抗菌药物使用相关医嘱，使用情况在病程记录中的分析记录存在缺项或前后内容不一致；无相关病程记录或分析记录未体现诊治措施依据和诊疗思路3（54）缺诊疗行为记录（2）：在接受恶性肿瘤化学治疗的住院患者病历中，化学治疗同意书、化学治疗医嘱、治疗情况在病程记录中的分析记录存在前后内容不一致；无相关病程记录或分析记录未体现诊治措施依据和诊疗思路3（55）缺诊疗行为记录（3）：在接受恶性肿瘤放射治疗的住院患者病历中，放射治疗同意书、放射治疗医嘱(治疗单)、治疗情况在病程记录中的分析记录存在前后内容不一致；无相关病程记录或分析记录未体现诊治措施依据和诊疗思路3（56）缺诊疗行为记录（4）：在接受手术治疗的住院患者病历中，手3术医嘱、术前讨论结论、手术治疗知情同意书、手术记录、手术安全核查表、麻醉前访视记录、护理记录等手术相关内容前后内容不一致、不完整（缺术前讨论结论、手术治疗知情同意书、手术记录、手术安全核查表为重度缺陷）（57）缺诊疗行为记录（5）：在接受植入类医用耗材治疗的住院患者3病历中，植入物种类和数量在植入物医用耗材知情同意书、术前讨论、手术记录或操作记录中存在记录不完整、不一致（58）缺诊疗行为记录（6）：输血知情同意书、医嘱、输血记录单、输血病程记录、护理记录等相关内容记录不完整、不一致；已输血病例3中缺输血前9项检查报告单或化验结果。
卫医政发〔2010〕11号《病历书写基本规范》
关于印发《病历书写基本规范》的通知卫医政发〔2010〕11号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关规定，2002年我部印发了《病历书写基本规范（试行）》（以下简称《规范》）。
《规范》实施7年多来，在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构病历质量有了很大提高。
在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，我部对《规范》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》。
现印发给你们，请遵照执行。
执行中遇到的情况及问题，及时报我部医政司。
联系人：马旭东、焦雅辉联系电话：010-********、68792097二〇一〇年一月二十二日卫生部病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
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第：
1、一般项目----身份证号等项 2、初诊病历书写----应有就诊时间、科别 3、急诊病历书写----要求具体到分钟 4、急诊留观记录----需重点记录患者观察期间的病情 变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向 5、主诉：主要症状（或体征）及持续时间时间 6、会诊：三次不确诊请上级医师或专科会诊
（二）住院病历质量评定标准 新增： 1、入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、出院死亡）等重要记录 未按时限完成，每项扣5分；其他各项记录未按规定时限完成。每项2 分； 2、现病史中发病情况，主要症状特点及其发展变化，伴随症状、诊疗经 过及结果描述不清，每项扣2分。 3、病案首页缺项，填写有缺陷或错误，每项扣2分。 4、出院次要诊断遗漏或填写有缺陷，每项扣2分。 5、手术及操作名称填写不规范或漏填，每项扣3分。 6、疾病诊断、手术及操作编码填写不完整、不准确，缺编码员签字， 每项扣2分 7、主诉与现病史不相关，不相符，扣5分。
第三节
新增：
病历质量评定标准
（二）住院病历质量评定标准
19、缺术前小结或缺术前手术者查看患者相关记录，每项 扣2分。 20、缺上级医师同意患者出院的记录，每项扣2分。 21、缺有创诊疗操作记录，每项扣5分。 22、手术、麻醉、有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿、腹 穿、腰穿等）记录不完整、不规范,每项扣3分 23、缺麻醉术前（术后）访视记录或记录不完整，扣2分。 24、缺患者入院后、治疗期间、出院前评估记录 扣3分
第二节
修改：
病历管理要求
1、门（急诊）病历的保管 2、住院病历回收时间（72小时） 3、医疗机构应当严格病历管理，任何人不 得随意涂改病历。
第二节
病历管理要求
新增： 1、受理查阅、复印或复制病历要求 2、病历的复印或复制具体要求：内容？ 3、病历的封存与启封 4、病历的查阅、借阅管理规定 5、病历的保存等（门诊15年、住院30年）
第二节
病历管理要求
受理查阅、复印或复制病历要求
新增： 1、受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料， 并对申请材料的形式进行审核。 2、公安、司法、人力资源社会保障、保险、以及负责医 疗事故技术鉴定的部门、医疗保险审核或仲裁、商业保险 审核等需要，提出审核、查阅或者复印（复制）病历资料 要求的，经办人员提供相关材料后，医疗机构可根据需要 提供患者部分或全部病历。
第三节 病历质量评定标准 （二）住院病历质量评定标准
新增：
30、死亡原因和死亡诊断混淆，填写不规范； 出院（死亡）记录不 完整、不规范，每项扣5分。 31、出院记录中遗漏出院诊断或诊断与病案首页不相符合, 扣2分 32、其他病历书写缺陷（如页面不整洁、破损、排序有误、缺页、化
验单张贴错误、打印模糊或不完整等），每项扣2分。
第三节
修改：
病历质量评定标准
（二）住院病历质量评定标准
5、专科情况---改为“专科检查不全面，应有的鉴别诊断、体征未记录 或记录有缺陷”扣2分。 6、首次病程录---改为对待诊、待查病例缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别 诊断）扣10分；首次病程录记录其他缺陷，每项扣3分。 7、教学查房记录—医学院校附属医院相关病历的教学查房记录可以另 页。 8、主治医师(或上级医师)首次查房记录---未在48小时内完成，无重点 检查、分析讨论及审签等属于重度缺陷。
第三节 病历质量评定标准 （二）住院病历质量评定标准 新增：
25、记录内容医护描述不一致； 检查医嘱与报告单不一致；医嘱开立和停止时间不明 确，缺医生签名等，每项扣2分。 26、同城互认检验结果记录不规范， 每项扣2分 27、临床路径执行情况记录不规范， 每项扣2分 28、缺医患沟通记录或记录简单，不规范，每项扣2分。 29、使用特殊药品、耗材等缺患方签字同意的记录，每项扣2分。
第三节
修改：
病历质量评定标准
（二）住院病历质量评定标准
1、原“病历楣拦不完整”扣1分，改为病历内容（含楣拦）记 录有缺项、填写不完整、描述不规范、不正确，每项扣1分。 2、主诉改为”主诉记录不完整 ，不能导致第一诊断”扣5分。 3、症状记录---- “缺与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料” 扣2分。 4、既往史----改为“缺与主要诊断相关内容（包括重要的脏 器疾病史，传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史 等）”每项扣1分。
第三节
病历质量评定标准
（二）住院病历质量评定标准
新增： 8、个人史、婚育史、月经史、家族史缺项，或遗漏 与诊治“四史”相关内容，每项扣1分。 9、遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全，扣5分。 10、诊断主次排列颠倒，缺初步诊断或修正诊断，每项扣2 分。 11、上级医师审签病历不及时或漏签名， 或缺电子病历打印的纸质病历手工签名，每次扣2分。
江苏省新版病历书写规范 ——病历管理
病历管理 第一节 病历排列次序
病案目录内容表 ---内容和次序(调整)
第二节
病历管理要求
新增: 1、（就诊者）称谓 2、医疗机构应为同一患者建立唯一的标识号码 3、检验、检查报告单等资料归档时间（24小时） 4、医疗机构医务部门负责病历的质量管理 5、医疗机构及其医务人员禁止以医疗、教学、 研究目的泄露患者（就诊者）的病历资料
第三节
病历质量评定标准
（二）住院病历质量评定标准
新增下列重度缺陷： • 缺入院记录、住院病历， • 或非执业医师书写入院记录、首次病程录 • 缺出院（死亡）记录 • 缺手术安全核查记录 • 缺麻醉记录 修改重度缺陷 • 植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中 • 或条形码粘贴不全 •
第三节
病历质量评定标准
第三节
病历质量评定标准
（二）住院病历质量评定标准
新增： 12、缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单，每 项扣5分； 13、缺应有医嘱及医嘱开立的检验、检查报告单，每项 扣2分； 14、缺患者入院后、治疗期间、出院前评估记录 扣3分
第三节
新增：
病历质量评定标准
（二）住院病历质量评定标准
15、输血治疗病程记录---不完整， 缺输血适应证、输血成分、血型和数量、输血过程当天观 察情况记录及有无输血不良反应记录 扣5分。 16、已输血病例中缺输血前9项检查报告单或化验结果 扣5 分。 17、住院30天以上病例缺大查房记录、评价分析记录 每次 扣3分。 18、缺交（接）班记录、转科记录、阶段小结等或相关记录 不完整，每项扣3分。