2000份护理记录中法律性问题的分析与对策
护理记录书写存在的问题原因与对策
护理记录书写存在的问题原因与对策护理记录是医疗纠纷处理中的重要法律文件，它记录了患者在接受治疗和护理过程中的病情变化、护理措施和效果等内容。
然而，在实际工作中，护理记录书写存在一些问题，影响了其质量和效果。
本文将对护理记录书写存在的问题进行分析，并提出相应的对策。
一、护理记录书写存在的问题1. 书写不规范护理记录书写不规范是常见的问题，表现为字体潦草、字迹模糊、涂改频繁等。
这可能导致信息传递不准确，甚至引起误解，给医疗纠纷留下隐患。
2. 记录不及时护理记录应及时反映患者的病情变化和护理措施，但实际工作中，护士常常因为工作繁忙、责任心不强等原因，不能及时记录，导致病情变化和护理措施的遗漏。
3. 缺乏连续性、客观性护理记录应具有连续性，反映患者在接受护理过程中的整体情况。
但实际工作中，护理记录往往缺乏连续性，跳跃性记录现象较为常见。
此外，护理记录应客观反映患者病情和护理措施，但有时护士可能因为主观因素，对病情和护理措施的记录不够客观。
4. 不能体现个性化护理护理记录应根据患者的个体差异，体现个性化护理措施。
但实际工作中，护理记录往往过于模板化，缺乏对患者个体情况的关注。
5. 量化内容不具体护理记录应具体、详实地反映护理措施的实施情况和效果。
但实际工作中，护理记录中的量化内容往往不够具体，如药物剂量、护理时间等信息的记录不够详细。
6. 护理措施实施后无效果评价护理记录应动态反映护理措施的实施效果，但实际工作中，护理措施实施后的效果评价往往缺失，导致无法评估护理质量。
7. 医护记录不相符护理记录与医生的病历记录不相符，可能导致医疗纠纷。
如护理记录中的药物剂量、护理措施与医生病历中的记录不一致，给医疗纠纷留下隐患。
二、原因分析1. 护理人员法律法规知识、专业知识不足护理人员对法律法规知识、专业知识的掌握不足，可能导致护理记录书写不符合规范要求。
2. 护理人员责任心不强护理人员责任心不强，可能导致护理记录书写不及时、不规范等问题。
护理文件中的法律问题及对策
（ 木 斯 大学 附属 第 一 医院 ，５ ０ ３ 佳 １４ ０ ）
医疗 文 件是 考察 医 院管理 水平 和 医护 质量 的重
可 能过 敏 。
发 生 医疗 纠 纷后 可 避 免 不 必 要 的 麻 烦 ， 就护 理文 现 件书 写 中潜 在 的法 律 问题 及 对策 作 以下 综述 。
１ 原 因
１ １ 缺 乏足 够 的认识 由于缺 乏法 律 知识 ， 多 护 ． 许 士未 能 认 识 到 ， 一些 工 作 中 的失 误 可 能会 引 发 护 理 纠纷 的严 重性 ， 乏 自我保 护 意识 。 缺 以上护 理文 件 中
代 谢 产 物 ） 用 于机 体 ， 内产 生 和 释 放 内生 致 热 作 体
原， 再作 用 于体 温调 节 中枢 （ 于 下丘脑 前 部 ） 使 前 位 ， 列 腺素 合成 和 释放 量增 加 。由于前列 腺 素 Ｅ是 一 种 极 强 的中枢 性致 热介 质 ， 能使 中枢体 温 调定 点 上移 ，
存 在 的任何 一 个 问题 ， 在发 生 医疗 纠纷 时 ， 都有 可 能
或加重 溃 疡和 出血 。故有 消化道 溃 疡 的患 者最 好避 免使用 或慎 用 。且在 应 用过 程 中 ， 应禁 酒 。 均 ３ ６ 本类 药 物 之 间有 交 叉 过 敏 反 应 如对 阿 司 匹 ．
林 过敏 ， 应用 吲 哚美辛 、 普 生 、 洛芬 、 萘 布 吡罗 昔 康也
延 缓 其 吸收 。
（０ ０ ０ — ０ ２ １ ～ ３ ５收稿 ）
下降直 至恢 复 正常 。
护理记录中潜在的法律问题与防范对策
护理记录中潜在的法律问题与防范对策护理记录是关于沟通信息、质量控制、科研教育、效益评估的一项重要工作。
护理记录是护理观察内容的载体和病情变化的依据。
当发生医疗法律纠纷时，它可成为法律依据。
因此，临床护士必须明确自己的责任。
严格执行护理操作规程。
规范护理记录书写，学会收集和利用证据，维护自己和他人的合法利益。
1 一般资料选取我院2010年10月～2011年10月护理书写质控检查中护理记录中存在缺陷的病历40份进行分析研究。
2 结果记录不及时10份；护理记录与实际不符9份；护理记录不一致5份；执行医嘱签字不规范6份；护理记录修改6份；其他4份。
3 护理记录中存在问题3.1 护理记录不及时在临床工作中，非重症病人的护理记录基本上都能按时记录，但在抢救危重病人的时候，因繁忙或疏忽而未能及时记录。
例如：重型颅脑损伤开颅术后，气管切开术后病人、护士给予及时吸痰，均为及时记录。
当病人死于窒息时，病人家属指控护士没及时吸痰而造成病人死亡的嫌疑。
3.2 护理记录与实际不符护理记录作为病案中重要的信息载体，其真实性日益受到重视。
临床护士由于对护理记录的作用缺乏全面的了解和认识，表现在记录病情时没有遵循只有经过自己实地检测分析就书写护理记录的。
对病情的判断缺乏准确性，如将昏迷判断为嗜睡，甚至将没有实施的护理措施加以记录。
3.3 医嘱开出的时间与护士执行医嘱和时间不符医嘱是护士对病人实施护理的依据，有时医生疏忽将医嘱时间开错，护士又忽视了核对医嘱开出的具体时间；或者医生开好遗嘱后，未及时给与护士执行，使护士执行时间与医嘱时间相隔过长。
这就潜伏了一个延误抢救和治疗不及时的法律责任。
3.4 病情评估欠真实由于医护人员沟通少，医生和护士的记录出现差异。
护理记录中对病情描述与医生的病情记录不一致。
抢救措施、用药、死亡时间也会不一致。
这是潜在发生医疗事故争议时举证不力的关键法律问题。
3.5 护理措施记录不完整、不突出、护理效果评价不及时护理文书记载了对病人治疗、护理、及抢救的全过程，是最重要的法律依据。
浅谈护理行为中常见的法律问题及对策
浅谈护理行为中常见的法律问题及对策随着《医疗事故处理条例》的颁布及实施和全民维护自身权益的法律意识的增强，从而使患者对护理工作需求的期望值越来越高。
在现实工作中，护士自我保护意识差，法制观念淡薄，没有充分认识到护理工作中的每个环节都存在着法律问题[1]。
因此，在医疗纠纷不断上升趋势的今天，为提高护士在工作中对法律后果的充分认识，防止事故和护理纠纷的发生，在此就护理工作中常见的法律纠纷以及解决对策进行探讨。
1 护理工作中面临的法律问题1．1 护理文书存在的法律问题护理记录是护理过程的证明，将能及时,准确反映病情及所采取的护理措施。
护理记录是具有法律效应的医疗文件。
在实行举证责任倒置的今天，客观上对护士的要求更高了。
它不仅是衡量护理工作的标准，也是医生收集患者资料，调整治疗方案的重要依据。
如：医护记录不一，护理字迹潦草，陈述不详细，护理记录内容不准确，重点不突出以及延续性差。
医嘱开具时间与护士执行时间不一致，随意涂改，代签名，回顾性记录等，都使护理记录失去真实性，完整性。
这种现象为医疗纠纷埋下隐患，造成无力举证而败诉。
1．2 渎职的法律问题渎职指护士在工作时严重不负责任，不执行各项规章制度和护理常规，违反操作规程，造成患者死亡或严重伤害的违法行为。
如：不执行查对制度，导致患者给药途径不当，错换漏输液体。
不执行巡视制度,氧气导管不通，患者液体外渗造成肢体肿胀，患者病情变化未及时发现，使患者失去最佳抢救机会。
1．3 侵权的法律问题尊重患者的各项权力，学会换位思考。
护士工作过程中，由于护理不当，技术水平低或工作不负责，忽视患者权益，给患者的健康带来损害甚至死亡的差错事故，是对患者生命健康权力的侵犯[2]。
同时，患者有权利了解所患疾病的治疗及护理方案，医务人员有义务告知患者。
如：在未征得患者及家属同意，就擅自进行医疗操作及某种检查，将构成侵犯知情同意权。
假如广大医护人员对此还不引起警觉，其危害将大大增加。
1．4 非注册护士的法律问题在临床护理工作中，由于护理人员严重缺编，经常会出现新毕业护士未经执业考试即上岗工作；有的护士业务素质差,虽多次参加执业考试，仍不合格，由于护理人员紧缺，不得不派其单独值班。
护理工作中法律问题案例(3篇)
第1篇一、引言随着我国医疗卫生事业的不断发展，护理工作在医疗服务中扮演着越来越重要的角色。
然而，在护理工作中，法律问题也日益凸显。
本文将通过一个具体案例，分析护理工作中可能遇到的法律问题，并提出相应的防范措施。
二、案例背景某市人民医院，护士小李负责一位患有高血压、糖尿病的患者的护理工作。
患者在住院期间，因护理不当导致病情加重，最终抢救无效死亡。
患者家属认为小李在护理过程中存在重大过失，将医院和小李告上法庭。
三、案例分析1. 护理工作中的法律问题（1）护理责任问题根据《医疗事故处理条例》第十七条，护士在护理过程中应当遵守护理规范，保证患者安全。
本案例中，小李在护理患者时，未能及时发现患者的病情变化，导致患者病情加重，存在护理责任问题。
（2）护理操作规范问题《护理规范》规定，护士在进行护理操作时，应当严格按照操作流程进行。
本案例中，小李在为患者进行护理操作时，未能按照规范进行，存在违规操作行为。
（3）沟通协调问题《医疗机构管理条例》规定，医疗机构应当加强医患沟通，保障患者的知情权和选择权。
本案例中，小李在护理过程中，未能及时与患者家属沟通，导致患者家属对护理工作产生质疑。
2. 法律责任分析（1）医院的责任根据《医疗事故处理条例》第三十八条，医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，造成患者人身损害的，应当承担相应的赔偿责任。
（2）护士小李的责任根据《护士条例》第二十一条，护士在执业活动中，应当遵守法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，履行护士义务，保证护理安全。
本案例中，小李因护理不当导致患者死亡，应当承担相应的法律责任。
四、防范措施1. 加强护理人员的法律培训医疗机构应定期对护理人员开展法律知识培训，提高护理人员的法律意识，使其了解护理工作中的法律风险。
2. 完善护理工作流程医疗机构应建立健全护理工作流程，明确护理人员的职责，确保护理工作规范、有序。
护理文书书写中潜在法律的问题及对策描述
6、 加强医护间相互沟通以确保记录的一致性 6.1 加强医护沟通 医疗护理记录的不符，主要是 医护双方在收集患者资料过程中信息来源误差而 产生的。医护记录应内容相符、时间一致，这在 病历书写的真实性要求中是至关重要的，否则医 护记录在举证时都将受到质疑。我科在积极沟通、 相互重视的基础上达成以下共识：医生护士必须 当天完成首次记录；杜绝回忆性书写；需回顾记 录时，参看对方记录，力求一致。另外，责任护 士要每天参加查房，以保证信息来源的一致性。 医护如发现对方记录中有不相符的内容应该核实 后修改。
5.7 护理记录的完整性缺陷 护理记录的协调性、 完整性是十分重要的。病历书写是一门细致而负 责的技术性工作，它由许多共同书写完成，一份 完整的护理病历应该反映患者整个住院过程的病 情转归。但在实际工作中，护士往往忽视了这一 点。如1例全麻患者术后回病房，接班护士记录中 有“术毕回房，麻醉未醒”，但在下一班的记录 中未记录患者什么时候清醒，缺乏连续性和完整 性。总之护理记录“五性”中，任何一项记录不 全，如遇到医疗纠纷时是必纠的法律责任。
5、培养护士临床护理的观察能力，提高护士书写 能力 护理观察是指护士在临床工作中积极启动自 己的感觉器官，有计划、有目的地考察护理对象 的健康状况，高年资护士应结合患者的临床表现， 指导低年资护士如何观察记录，督促低年资护士 勤巡视，不断深入病房，通过对护理观察内容和 范围的学习以及护理程序、临床观察学、疾病症 状学等知识的培训，从根本上提高了护士的评估 观察能力和记录水平。
对 策
1、 加强法律知识的学习，提高法律意识，履行 法律义务 护理文书实际上是最重要的法律性文 件，是在处理医疗纠纷、医疗保障等事项中不可 缺少的重要原始依据，具有民法、刑法等法律证 据意义。由于护理文书的多种法学意义确立了其 严肃性、真实性和科学性，故在一定程度上护理 文书的书写规范是履行法律义务，而不是简单的 完成任务。
护理记录书写中存在的潜在法律问题及对策
护理记录书写中存在的潜在法律问题及对策关键词:护理记录;潜在法律问题;对策护理记录是患者住院期间护理过程的记录,是患者病情演变的真实反映,是解决医疗纠纷,处理保险赔付的重要法律依据,因此护理记录不仅要求文字清晰,表达准确,还要求能真实、客观地反映患者病情的发生、发展与治疗护理活动的全过程,同时也是反映护理人员准确、及时执行医嘱的过程。
近年来,随着人们的法律意识不断增强,患者在就医过程中的自我保护意识、维权意识也逐渐加强,这就对医疗护理服务提出了更高的要求。
如果护士记录不全面、不准确、不详细,甚至对重要病情变化处理措施缺少记录。
在当今举证责任倒置时代,即使医护人员没有过错,如果在法庭上拿不出有力的证据,也可能败诉。
因此,护理记录书写必须遵循客观、真实、准确、及时、完整、清晰的原则[1]。
1 资料与方法1.1 一般资料从我科2009年护理人员根据护理级别书写的护理记录中,抽查100份出院病历进行检查,其中危重患者记录22份,占22%,一般患者护理记录78份,占78%。
1.2 方法按照卫生部2002年9月1日开始实施的《病历书写基本规范》,结合我院护理记录书写要求,制订了护理记录质量检查标准。
2存在的问题通过对100份护理记录的检查与综合分析,存在以下共性的潜在法律问题:2.1眉栏不全、字迹不清、涂改、错字、格式欠规范: 护理记录过于简单化,千篇一律,不能反映疾病的特征,在医疗事件有纠纷时,存在着举证不力的缺陷,其相关的法律解释是护士责任心不强,医疗文件缺乏真实性。
2.2 病情记录欠客观真实性: 由于医护人员沟通较少,医生和护士记录出现差异,护理记录中对病情描述与医生的病程记录不一致,如危重病人抢救时,其抢救措施、用药、死亡时间不一致等,这都是发生医疗纠纷或医疗事故时举证不力的关键法律责任问题。
2.3 病情变化和处置结果欠及时性: 护士采用PIO公式记录,在记录中有的只记录了问题,而没有记录护理或处置措施;有的记录了问题、措施,而没有记录实施后的结果,我们在护理过程中,无论是有效的或是无效的结果都要观察记录,以便及时调整治疗方案和护理措施。
书写护理记录中相关性法律问题的探讨及对策
了解病人的心态,以诚恳的态度给病人作深入细致的解释工作,帮助病人解决各种困难,以多种方式建立良好的沟通渠道,协调护患关系。
4 拉近与患者距离4.1 搞好护患关系:沟通是建立良好护患关系的基础。
病人入院时护士应立即起身相迎、微笑服务并亲自送病人到床前,递上一杯热茶,然后详细询问病情及用药情况,介绍医生的技术和责任护士的名字。
此过程是护士与患者及家属的首次沟通非常重要,既可拉近双方心灵的距离,也可产生心理隔阂。
因此,护士一定要注意态度和蔼真诚、语言亲切温和,询问的语调要平和、语速要适中、语言要清晰,让患者感到轻松亲切。
病人住院后,在实施治疗和护理的过程中或多或少的会给患者增加痛苦,护士要富有同情心,多与病人交流,认真倾听,在思想上和行动上处处为患者着想,对病人多一点尊重,多一点理解,多一点鼓励,视病人如亲人,待病人多一份关爱,多一份细心,多一点体贴,多一点安慰,避免“生、冷、硬、顶、拖”等做法,用爱心呵护,用“心”沟通,密切护患关系。
4.2 搞好与病人家属的关系:护患关系的好坏,与家属有直接的关系,护士要注意与病人家属交往技巧,注意语言艺术,对于家属提出的问题,解释要有理有据,对于病人的病情经常与家属沟通,并对家属的处境表示同情,理解当陪人的艰辛,尽可能为家属提供方便,同时收费要合理、规范,既可以减少不必要的纠纷,又可取得良好的经济效益和社会效益。
参考文献1 席淑华、周立、严爱菠等.加强急诊护士法律意识,预防护理纠纷[M].中华护理杂志,2001,36(11):84612 胡佩诚.医学心理学[J].北京:北京医科大学出版社2000.163～1643 陈红英、徐胜凤、万世艳等.护士在患者健康教育中的交流技巧[J].中华护理杂志,2001,36(10):7974 滕月玲、吴美福、吴京玉.影响患者满意度的因素分析[J].南方护理学报,2004,11(3):18作者单位:531500 广西右江矿务局工人医院书写护理记录中相关性法律问题的探讨及对策嵇绍兵 梁雅芸 【中图分类号】R197.322 【文献标识码】D 【文章编号】1672-5085(2007)12-0100-02【摘要】我院从2003年6月开始,要求病房护士书写护理记录;根据《医疗事故处理条例》的规定,依靠广大护士的积极配合,克服困难,为有效防范护理纠纷做出了突出贡献。
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总之 ， 护理人员合理 配置 对提高整个卫 生人力系统 的利用
１７ ３—
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２４ 抢救、 ． 用葛时间、 病情 变化时 间医护记录 不一致
多人书写完成 。因此 ， 护理记录 中容易出现观察 和记 录缺乏连
如某呼吸 、 循环骤停患者注射新三联针 时间 ， 护理记录为 ９ 时 １分， ５ 而医嘱、 医生记录为 ９ ３ 分 ； 时 ５ 某患者临床死 亡时间 护理记录是 ｌ 时 ， 医生记录的是 １ 时 ２ 分。共有 ８ 份病 １ 而 １ Ｏ ４ 历存在此 问题 ， 占被抽查病历数的 ４ ０ 约 ． ％。 ２
置 护理 人 员 。
【 李金娜 ． ３ 】 运用病人分类系统 合理配 置人 力资源 ｍ． 护Ｎ ， ０， ３ 天津 ２ ５ １ ０
（：５ ３１ ． ）２
【］ 燕红． 理配 置护理 人力 保 障护理 工作质 量【． 国护理管 理， ４ 郭 合 Ｊ中 】
２ ０ ．（） ４Ａ ０ ３３１： ． ４
我 院从 ２ ０ ０ ３年 ４月开始 按卫生 部 的要求 书写护 理记录 。 通过对 我 院 ２ ０ ０ ４年 １ １月至 ２ ０ ０ ５年 ５月共 ７个月 的归档 护
理记录进行分析 ，发 现有必要对 护理记录 中的法律性 问题 进
数值或剂量 上涂改 ， 以及字迹潦草 、 看不清楚等情况 。出现此类 问题的病历 有 １４份 ， 占被抽查病历数 的 ６２ ％。 ２ 约 ． ０ ２２ 片面追求护理记 录的整洁， ． 忽视 了其原始性、 真实性
抽取 的护理记录并进行终末质量评价 。 ２ 护理记录 中存在的问题 ２１ 有 字连 不清、 改的玩象 ． 涂 如在护理记 录中发现 有因某句描述不 当而涂 改 ， 或给患者 执行 了正确剂量 的医嘱 ， 但记 录时因笔误写错后直接在错误 的
病情变化 、 各项 医疗护理措施效果 的连续 、 动态的记录 ； 医护 是
效率起着重要作用 。随着卫生系统改革、 人们健康需求增加及
医学 的快速发展， 护理人员 的配置越来越受到护理界 的重视。 运
用改 良 Ｒ Ｔ Ｍ 对患者分类并建立患者分类操作系统， 配置科学 的 护理人力， 既有利 于进行科学 的护理管理＇ 改变护理队伍整体的
自我概念， 提升护理人员 的 自我价值感 ， 又有利 于激励他们为患
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Ｖ０．５ ｏ ７ Ｎｏ１ １２ ２ ｏ ．８
２０ ０ ０ 份护理记录中法律性问题 的分析与对策
付亚玲 ， 潘 霞
（ 平凉市第 二人 民医院， 甘肃 平凉 ７的 提 高护理记录质量 ， 保证法律 效应 。方法 从 医院病档 室随机抽 取各科 出院病历中的护理记 录共 ２０ ０份进 ０
人员进行诊 断、 治疗的参考资料 ； 在涉及 医疗 纠纷 时 ， 是重要 的
举证资料。护理记 录的书写质量反 映医院的护理质量 ， 也是护 理人员业务水平的具体体现 。 是 ， 但 由于受传统 的护理习惯 、 护
理记录模式等因素的影 响 ， 护理记录存在及时性 、 完整性 、 准确
性 缺 乏 的 问题 。
行终末质量评价。结果 护理记 录中的相 关法律性 问题较 多， 如字迹不清 ， 随意涂 改， 护理记 录与 医 、 嘱 医疗记 录不符 ， 护理
措施和过程记录不全面等 。结论 加强对护士专业知识、 书写能力、 技巧 的培训与 学习， 高护士的法律意识及 自我保护意 提
识， 对保证护理记 录的真实性及 完整性起 着重要作用ｍ 。
高总 者情况评估 、 基本护理 、 治疗需要 的时间越多 ， 护理工作量
越大。
者提供优质、 高效的服务， 创造良好 的社会效益和经济效益。
参考文献 ：
（） ３护理工作量与患者住 院率 。患者住院率高， 收治患者数
多， 相对护理工作量增加。各病 区在收治患者时， 机动性很大， 住 院率波动也很大， 所以护理 工作量变化很大。 在患者平均严重度
如 由于笔误或粗 心大意 出现书写错误重新抄写后 ， 由一人
行更深层次 的探讨和分析 ，以达到提高质 量和法律效力 的 目
的。
代替他人签 名 ， 出现此类 问题 的病历 有 １３份 ， 占被抽查 病 ８ 约
历 数 的 ９１％。 ． ５
１ 资 料 与方 法
抽取我院 ２ ０ ０ ４年 １ 月至 ２０ １ ０ ５年 ５月 ９个病 区出院患者 病历资料中的护理记录共 ２０ ０份 ， ０ 平均每个病区约 ２０份 ， ２ 其
２３ 关键 字错误 ， 中别 字、 ． 其 漏字易寸引起误解
如“ 给予进 食水” “ ” 、左 写成 “ 等 ， 右” 出现此 类问题 的病历
中死亡患者 、 病危患者护理记录抽取率为 １０ 一般 患者护理 ０ ％，
有 ２ ， 占被抽查病历数 的 １ ５ ９份 约 ． ％。 ４
（） ２ 平均护理工作量及患者严 重度不 同。由于 ８ 个病 区收 治患者 的病种完 全不 同， 结果显 示， 的严重度及护理 的工作 患者 量亦不相同。 ２显示， 表 各病区患者严重度及护理工作量有 明显 差异。护理工作量与患者平均严重度关系密切 ，患者严重度越
关键词 ： 护理记 录； 法律性 问题 ； 分析 ； 对策 中图分类号 ： ４ Ｒ７ 文献标识码 ： Ｂ 文章编号 ：６ １ １４ （ ０ ７ １ － １７ ０ １７ — ２ ６２ ０ ）８－ ３ — ３ － ０
护理记 录是指护士在进行 医疗护理活动 过程 中 ， 对患者 的
记 录随机抽取。由笔者按照 国务院《 医疗事故处理条例》 的要求 及卫生部 下发 的《 病历书写基本规范（ 试行 ） 的相关规定 ， 》 查看
【 徐南丽． １ 】 护理管理学【 ． 科学技术出版社， ９ ． 北京： １ ９ ９ ［ 李 丽传． ２ 】 护理管理［ ］ Ｍ． 北京： 科学技术 出版社， ９ ． １ ８ ９
相同的情况下， 患者住院率越高， 护理工作量越大。故最好应每
天进行分类 ， 根据患者严 重度 、 患者数计算 护理工作量 ， 合理配