病历书写规范完整版
卫生部修订病历书写基本规范(全文)
卫生部修订病历书写基本规范(全文)卫生部修订病历书写基本规范(全文)2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》，于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。
将施行的《病历书写基本规范》，对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。
其中，对医患双方易发生误解、争执的环节，提出了明确要求。
以下为全文：病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
住院病历书写模板范文
住院病历书写模板范文一、一般项目。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[例如：教师、工人、程序员等]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：[患者本人/家属姓名等]二、主诉。
这得好好说说，就是我为啥来住院啦。
我呀，就感觉[主要症状，例如“胸口疼得像被人打了一拳似的，而且还老是喘不上气”]，已经有[具体时长，比如“三天了”]。
这三天可把我折腾坏了，就像有个小恶魔在身体里捣乱一样。
三、现病史。
（一）发病情况。
刚开始的时候呢，就是[描述发病的初始症状和当时的情况，比如“那天我正好好地坐在沙发上看电视呢，突然就感觉胸口有点闷闷的，就像有块大石头压在上面，我还以为是吃多了不消化呢”]。
然后这种感觉就越来越强烈，就像小火星变成了大火球。
（二）病情发展。
过了一会儿啊，这胸口不仅闷，还开始疼起来了，就像有根针在里面扎一样，一阵一阵的。
而且我喘气也变得特别费劲，就好像有个无形的手在掐着我的脖子，每吸一口气都得费好大的劲儿。
这症状就一直没停，还越来越严重，到现在我都不敢乱动了，就像个瓷娃娃一样，生怕一动就更疼了。
（三）伴随症状。
这期间呢，还伴随着[其他症状，例如“头晕乎乎的，就像脑袋里装了一团棉花”]，而且还特别容易累，走两步就感觉像跑了一场马拉松似的。
也没什么胃口，看着平时爱吃的东西都觉得恶心，就像我的胃在跟我闹别扭，说“哼，我现在可不想工作”。
（四）诊疗经过。
我一开始以为没什么大事儿，就自己吃了点[之前服用的药物名称]，想着可能是小毛病，吃点药就好了。
结果呢，这药就像石沉大海一样，一点用都没有。
然后我就赶紧来医院了，到了医院之后呢，医生给我做了[做过的检查名称，例如“心电图、胸部X光”]，但是具体结果我还不太清楚呢，就被安排住院了，感觉自己就像被卷入了一个神秘的医疗漩涡。
四、既往史。
病历书写基本规范
病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章门(急)诊病历书写内容及要求第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
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注意！
患者有权复印或复制门诊病历、住院病历 、体温单、医嘱单、检验报告、医学影象资料 、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉 记录单、病理资料、护理记录等。
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因此，书写完整而规范的病历是每个医师必须 掌握的一项临床基本功，各级医师必须以高度负 责的精神和实事求是的科学态度来对待，努力学 习和刻苦练习，认真地写好病历。
✓初步诊断：对上述资料综合分析后提出最 可能的诊断；对诊断疾病为待查的应写出临 床首先初步考虑的疾病诊断。
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病程记录— 首次病程记录
✓诊断依据及鉴别诊断：对诊断明确的 分别按病史、症状、体征、辅助检查进 行诊断依据书写，阐明支持疾病诊断的 证据；对诊断不明确的要作拟诊讨论， 列出拟诊依据及主要的鉴别诊断(应提出 3-5个病种进行鉴别讨论)。
彤彤因“先心、法络氏四联症”，于 2001年5月入住宝鸡市中心医院， 行“体 外循环下法四矫治术”半个月后，彤彤突然 出现阵发性抽搐、呼吸骤停、深度昏迷、脑 萎缩等。转多家医院治疗无效后成为植物人。
法院认为，由于医院违反规定涂改、增添 病历，提供的部分病历材料不是原件，双方 争议的事实无法通过鉴定结论予以认定。根 据举证责任倒置的原则，医院承担举证不能 的败诉责任，赔偿彤彤247万余元。
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病历书写规范
武安市一人民医院 医务科
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❖什么是病历？ ❖病历重要，重要在哪？ ❖详解病历书写规范
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病历是指医务人员在诊疗工作中形
成的文字、符号、图表、影像、切片等 资料的总和，包括门（急）诊病历和住 院病历。（ 卫生部颁布新的《病历书写 基本规范》第一条 ）
病历书写规范
病 程 记 录
(五)特殊检查治疗记录
特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊 断、治疗活动： (一)有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗； (二)由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产 生不良后果和危险的检查和治疗； (三)临床试验性检查和治疗； (四)收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。
摘自卫生部《医疗机构管理条例实施细则》第八十八条
病 程 记 录
1、凡是非本科医务人员对患者进行的 操作，除操作者应在发放的报告单中详细 记录检查经过和结果外，经治医师应在病 程记录中简要记录检查情况，如患者进行 检查治疗的操作名称，检查后的反应，局 部情况等。
病 程 记 录
2、同一次住院，需多次进行同一种操 作时，可只签一份同意书，如腹腔穿刺、 胸腔穿刺、腰椎穿刺等，但应在同意书中 说明，并征得患者同意。 3、特殊检查治疗记录不能算作日常病 程记录。因其中不包括患者其他情况的记 录内容。
二、病程记录
病程记录是对患者并且和诊疗过程所进行 的连续性记录。内容包括患者的病情变化及情 况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医 师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、 所采取的真理措施及效果、医嘱更改及理由、 向患者及其亲属告知的重要事项等。
病 程 记 录
(一)书写时限
1、病情稳定患者，至少3天记录一次病程；
2、病重患者，至少2天记录一次病程；
3、病危患者，根据病情变化随时书写，至少 每天记录一次病程。 4、可5天记录一次病程的病例包括：病情稳定 的规律透析期患者。
病 程 记 录
(二)首次病程记录
1、首次病程记录书写时间应具体到小
时，急诊病历首次病程和病危病历日常病 程书写时间应具体到分钟。 2、必须书写“诊断依据及鉴别诊断” 的内容。诊断明确的写“诊断依据”，诊 断不明确的写“鉴别诊断”。
病历书写基本规范
病历书写基本规范一、病史书写的基本要求按文件要求。
二、入院记录、再次或多次入院记录按文件要求。
三、首次病程录按文件要求。
四、日常病程录要求：1、新入院及术后连续三天要有病程录，危重病人随时记录，一般病人三天记录一次。
2、住院医师每日查房二次，主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成，一周内主任（副主任）医师查房；以后病程录主治医师查房记录每周二次，主任查房每周一次。
危重病例三天内主任必须每天查房。
3、输血病程录反映办理血指征和输血记录。
4、需要会诊者，病程录有会诊记录。
5、各种辅助检查结果、用药及诊疗措施必须及时记入病程录，并告知家属。
6、实施特殊检查、特殊治疗前告知患者相关情况，并签署同意书。
7、住院一个月以上者，应每月撰写一次阶段小结。
8、转出录于转科前完成，转入录于24小时内完成。
9、交班记录于交班前完成，接班记录于接班后24小时内完成。
10、疑难待诊病例二周内完成讨论，侧重记录临床症状、体征和实验室检查结果在临床的鉴别诊断意义以及明确诊断的途径、措施和方法。
11、术前小结应在术前24小时内完成，急症手术应于术前完成，因病情危急须紧急手术者可免写术前小结，但上述内容必须在首次病程录中反映出来。
写明主持人、参加人的姓名和职称。
12、术前讨论：每例手术术前完成，要求按照文件。
写明主持人、参加人的姓名和职称。
13、手术记录术后24小时内完成，由主刀书写。
14、术后首次病程录由主刀书写，术后即时完成。
15、死亡记录于24小时内完成，死亡病例讨论于一周内完成。
16、一般病例在出院、转院的病程录必须反映主治医师意见；危重、疑难病例在出院、转院的病程录必须反映出主任医师（副主任）的意见。
17、抢救记录应在当日6小时内完成。
18、出院记录，要求按照文件。
19、手术同意书，由主刀或一助谈话签名。
20、书写过程中出现错字时，应当用以线划在错字上，不得掩盖原来的字迹，当事人盖章，应注明日期、时间，三处以上重写病历。
(完整版)门诊病历和处方的书写规范
门诊病历和处方的书写规范（门诊病历封面内容按要求需要全部填写）1、西医门诊病历的书写门诊初诊病历（1）主诉：即本次就诊的主要症状、体征及持续时间,要求能导出第一诊断。
（2）现病史：即反映本次疾病起始、演变、诊疗过程及效果。
（3）既往史:包括与本次诊断相关的既往史、个人史、过敏史及家族史。
（4）查体、辅助检查.（5）诊断(IMP)。
（6）处理(Rx）。
（7）医师签全名并盖章。
（8）整洁有序、字迹清楚、不能涂改。
门诊复诊病历与门诊初诊病历的不同点有：（1）须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果、重要检查结果、不能明确的须有鉴别诊断内容。
（2)既往史、个人史和家族史可省略。
2、中医门诊病历的书写门诊初诊病历（1）主诉：病人最痛苦的主要症状或体征及持续时间。
（2）现病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况、诊治经过及必要的既往病史。
（3）望、闻、切诊:与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见，必要的体格检查等，舌象（舌体、舌质、舌苔、舌底脉络）,脉象.（两周岁以下小儿需查指纹）.（4）实验室检查及特殊检查结果。
（5）辩证分析：归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等，扼要分析病位、病因、证候属性、病机转化。
（6）诊断：含中医病(症)名、证名及西医病名。
（7）治法：根据辨证写出指导用药的立法。
（8）方药:运用成方可写方名及加减。
自拟方可不写方名。
每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎服法，右下角写剂量“g”或“克”。
（9）医师签全名（右下方)门诊复诊病历记录前一次诊疗后四诊变化情况，如治法及方药发生变动,应做到简要辩证分析.如有上级医师的政治意见亦应记录在案。
3、妇科门诊病历参照以上门诊病历的书写，同时要注意写明月经史等妇科相关检查。
（具体见范文）西医内科门诊病历书写范文（初诊）徐浦中医院内科2011—9-6（主诉)胸闷、气急10天（现病史）患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适,活动后症状加重。
病程中无发热、胸痛,无咳嗽咳痰；曾在明珠医院就诊,BCG示室性早搏，予以丹参片2＃、Tid 口服，无明显效果，今来我院就诊。
病历书写基本规范
5.
颈项
是否对称，有无抵抗强直、压痛、肿块， 是否对称，有无抵抗强直、压痛、肿块， 活动是否受限。 活动是否受限。颈动脉有无异常搏动及 杂音，颈静脉有无怒张。 杂音，颈静脉有无怒张。有无肝颈静脉 回流征。气管位置是否居中。 回流征。气管位置是否居中。有无瘿瘤 如有，应描述其形态、硬度、压痛， (如有，应描述其形态、硬度、压痛， 有无结节、震颤及杂音) 有无结节、震颤及杂音)。
6.
1)
胸部
是否对称，有无畸形、 胸廓：是否对称，有无畸形、局部隆 起、凹陷、压痛，有无水肿、皮下气肿、 凹陷、压痛，有无水肿、皮下气肿、 肿块，静脉有无怒张及回流异常。 肿块，静脉有无怒张及回流异常。
2)
大小，有无红肿、橘皮样外观、 乳房：大小，有无红肿、橘皮样外观、 压痛、结节、肿块等。 压痛、结节、肿块等。
肺肝浊音界、肺下界、 肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下 缘移动度。 缘移动度。 呼吸音的性质(肺泡音 肺泡音、 呼吸音的性质 肺泡音、支气管肺泡 管状性呼吸音)、强度(减弱 减弱、 音、管状性呼吸音 、强度 减弱、增 消失)、有无干湿性罗音， 强、消失 、有无干湿性罗音，语音 传导有无异常。有无胸膜摩擦音、 传导有无异常。有无胸膜摩擦音、 哮鸣音。 哮鸣音。
3)
肺脏：
呼吸类型、动度 两侧对比是否对称 两侧对比是否对称)、 呼吸类型、动度(两侧对比是否对称 、 呼吸速度和特征、肋间隙(增宽 变窄、 增宽、 呼吸速度和特征、肋间隙 增宽、变窄、 隆起或凹陷)。 隆起或凹陷 。 语颤、摩擦音、皮下气肿、捻发音。 语颤、摩擦音、皮下气肿、捻发音。 叩诊音(清音 浊音、鼓音、实音， 清音、 叩诊音 清音、浊音、鼓音、实音，异 常者应注明部位)。 常者应注明部位 。
病历书写应当文字工整，字迹清晰， 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准 语句通顺，标点正确。 确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现 错字时，应当用双线划在错字上， 错字时，应当用双线划在错字上，不得采用 涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 病历应当按照规定的内容书写， 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医 务人员签名。 务人员签名。 病历书写中涉及的诊断， 病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西 医诊断, 医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊 中医治疗应当遵循辨证论治的原则。 断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。
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✓个人史：记录出生地及长期居留地， 生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好， 职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、 放射性物质接触史，录—个人史、婚育史、月经史、家族史
✓婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、 配偶健康状况、有无子女等。女性患者记 录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末 次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经 及生育等情况。 ✓家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有 无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向。
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每一次抢救都要有抢救记录和病程记录（包括 抢救起始时间和抢救经过）。 1．5 抢救成功次数：抢救后病情稳定≥24小 时，再次出现病情急危，再进行抢救的，按第 二次抢救计算。如果患者有数次抢救，最后一 次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成 功，最后一次计为抢救失败。慢性消耗性疾病 患者临终前的救治不作抢救计算。
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入院记录— 一般项目填写齐全
➢内容通常包括：姓名、性别、年龄、婚姻状 况、民族、籍贯(须写明省、市或县别)、部职 别(工作单位及军兵种、职务、职业或工种)、 地址(含邮编和电话号码)、入院时间、病史采 取时间、病历完成时间、病史叙述者。对病史 可靠程度有怀疑时应在现病史中记录原因。
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典型案例：
✓丢失患者病历 医院被判赔近15万元
2008年03月20日 北京晚报
患者刘某因双下肢动脉粥样硬化闭塞症 于2005年7月入住山东省某医院，行主动脉 双股动脉人造血管旁路手术后不久，患者便 出现抽搐、意识模糊，经抢救无效死亡。
临邑县人民法院认为，医院未能向法庭 提供患者诊疗的原始病历，致使无法进行医 疗事故技术鉴定，不能证明其对患者诊疗行 为无过错，判定医院应对患者死亡造成的损 失进行赔偿，赔偿患者家属145216.20元。
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入院记录— 24小时内入出院记录
✓患者入院不足24小时出院的，可以书写24小 时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、 年龄、职业、入院时间、出院时间、记录日期、 主诉、入院时情况、入院诊断、诊疗经过、出 院时情况、出院诊断、出院医嘱、住院医师签 名及主治医师审签等。不再写入院记录。
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入院记录— 辅助检查
✓应分类按检查时间顺序记录检查结果，包 括与诊断有关的实验室及器械检查及检查日 期，及患者入院后24小时内应完成的检查结 果，如血、尿、大便常规和其他有关实验室 检查(如在门诊接诊或急诊已查，须有报告 单)。
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入院记录— 辅助检查
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病程记录— 首次病程记录
✓内容包括病例特点、初步诊断、诊断依 据、鉴别诊断、病情评估、诊疗计划六部 分。 ✓首程应在8小时内书写完毕并打印审签 ✓首程是《规范》的重点内容！！
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病程记录— 首次病程记录
✓病例特点：记录患者姓名、性别、年龄、 主诉、入院时间、入院科室及最主要的症状、 体征及辅助检查结果，应高度慨括，突出重 点。
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释义：
该条款为病历的定义，明确界定 了书写病历的主体、前提及哪些资料 属于病历的范畴。《医疗机构管理条 例实施细则》第五十三条明确指出： 医疗机构的门诊病历的保存期不得少 于十五年；住院病历的保存期不得少 于三十年。
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释义：
解读这些条款，隐含的意义是： 医务人员在医疗活动过程中形成的文 字、符号、图表、影像、切片等资料 均是病历，它的法律效力和责任追溯 期可长达三十年之久。换言之，医务 人员书写病历资料，其本质上是在签 署一份效力和责任追溯期可长达三十 年之久的法律文书。
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入院记录— 时限要求
入院24小时内由住院医师完成入院记录。 如患者入院24小时内转科，由首诊科室
（转出科室）在患者转出科室前书写完成以下 文书书写：入院记录、首次病程记录、转入科 室的会诊意见、执行情况及转出记录。转入科 室医师应在患者转入24小时内完成转入记录。
入院记录— 现病史
✓一般情况：简要记录患者发病后的 精神状态、睡眠、食欲、大小便、体 重等情况。
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入院记录— 既往史
✓指患者过去的健康和疾病情况。内 容包括既往一般健康状况、疾病史、 传染病史、预防接种史、手术外伤 史、输血史、食物或药物过敏史等。
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入院记录— 体格检查
体格检查是医师运用自已的感 官和借助于传统或简便的检查工具，对 病人进行全面、有序、系统、重点、规 范和正确地体格检查，来客观了解和评 估病人身体状况的一系列最基本的检查， 即视、触、叩、听。
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入院记录— 专科检查
记录专科疾病的特殊情况，如外科情况、 眼科情况、妇科情况等，应重点突出、详尽、 准确、真实、系统地描写该专科有关体征。 图示在相应文字的右侧，大小适中。专科情 况在“体格检查”中可略写，但要注明“见 专科情况”字样(如腹部见专科情况)。
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入院记录— 24小时内入院死亡记录
患者入院不足24小时死亡，可以写24小时 内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、 年龄、职业、入院时间、死亡时间、记录日期、 主诉、入院时情况、入院诊断、诊疗经过(抢 救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等， 另页记录原始抢救记录及死亡讨论。
食失调等)
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入院记录—现病史
✓主要症状的特点：包括主要症状出 现的部位、性质、持续时间和程度、 缓解或加剧的因素。 ✓病情的发展和演变：患病过程中主 要症状的变化或新症状的出现。
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入院记录— 现病史
✓伴随病状：记录伴随症状，描述伴 随症状与主要症状之间的相互关系。 ✓鉴别：记录与鉴别诊断有关的阳性 或阴性资料等
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入院记录— 现病史
✓诊治经过：一般格式为何时、何地 就诊、作过何检查、诊断何病、经过 何种治疗、药物剂量及效果。主要记 录患者发病后到入院前，在院内、外 接受检查与治疗的详细经过及效果。 对患者提供的药名、诊断和手术名称 需加引号(“”)以示区别。
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✓初步诊断：对上述资料综合分析后提出最 可能的诊断；对诊断疾病为待查的应写出临 床首先初步考虑的疾病诊断。
入院记录—主诉
➢主诉多于一项时，应按发生时间的先后次序 分别列出；多个主诉存在时，按诊断主次排列。 ➢在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院 目的是为了进行某项特殊治疗(手术、化疗)者 可用病名，如肺鳞癌术后第三次化疗。
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入院记录—主诉
➢主诉语言应简明扼要，一般以不超过 20字为宜。主诉通常应能导出主要诊断 (或第一诊断)。
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病历书写的重要性
病历要落实书写者的责任、反映患者 的知情权和选择权、病历内容的真实完整和 连续性、相关证据的收集等等。近几年，我 国卫生部已对病历书写作出严格规范与要求， 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资 料。
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典型案例：
✓医院涂改病历被判赔247万
2008年09月03日 北京晚报
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注意！
患者有权复印或复制门诊病历、住院病 历、体温单、医嘱单、检验报告、医学影象资 料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻 醉记录单、病理资料、护理记录等。
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因此，书写完整而规范的病历是每个医师必须 掌握的一项临床基本功，各级医师必须以高度负责 的精神和实事求是的科学态度来对待，努力学习和 刻苦练习，认真地写好病历。
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8.医嘱单的基本要求 9.知情同意书或谈话记录 10.出院记录 11.讨论记录 12.住院病历的其它记录应在规定的时间内 完成 13.麻醉科相关记录
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1.病案首页
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入院记录— 24小时内入院死亡记录
入院死亡记录及死亡讨论应有上级医生审签。 不再写入院记录。
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病程记录— 首次病程记录
✓首次病程记录的本质是接诊医师对患者 的病史、体格检查和辅助检查进行全面分 析、归纳和整理后，对患者病情提出的初 步的、意向性的诊疗方案。
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入院记录—主诉
➢主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征) 及持续时间，一般应注明症状出现时的状态 (缓急如突发、进行性；连续性如持续性、间 歇性)。
➢无症状者，应注明入院的主要原因或目的。 ➢通常不宜用诊断或检查结果为主诉内容(确 无症状者例外)。
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入院记录--初步诊断及医师签名
✓书写入院记录的医师签名应在初步诊断 的下面，应有医师的手写签名；如为实习 医师书写的入院记录，应由住院医师审修， 并在实习医师名字左侧斜杠前签名，
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入院记录— 再次或多次入院记录
患者因患同一种疾病（旧病复发）再 次或多次入住同一医疗机构时，应书写再 次或多次入院记录。再次或多次入院记录 书写格式、内容及要求详见《河北省住院 病历书写规范细则》。
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