第五节 骨科药物

• 病毒或细菌都可以引起感冒。抗生素只对细菌性 感冒有用 • 很多感冒都属于病毒性感冒。严格说来，对病毒 性感冒没有什么有效药物，只是对症治疗，而不 需要使用抗生素（浪费/滥用）
误区6：发烧就用抗生素
抗生素仅适用于由细菌等部分微生物引起的炎 症发热，对病毒性感冒、麻疹、腮腺炎、伤风、 流感等患者给予抗生素有害无益。咽喉炎、上呼 吸道感染者多为病毒引起，抗生素无效 细菌感染引起的发热也有多种类型，不能盲目 使用头孢菌素等抗生素。如结核引起的发热，盲 目使用抗生素会贻误病情
IGF-2、TGF-β的生成，成骨细胞数目增 加，促进骨形成
增加骨量和骨密度、减少近期骨折发
生率
甲状旁腺激素 Parathyroid hormone, PTH PTH能增加成骨细胞的数目，促进成骨细 胞释放骨生长因子，促进骨形成 PTH也能增加破骨细胞的数目及活力，促 进骨吸收，升高血a2+ PTH促进正常骨的形成 短链PTH1-34和PTH1-38已在临床使用（美 国,药名：特立帕肽，Teriparatide， Forteo ）
医院患者中，抗生素的使用率则 高达70%，其中外科患者几乎人 人都用抗生素，比例高达97%。
抗生素使用中的误区
• 误区1：抗生素=消炎药（细菌/病毒/无菌性炎症）
• 误区2：抗生素可预防感染
• 误区3：广谱抗生素优于窄谱抗生素
• 误区4：新的抗生素比老的好，贵的抗生 素比便宜的好
误区5：感冒就用Βιβλιοθήκη 生素折风险的药物MA-38
二、 降钙素（ Calcitonin CT ）
血钙的调节作用：降低血钙
1. 血钙升高时，促进钙进入骨骼系统
2. 抑制肾脏及肠道对钙、磷的吸收
3. 抑制破骨细胞骨吸收，减少钙动员 应用于各种高钙血症及其危象
二、 降钙素（ Calcitonin CT ） 【药理作用】 1. 抗骨质疏松作用：与破骨细胞上的降钙 素受体结合，减少破骨细胞的生成；强 烈抑制成熟破骨细胞活性，抑制骨吸收 2. 止痛作用 【临床应用】 1. 用于高转换型骨质疏松症的治疗
1. 抑制骨吸收：是骨吸收强抑制剂
双膦酸盐+羟磷灰石
体溶解
磷酸盐晶 破骨细胞的激活 骨吸收
改变骨基质性质 细胞毒效应
破骨细胞
一、 双膦酸盐 ( Bisphosphonates )
【药理作用与作用机制】
1. 抑制骨吸收：是骨吸收强抑制剂 2. 对骨形成的作用
可阻滞正常的骨矿化，抑制骨形成。 (第二、三代产品有促进骨形成的作用）
护骨素（osteoprotegerin，OPG）
一、 双膦酸盐 ( Bisphosphonates )
是目前最重要的一类抑制骨吸收的药物
HO
OH
HO
OH
O
O
O
O
Bisphosphonates 双膦酸盐
Pyrophosphonate 焦磷酸盐
一、 双膦酸盐 ( Bisphosphonates )
【药理作用与作用机制】
• 利伐沙班：选择性抑制Ⅹa(Ⅹa是外源性 和内源性凝血的共同通路) • 口服给药，术后6小时起给药，每日一次， 髋关节臵换推荐5周，膝关节臵换2周。
药物分类
骨吸收抑制药（Antiresorptive drugs）
骨形成促进药（Bone-forming drugs）
(Anabolic agents) 骨矿化促进药（Mineralization drugs）
红霉内酯环的3-位为红霉糖（克拉定糖）， 5-位为去氧氨基糖，所以是内酯苷。
国内外抗生素使用现状
• • • • WHO推荐：抗生素医院使用率为30％ 美英等发达国家医院：使用率22％—25％ 中国卫生部要求抗生素使用在50％以内 近五年我国医院中抗生素使用率均保持在 67％—82％之间，抗生素类药物的费用占 全部药费的40％左右 • 在使用抗生素人群中，1/3以上根本不需要 用抗生素，约50％以上并未起到作用
骨形成促进药 （Bone-forming drugs）
通过促进成骨细胞的活性，进而促进 骨形成的药物。
包括
氟制剂(fluoride)
甲状旁腺激素(parathyroid
hormone, 、生长
PTH)
其他：雄激素、PGE2、生长激素
因子等
一、 甲状旁腺激素 Parathyroid Hormone，PTH
骨吸收抑制药 （Antiresorptive drugs）
双膦酸盐（Bisphosphonates） 降钙素 (Calcitonin)
雌激素（Estrogen）
雌激素受体调节剂(SERMs)
（Selective Estrogen Recepter Modulators)
植物雌激素（phytoestrogen）
• 阿司匹林：通过抑制COX，阻碍血栓素 A2的合成，抑制血小板凝集。 • 需配合其他抗凝药物使用
• 华法林：是维生素k的拮抗剂 • 维生素k为形成活性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、 Ⅸ 、Ⅹ所必需。缺乏维生素Ｋ时会使凝 血时间延长和引起出血病症。
• 肝素：增强抗凝血酶Ⅲ与凝血酶的亲和 力，加速凝血酶的失活 • 需静脉给药或皮下注射
2.骨型疼痛
二、 降钙素（ Calcitonin CT ）
临床用鲑鱼降钙素
商品名：密钙息 Miacalcic 等 肽类激素，半衰期短，不能口服，只能注射
二、 降钙素（ Calcitonin CT ） 密钙息 Miacalcic 缓释制剂： 每星期注射一次 鼻腔吸入制剂： 喷鼻剂 不良反应要注意 过敏反应
PTH对去卵巢大鼠胫骨小梁的影响
正常组
去卵巢组
用药组
二、 氟制剂
Fluoride
氟是维持人体生理功能的一种微量元素 氟具有强烈亲骨性，维持骨和牙齿的正
• 抗生素药物作用机制 • • 作用部位 • • • • • • • • • • • 抑制细胞壁合成
抗菌药物 β内酰胺类：如青霉素、头孢菌素类，碳青霉 碳青霉烯类、单环β内酰胺类、 β内酰胺酶抑制 剂、万古霉素、杆菌肽、磷霉素、异烟肼 多粘菌素、两性霉素、制霉菌素、 咪唑类：如酮康唑、氟康唑等 四环素类、氯霉素类、大环内酯类、氨基糖甙 类、林可霉素类、克林霉素类、氟胞嘧啶、甲硝 唑、替硝唑类 喹诺酮类、利福平、阿糖胞苷、新生霉素、 抗病毒药 磺胺类、对氨基水杨酸、乙胺丁醇
Clodronate disodium 第二代
（骨膦） 阿仑膦酸钠
强10倍，不影响骨矿化 不良反应仍可发生
强1000倍，不影响骨矿化 Alendronate disodium 第三代 促进成骨细胞骨形成 （福善美） 不良反应降低
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显著提高患者各个部位的骨密度 骨质疏松患者椎体骨折风险显著降低70% 目前市场上唯一一个可以显著降低再发骨
1、受损小血管收缩 2、内膜下组织可以激活血小板系统和凝血 系统 * 血小板粘附、聚集在受损处形成松软止 血栓。 * 局部迅速发生凝血反应出现血凝块，与 血小板构成牢固止血栓。 3、激活抗凝系统和纤溶系统，使之活动相 对平衡，限制血凝块不断增大和凝血过程蔓 延出这一局部。
生理止血的步骤
血液凝固的基本反应过程 凝血过程是一个蛋白质有限水解的过程，可 分三个步骤： （1）凝血酶原激活物的形成。 （2）凝血酶原激活物激活凝血酶原生成 凝血酶。 （3）在凝血酶的作用下纤维蛋白原变成纤 维蛋白。
与降钙素相反，PTH作用于骨、肾 和小肠，升高血Ca2+而调节钙磷代谢。 PTH使骨钙动员到血（破骨活动），
那为什么PTH是促骨形成药？
一、 甲状旁腺激素 Parathyroid Hormone，PTH
激活破骨细胞PTH受体,
增加骨吸收,大 剂量促进破骨细胞前体细胞分化成熟
激活成骨细胞PTH受体，刺激IGF-1、
一、 双膦酸盐 ( Bisphosphonates )
【药理作用与作用机制】
1. 抑制骨吸收：是骨吸收强抑制剂 2. 对骨形成的作用 3. 综合1、2点： 抑制骨转换率（bone turnover rate) 使骨丢失减慢
常用Bisphosphonates比较 药物
依替膦酸二钠
作用特点
双向，抑制骨形成作用 第一代 典型双膦酸盐不良反应 Etidronate disodium （依膦） 氯屈膦酸二钠
某些金黄色葡萄球菌开始出现抵 抗力，产生青霉素酶破坏青霉素 的药力。
抗生素骨科临床应用
• 1.适应症 • 抗感染或预防感染
• 预防感染：感染机会大或感染几率低但后果严重的手 术，如开放性损伤、人工关节臵换术 • 抗感染：骨髓炎、化脓性关节炎
• 开放性损伤感染的 危险性在于软组织 损伤程度，导致毒 血症，甚至截肢 • 最常见为金黄色葡 萄球菌和厌氧菌感 染 • 用药方案：一代头 孢+氨基糖甙类或 二代头孢

误区7：频繁更换抗生素（使用时间不当）
• 正常周期？
• 频繁更换药物，会造成用药混乱，从而 伤害身体。况且，频繁换药很容易使细 菌产生对多种药物的耐药性
抗生素不合理使用细菌耐药性
数据表明： • 上世纪五六十年代青霉素一次剂量是2 万～4万单位，现在需用几十万、几百万 单位 • 葡萄球菌、肠道革兰氏阳性杆菌、结核杆 菌、痢疾杆菌之所以长久地肆虐人类，就 是耐药性不断增强的结果 • 环丙沙星20年前开始在临床上应用，当时 副作用小、疗效好，现在几乎对60％以上 的病人失去作用
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• • • •
b-内酰胺环
H RCO H N N O
酰胺侧链
S Me Me COOH
四氢噻唑
6-APA
6
4
7 8
Me OH
5
H N(CH3)2
OH OH
3
9 10
H