王红宇-简版天津海河2010 心脏性猝死预测无创指标的比较及应用-王红宇
公立医院多院区内部控制建设模式探讨
公立医院多院区内部控制建设模式探讨王宏，王晓玉，张洋中国医学科学院血液病医院（中国医学科学院血液学研究所）审计处，天津 300020[摘要] 随着公立医院改革日渐深入，内部控制在公立医院高质量发展中的基础性地位愈发凸显。
多院区作为公立医院运营实体的一种组织形态，与单体院区相比呈现出医院规模体量扩大化、架构层级复杂化、业务流程多样化等显著变化，医院内部控制风险进一步加大，多院区内部控制建设面临着统筹管理的现实问题。
本文在梳理分析公立医院多院区内部控制特点及难点的基础上，尝试提出了基于理论、政策、操作3个维度的多院区内部控制建设模式，并结合实际提炼总结多院区内部控制一体化建设的有效举措，以期为公立医院探索开展多院区内部控制建设提供一些借鉴。
[关键词] 公立医院多院区；内部控制；建设模式；一体化[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2023）02（b）-0067-05 Discussion on Construction Mode of Internal Control in Multi-hospital Area of Public HospitalWANG Hong, WANG Xiaoyu, ZHANG YangDepartment of Audit, Hematology Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences (Institute of Hematology, Chinese Academy of Medical Sciences), Tianjin, 300020 China[Abstract]With the deepening of public hospital reform, internal control plays an increasingly prominent fundamen⁃tal role in the high-quality development of public hospitals. As an organizational form of the operating entity of public hospitals, multi-hospital area presents significant changes compared with single hospital area, such as the expansion of hospital scale, complex structure level and diversified business processes. The internal control risks of hospitals are further increased, and the construction of multi-hospital internal control is faced with practical problems of overall management. On the basis of sorting out and analyzing the characteristics and difficulties of internal control in multi-hospital areas of public hospitals, this paper tries to put forward a multi-hospital internal control construction mode based on three dimensions of theory, policy and operation, and extracts and summarizes effective measures for the inte⁃grated construction of multi-hospital internal control in combination with the actual situation, in order to provide some references for public hospitals to explore the construction of multi-hospital internal control.[Key words] Multi-hospital public hospital; Internal control; Construction mode; Integration内部控制在公立医院整体管理之中发挥着基础性保障的作用，随着公立医院内部控制政策的演进和内部控制实践应用的深入，公立医院内部控制建设日趋成熟和完善。
特发性室性心动过速QT离散度昼夜比较
特发性室性心动过速QT离散度昼夜比较
薛文生;王红宇;吴文君;史春明
【期刊名称】《临床医药实践》
【年(卷),期】2005(014)011
【摘要】QT离散度（QTd）系指心电图各导联QT时限变异的程度。
它能反映心室肌电活动的不稳定程度。
人体心电的变化有昼夜节律性，室心心动过速的发生频率昼夜不同，故本文对特发性室速（IVT）的患者其QT间期进行昼夜测定，比较常规心电图（ECG）和动态心电图（DCG）不同时间QTd和心率校正后离散度（QTcd）的变化。
【总页数】2页(P851-852)
【作者】薛文生;王红宇;吴文君;史春明
【作者单位】山西医科大学第二医院,山西,太原,030001;山西医科大学第二医院,山西,太原,030001;山西医科大学第二医院,山西,太原,030001;山西省眼科医院,山西,太原,030001
【正文语种】中文
【中图分类】R5
【相关文献】
1.高血压患者血压昼夜节律对QT离散度和心率变异性的影响 [J], 杨彩兰;谢红丽;王述兰;王静;马银丽
2.射频消融治疗对特发性室性心动过速患者QT离散度的影响 [J], 雷长城;赵定菁;
朱立光;陶新智;郑剑光
3.QT离散度的昼夜变异性 [J], 刘加麟;王肖龙;等
4.高血压病患者血压昼夜节律与QT离散度的关系 [J], 陈欣;向勇;杨亚荣;刘巍
5.QT离散度昼夜的变化与心率变异性的联系 [J], 孙步高;黄申申;汤玉凤
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【精品课件教案】 猝死预警无创心电指标的评价及应用
首次得出中国心脏性猝死（SCD）发生率为 41.84例/10万人。若以13亿人口推算，我国 SCD总人数高达54.4万例/年，位居全球各国 之首。由此提示，中国SCD防治工作任务艰 巨。
发生猝死1/3危重病人， 1/3器质性疾 病患者， 1/3正常人。
（Incidence of Sudden Cardiac Death in China：Analysis of 4 Regional Populations）（J Am Coll Cardiol 2009，54(12): 1110）。
发生心脏性猝死机理：J波出现和ST段抬 高代表心肌离子流改变，动作电位2相和 3相跨壁复极离散增加，诱发二位相折返， 发生心室颤动、猝死。
离子流变化源于遗传
引自郭继鸿心室复极储备临床心电学杂志2010.08.19（4）301
基因监测——未来的方向 表型检查——目前的工作 无创心电最方便、价廉、实用
折返
触发
心电紊乱
猝死
跨壁离散电变化
心室除极不同步：心室游离壁的 除极顺序是从心内膜向心外膜， 而乳头肌区域心肌除极顺序是从 心肌中层同时向心内膜和心外膜 扩展。
部分心肌提早复极：左室前壁和 后壁的广阔区域除极较早而左室 侧壁和后基底部以及右室除极化 较迟。
跨壁心肌复极离散：心内膜、心 外膜、心肌中层
猝死预警无创心电指标的评价及应用
山西医科大学第二医院 王红宇
定义
心脏性猝死：《国际疾病分类》第10版将 心脏性猝死（SCD）定义为因任何心脏疾病 引起并发生在院外、急诊或到达医院时已 经发生的死亡。此外，死亡必须发生在症 状出现后1小时以内。
区别其他死亡
我国SCD总人数高达54.4万例/年
由北京阜外心血管病医院华伟和张澍教授牵头开展的我国十五攻关项 目——关于我国心脏性猝死流行病学调查结果
《中国非传统血管健康危险因素管理策略专家共识(2022第一次报告)》解读
㊃专家论坛㊃‘中国非传统血管健康危险因素管理策略专家共识(2022第一次报告)“解读白秀㊀王宏宇100144北京大学首钢医院血管医学中心北京市石景山区血管医学重点专科(白秀㊁王宏宇);100144北京大学医学部血管健康研究中心(王宏宇);100191北京大学临床研究所心脏和血管健康研究中心(王宏宇)通信作者:王宏宇,电子信箱:dr.hongyuwang@DOI:10.3969/j.issn.1007-5410.2023.05.001㊀㊀ʌ关键词ɔ㊀解读;㊀血管健康;㊀非传统危险因素;㊀血管医学;㊀共识基金项目:2019年北京大学首钢医院临床重点项目建设项目(2019-Yuan-LC-01);2020年首都卫生发展科研专项(首发2020-2-6042);中国居民心血管病及其危险因素监测项目;北京市石景山区血管医学重点专科项目(2020-2023)Interpretation of expert consensus on management strategy of non-traditional vascular health riskfactors in China(2022the first report)㊀Bai Xiu,Wang HongyuVascular Medicine Center,Peking University Shougang Hospital,Beijing Shijingshan District VascularMedicine Key Specialty,Beijing100144,China(Bai X,Wang HY);Vascular Health Research Center ofPeking University Health Science Center,Beijing100144,China(Wang HY);Heart and Vascular Health Research Center,Peking University Clinical Research Institute,Beijing100191,China(Wang HY)Corresponding author:Wang Hongyu,Email:dr.hongyuwang@ʌKey wordsɔ㊀Interpretation;㊀Vascular health;㊀Non-traditional risk factors;㊀Vascular medicine; ConsensusFund program:Clinical Key Construction Project of Peking University of Shougang Hospital,2019(2019-Yuan-LC-01);Capital Health Development Research Project,2020(2020-2-6042);CardiovascularDisease and Risk Factors Monitoring in Chinese Residents;Project of Key Specialty of Vascular Medicine in Shijingshan District,Beijing(2020-2023)㊀㊀‘中国心血管健康与疾病报告2022“显示,随着我国社会经济的发展,国民生活方式的变化,尤其是人口老龄化及城镇化进程的加速,居民不健康生活方式日益突出,心血管病危险因素对居民健康的影响越加显著,心血管病的发病率仍持续增高,已达3.3亿,给居民和社会带来的经济负担日渐加重,已成为重大的公共卫生问题,其死亡占城乡居民总死亡原因的首位,农村为48.00%,城市为45.86%[1]㊂血管性疾病是累及全身心脏血管(动脉㊁静脉㊁微血管)系统的重要疾病㊂长期以来仅关注传统危险因素(如高血压㊁糖代谢和血脂代谢异常等)导致血管损伤促使靶器官损害,最终发生不良心血管事件㊂传统的代谢相关血管健康危险因素的防控并未达到理想状态,忽视了非传统危险因素对血管健康的影响㊂而针对非传统危险因素的评估管理目前尚无统一标准㊂我们应在关注传统常规危险因素的同时,关注以往未得到足够重视的或未能被识别的北京血管健康分级(BeijingVascular Health Stratification,BVHS)状态[2]㊁睡眠障碍㊁口腔疾病㊁精神压力㊁男性勃起功能障碍和不合理运动等非传统危险因素对血管健康的影响㊂近期发布的国内首部针对非传统血管健康危险因素管理的专家共识 ‘中国非传统血管健康危险因素管理策略专家共识(2022第一次报告)“[3](简称 共识 )为非传统血管健康危险因素的检查㊁评估和管理提供了建议,为血管医学相关医生的决策提供了参考,规范了非传统血管健康危险因素的管理㊂加强对非传统血管健康危险因素的重视,将为血管相关疾病的防控和血管健康终身维护提供新的思路,开阔新的视野㊂共识为我们提供了未来全生命周期血管健康管理的规范,有助于在发生终末期心脑血管事件之前,从血管结构和功能及非传统危险因素等方面综合评估全身血管,识别并干预能够有效反映包括非传统血管健康危险因素所影响的血管健康损害指标,为心脑血管疾病预防提供全面有效的策略㊂这将有利于进一步推进血管健康的早期维护,降低心脑血管疾病发病率,减轻我国慢性疾病负担,助力实现 健康中国 的国家战略目标㊂1㊀应用BVHS标准是关注以血管为核心的非传统血管健康危险因素管理的临床实践㊀㊀共识推荐,应用BVHS对全身血管健康整体的结构和功能变化进行筛查与管理改变了仅关注传统危险因素与心血管预后事件的关系,建议血管健康应成为改善心血管预后管理的非传统危险因素靶点㊂2015年BVHS系统的提出,标志着以血管健康系统评估和全生命周期管理为特征的从 疾病治疗 转变为 健康管理 的模式诞生(表1)㊂北京大学首钢医院血管医学中心探索了以全身血管树为整体作为全身血管病防治基础,同时开展血管功能研究及临床实践㊂研究和实践证实,对血管疾病管腔狭窄采取介入或手术治疗并不能有效降低血管疾病的发病和致死致残后果㊂BVHS在传统的危险因素基础上,将血管结构性指标和功能性综合评价指标相结合,更个体化㊁精准化地评估心血管事件风险及预测其预后的价值,进而对不同分级标准的人群进行个体化干预,可极大减少主要不良心脏和血管事件的发病率[4]㊂在BVHS的应用实践基础上,探索 首诊到社区,大病到医院㊁康复回社区 的首钢血管健康管理模式,真正实现了医联体内的上下级医院之间以血管健康管理为核心的互转和一体化服务㊂2㊀正确解读和应用血管健康评估结果共识指出,血管内皮细胞和平滑肌细胞衰老导致血管衰老㊂血管衰老在功能上表现为增加动脉僵硬度㊁降低对血管舒张因子的敏感性㊁增加对血管收缩因子的敏感性和降低血管新生能力等,从而增加心脑血管疾病的易感性㊂因此,早期发现并干预血管衰老成为心血管防治的新方向㊂共识详细介绍了反映血管衰老的血管健康筛查与评估指标,包括内皮功能检测㊁动脉僵硬度检测和结构性的动脉粥样硬化状况如踝臂指数(ankle brachial index, ABI)检测㊂许多研究显示,干预心血管危险因素对内皮功能和临床结果具有一致的影响,内皮功能障碍的改善可降低未来心血管事件的风险㊂因此,共识指出,传统危险因素与非传统危险因素均能够加速血管衰老过程,以内皮功能指导管理心血管健康有益于早期抑制心血管疾病进展㊂2.1㊀血管内皮功能评估血管内皮细胞生理状态下合成和释放多种血管活性物质来调节血管功能,包括血管收缩和舒张㊁抗炎和促炎㊁抗氧化和促氧化等㊂血管内皮功能障碍是动脉粥样硬化的早期病变,早期检测和逆转血管内皮功能障碍有利于延缓心血管疾病发生㊂内皮功能检测包括有创和无创检测方法㊂有创的内皮功能检测是在冠状动脉或外周动脉内直接注入血管活性药物,测量动脉内径的变化以直接评估血管对一氧化氮的反应,是目前内皮功能检测的金标准㊂无创的内皮功能检测常见指标包括:(1)肱动脉血流介导的血管舒张功能(flow mediated dilation,FMD),FMD参考值为ȡ10%,<10%时提示存表1㊀北京血管健康分级法血管健康分级血管病变血管结构和功能评估指标Ⅰ正常结构和功能均正常Ⅱ动脉内皮功能障碍无影像学证实的粥样硬化,FMD<10%Ⅲ动脉僵硬期无影像学证实的粥样硬化,PWV>9m/s,CAVI>9Ⅳ结构性血管病变早期影像学证实的动脉粥样硬化管腔狭窄<50%㊀Ⅳa动脉粥样斑块形成弹性正常,PWVɤ9m/s,CAVIɤ9㊀Ⅳb动脉粥样斑块形成弹性降低,PWV>9m/s,CAVI>9Ⅴ结构性血管病变中期影像学证实的动脉粥样硬化管腔狭窄50%~75%㊀Ⅴa动脉粥样硬化形成弹性正常PWVɤ9m/s,CAVIɤ9㊀Ⅴb动脉粥样硬化形成弹性降低PWV>9m/s,CAVI>9Ⅵ结构性血管病变晚期影像学证实的动脉粥样硬化管腔狭窄>75%Ⅶ临床血管事件期血管性猝死㊁急性冠状动脉综合征㊁脑血管意外㊁下肢动脉闭塞在血管内皮功能障碍,主要反映的是大血管舒张功能;(2)反应性充血指数(reactive hyperemia index, RHI),主要反映微血管舒张功能,1.67为其临界值(对应的LnRHI为0.51),如果受检者的RHI低于1.67,提示其血管内皮功能障碍㊂2.2㊀动脉硬化指标动脉僵硬度主要取决于大动脉的功能状态,衰老和血压是其主要决定因子,因此动脉僵硬度能够反映血管衰老,从而预测心脑血管疾病(表2)[5]㊂2.3㊀ABIABI用于评价下肢动脉闭塞程度,可反映全身动脉粥样硬化的程度㊂计算方法:分别以测得的下肢收缩压与上肢收缩压中较高的一侧收缩压相除,所得结果即为双侧ABI,参考范围:外周动脉疾病:ɤ0.9;正常低限:0.91~0.99;正常:1.00~1.30;正常高限:1.30~1.40;动脉不可压缩或钙化:>1.40㊂ABI反映下肢动脉闭塞严重程度的分类:轻度ɤ0.90㊁中度ɤ0.70和重度ɤ0.50㊂2.4㊀血管损伤的生物标志物检测一项研究纳入了居住在苏格兰的1066例60~ 75岁的2型糖尿病患者,8年随访表明,ABI㊁N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)㊁高敏肌钙蛋白T(hs-cTnT)和炎症标记物等非传统危险因素指标在预测心血管事件预后方面优于传统危险因素[6]㊂因此,通过研究识别血管性疾病相关的生物标志物,对于预防乃至逆转不良心血管事件的发生具有重要意义㊂3㊀内皮功能障碍评估与管理目前,针对冠状动脉微循环失调患者的治疗策略注重改善生理性冠状动脉血流量以及缓解临床症状,但未明显提高治疗效果㊂因此,共识建议,针对冠心病患者治疗时应参照治疗的原理机制并注意异常的部位,如心外膜冠状动脉与微血管进行血管扩张剂或非血管扩张剂治疗㊂其中,血管扩张剂治疗包括:(1)心外膜血管 硝酸酯类药物㊁血管紧张素转换酶抑制剂㊁钙通道拮抗剂;(2)微循环 钙通道拮抗剂㊁中药㊂非血管扩张剂治疗包括:(1)合理运动㊁饮食管理;(2)他汀类药物㊂共识强调,内皮功能障碍是血管损伤的始动因素,并参与血管病变发生发展的全过程,应作为血管健康的非传统危险因素进行全生命周期管理㊂合理运动和健康饮食㊁硝酸酯类药物㊁血管紧张素转换酶抑制剂㊁他汀类药物和体外反搏等措施对改善内皮功能有益㊂4㊀常见非传统血管健康危险因素心脑血管疾病始于血管损伤,共识中重点针对影响血管健康的一些状态进行了介绍㊂如睡眠呼吸暂停㊁牙周疾病㊁精神压力和不良运动方式等,这些均被认为是血管健康的非传统危险因素㊂4.1㊀阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea, OSA)与血管健康OSA是临床上较常见的睡眠相关呼吸疾病,大量研究表明OSA是心血管疾病的独立危险因素,可引起肺动脉高压㊁冠心病㊁高血压及心律失常㊂临床研究证实,经过系统治疗的OSA患者,可反转左心室功能障碍和心律失常,有效降低肺或体循环高血压,明显减少心血管事件或心血管死亡率㊂目前针对OSA的治疗包括原发疾病治疗㊁体位治疗㊁口腔矫治器和气道正压治疗㊂因此,共识建议,应关注OSA作为血管健康的非传统危险因素㊂OSA患者需进行系统的血管健康状况评估,筛查㊁管理和矫正OSA有助于减少临床心血管事件㊂4.2㊀口腔疾病与血管健康共识提出,口腔疾病是血管损伤的又一重要非传统危险因素㊂口腔牙周炎患者全身炎症负荷升高,致氧化应激反应增加,促使动脉粥样硬化的进展,促进动脉粥样硬化斑块的形成和血管事件发生㊂牙周治疗可以改善血管内皮功能㊁改善动脉僵硬表2㊀动脉硬化指标指标临床意义PWV作为重要的血管损伤标志物用于评估患者血管衰老和损伤的整体风险,并有助于早期识别血管损伤㊂其中,颈-股动脉脉搏波传导速度(cf-PWV)被认为是大动脉僵硬度评估的金标准CAVI与动脉顺应性有关,可反映血管健康和衰老,与高血压㊁糖尿病㊁代谢综合征及血脂紊乱患者的动脉损伤有关,成为评估血管衰老的有用指标㊂与PWV相比,CAVI在检测时不受即刻血压的影响CAP可通过有创性的心导管检测和无创性的桡动脉或颈动脉张力检测得到,CAP能够预测老年人群的心血管事件AI通过检测桡动脉脉搏波形得到,能够提供大动脉弹性㊁肌性动脉僵硬度及波反射信息,AI增加提示动脉硬化㊂与收缩压㊁舒张压或脉压相比,AI对于心血管事件的预测价值更高程度,对于心血管疾病尤其高脂血症有积极预防作用㊂对有心血管疾病和牙周病的患者应关注牙周治疗㊂4.3㊀精神压力与血管健康共识建议,精神压力状况作为非传统血管健康的危险因素也应予以关注,不仅导致血管健康的传统危险因素风险增加,而且直接导致急性血管功能异常,使患者发生致死性血管事件㊂一项在瑞士进行的为期10年的研究探索了女性在社会工作繁杂的情况下,非传统危险因素如精神压力和睡眠障碍等会加重传统危险因素如糖尿病㊁血脂异常等对血管损伤的程度[7]㊂4.4㊀运动与血管健康共识推荐,超极限运动是意外血管事件的重要非传统危险因素应受到关注㊂建议运动前做全身系统跨学科的运动风险评估,制订符合自身承受能力的运动方案㊂4.5㊀勃起功能障碍与血管健康共识指出,勃起功能障碍是男性血管损伤的重要非传统危险信号,与血管内皮功能障碍密切相关㊂建议存在勃起功能障碍的男性患者应综合评估整体血管功能,减少全身血管事件的发生㊂5 血管健康的数字化全生命周期综合管理展望关注血管健康非传统危险因素并进行系统管理,可及早识别心血管疾病危险人群,并早期干预,有助于改善危险因素的血管损伤风险,实现主要健康危险因素控制的目标㊂探索新的有效抑制异常血管损伤的措施需认识包括非传统危险因素在内的血管分子和功能学病变发生过程,关注传统和非传统心血管危险因素对血管的共同作用,包括氧化应激㊁线粒体功能障碍㊁分子应激源的抵抗力下降㊁慢性低水平炎症的发生㊁基因组不稳定㊁细胞衰老㊁表观遗传学改变㊁蛋白质稳态丧失㊁营养感应失调和干细胞功能障碍,上述与血管健康受损相关的变化是导致微血管和大血管疾病的病理基础㊂血管健康的早期综合维护,将为慢性血管损伤相关疾病的早期防治提供有益策略[8]㊂探索以血管健康管理为抓手㊁信息化建设为依托的数字化心脑血管疾病防治新技术㊁新方法和新策略,尤其是通过优质高效地整合现有医疗资源,推出并推广应用新型医疗卫生服务体系和医养结合养老模式和全生命周期血管健康管理的 首钢血管健康管理模式 ,对于改变我国慢性血管性疾病的防控现状极为有利㊂利益冲突:无参㊀考㊀文㊀献[1]‘中国心血管健康与疾病报告2022“编写组.‘中国心血管健康与疾病报告2022“要点解读[J].中国心血管杂志,2023,28(4):297-312.DOI:10.3969/j.issn.1007-5410.2023.04.001.㊀The Writing Committee of the Report on Cardiovascular Healthand Diseases in China.Interpretation of Report on CardiovascularHealth and Diseases in China2022[J].Chin J Cardiovasc Med,2023,28(4):297-312.DOI:10.3969/j.issn.1007-5410.2023.04.001.[2]王宏宇.血管衰老临床检测技术 重视血管内皮功能的评价与EndoFIND研究启示[J].中国心血管杂志,2021,26(5):418-424.DOI:10.3969/j.issn.1007-5410.2021.05.003.㊀Wang HY.Clinical evaluation methods for vascular aging--focuson endothelial function management and EndoFIND study[J].Chin J Cardiovasc Med,2021,26(5):418-424.DOI:10.3969/j.issn.1007-5410.2021.05.003.[3]中国医药教育协会血管医学专业委员会.中国非传统血管健康危险因素管理策略专家共识(2022第一次报告)[J].中华医学杂志,2023,103(4):242-258.DOI:10.3760/cma.j.cn112137-20221030-02261.㊀China Medicine Education Association Vascular MedicineProfessional Committee.Expert consensus on managementstrategy of non-traditional vascular health risk factors in China(2022the first report)[J].Natl Med J China,2023,103(4):242-258.DOI:10.3760/112137-20221030-02261.[4]王宏宇,刘欢.新的血管健康分级标准与血管医学[J].心血管病学进展,2015,36(4):365-368.DOI:10.3969/j.issn.1004-3934.2015.04.001.㊀Wang HY,Liu H.A New Classification of Vascular Health andVascular Medicine[J].Advances in Cardiovascular Diseases,2015,36(4):365-368.DOI:10.3969/j.issn.1004-3934.2015.04.001.[5]Wen F,Liu Y,Wang H.Clinical Evaluation Tool for VascularHealth-Endothelial Function and Cardiovascular DiseaseManagement[J].Cells,2022,11(21):3363.DOI:10.3390/cells11213363.[6]Price AH,Weir CJ,Welsh P,et parison of non-traditional biomarkers,and combinations of biomarkers,forvascular risk prediction in people with type2diabetes:TheEdinburgh Type2Diabetes Study[J].Atherosclerosis,2017,264:67-73.DOI:10.1016/j.atherosclerosis.2017.07.009.[7]Hänsel M,Steigmiller K,Luft AR,et al.Neurovascular diseasein Switzerland:10-year trends show non-traditional risk factors onthe rise and higher exposure in women[J].Eur J Neurol,2022,29(9):2851-2860.DOI:10.1111/ene.15434.[8]Liu J,Liu H,Zhao H,et al.Descriptive study of relationshipbetween cardio-ankle vascular index and biomarkers in vascular-related diseases[J].Clin Exp Hypertens,2017,39(5):468-472.DOI:10.1080/10641963.2016.1273946.(收稿日期:2023-05-15)(本文编辑:谭潇)。
预测心源性猝死的心电指标
预测心源性猝死的心电指标张海涛;张树龙【摘要】我国每年有超过50万人死于心源性猝死(sudden cardiac death,SCD),居世界各国之首.SCD不仅严重威胁公共卫生健康,而且救治成功率低,绝大部分在院外就已经死亡.因此,对处于猝死高危状态的人群采取及时有效的预防措施是减少SCD发生的关键.近年来,随着无创性检查技术领域不断发展,预测SCD发生的指标成为研究的焦点.本文主要综述预测SCD的心电指标,如反映心室复极水平的Tp-e、Tp-e/QT、TWA、缺血性J波;反映心室除极水平的QRS波时限、碎裂QRS波、窄而高QRS波,通过这些无创指标在时限、比值、形态方面的变化,来评价心脏电活动,以预防心脏恶性事件,最终避免SCD的发生.%More than 500,000 people die from sudden cardiac death (SCD)each yearin our country,which is onthe top of the world.The SCD is a serious threat to public health.The key to reduce the SCD occurring is totake timely and effective prevention measures in the high risk SCD group.Wemainly reviewedthe significance of someECGparameters,such as the Tp-e,Tp-e/QT,T wave alternating electric,QRS duration,fragmented QRS,narrow and high QRS,as well asischemic J wave,in preventing SCD.【期刊名称】《大连医科大学学报》【年(卷),期】2017(039)005【总页数】3页(P507-509)【关键词】心源性猝死;Tp-e;TWA;碎裂QRS波;缺血性J波【作者】张海涛;张树龙【作者单位】大连医科大学附属第一医院心血管检查科,辽宁大连116011;大连大学附属中山医院心脏中心,辽宁大连116001【正文语种】中文【中图分类】R541心源性猝死(sudden cardiac death，SCD)是指任何由心脏疾病引起，于症状出现后1 h内院外、急诊室或到达医院时已经发生的死亡。
护理急救应急演练 PPT课件
心脏骤停
指突然发生的心脏有效搏动的停止。 ECG有三种表现：
（1）心室颤动 （2）心室停搏 （3）电机械分离
判断：无意识 无脉搏 无呼吸
心电证据：
判断
猝死的急救
呼救（不离开） 体位 CPR 除颤 延续生命支持
药物应用
❖ 盐酸肾上腺素（副肾素）：首选！可同时 兴奋αβ受体，增加心肌收缩力，可以早期、 大量、连续使用，对极量无严格要求
❖ 胺碘酮、利多卡因 用于心室颤动及复律 后的心律失常
❖ 多巴胺：可增加心排量，收缩外周血管， 但不增加心率及血压，故不增加心脏负担
❖ 5%NaHCO3 纠正酸中毒 ❖ 氨茶碱 近年已被用作房室传导阻滞的治
护理急救应急演练
急诊科 王子秀 高秀红 张永俊 亢剑 冯亚东
猝死？
❖ 在没有预先致命因素的情况下，患 者在短时间内突然发生的意外自然死亡。
❖ 注意！从症状发生到死亡的时间为1h ❖ 关键词：自然 无法预料 快速
特型演员古月 著名小品演员高秀敏
心脏性猝死
心脏性猝死(sudden cardiac death，SCD) 由于心脏原因所致的突然死亡。
❖ 分析：
1、心脏性猝死有明显诱因可以防范，但有些诱因是无法预料 的，如家庭矛盾．过于激动，突然刺激，病人不说我们是不 知道的。
2、家属在场亲眼看到我们医务人员积极抢救，家属意见不大， 有个别家属则认为我们来住院时走着来的，怎么一下会猝死 了呢：想不通，认为护理人员没及时发现延误了抢救时机；
3、最突出的矛盾是病人突然猝死，家属不在场，对我们的现 场抢救一点不清楚，家属赶到医院时病人已经死亡，这时家 属不理解，就处处找证据来控告我们医务人员有过失。
心性猝死的预测与防治
方 面可 以作 为大 体预 测 ： １ 不 同 寻 常 的症 状 出 现 ， 频 繁 发 作 的剧 烈 胸 ． 如 痛、 伴或 不伴 有 大汗 淋漓 。 ２ 出现致 命 性 心 律 失 常 ， 室 性 期 前 收 缩 连 发 ， ． 如
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心性 猝 死 的预 测 与 防治
北 京 市红 十 字会 急诊 抢救 中心 （ ０ ０ ５ 刘存 义 宋立伟 安 英 霍 明立 １０ ８ ） 猝 死 系一 临床 综 合 征 ， 在 急 性 症 状 发 生 后 １ 指 ｈ
５ Ｑ Ｔ （ 散 度 ）＞ｌ Ｏ ｓ时 有 人说 几 乎 １０ ． ２ｄ 离 Ｏｍ ０ ％
的发 生 心室 纤颤 。
６ 运 动后 血 压下 降 ： 动 后血 压 下降 者为 心功 能 ． 运
不 良之 征 。
２ 心 肌疾 病 ： 肌 炎 、 发 性 心 肌 病 、 脏 瓣 膜 ． 心 原 心
室性 心动 过 速 ， Ｗ 并 发快 速心 房 纤颤 。 ＷＰ ３ 特 征 性心 电 图改变 ， Ａ 超急 期改 变 ，Ｔ段 ． 如 ＭＩ Ｓ
直接危 及人 类生 命 的一 大杀 手 。
一
、
心 脏猝 死病 因
１ 冠心 病 ： ． 急性 冠脉综 合 征 （ Ｃ ） 括 不稳 定 心 Ａ Ｓ包
坏死 、 维化 。 纤
９ 冠脉 造影 或 影 像 学 检 查 提 示 冠 状 动 脉有 狭 窄 ．
王红宇：立体向量图的空间QRS-T夹角异常有警告价值·365医学网
王红宇：立体向量图的空间QRS-T夹角异常有警告价值·365医学网立体心电图继承和发展了心电向量的理论和技术，采用12导联和Frank校正导联同步采集体表心电信号，显示为立体向量图。
其可对P、QRS、T、U环分别单独显示和/或多环显示，可以任意空间旋转和放大，便于观察和分析心脏的电活动“路径”。
还可以显示心动周期任意时间的振幅和空间角度，便于准确表达心肌的除极、复极情况，更有助于观察心肌缺血的动态变化。
空间QRS-T夹角是研究立体向量图的复极波的重要指标。
空间QRS-T夹角指QRS空间向量与T波空间向量之间的夹角, 通过矩阵转换方法从X、Y、Z轴上得到QRS波与T波平均振幅, 进而计算QRS-T 夹角, 或通过计算QRS波与T波平均向量的余弦得到QRS-T夹角。
影响QRS-T夹角的生理性因素有：年龄、性别、种族、体型、身高等；病理性因素有：心室肥厚、室内传导阻滞、心肌缺血、心功能不全等。
平面QRS-T夹角正常值：0-90°，异常值：＜90° ；空间QRS-T夹角正常值：＞105°，临界值：105° ～135°，异常值：＜135°。
心肌缺血的心向量图的研究主要在复极波。
国内的诊断标准：1、T环短小，即T／QRS＜1/4。
2、T环转向异常（正常T环的转向为离心支有慢、快、慢和回心支快的规律，环是展开的3、T环长宽比例＜2.5（3个面均异常）。
4、T环方位异常，即R-T夹角增大（额面＞40°、横面＞60°、右侧面＞120 °）。
出现上述4项中1项为“大致正常”，2项为“提示心肌缺血”，3项以上为“心肌缺血”。
诊断时应排除继发性T向量改变。
日本Nimura提出心肌缺血心向量图的表现分为：一级：QRS-T夹角增大；三个面的T环转向与QRS环一致，T环仍向左向下；二级：T环的方向与最大QRS环方向相反，三个面的转向与QRS环一致；三级：除T环的方向与最大QRS方向相反之外，还有横面T环的转向与QRS环相反，呈顺钟向，而另外两个面的转向与QRS相一致；四级：T环方向异常，横面与额面的转向与QRS环相反，呈顺钟向；五级：T环方向异常，三个面的转向均与QRS环相反。
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3.3 窦性心率震荡
少数几个入选非缺血性扩张型心肌病、慢性充血性心力衰 竭、肥厚型心肌病和进行了血管重建患者的研究中也表明 窦性心率震荡具有预测价值。 结果：窦性心率震荡值降低时危险度非常显著的增加。
4.1 运动能力和NYHA分级
运动负荷试验：运动后1min内心率恢复≤12次/分和全因死亡率的增
据报道，心室晚电位异常预测SCD或者心律 失常事件的敏感性30%～76%，特异性
63%～96%。
结论：阴性预测价值高。
2.4 短程心率变异性
HRV反映了自主神经对心室的影响，而这些影响在VT和 VF的发生中起到重要作用。心律失常通常发生在交感神经 张力增加而副交感张力降低的患者中。 心率的频域分析可以识别在高频（0.15～0.45Hz）和低频 （0.04～0.15Hz）范围内的周期性震荡。 副交感神经张力波动引起的呼吸相关性窦性心律失常是高 频成分的主要决定因素。 交感神经活动在HRV低频成分中起重要作用。 结论：影响因素需要严格控制
加显著相关。 6分钟步行试验：功能状态的客观评价指标（运动试验的峰值耗氧量 和6min步行距离）具有良好的可靠性和重复性。6分钟不行距离＜ 150m，表明为重度心功能不全；150～425m为中度；426～550m为 轻度 和运动后心率恢复有关的一个指标是运动后恢复期出现的室性早搏。 人们推测其可以反映患者的副交感神经活性。
表明，NYHA心功能Ⅱ级患者总死亡率为5%，其中85%为猝死；相反，NYHA心
功能Ⅳ级患者的总死亡率为21%，其中仅33%为SCD。 NYHA分级带着较强的主观性，重复性50%。
4.3 T波电交替
T波电交替(T wave alferhans，TWA)是心律规整时，心电图T
波的振幅、形态和极向出现逐搏交替变化。具有中度可重复性，结 果明确的患者，其重复检查的一致性高达80%～90%。
无创指标比较三：有效性
超声：左室射血分数
心电图：QRS波宽度；QT间期和QT间期离散度；心室晚电位； 短程心率变异性;
动态心电图： QRS波宽度；QT间期和QT间期离散度；
室性早搏和非 荡； T波电交替 运动负荷试验：运动后心率恢复和恢复期室性早搏；T波电交替 倾斜试验：压力感受器敏感性 化验：高敏CRP 有效，准确性不够，不能满足临床应用！ 持续性室速；长程心率变异性；窦性心率震
1. 左室射血分数（LVEF）
常用的衡量左室收缩功能的指标正常值：LVEF＞50% 优点： 1. 可以在大量患者中广泛检测；
2.
3.
测量方法简单；
结果易读
一项包含20个研究入选7294例患者的分析结果表明，EF
值在30%～40%之间的患者发生严重心律失常性事
件的相对风险是4.3，其敏感性和特异性分别为 59.1%和77.8%。 尽管EF值降低可以识别风险相对增高的患者，但多 数SCD发生在EF值相对较高的患者中。 结论：左室射血分数对猝死预测的敏感性不足。
2010第六届海河之滨心脏病学会议
心脏性猝死预测无创指标的比较及应用
山西医科大学第二医院 王红宇
背
景
由北京阜外心血管病医院华伟和张澍教授牵头开展的我国十五攻关项 目——关于我国心脏性猝死流行病学调查结果（Incidence of Sudden Cardiac Death in China：Analysis of 4 Regional Populations）近日发表于 《美国心脏病学会杂志》（J Am Coll Cardiol 2009，54(12): 1110）。
3.2 长程心率变异性
3.3 窦性心率震荡
HRT是一次室性早搏后窦性节律周期生
理性的短期波动进行定量分析。定量测量
HRT包括震荡初始(Turbulence Onset,简称 TO)和震荡斜率(Turbulence slope,简称TS) 两个指标。 2.5ms/RR间期 正 常 值 ： TO ＞ 0 ； TS ＞
该调查首次得出中国心脏性猝死（SCD）发生率为41.84例/10万人。若 以13亿人口推算，我国SCD总人数高达54.4万例/年，位居全球各国之首。 由此提示，中国SCD防治工作任务艰巨。
美国佛明翰（Framingham）26年研究45万人猝死/年，75%是SCD, 发生率0.1-0.2%。
定
心脏性猝死：《国际疾
义
病分类》第10版将心脏
性猝死（SCD）定义为因 任何心脏疾病引起并发 生在院外、急诊或到达 医院时已经发生的死亡。
此外，死亡必须发生在
症状出现后1小时以内。
问
1、如何早期识别？（预测率30%）
题
2、如何早期干预？（1/3高危人群，1/3低危人群，1/3健康人群）
现状： 1、心脏性猝死早期识别技术明显滞后于治疗技术！ 2、电生理检查难于普及！（费用 创伤 技术） 3、远程心电实时监测的困惑（风险与急救）！
正常范围：0.39 ＜Q-T间期＜0.45（男性）
/0.46（女性）； QT间期离散度＜40
2.2 QT间期和QT间期离散度
评价QT间期在伴长QT综合征患者中SCD风险的预测有价 值。 有研究提示QT间期的动态变化是复极不稳定的标志之一， 后者可能和心律失常的易感性有关。然而落入QT间期变异 性最低区间的患者中，也有22%出现了心律失常，从而提 示这一指标阴性预测价值较差 在植入ICD进行一级SCD预防的MADIT-Ⅱ研究中，包括 476例患者在内的亚组分析结果显示：QT间期变异性的增 加和自发VT或VF的增加有关。 QT间期延长有风险，不延长不能认为无风险！
2.2 QT间期和QT间期离散度
QT间期反映了心室除极复极时程，随心率的增 加而缩短，要校正。 QT间期离散度反映了心肌 复极的离散度，并认为和心律失常发生风险有
关。
Bazett公式计算得出的QT间期与心率的相关系 数是正值（r=0.32），而Fridericia提出的采用 RR的立方根的类似公式校正得出的相关系数为 负值（r=-0.26和-0.32）。尤其在心率较快时， 心率校正的QT间期实际上可能是错误的。指南 建议用线性回归函数法计算心率校正的QT间期。
者的SCD-HeFT试验的亚组研究发现，该研究中41%的患者T波电交
替检查的结果不确定。（90-110bpm）
5 压力感受器敏Βιβλιοθήκη 性（BRS）压力感受器敏感性是指心动周期对血压变化的适应性。
最佳试验条件下，BRS检测仅有中度的重复性。
药物法BRS正常参考值为10ms/mmHg
ATRAMI试验：1284例心梗后存活的患者进行了HRV和
2.3 心室晚电位
临床常采用三个时域分析指标评估是否存在
晚电位：QRS波时限；低振幅信号时限；
QRS终末40ms电压的均方根。 常用的是在无束支传导阻滞的情况下，在滤
波带为25～250Hz的条件下，符合下列标
准中两项者可确定有心室晚电位：① QRSD≥120ms；②LAS≥40ms；③
RMS40≤25μV。
解决方案： 无创检测技术（费用 无创伤 技术）
2008 无 创 指 标
美国ACC/AHA/HRS《心脏性猝死无创技术危险分层专家共识》
左室射血分数 心电图：QRS波宽度；QT间期和QT间期离散度；心室晚电位；
短程心率变异性
动态心电图：室性早搏和非持续性室速；长程心率变异性；窦
性心率震荡
运动试验和功能状态：运动能力和NYHA分级；运动后心率
目前已有大量的数据显示，伴 左室功能不全的心梗后患 者经动态心电图记录的室 性心律失常（室早，非持 续性室性心动过速）和猝 死风险之间有相关性。这 些患者中动态心电图检测 已被列为Ⅱb类建议。 但这些异常的结果在EF值 ≤35%患者中的危险分层价 值尚不明确。 对于EF值在35%～40%之间 的患者，可以利用动态心 电图记录来评估NSVT。
BRS检查，进行了21个月随访。多变量分析HRV或BRS降
低可显著增加心血管死亡。两者都降低，那么SCD的风险
将进一步增加。
6 Tp-e 间 期
T波峰-末间期（T peak-T end interval,
Tp-Te间期）是指心电图T波顶点-T波终末 时间间期。(82.61±15.09ms) Tp-Te间期离散度 ＝胸导联最长Tp-Te时间 – 最短Tp-Te时间 ＝（28.50±13.44）ms 心脏电生理关于离子通道、心室跨壁离散 度的研究揭示了Tp-Te间期的发生机制，心 电图参数Tp-Te间期研究的最新进展显示了 其对心律失常发生风险的评估有重要的临 床价值。
LVEF
DC
HR恢复
功能状态
NYHA 6min
高敏CRP
自主神经
HRV HRT BRS
生化
无创指标比较二：检查仪器
超声：左室射血分数
心电图：QRS波宽度；QT间期和QT间期离散度；心室晚电位； 短程心率变异性;
动态心电图： QRS波宽度；QT间期和QT间期离散度；
室性早搏和非 荡； T波电交替 运动负荷试验：运动后心率恢复和恢复期室性早搏；T波电交替 倾斜试验：压力感受器敏感性 化验：高敏CRP 持续性室速；长程心率变异性；窦性心率震
对长QT综合征发生尖端扭转型室速风险的评估： Tp-Te间期延长可能是预测获得性LQTs患者发生 TdP的最好预测指标。 Tp-Te间期参数与威胁生命的心律失常事件的发 生有关，可能对Brugada综合征患者的危险分层 有意义。 Tp-Te间期有望成为预测室性心律失常事件的临 床指标。 急性心肌梗死患者Tp-Te间期延长。 冠状动静脉旁路术中Tp-Te间期延长可以预警 TdP的发生。心脏除颤器植入术后Tp-Te是一个 独立的能够预测ICD疗效的因子。
2. 心 电 图
2.1、QRS波宽度 2.2、QT间期和QT 间期离散度 2.3、心室晚电位
2.4、短程心率变异